Univerza v Mariboru - core.ac.uk · V diplomski nalogi opisujemo namen in način pisanja standardov, kjer se potem opredelimo na standard zdravstvene nege pri bolniku z zunanjo ventrikularno

Univerza v Mariboru Fakulteta za zdravstvene vede

STANDARD PREVEZA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE

STANDRD OF CHANGE DRESSING EXTERNAL

VENTRICULAR DRAINAGE

Diplomsko delo Maribor, 2009 Alenka Zidar Zupan

Univerza v Mariboru

Fakulteta za zdravstvene vede Mentor: pred. Marjeta Kokoš, univ. dipl. org. predavateljica Somentor: doc. dr. Gorazd Bunc, dr. med.

IZVLEČEK V diplomski nalogi opisujemo namen in način pisanja standardov, kjer se potem opredelimo na standard zdravstvene nege pri bolniku z zunanjo ventrikularno drenažo. Opisujemo razloge za vstavitev, sestavo sistema in nadzor, ki je potreben pri bolniku z vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo. Poleg tega smo opisali način obravanave kirurške rane in obloge, ki se uporabljajo. Na koncu smo opisali sam potek preveze rane na glavi, kjer je vstavljen kateter zunanje ventrikularne drenaže. Ključne besede: zunanja ventrikularna drenaža, znotraj lobanjski tlak, kirurška rana, standardi v zdravstveni negi, aseptična tehnika

I

ABSTRACT In Bachelor's Thesis we describe the purpose and manner of writing patient care standards, focusing on patient care with external ventricular drainage system. The reasons for insertion, system assemble and its control required in patients with an inserted external ventricular drainage, are described. we also elaborate on the manner of related surgical wound treatment and coverages used for it. Finally, we also describe the procedure head bandage in those. Key words: external ventricular drainage, intracranial pressure, surgical wound, standards in patient care, aseptic technique

II

KAZALO 1 UVOD .………………………………………………………….…..…..…1 2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA …………………………….…………3 2.1 ANATOMIJA CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA ………3 2.2 NASTAJANJE CEREBROSPINALNE TEKOČINE …….………4 2.3 OBTOK CEREBROSPINALNE TEKOČINE …………….……...5 2.4 SESTAVA CERBROSPINALME TEKOČINE……………….…..5

2.5 REABSORBCIJA CEREBROSPINALNE TEKOČINE ………….5 2.6 ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK ………………………………….. 6 2.6.1 MERJENJE IN VREDNOSTI ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA ………7 2.6.2 VZROKI ZA POVIŠAN ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK ………......………7

3 OBOLENJA, KI POGOJUJEJO NASTANEK ZVD …………..…….. 9 4 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE PRI NEVROLOŠKIH BOLNIKIH… …………………………………………………………………….…………12 5 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA (ZVD) …………....……13 5.1 DEFINICIJA …………………………………………..…………13

5.2 NAMEN …………………………...………………….……….... 13 5.3 VSTAVITEV ………….…………………………………………13 5.4 SESTAVA …………………………...……………….…………. 15

6 ZDRAVSTVENA OSKRBA BOLNIKA Z ZUNANJO VENTRIKULARNO DRENAŽO ……………………………..………… 19 6.1 NADZOR ……….……………………………………………….. 19 6.1.1 NADZOR BOLNIKA ……..……………….…………………………...…. 19 6.1.2 NADZOR SISTEMA ZVD ……………..…..…….….……………….….... 21 6.1.3 NADZOR KOLIČINE IZTEČENE CST ……………………………...……22 6.1.3.1 Nezadostna količina CST ………...………………..………………...……23 6.1.3.2 Prekomerna količina CST …………………….………………………...…23 6.1.4 BARVA CST …………………………………………..…….…………..… 24

6.2 MENJAVA SISTEMA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE.……………………………………………………..…… 25

6.2.1 MENJAVA KATETRA ……...…………………...…….……………..…... 25 6.2.2 MENJAVA CELOTNEGA SISTEMA ………..…………………….…….. 25 6.2.3 MENJAVA VREČKE ……………………………………….……... 25

III

6.3 ZAPIRANJE SISTEMA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE ……………………………………………...…………... 26

6.3.1 NAMEN ZAPIRANJA …………………………..………….………26 6.3.2 POSTOPEK ZAPIRANJA……………………………...…………...27 6.4 ODVZEM VZORCA CEREBROSPINALNE TEKOČINE ……..27 6.4.1 NAMEN ODVZEMA VZORCA…….………………….…….…….27 6.4.2 POSTOPEK ODVZEMA VZORCA…….………….……………….27 6.5 ODSTRANITEV ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE ..28

6.5.1 ODLOČITEV ZA ODSTRANITEV…………….………...……….. 28 6.5.1 POSTOPEK ODSTRANITVE………………..…………..………... 28

6.6 IZPIRANJE IN/ALI APLIKACIJA ZDRAVILA………….……. 29

6.7 ZAPLETI ………………………………………………………... 30 6.7.1 RAZTAKNITEV SISTEMA ZVD…………………………………. 30 6.7.2 POŠKODBA SISTEMA ZVD……………………………...........….30 6.7.3 NENAČRTOVANA SPREMEMBA LEGE……………….………. 30 4.6.4 ZAMAŠITEV SISTEMA ZVD………………………….….….…... 31 4.6.5 OKUŽBA SISTEMA IN/ALI VBODNEGA MESTA…………...….31

6.8 DOKUMENTACIJA…………………………………….……..…32

7 OSKRBA KIRURŠKE RANE IN VBODNEGA MESTA ……….……34 7.1 KIRURŠKA RANA IN ČIŠČENJE…………………………..…..34

7.2 OBLOGE…………………………………………………….…....35 7.2.1 POLIURETANSKI FILMI ……………………………………..…. 37 7.3 ASEPTIČNA TEHNIKA ………….……………………………..38 7.4 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK POOPERATIVNIH OKUŽB ……………………………………………………………... 39 7.5 MENJAVA PREVEZE ……………………………………..….. 40 8 STANDARD V ZDRAVSTVENI NEGI……………………………..… 42 8.1. NAMEN IN KORISTNOST STANDARDOV………………… 42 8.2. ZNAČILNOST DOBRIH STANDARDOV…………………… 43 8.3. DOSEGANJE POSTAVLJENIH STANDARDOV………...….. 44 9 STANDARD PREVEZA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE ………………………………………………………………...………….… 45 10 RAZPRAVA ……………………………………………….………….. 48

IV

V

11 METODE DELA ……………………………………………….…….. 50 12 SKLEP ………………………………………………………….……… 51 13 LITERATURA IN VIRI ……………………………………………… 52

Zidar Zupan A.: Standard preveza zunanje ventrikularne drenaže

1. UVOD

Na oddelku nevrološke intenzivne terapije v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani

(UKCL) se večkrat srečujemo z bolniki, ki imajo vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo

(v nadaljevanju ZVD). Po vstavitvi ima bolnik na glavi kirurško rano in vbodno mesto. To

kirurško rano z vbodnim mestom je potrebno previjati po standardu. Preverili smo po

slovenskih bolnišnicah ali imajo napisan standard in ugotovili, da v Sloveniji nimamo

standardiziranega postopka za prevezo oz. kakršnihkoli pisnih navodil o oskrbi bolnika z

ZVD. Zato smo se odločili napisati standard, ki bo v pomoč vsem medicinskim sestram, ki

se srečujejo z bolniki z ZVD.

Na tem področju je zaradi neobstoječih pisnih navodil izpostavljen problem neenotnosti,

izdelava le-teh pa bi pomenila obvezujoč postopek za vse medicinske sestre. Pravilna

zdravstvena nega kirurške rane in vbodnega mesta katetra ZVD po končanem operativnem

posegu je ena od pomembnih dejavnikov pri preprečevanju pooperativnih okužb mesta

kirurškega posega in vbodnega mesta. Dokazano je, da pravilna oskrba kirurške rane

prispeva k zmanjševanju pooperativnih okužb in pripomore k hitrejšemu celjenju ran.

Zmanjšana je ležalna doba in stroški zdravljenja. S preprečevanjem nastanka pooperativnih

okužb mesta kirurškega posega in kratko ležalno dobo izboljšamo kakovost bolnikove

zdravstvene oskrbe, kar pripomore k večjemu zadovoljstvu bolnikov (Bobnar, 2005a, str.

92).

Pogosto imajo bolniki z ZVD vstavljeno tudi elektrodo za merjenje znotrajlobanjskega

tlaka ali pa se tlak meri kar preko katetra ZVD. Zdravstvena nega takega bolnika oz.

kirurške rane z elektrodo medicinski sestri otežuje prevezo. Pri takem bolniku mora biti

pozorna na dodatno cevko, ki je ne sme izpuliti ali okužiti, saj je to dodatno vstopno mesto

za bakterije v notranjost možganov.

Za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi potrebujemo standardizirane opise

postopkov in posegov, ki zaposlenim omogočajo enotno izvajanje le-teh po strokovnih

kriterijih (Bobnar, 2005a, str. 92). V tujini so z raziskavami ugotovili, da so s

standardiziranjem postopka zmanjšali možnost infekcije za 50 % .

Medicinska sestra mora zagotavljati kontinuirano zdravstveno nego, kar pa lahko omogoči

le z naprej dogovorjenimi postopki, ki opisujejo kakovostno zdravstveno nego. Zato so za

1


kakovostno izvajanje negovalnih intervencij nujno potrebni standardi, ki odražajo vidike

sodobne zdravstvene nege, specifičnost posameznega področja zdravstvene nege in

pričakovane rezultate, ki so čim bolj uporabni v praksi (Bobnar, 2005a, str. 91). S standardi

definiramo in predstavimo zdravstveno nego, njeno kakovost, kompetence in odgovornost

(Sekavčnik, 1997).

Diplomsko delo opisuje tudi obravnavo bolnika, ki ima vstavljeno ZVD, na kaj morajo biti

medicinske sestre pozorne in kako preprečujejo komplikacije. Bolniki z ZVD so lahko PRI

zavesti, orientirani, velikokrat pa so zmedeni ali tudi uspavani z zdravili. Medicinska sestra

mora bolnika dobro poznati, biti mora seznanjena z njegovim celotnim stanjem in si glede

na to načrtuje, prilagaja in izvaja delo. Pri nestrokovnem oz. malomarnem delu so lahko

posledice hude (od okužb, poškodbe možganov do smrti).

Prav tako moramo svoje znanje predajati svojim sodelavcem in se tudi izpopolnjevati oz.

izobraževati. Načelo V Kodeksa etike pravi, da ima medicinska sestra dolžnost in

odgovornost, da svoje znanje nenehno izpopolnjuje, pridobljeno znanje pa je dolžna

posredovati vsem članom negovalnega tima. Načelo VII Kodeksa etike pa pravi, naj

medicinska sestra upošteva strokovne in življenjske izkušnje starejših medicinskih sester in

mlajšim sodelavcem omogoča strokovni, osebnostni in karierni razvoj (Kodeks etike za

medicinske sestre in zdravstvene tehnike, 2003).

2


2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA

Centralno živčevje (možgani in hrbtenjača) se nahaja v prostoru s praktično konstantnim

volumnom, ki ga omejujeta lobanja in hrbtenični kanal. Obdano je s tremi ovojnicami in

obkroženo s cerebrospinalno tekočino (v nadaljevanju CST) – likvorjem. CST izpolnjuje

tudi možganske prekate.

2.1 ANATOMIJA CENTRALNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA

Možganske ovojnice – meninge so:

- Dura mater: Ima dva lista. Zunanji list tesno sledi reliefu lobanje in je hkrati

notranji periost kosti. Notranji list tvori duplikature, ki ločujejo posamezne dele

možganov (falx cerebri, tentorium). Je zelo čvrsta in trda.

- Arachnoidea mater: Od dure loči subduralni prostor, od pie pa subarahnoidalni

prostor. Arachnoidea odeva vse dele možganov, ne sega pa v vdolbine. Tako

nastanejo subarahnoidalne cisterne, ki so največje na bazi možganov in pod malimi

možgani (cisterna magna).

- Pia mater: Se tesno prilega centralnemu živčnemu sistemu in sega v vse vdolbine

in brazde hrbtenjače in možganov.

Možganski prekati – ventrikli. Ventrikularni sistem sestavljajo štiri votline. To so:

- Dva stranska prekata: Sta podkvaste oblike in ležita v obeh hemisferah. Skozi

foramen intraventicularis (Monroe) komunicirata s III. možganskim prekatom.

- III. možganski prekat: Leži v diancefalonu pod forniksom in c. calosumom in nad

hipotalamusom. Ima obliko ozke špranje. Z aqueductus cerebri je povezan s IV.

prekatom.

- IV. Prekat: Leži med malimi možgani in možganskim deblom. Dno je fossa

rhomboidea (spodnji del pripada medulli oblongati, zgornji pa ponsu), strešje pa

tvorijo mali možgani. IV. prekat se navzgor zožuje v možganski akvedukt

(aqueductus cerebri), navzdol pa v centralni kanal hrbtenjače. CST, ki obliva

centralni živčni sistem, komunicira z možganskimi prekati skozi aperturo mediano

(foramen Magendie) in dve aperturi lateralis (foramen Luschae) (Fister et al).

3


Slika 1: Prikaz sestave možganov in možganskih votlin

Vir: Neuroscience for Kids v Fister et al

2.2 NASTAJANJE CEREBROSPINALNE TEKOČINE (CST)

Plexus chorioideus je formacija telae chorioidee. Ta nastane tako, da se žile notranje

možganske ovojnice v obliki resic razrastejo v svetlino prekata. Na ventrikularni strani jih

prekriva ependim. Pleksus sega v temporalni rog obeh lateralnih ventriklov, v pars

posterior tretjega ventrikla in v streho četrtega ventrikla.

Pri nastanku CST so pomembni naslednji transporti ionov:

1. aktivni transport natrijevega iona Na+ in posledični pasivni vlek kloridnega iona Cl- v

likvorski prostor povzroči osmotski vlek vode in s tem tvorbo CST;

2. prenos kalijevega iona K+ in bikarbonatnega iona HCO3- iz CST v kapilare. Prenos

HCO3- je pomemben tudi pri regulaciji dihanja.

Količina CST v ventriklih in okrog možganov je 150 ml. Dnevno nastane in se resorbira

500 ml tekočine, kar poteka:

- v horoidnem pleksusu vseh štirih ventriklov (nastanek prek ⅔ celotne CST),

- skozi ependimske površine ventriklov,

- v arahnoidalnih membranah,

- v perivaskularnih prostorih v možganih (Fister et al).

4


2.3 OBTOK CEREBROSPINALNE TEKOČINE

CST teče iz obeh lateralnih ventriklov skozi Monroe-jev foramen v tretji ventrikel, nato po

možganskem akveduktu v četrti venkrikel, kjer dodatno nastane nekaj CST. Nato teče

skozi oba lateralna foramna in medialni foramen v cisterno magno. Od tu nadaljuje pot v

subarahnoidni prostor, kjer doseže arahnoidne granulacije, od koder se reabsorbira

predvsem v venske sinuse; v največji meri v sagitalni sinus pa tudi v ostale.

2.4 SESTAVA CEREBROSPINALNE TEKOČINE Osmotski tlak je približno enak osmotskemu tlaku plazme. V primerjavi s plazmo ima CST

manj glukoze (4mM), proteinov (20–30 mg/100 mL) in je praktično brez celic.

2.5 REABSORBCIJA CEREBROSPINALNE TEKOČINE

Reabsorbcija CST skozi arahnoidne granulacije se začne, ko njen tlak preseže tlak venske

krvi v sinusu za 1.5 mmHg. Arahnoidne granulacije so kosmičasti izrastki na zunanji strani

arahnoideje in segajo v venozne sinuse, zlasti v sinus sagittalis superior ali pa direktno v

kosti kalvarije, kjer so v stiku z diploičnimi venami. Ti izrastki delujejo kot enosmerne

zaklopke: dovolijo tok CST v kri, ne omogočajo pa toka v obratni smeri. Delovanje

arahnoidnih granulacij je lahko blokirano zaradi fibroze ali povečane koncentracije

plazemskih proteinov, ki so iz različnih vzrokov lahko prešli iz plazme v CST. Takšno

moteno delovanje arahnoidnih granulacij ima za posledico naraščanje tlaka CST, iz česar

sledi povečan znotrajlobanjski tlak (v nadaljevanju ZLT). Znaki in simptomi povečanega

ZLT so odvisni od mnogih dejavnikov, med njimi tudi od starosti pacienta. Pri otrocih,

dokler lobanjske kosti še niso zraščene, se lahko veča volumen in ne toliko ZLT (Fister et

al).

5


Slika 2 Obtok cerebrospinalne tekočine

Vir: Neuro High dependency Leeds Teaching Hospitals Trust (2006) –

2.6 ZNOTRAJLOBANJSKI TLAK – ZLT

Znotrajlobanjski tlak je tlak v lobanjski votlini, ki jo izpolnjujejo možgani, CST in žile s

krvjo. Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se izraža v spremenjenem ZLT.

ZLT normalno znaša 100–150 mm H2O (7–11mm Hg). ZLT lahko pomembno vpliva na

centralni perfuzijski tlak (CPT), ki je odvisen od srednjega arterijskega tlaka (SAT) in

ZLT:

CPT = SAT − ZLT

Vidimo, da dvig ZLT zmanjša CPT. Resni zapleti nastopijo, ko vrednost CPT pade pod

≈60 mm Hg.

Po Monro-Kelliejevi doktrini je vsota volumnov vseh treh komponent znotrajlobanjske

vsebine konstantna. Znaša okrog 1550 ml.V normalnih razmerah je hitrost tvorbe CST

enaka hitrosti absorbcije in ZLT ostaja konstanten. CST zavzema 5 % znotrajlobanjskega

volumna. Tudi kri zavzema 5 % znotrajlobanjskega volumna. Ob vazodilataciji se volumen

krvi poveča in ZLT naraste. Vazodilatacijo lahko povzroči hiperkapnija (npr. zaradi

bolezni dihal) ali pa zmanjšanje alveolarne ventilacije zaradi zdravil in strupov (npr.

barbiturati ali pa splošni anestetiki). Zaradi rigidnosti lobanje in spinalnega kanala lahko že

6


razmeroma majhno povečanje volumna znotrajlobanjskega prostora povzroči povišanje

ZLT.

2.6.1 MERJENJE IN VREDNOSTI ZLT

Normalno je ZLT v ležečem položaju enak v lobanji in hrbtenici, zato ga najpogosteje

merimo z lumbalno punkcijo. Vrednost ZLT nad 40 mm Hg je že kritična. Pri določenih

patoloških stanjih (npr. blok subarahnoidnega prostora v spinalnem kanalu) je moten

pretok CST in zaradi neizenačenih tlakov takšna meritev ni možna. V takih primerih

uporabljamo lahko kateterizacijo direktno v stranski ventrikel ali pa vstavimo na tlak

občutljivo sondo v epiduralni prostor. ZLT je odvisen od položaja telesa - če pacient sedi,

je ZLT v hrbtenjači višji kot v lobanji. V sedečem položaju je vrednost ZLT v lumbalnem

predelu tudi za 200 mm H2O (14 mmHg) višja od vrednosti v ležečem položaju. Na

meritev vpliva tudi dihanje, jok in srčna akcija. Zato kot veljavno meritev vzamemo ZLT

ob srčni diastoli.

Za povišan ZLT so značilni: glavobol, edem vidne papile, bruhanje in kardiorespiratorne

motnje zaradi herniacije delov malih možganov.

Merjenje ZLT se izvaja v terapevtske in diagostične namene.

2.6.2 VZROKI ZA POVIŠAN ZLT

Do povišanja ZLT vodijo številna stanja. Motnje lahko nastanejo na različnih ravneh

centralnega živčevja. Vzrok je lahko motnja pretoka, reabsorbcije, redkeje pa povečana

tvorba CST (papilom horoidnega pleteža), krvavitev oz. zvečanje mase možganov kot

posledica edema ali tumorja.

Vzroki zvišanja intrakranialnega tlaka so:

1. Okvare, ki povečajo volumen tkiva:

- znotrajlobanjska krvavitev (spontana ali popoškodbena). Krvavitve povzročijo premik velikega števila eritrocitov v CST, kar povzroči blokado drenaže CST skozi arahnoidne granulacije, kar je pomemben vzrok porasta ZLT, ter tudi difuznega edema možgan (vazogeni edem),

- ishemična možganska kap in posledični edem,

- abscesi, meningitis, meningoencefalitis

- intrakranialni tumorji. Pri ekspanzivnih procesih pride do oviranega pretoka in

ovirane absorpcije CST preko arahnoidnih granulacij, ter zaradi učinka mase

7


2. Zapleti s cerebrospinalno tekočino

- povečana produkcija CST,

- zapora v ventriklih,

- zmanjšana absorpcija CST.

3. Edem možganov:

- uporaba kontrastnih sredstev, ki spreminjajo homeostazo možganov,

- obremenitev s tekočino (hipotonične tekočine).

4. Hipertermija (to je normalen odgovor na poškodbo možganov in lahko bolj zviša

tlak kot edem sam).

5. Oslabljeno dihanje, ki povzroča vazodilatacijo,

6. Sistemska arterijska hipertenzija,

7. Tromboza venskih sinusov,

8. Tudi vnetja in vdor krvi v CST lahko prizadanejo arahnoidne granulacije in

povzročijo motnjo absorpcije CST (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 223).

8


3 OBOLENJA, KI POGOJUJEJO VSTAVITEV ZUNANJE

VENTRIKULARNE DRENAŽE (ZVD)

Za vstavitev ZVD se odločimo pri naslednjih obolenjih:

- možganski edem

Možganski edem je stanje, pri katerem pride do povečanega volumna možganov zaradi

povečane količine vode v njih. Lahko je lokalen ali generaliziran. Lokaliziran edem

nastane na področju tumorjev, infarkta ali poškodbe možganov, medtem ko o

generaliziranem govorimo, kadar zajame vse možgane.

- tumorji

Vsi tumorji, ki se pojavljajo znotraj lobanje, še posebej, če motijo odtok, tvorbo ali

resorpcijo CST, povzročijo povišanje ZLT.

- psevdotumor cerebri

Psevdotumor je povečanje, ki spominja na tumor. Psevdotumor cerebri je oblika

možganskega edema, ki pripelje do zvišanega ZLT (tvorba CST je povečana), ne pride pa

do hidrocefalusa.

- hidrocefalus

Dobesedno pomeni preveč vode v lobanjski votlini. Najpogosteje se pojavlja v

perinatalnem obdobju. Ločimo ga na komunikatini in nekomunikativni hidrocefalus. Pri

zveznem tekočina neovirano odteka iz ventriklov v subarahnoidalni prostor, pri nezveznem

hidrocefalusu pa je odtekanje tekočine iz enega ali več ventriklov moteno. Zaradi količine

CST se ventrikli močno povečajo in potisnejo možgane ob lobanjo. Pri zarodku in

novorojenčkih, ko lobanjske kosti še niso zraščene, to povzroči povečanje glave.

Zvezni tip hidrocefalusa navadno nastane zaradi zastoja pretoka CST v subarahnoidnem

prostoru okrog bazalnega dela možganov ali zaradi motene absorpcije CST v venske sinuse

skozi arahnoidne granulacije. Motena absorbcija likvorja je lahko posledica tromboze

cerebralnih ven ali sinusov ali vnetja arahnoidnih granulacij. V tem primeru se tekočina

nabira v ventriklih in zunaj možganov, kar povzroči povečanje lobanje pred rojstvom

otroka in poškodbo možganov pri katerikoli starosti. Prevelika tvorba CST je redka,

pojavlja pa se pri papilomu horoidnega pleteža. Sočasno se lahko pojavijo tudi

9


subarahnoidne krvavitve in povišano koncentracijo proteinov v CST, kar tudi prispeva k

zmanjšani absorbciji CST.

Hidrocefalus se zdravi kirurško z vstavitvijo silikonske cevke iz v enega izmed

ventriklov v peritonealno votlino, kjer se CST lahko absorbira v kri. Med sodobna

zdravljenja nezveznega hidrocefalusa sodi tudi endoskopska ventrikulostomija, kjer

naredijo odprtino na dnu tretjega ventrikla in tako omogočijo prosti pretok CST v bazalne

cisterne, kjer se CST lahko absorbira.

Slika 3: Normalni možganski ventrikli (levo) in povečani možganski ventrikli

pri hidrocefalusu (desno)

Vir: http://www.asbha.org.au/SpinaBifidaandHydrocephalusExplained.htm v Fister et al (str. 7)

- krvavitve

Glede na mesto krvavitve ločimo:

- epiduralne,

- subduralne,

- znotrajmožganske,

- subarahnoidne krvavitve.

10

http://www.asbha.org.au/SpinaBifidaandHydrocephalusExplained.htm


1. Epiduralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja ene od meningealnih arterij, ki

potekajo med duro in kalvarijo. Najpogosteje je prizadeta srednja meningealna arterija. Do

teh krvavitev lahko pride ob zlomu lobanje, saj je dura periost lobanje in je tako nanjo

čvrsto pripeta. Posledica pretrganja menigealne arterije je epiduralni hematom in hiter dvig

IKT.

2. Subduralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja ven, ki ležijo tik pod duro in

povezujejo venski sistem možganov z velikimi venskimi sinusi.

3. Intracerebralne krvavitve nastanejo zaradi pretrganja parenhimskega žilja pogosto kot

posledica hipertenzije.

4. Subarahnoidne krvavitve se pojavijo, kadar pride do ruptur anevrizem cerebralnih arterij

na možganski bazi v subarahnoidalni prostor v katerem se nahajajo pomembnejše arterije

in so na površini možganov (Fister et al).

Krvavitve povzročijo premik velikega števila eritrocitov v CST, kar povzroči blokado

drenaže CST skozi arahnoidne granulacije ter posledičen dvig IKT.

Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je posledica razpoka manjše možganske arterije,

največkrat kot posledica arterijske hipertenzije, kar je najpogostejši vzrok za ZMK. Na

drugem mestu so arteriovenske malformacije (AVM), pri nekaterih krvavitvah pa še vedno

ne vemo vzroka.

11


4 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE PRI NEVROLOŠKIH BOLNIKIH

Pri nevroloških bolnikih se poleg ugotavljanja nevrološkega statusa izvajajo tudi

radiološke preiskave osrednjega živčevja, lobanje in hrbta.

Pri preiskavah možganov in lobanje izvajamo:

- nativno slikanje skeleta glave;

- računalniško tomografijo (CT) možganov. CT je preiskava, ki na neboleč in

varen način odkriva patologijo možganov in hrbtnega mozga na podlagi razlik v

gostoti tkiv s posebno tehniko slikanja s pomočjo rentgenskih žarkov;

- magnetno resonanco (MR). Pri MR gre za tehniko slikanja s pomočjo magnetnega

polja;

- ultrazvok vratnih žil – doplersonografija;

- cerebralno angiografijo, ki je diagnostični poseg za prikaz žilnih nepravilnosti,

bolezni ožilja in anevrizem;

- digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je cerebralna angiografija, s katero

odkrivamo patologijo žilne risbe, ki jo v nekaterih področjih prekriva skelet. To so

področja baze lobanje, zadnje kotanje in obraznega dela,ki jih digitalno

odvzamemo. Pri obeh preiskaviah zdravnik vbrizga kontrastno sredstvo skozi

kateter, uveden ponavadi v femoralno arterijo;

- elektroencefalogram možganov (EEG). EEG omogoča dokazovanje žariščnih ali

difuznih motenj v možganih, ki so nastale zaradi organskih okvar in motijo

električno aktivnost možgan;

- pogosto je potrebna tudi lumbalna punkcija za diagnostični pregled

cerebrospinalne tekočine in/ali zmanjšanje znotrajlobanjskega tlaka (Ivanuša in

Železnik, 2000, str. 215-221).

12


5 ZUNANJA VENTRIKULARNA DRENAŽA

5.1 DEFINICIJA

Zunanja ventrikularna drenaža (v nadaljevanju ZVD) je začasna drenaža

cerebrospinalne tekočine od prenapolnjene možganske votline (lateralni ventrikel) do

zaprtega sistema z zbiralno vrečko zunaj telesa (Robinson in Temple, 2006, str. 4).

5.2 NAMEN VSTAVITVE ZVD Razlogi za vstavitev ZVD so:

- zmanjšanje znotrajlobanjskega tlaka zaradi motenega obtoka CST,

- dreniranje hematocefalusa in posledičnega hidrocefalusa,

- aplikacija zdravil intratekalno (fibrinolitika v strdek v ventrikularnem sistemu pri

prodoru znotrajmožganske krvavitve v ventrikularni sistem, antibiotika pri CST

okužbi),

- nadzor znotrajlobanjskega tlaka (glej Robinson in Temple, 2006, str. 4).

5.3 VSTAVITEV

Po opravljenih diagnostičnih preiskavah se lečeči zdravnik in nevrokirurg odločita za

vstavitev ZVD. Zdravnik bolniku ali svojcem (kadar je bolnik nezavesten) razloži potek

operativnega posega in vpraša za privoljenje. Medicinska sestra na oddelku odvzame kri za

diagnostične preiskave po naročilu zdravnika (pomembni so predvsem testi hemostaze).

Operacijsko mesto – lasišče, operacijska medicinska sestra obrije (običajno frontalno).

Kateter ZVD vstavi nevrokirurg pod sterilnimi pogoji v operacijski sobi (včasih tudi na

oddelku) v splošni anesteziji. Nevrokirurg zareže kožo v dolžini približno 3 cm. Prereže

kožo in podkožje, rano razpre, kost deperiostrira. Skozi izvrta luknjičasto trepanacijo, da

13


doseže duro. Duro nato križno prereže in si prikaže korteks. Vrhnji del korteksa koagulira.

Nato vstavi ventrikularni kateter skozi možganovino, ki ga usmeri trokar

jem proti bazi nosu v eni ravnini, v drugi pa proti zunanjem sluhovodu v frontalni reženj

lateralnega ventrikla. Pri odraslih vstavi kateter običajno med ventrikli v globini približno

6 cm. Distalni del katetra izpelje pod kožo in ga pritrdi. Rano v eni plasti zapre s šivi.

Kateter se nato spoji z drenažnim sistemom. Vrezno in vbodno mesto medicinska sestra

pokrije z zaščitno prevezo.

Slika 4: Vrtanje vbodnega mesta (luknjice)

Vir : Sicard (2008)

Slika 5: Položaj katetra ZVD

Vir : Sicard (2008)

14


5.5 SESTAVA ZVD SISTEMA

Na voljo je več različnih možnosti ZVD sistemov. Ena od teh je Beckerjev sistem, ki je

sterilno zaprt in omogoča prosto iztekanje CST v graduirano zbiralno posodo, ki je

poravnana v predpisani višini. Drenažni sistem deluje z uporabo gravitacije. To pomeni, da

je količina CST, ki odteče, odvisna od pozicije zbiralne posode in pripadajočega ventrikla.

ZVD sistem je sestavljen iz naslednjih komponent, ki se malo razlikujejo, odvisno od

proizvajalca:

- kateter (plastična, silikonska cevka), skozi katerega lahko merimo tudi ZLT.

Kateter dobro pritrdimo, vbodno mesto ter mesto operacijskih šivov zaščitimo s

prevezo. Kateter ne sme biti napet ali zavozlan in ne smemo ga pritrditi na

posteljo (slika 7), ker se pri nemirnem bolniku lahko raztakne od sistema ali ga

bolnik izpuli (Fields et al., 2007, str. 24);

- 50 ml graduirana zbiralna posoda (menzura) za opazovanje količine in barve

CST z nepovratno antimikrobiološko hidrofobično valvulo na vrhu menzure, ki

ima možnost zapiranja (ima stišček);

- tripotni konekt – petelinček med zbiralno posodo in zbiralno vrečko, ki

omogoča dostop do vzorca CST ali aplikacijo sterilne tekočine in mora biti

zaprt vedno, razen pri spuščanju CST v zbiralno vrečko;

- zbiralna vrečka, ki omogoči zbiranje CST;

- plošča z merilno skalo za natančno pozicioniranje višine menzure;

- vrvica, na kateri je ZVD sistem, s katero ga obesimo na stojalo ob postelji pri

vzglavju bolnika in zapremo tripotni konekt ali stišček pod menzuro.

Menzuro in ploščo z merilno skalo obrnemo proti vznožju bolnikove postelje in namestimo

v predpisani višini (slika 8) (Robinson in Temple, 2006, str. 4). Višina mora biti predpisana

v bolnikovih navodilih in jasno dokumentirana na temperaturnem listu. Običajno zdravnik

naroči višino ničelne točke oziroma v višini senc (slika 9). Anatomska referenca ničelne

točke je na lokaciji foramna Monro – to je pri zunanjem ušesnem kanalu vodoravno

ležečega bolnika (Johnson in Stone, 2002, str. 7). Določena ničelna točka na menzuri ZVD

sistema (kjer začne CST kapljati v menzuro – pokrov), mora sovpadati (biti na isti višini) z

višino točke bolnikovih senc oz. z višino bolnikovega zunanjega ušesnega kanala (slika

10).

15


Slika 6: posamezne komponente, ki sestavljajo sistem ZVD

stišček menzura

kateter

petelinček za proksimalen odvzem vzorca

zbiralna vrečka

cevka, ki povezuje kateter z menzuro

Vir: Medcompare

Slika 7: Sestavljene komponente ZVD sistema brez katetra

vrvica za obešanje ZVD sistema

menzura

plošča z merilno skalo

stiščki

petelinček

Vir: Medcompare

16


slika 8: Možna pritrditev ZVD sistema na obposteljno stojalo

Vir: http://www.spiegelberg.de/products/images/m/images/evd_freiburg_m.jpg

Slika 9: Prikaz določitve ničelne točke

Vir: Robinson in Temple ( 2006)

17

http://www.spiegelberg.de/products/images/m/images/evd_freiburg_m.jpg


Slika 10: Postavitev sistema ZVD glede na ničelno točko

Vir: Robinson in Temple (2006)

18


6 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z ZVD

6.1 NADZOR Pri bolniku z ZVD moramo opazovati bolnika, ZVD sistem, količino in barvo CST.

6.1.1 NADZOR BOLNIKA

Bolnika moramo pred in po operaciji kontinuirano nadzorovati, da dosežemo

uravnovešeno delovanje vseh organskih sistemov oz. celotnega organizma. Ob sprejemu

bolniku, za katerega vemo ali sumimo, da ima povišan ZLT in bolniku po operativnem

posegu, merimo vitalne funkcije, stopnjo zavesti ali zenične reakcije vsako uro. Kasneje

opravljamo meritve in nadzor po zdravnikovih navodilih oz. vsaj vsake štiri ure, kar je

odvisno od stanja bolnika ali pa spreminjanja višine menzure in zapiranja ZVD sistema.

Opazovati moramo:

- dihanje (frekvenco in način): Včasih opazimo, da je spontano dihanje

nezadostno oz. spodnja čeljust pade navzdol in obstaja nevarnost zdrka jezika v

žrelo ter s tem zaprtja dihalne poti. Motnje dihanja so odvisne od obsega okvare

možganskega debla. Dihanje je lahko globoko in smrčeče. ZLT se lahko toliko

zviša da povzroči zastoj dihanja, ki se kaže z občasnimi prekinitvami dihanja.

Tak bolnik potrebuje pomoč pri dihanju in vzdrževanje proste dihalne poti.

Bolnik z akutnim zvišanjem ZLT potrebuje še dodatno kisik da se prepreči

pomanjkanje kisika, ki je vzrok zvišanju ZLT. Komplikacije dihanja lahko

povzročijo tudi zdravila, ki jih bolnik prejema (Ivanuša in Železnik, 2000, str.

224);

- pulz, krvni tlak, centralni venski pritisk, barvo kože in vidnih sluznic:

Učinek naraščanja ZLT na pulz in krvni tlak je različen. V možganskem tkivu

nastanejo spremembe zaradi pomanjkanja kisika v krvi – hipoksije. Pritisk na

vazomotorni center povzroča nezadostna prekrvavljenost tkiva. To nadraži

vlakna vazokonstriktorjev, ki zvišajo krvni tlak. Če je ZLT neprestano zvišan,

lahko krvni tlak, posebno diastolični pade. Zvišan sistolični tlak, ki nenadoma

pade, je slab znak za bolnika. Pritisk na vazomotorni center sproži impulze

preko živca vagusa na srčno mišico, ki upočasni srčni utrip. Takšen pulz,

povezan z visokim sistoličnim tlakom, je pomembno znamenje za alarm in ga

19


moramo takoj sporočiti zdravniku. Tudi med operacijo sta srce in krvni obtok

obremenjena zaradi samega posega in anestezije, zato lahko pride do

popuščanja krvnega obtoka ali celo kolapsa;

- zavest: Nadzorujemo jo na podlagi bolnikove osebnostne, časovne in krajevne

orientiranosti (medicinska sestra ogovarja bolnika in ocenjuje njegovo

zmožnost odzivanja). Zmanjševanje bolnikove stopnje zavesti je eden izmed

zgodnjih znakov zviševanja ZLT. Kakršnekoli spremembe bolnikove zavesti je

potrebno skrbno nadzorovati, beležiti in takoj sporočiti zdravniku. Nemir,

zmedenost in zaspanost so prvi znaki motenj zavesti. Pri nezavestnih se

ocenjuje stopnjo nezavesti s širino in reakcijo zenic vsako uro oz. po dogovoru

z zdravnikom. Reakcije zenic so pod kontrolo 3. možganskega živca, ki vsebuje

senzorna, motorična, parasimpatična in simpatična vlakna. Pri zvišanju

znotrajlobanjskega tlaka nastane pritisk na vlakna tega živca. Najprej so

prizadeta vlakna za zoženje zenic. Če je prizadeta ena hemisfera možganov,

ostane zenica na nasprotni strani razširjena. Zenica je širša kot na prizadeti

strani in ne reagira na svetlobo. Pri naraščanju ZLT postaneta prizadeti obe

hemisferi, kar se kaže v slabšem odzivanju na svetlobo obeh zenic. Razširjene

zenice so znak herniacije tentorija. Kadar se zenice razširijo ali spremenijo,

moramo takoj obvestiti zdravnika, saj so razširjene zenice slab znak za bolnika;

- motnja vida je tudi zgodnji simptom naraščanja ZLT. Lahko je to dvojni vid,

zamegljen vid ali zmanjšanje ostrine vida. Dvojni vid nastane kot posledica

paralize ali oslabelosti ene izmed mišic, ki nadzorujejo gibanje zrkelj. Pri

bolnikih, ki imajo okvaro pod tentorijem, lahko nastopi bruhanje brez

predhodne navzeje.

Opazujemo tudi:

- položaj bolnika – ležeči bolniki z ZVD morajo imeti vzglavje dvignjeno na

vsaj 30° oz. po naročilu zdravnika, temu položaju pa prilagodimo nivo ZVD;

- bilanco tekočin – razmerje med sprejetimi in izločenimi tekočinami;

- bolečino – glavobol. MS ocenjuje bolečino po VAS (vizuelna analogna skala).

Bolnik z naraščujočim ZLT toži o glavobolu, ki je posledica venoznega zastoja

in napetosti v znotrajlobanjskih krvnih žilah ob naraščanju tlaka v možganih.

20


Podatke o lokaciji in trajanju glavobola lahko daje bolnik sam, če je pri zavesti

oz. je sposoben govoriti. Pri nezavestnih ocenjujemo bolečino glede na obrazno

mimiko in srčni utrip. Glavobol, ki nastopi pri zvišanem ZLT, se poveča ob

kašlju, napenjanju, pri odvajanju ali sklanjanju. Glavobol se pojavi običajno

zgodaj zjutraj in zbudi bolnika iz spanja. Po navodilu zdravnika dajemo

predpisana zdravila, ki blažijo bolečino;

- razdražljivost bolnika;

- gibanje udov in njihovo moč;

- slabost;

- potenje;

- morebitno povišanje temperature-Telesna temperatura se lahko zviša zaradi

okužbe kirurške rane oz. sistema ZVD, lahko pa je tudi kasnejši znak zvišanja

ZLT, ki se pojavi zaradi pritiska na termoregulacijski center. Visoka

temperatura povečuje metabolizem v možganih in s tem potrebe po večji

količini kisika in glukoze. Ob povišanju telesne temperature bolnika opozorimo

zdravnika;

- stanje preveze (obvezilni material na operativni rani) in vbodno mesto;

- vbodno mesto opazujemo vsakodnevno, če bi prišlo do okužbe (rdečina, barva

CST, povišani levkociti v krvi, vročina). Če pride do krvavitve na mestu

vstavitve katetra ali pa priteče sveža kri po sistemu, moramo takoj obvestiti

zdravnika. Po potrebi rano aseptično previjemo in opazujemo vbodno mesto in

mesto kirurškega posega ter o morebitnih spremembah poročamo zdravniku

(nabreklost in oteklost mesta kirurškega posega ali vbodnega mesta, sprememba

barve).

Vsako spremembo zabeležimo na temperaturni list in obvestimo zdravnika.

6.1.2 NADZOR SISTEMA ZVD

Časovni okvir nadzora CST drenaže in količino CST odredi zdravnik oz. je določeno s

pravilnikom posameznega oddelka. Nadzor je lahko kontinuiran ali občasen.

Ko je količina izmerjena in vpisana, CST lahko spustimo v zbiralno vrečko. Pri tem

pazimo, da zapremo petelinček ali stišček nad menzuro, preden spustimo CST v zbiralno

vrečko in odpremo petelinček med menzuro in zbiralno vrečko. Ko CST izteče iz menzure

21


v zbiralno vrečko, zopet zapremo petelinček med menzuro in zbiralno vrečko in odpremo

petelinček ali stišček nad menzuro.

V primeru, da zapremo CST drenažo, kadar bolnik hodi, mora odgovorna medicinska

sestra odpreti drenažo takoj, ko se vrne v posteljo (Johnson in Stone, 2002, str. 11).

ZVD sistem prilagajamo spremenjenemu položaju bolnika. O CST drenaži in ravnanju z

njo poučimo druge člane zdravstvenega tima, ki pri bolniku delajo, svojce bolnika in tudi

bolnika samega, če je sposoben to upoštevati oz. za to skrbeti.

Prehodnost drenažnega katetra preverimo ob vsaki spremembi, na začetku izmene in nato

ob določenih intervalih. Prehodnost katetra in sistema ZVD preverimo tako, da

opazujemo, ali niha nivo CST v katetru. Če nivo ne niha, zbiralno posodo lahko izpustimo

pod predhodno določen nivo za kratek čas, da preverimo, ali CST kaplja v zbiralno

posodo. Količino CST, ki izteče, zapišemo v tekočinsko bilanco (Johnson in Stone, 2002,

str. 9). Višino zbiralne posode preverimo in zapišemo vsako uro in po spremembi.

Opozorimo vse, ki skrbijo za bolnikov položaj, da posteljo ne spuščajo in dvigajo

nenadzorovano (Gabaldon, 2006, str. 2)

6.1.3 NADZOR KOLIČINE IZTEČENE CST

Količina iztečene CST je pri normalnem iztekanju odvisna od starosti bolnika. Običajna

iztečena urna količina CST je zapisana v tabeli 1:

Tabela 1: Količina normalnih vrednosti iztečene CST

dojenčki 2–5 ml/h

otroci 5–10 ml/h

odrasli 10–15 ml/h

Vir: Johnson in Stone (2002)

Količino iztečene CST merimo in spustimo v zbiralno vrečko vsako uro oz. odvisno od

dogovora oddelka.

22


6.1.3.1 Nezadostna oz. zmanjšana količina CST

Če je drenaža nezadostna:

- se bolniku razvijejo znaki povišanega ZLT s spremembami v zavesti in

reakcijah oz. velikosti zenic;

- pojavi se bruhanje in glavobol;

- bolnik je bolj razdražljiv in postaja zaspan (otrpel).

Količina CST je nezadostna, če je:

- ZVD sistem previsoko glede na nivo foramna Monro,

- ZVD sistem zamašen.

Kadar je količina CST nezadostna, preverimo:

- lego zbiralne posode;

- da so vsi petelinčki v primerni poziciji (ali niso morda zaprti);

- vse stike;

- vozle na katetru pod prevezo;

- nihanje nivoja CST v katetru;

- spustimo nivo drenaže samo toliko, da preverimo, ali CST drenaža teče;

- speremo sistem ZVD proti zbiralni posodi oz. vrečki.

Če ne najdemo vzroka, pokličemo zdravnika (vsi bolniki z ZVD morajo imeti nekaj CST

drenaže (Johnson in Stone 2002: str. 9). Zdravnik se bo morda odločil za spiranje katetra

proti bolnikovi glavi. Če je CST krvava, bo morda spiral s trombolitikom.

6.1.3.2 Prekomerna količina CST

Kadar izteka CST več kot 50 ml/uro, pomeni, da je drenaža prekomerna, sprejemljiva je le

pri bolnikih z velikim hidrocefalusom (Johnson in Stone 2002, str. 9).

CST se lahko prekomerno izloča, če je sistem prenizko od nivoja foramen Monro. Lahko

se bolnik nenadoma posede ali pa vrečko pomotoma spustimo prenizko. Ta prekomerna

drenaža lahko povzroči sesedanje ventriklov in vleče možgansko vsebino vstran od dure.

To lahko povzroči trganje krvnih žil in povzroči subduralno ali subarahnidalno krvavitev

(Bracke et al, Johnson in Stone 2002, str. 8). Prekomerno izločanje CST lahko povzroči

23


tudi napenjanje bolnika (npr. pri obračanju ali aspiraciji iz traheje). Zato lahko pred tem

ZVD sistem začasno zapremo.

Simptomi prekomerne drenaže vključjejo:

- potenje,

- tahikardijo,

- glavobol,

- slabost in tudi bruhanje,

- motnje zavesti.

Prekomerna ali premajhna količina CST drenaže predstavlja urgentno situacijo, zato

moramo vsako spremembo vedno in takoj sporočiti zdravniku in zapisati na temperaturni

list z natančnim nastopom spremembe (Johnson in Stone 2002, str. 9).

Zdravnika opozorimo, kadar je količina CST več kot 50 ml/uro ali več kot 250 ml v 24

urah (Gabaldon, 2006, str. 3).

6.1.4 BARVA CST

CST je normalno čista in brezbarvna tekočina, prisotnost krvi kaže na krvavitev.

Barva CST je lahko:

1. čista in brezbarvna,

2. ksantokroma – spremenjena barva CST, običajno rumena, oranžna ali rjava, to

zaradi razpada RBC (eritrocitov) iz predhodne krvavitve,

3. s krvavimi madeži – kot rezultat sveže krvavitve ali operacije,

4. motna, kar se zgodi zaradi prisotnosti porasta levkocitov kot rezultat okužbe

osrednjega živčevja (meningitis) (Johnson in Stone 2002, str. 9).

Spremembo barve – bel, moten ali ksantokromen vedno sporočimo zdravniku in

zapišemo na temperaturni list.

24


6.2 MENJAVA SISTEMA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE

6.2.1 MENJAVA KATETRA

Kateter ZVD ne smemo spirati ali menjati, če ni to nujno potrebno. Kateter naj ne bi bil

vstavljen dlje kot 10 dni zaradi večje možnosti okužbe. Po tem času naj bi kateter odstranili

oz. zamenjali (Robinson in Temple, 2006, str. 17).

6.2.2 MENJAVA CELOTNEGA SISTEMA

V literaturi zasledimo podatek, da celoten sistem ZVD menjamo na 24 ur ali po največ 10

dneh (Robinson. in Temple, 2006, str. 5). oz. v skladu s protokoli klinike. Menjamo ga tudi

pri zamašitvi hidrofobičnega filtra oz. kadar se zmoči.

6.2.3 MENJAVA VREČKE

Nekateri priporočajo menjavo vsakih 24 ur, vendar s tem povečujemo možnost okužbe.

Vrečko menjamo samo kadar je polna ali najmanj vsak drugi dan (Bader in sod., 1995).

Menjamo jo tudi, kadar je okužena ali nefunkcionalna (Fields et al., 2007, str. 16).

Vrečko menjamo, ko je polna ¾, z uporabo aseptične tehnike v skladu s kliničnimi

navodili (Johnson in Stone 2002, str. 15).

Zbiralno vrečko menjamo po naslednjem vrstnem redu:

1. Umijemo si roke in pripravimo osebne zaščitne pripomočke: sterilne rokavice

(sterilen papir), masko z zaščito za oči, predpasnik, alkoholne zložence in novo

drenažno vrečko/sistem.

2. Preverimo, ali je zaprt petelinček med menzuro in zbiralno vrečko, si nadenemo

masko in sterilne rokavice (kadar menjamo sistem, zaščitimo polje pod

katetrom s sterilnim papirjem od rokavic) ter obrišemo z alkoholnimi zloženci

stik rabljene drenažne vrečke z menzuro, počakamo, da se posuši.

3. Pri menjavi sistema kateter s peanom stisnemo, da preprečimo iztekanje CST in

vdor zračnih mehurčkov v sistem. Odvijemo in odstranimo vrečko/sistem.

25


Odvržemo jo med kužne odpadke oz. zbiralnik za krvne in telesne tekočine ali

pošljemo na mikrobiološke preiskave.

4. Odklopljeno stran očistimo z alkoholnim zložencem (z betadinom) trikrat in

pred priklopom nove vrečke/sistema počakamo, da se posuši. Nato splaknemo

še z zložencem namočenim v 0,9 % fiziološko raztopino.

5. Priklopimo novo zbiralno vrečko/sistem, (pri menjavi sistema odklopimo pean)

in zapišemo menjavo zbiralne vrečke/sistema (Polinsky, 2007, str. 12).

6.3 ZAPIRANJE SISTEMA ZVD

6.3.1 NAMEN ZAPIRANJA VZORCA

ZVD zapiramo:

- pre-operativno (12–24 ur), kadar je indicirana menjava ZVD ali vstavljanje

zaprte ventrikuloperitonealne drenaže (Robinson. in Temple, 2006, str. 7);

- kadar se bolnik napenja (otrok joka), to lahko poveča tlak v glavi, zato moramo

ZVD sistem zapreti, saj s tem preprečimo preveliko iztekanje CST;

- zapreti moramo tudi pri spremembi položaja, če bolnik na primer sedi, stoji ali

leži vodoravno oz. kadar peljemo bolnika na preiskave. ZVD odpremo čimprej,

ko je možno oz. takoj, če se poslabša bolnikovo stanje.

Sistem je lahko zaprt od 30 minut (Johnson in Stone, 2002, str. 10), do ne več

kot 60 minut skupaj (Robinson. in Temple, 2006, str. 7), da preprečimo

zamašitev katetra ali povišanje ZLT. Pri prestavljanju bolnika moramo paziti,

da je menzura vedno v pokončnem položaju, da se ne zmoči zračni filter oz.

hidrofobična valvula na vrhu menzure (Polinsky, 2007, str. 13);

- kadar zdravnik naroči občasno zapiranje ZVD in določi želeno količino iztečene

CST, ko sistem odpremo;

- kadar se mesto naravne resorbcije CST zopet odpre in se CST absorbira v

venozni sistem in je bolnikovo stanje stabilno;

- kadar je kateter povezan z ZLT monitorjem in moramo odčitati ZLT;

26


- kadar bolniku dajemo antibiotik intratekalno, drenažo zapremo za 60 minut, da

se zdravila absorbirajo (Polinsky S., 2007, str. 13);

- ko apliciramo antibiotik intratekalno po naročilu zdravnika, zapremo ZVD za

30– 60 minut.

Kadar ima bolnik dva katetra ZVD, zapremo oba. Nikoli ne odklapljamo zaprtega sistema

po nepotrebnem. Če drenaža ostane zaprta dlje časa po navodilu zdravnika, bolnika bolj

pogosto nadzorujemo.

6.3.2 POSTOPEK ZAPIRANJA

ZVD sistem zapiramo tako, da najprej:

- obrnemo petelinček ob katetru ali stišček na sistemu pred zbiralno posodo tako,

da zapremo iztekanje CST v zbiralno posodo;

- bolnika prestavimo, spremenimo položaj oz. izvršimo razlog za zaprtje ZVD

sistema;

- ko odpravimo razlog, zopet postavimo sistem v višino predhodno določenega

nivoja;

- odpremo petelinček.

6.4 ODVZEM VZORCA CST

6.4.1 NAMEN ODVZEMA VZORCA

Vzorec CST odvzamemo, če zdravnik naroči naslednje diagnostične preiskave:

- mikrobiološke preiskave (lahko pošljemo tudi zbiralno vrečko);

- citologija, beljakovine, glukozo, laktat.

Vzorec odvzamemo po naročilu zdravnika ali če je predpisano s kliničnimi navodili

oddelka.

6.4.2 POSTOPEK ODVZEMA VZORCA

Vzorec CST odvzamemo iz petelinčka, ki je med menzuro in zbiralno vrečko. Odvzem iz

najbolj proksimalnega petelinčka med katetrom in menzuro, naredi zdravnik (oz.

27


usposobljena diplomirana medicinska sestra, če ima pooblastila). Vzorec mora biti svež,

odvzem pa aseptičen po naslednjem vrstnem redu:

- najprej očistimo petelinček z zloženčkom namočenim z dogovorjenem

razkužilom tri minute pred jemanjem vzorca;

- za odvzem vzorca uporabljamo aseptično tehniko, sterilne rokavice, masko in

10–20 ml sterilno brizgo;

- CST odvzamemo iz enega od mest na sistemu ali zbiralni vrečki, odvisno od

dogovora na oddelku;

- čas vlečenja vzorca iz petelinčka najbolj proksimalno je odvisen od dogovora

institucijske okužbene kontrole, vendar je priporočeno vsaj 3 minute (Fields et

al., 2007, str. 21);

- vzorec čimprej pošljemo v laboratorij v sterilni posodi z označenimi podatki

bolnika in spremnim listom.

Dokumentiramo poseg z datumom, z uro in s količino odvzete CST ter pošiljanje v

laboratorij (Hudson, 2006).

6.5 ODSTRANITEV ZVD

6.5.1 ODLOČITEV ZA ODSTRANITEV ZVD

ZVD odstranimo v naslednjih primerih:

- kadar se drenaža CST postopno zmanjšuje in se lahko ponovno odpira možganski

akvedukt, se s tem CST absorbira ponovno v venozni sistem;

- pri okužbi katetra;

- pri zamašitvi katetra.

6.5.2 POSTOPEK ODSTRANITVE

Ko sta bolnikovo klinično stanje in nevrološki status stabilizirana, ZVD dvignemo ali

zapremo, preden odstranimo kateter. Po zaprtju ali odstranitvi ZVD pri bolniku opazujemo

morebitne znake povišanja ZLT, kar pomeni ponovno razširitev ventriklov in morebitno

ponovno odprtje oz. ponovno vstavitev ZVD (zamenjavo). Kateter odstrani zdravnik z

aseptično metodo. Kožo zašije na vbodnem mestu in to pokrijemo z zaščitno prevezo.

28


Konico katetra pošljemo na mikrobiološki pregled za ugotavljanje morebitnih

mikrobioloških kultur (Fields et al., 2007, str. 23).

Bolnika z odstranjeno ZVD nadzorujemo bolj pogosto. Priporočeno je, da bolnika

nevrološko opazujemo vsaj štiri ure, nato odvisno od stabilnosti stanja bolnika. Zdravnika

moramo obvestiti, če se stanje bolnika poslabša ali če izteka CST iz vbodne rane (Johnson

in Stone 2002, str. 25).

Vbodno mesto lahko pustimo odkrito, lahko ga mažemo z antibiotičnim mazilom ali pa še

nekaj dni prekrivamo s prevezo, odvisno od kliničnih navodil oz. standarda (Fields et al.,

2007, str. 23).

Dolgotrajne posledice po ZVD ni, razen majhne brazgotine, kjer je bil vstavljen kateter in

majhne brazgotine, kjer je bila kirurška rana. To sčasoma obledi.

6.6. IZPIRANJE IN/ALI APLIKACIJA ZDRAVILA

Izpiranje in/ali aplikacijo zdravila po katetru ZVD mora opraviti zdravnik oz. izkušena in

zato usposobljena medicinska sestra (odvisno od kliničnih navodil oddelka).

Za profilaktično apliciranje antibiotikov pri bolniku z ZVD ni indikacij. Prakticira se,

kadar se pričakuje povečano tveganje za možnost okužbe z odpornimi organizmi, kot so

gram-negativne bakterije in kandide.

Pomembno je vzdrževanje zaprtega sistema, spiranje se izvaja samo, če je nujno potrebno

in se mora izvajati striktno z aseptično tehniko, s sterilnimi rokavicami in z masko (Bader

in sod., 1995). Uporabljamo 10–20 ml sterilno brizgalko zaradi manjšega pitiska

(Robinson in Temple, 2006, str. 12). Spiramo samo s sterilno 0,9 % fiziološko raztopino,

nikoli pa s heparinizirano raztopino. Pazimo, da ne pride v sistem zračni mehurček

(Polinsky, 2007, str. 13). Rutinsko spiranje katetra zaradi preprečitve zamašitve katetra ni

priporočljivo, ker poveča možnost okužbe (Polinsky , 2007, str. 14).

Postopek izpiranja/aplikacije:

- Najprej speremo sistem vstran od bolnikove glave proti zbiralni posodi. Pri tem

zapremo pot proti bolnikovi glavi. Količina tekočine ni pomembna, pomembno

pa je to količino zapisati na temperaturni list.

29


- Zdravnik določi količino in volumen aplikacije fiziološke raztopine/zdravila.

Volumen raztopine je od 0,5 do 2 ml, običajno 0,5 do 1 ml.

- Običajno, kadar apliciramo antibiotik, najprej izvlečemo CST iz katetra (in s

tem umaknemo CST s sterilno fiziloško raztopino) in nato vbrizgamo antibiotik

razredčen s sterilno fiziološko raztopino. Še enkrat speremo kateter z 2 ml

sterilne fiziološke raztopine.

- Vbrizgavamo 3–5 minut.

- Zdravnik določi pogostost spiranja ali vbrizgavanja zdravila.

- Dokumentiramo spiranje, količino in pogostost spiranja (Fields et al., 2007, str.

31).

6.7 ZAPLETI

6.7.1 RAZTAKNITEV SISTEMA ZVD

Pri obračanju in prestavljanju bolnika moramo biti zelo previdni, saj lahko povzročimo

raztaknitev sistema. Če se raztakne ventrikularni kateter od sistema ZVD moramo takoj

stisniti kateter in priključiti sistem nazaj z aseptično tehniko. Pri tem bolnika poležemo

vodoravno v postelji, da preprečimo prekomerno iztekanje CST. Če sumimo, da je prišlo

do okužbe katetra to sporočimo zdravniku (Johnson in Stone 2002, str. 11).

Pri postelji imamo vedno sterilne in nesterilne rokavice, plastične prijemalke, zložence in

alkoholne robčke, če se slučajno ZVD raztakne, s čimer lahko preprečimo okužbo CST

(Robinson. in Temple, 2006, str. 5).

6.7.2 POŠKODBA SISTEMA ZVD

Če opazimo, da je preveza mokra, lahko pušča kateter ali katerikoli drugi spoj skozi

sistem, zato moramo prevezo preverjati vsaj enkrat na izmeno.

6.7.3 NENAČRTOVANA SPREMEMBA LEGE KATETRA

Kateter v primernih intervalih oz. če opazimo, da CST ne izteka, preverimo, če je morda

zavozlan ali izpuljen, saj se ob tem zmanjša količina iztečenega CST.

30


6.7.4 ZAMAŠITEV NA SISTEMU ZVD

Če CST ne izteka v zbiralno posodo, je lahko kateter ali sistem ZVD zaprt oz. zamašen.

To se lahko zgodi, kadar :

- je kateter zavozlan ali nepravilno spojen,

- je petelinček zaprt v napačno stran,

- je drenažna vrečka polna,

- gosta tekočina (strdki krvi, gnojna CST) zapira sistem,

- je zaprt, zamašen oz. vlažen zračni filter.

6.7.5 OKUŽBA SISTEMA IN/ALI VBODNEGA MESTA

Okužba možganov, povezana z ZVD, je ventrikulitis ali meningitis in je lahko smrtna.

Tveganje je povezano z vstavljanjem katetra, z dobrim umivanjem rok pred dotikanjem

bolnika in s sterilno tehniko pri oskrbi ZVD sistema. Pomembno je tudi vzdrževanje

zaprtega sistema

Znaki, ki jih najdemo pri bolniku, pri katerem je prišlo do okužbe CST, so:

- glavobol,

- občutljivost na svetlobo,

- bruhanje,

- trd tilnik.

Pri sediranih bolnikih pa moramo okužbe iskati z laboratorijskimi preiskavami krvi in

CST.

Številne študije poročajo, da kljub sterilni tehniki med vstavitvijo drenaže in uporabe

profilaktičnih antibiotikov pride do meningitisa in ventrikulitisa (pojav okužb pri ZLT

monitoriranju). Nevrokirurg Bader in sod. (1995) so oblikovali navodila za zmanjšanje

možnosti okužbe, ki slonijo na raziskovalnih študijah v literaturi in izkušnjah z okužbami

ene od bolnišnic z ZLT nadzorom.

Nekaj navodil Baderja in sodelavcev za zmanjšanje okužb:

- zaščitno prevezo prilepimo čez vbodno mesto in menjamo samo, kadar je umazana ali

odstopi, z aseptično tehniko;

31


- prevezo kože na glavi je pogosto težko obdržati in vzdrževati, zato je pomembno, da

ventrikularni kateter in ZVD sistem zaščitimo pred vlečenjem in zavozlanjem in da spoj

med ventrikularnim kateterom in ZVD sistemom prekrijemo s prevezo;

- vsaj enkrat na izmeno preverimo, če sistem pušča (mokra preveza);

- vzorec CST za preiskave odvzemamo z aseptično tehniko;

- vrečko menjamo, ko je ¾ polna z aseptično tehniko.

Vnetja ventriklov je posledica infekcije sistema ZVD v več kot 40 %. Možnost

ventrikulitisa zaradi ZVD je odvisna od zdravstvene nege in oskrbe bolnika s sistemom

ZVD, toda poviša se s trajanjem drenaže, z naglim povečanjem po 4 dneh in pojema spet

po 4–8 dneh. Mayhall in sodelavci (1984) so ugotovili, da se z daljšo uporabo istega

katetra poveča možnost okužbe za 20 % in priporočajo menjanje katetra na drugo stran na

5 dni. Iz drugih priporočil lahko razberemo, da nemenjanje katetra po petih dneh ni

povezano z zvišanjem pojava okužb (Johnson in Stone 2002, str. 12).

Zelo pomembno je umivanje rok ali dezinfekcija – razkuževanje pred in po vsakem

pristopu k bolniku oz. sistemu ZVD.

Pri stiku s kirurško rano in vbodnim mestom vedno uporabljamo aseptično tehniko.

6.8 DOKUMENTACIJA

Na bolnikov temperaturni list oz. na za to dogovorjeno listino dokumentiramo:

- stanje preveze vsako izmeno in menjavo preveze,

- stanje vbodnega mesta,

- količino CST vsako uro, barvo in prozornost CST po dogovoru (na začetku

izmene) oz. ob vsaki spremembi,

- vsako naročilo in spremembo višine drenažnega sistema,

- vsako menjavo drenažne vrečke, ZVD sistema ali katetra,

- vsako spremembo v nevrološkem statusu,

- edukacijo bolnika in družine (povzeto po Hudson, 2006),

- če odpiramo ZVD pri določenem ZLT, zapišemo količino na koncu ure, ko je

sistem ZVD odprt (Besser 2004, str. 5).

32


- ime zdravnika, ki je vstavil kateter, in kako je bolnik prenesel vstavitev, če je

ZVD vstavljena ob postelji (vitalni znaki, nevrološki status, barva CST)

(Gabaldon 2006, str. 4).

Dokumentiramo tudi negovalne diagnoze, ki spremljajo bolnika z ZVD.

Najpogostejše so:

- sprememba v LOC (level of consciousner) – stanju zavesti oz. poročanem

naraščujočem hidrocefalusu,

- sprememba v počutju: bolečina,

- nepomičnost,

- motnje v govoru,

- neučinkovito dihanje,

- spremembe v zavestnem dojemanju,

- potencialna poškodba kože – razjeda zaradi pritiska,

- potencialna sprememba v hranjenju,

- potencialna nevarnost za poškodbo – padec,

- neefektivno individualno in/ali družinsko prepisovanje,

- spremenjena telesna podoba (Hudson, 2006).

Ena izmed najpogostejših negovalnih diagnoz pri bolniku z ZVD je motnja v stanju

zavesti. Bolnika moramo ves čas nadzorovati in spremljati njegovo stanje zavesti. Če

bolnik postaja zaspan oz. ga ne moremo zbuditi lahko to nakazuje na spremembo stanja v

njegovi glavi oz. v možganih. Pride do spremembe v prekrvavitvi možganov in s tem lahko

tudi do hudih posledic. Ob takih spremembah hitro obvestimo zdravnika.

33


7 OSKRBA KIRURŠKE RANE IN VBODNEGA MESTA ZVD

7.1 KIRURŠKA RANA IN ČIŠČENJE

Kirurška rana je rana, ki je narejena v aseptičnih pogojih z incizijo kože in spodaj ležečih

tkiv, z minimalno poškodbo okolnih tkiv. Običajno vključuje malenkostno izgubo tkiva,

celi se brez večjih zapletov, z minimalno količino granulacijskega tkiva in z majhno

končno brazgotino. Pri teh ranah je proces celjenja hiter. Novo nastalim celicam ni

potrebno potovati daleč, defekt, ki ga morajo zapolniti, je zelo majhen. Ker so te rane

zaprte, je tudi možnost vdora patogenih mikroorganizmov v rano majhna (Triller, 1997).

Kirurška rana ZVD je speta s šivi. Šive pustimo 7–10 dni. V speti rani so približane vse

plasti rane, tudi epitelij, zato lahko pride do prehoda epitelija z ene strani na drugo že v 24

urah. Prekritje rane z epitelijem zanesljivo prepreči okužbo rane od zunaj, vendar je

raztezna čvrstost epitelija silno majhna, zato praviloma čas, ko mora biti rana speta, nikoli

ne sme biti krajši od petih dni (Smrkolj, 1995).

Namen čiščenja ran je odstraniti organske in anorganske odpadke v rani. Za čiščenje

uporabljamo sterilne tekočine, ki omogočajo elektrolitsko ravnovesje v rani. Pri ranah, ki

niso okužene, najpogosteje uporabljamo fiziološko raztopino, ogreto na telesno

temperaturo. Najnovejše raziskave pa so pokazale, da je boljša Ringerjeva raztopina, ker

vsebuje elektrolite, ki jih rana potrebuje (Vilar, 1998).

Za čiščenje inficiranih ran se uporabljajo antiseptiki. Postavlja pa se vprašanje, ali je

čiščenje z antiseptiki sploh smiselno, ker le-ti nimajo dovolj časa, da bi uspešno delovali na

rani. Uspešni so le, če so dolgo časa v stiku z mikroorganizmi, pri čiščenju rane pa tega ni.

Če je rana čista, izločka pa malo ali nič, se čiščenje in previjanje ran odsvetuje. S

ponavljajočim čiščenjem rano samo poškodujemo in odstranjujemo novo nastalo tkivo.

Tako rani znižujemo temperaturo in odstranjujemo eksudat, ki ima baktericidne lastnosti.

(Ferkulj, 2000 str. 27).

Aseptične rane čistimo ostanke krvi tako, da dobro namočen tampon uporabimo le za en

potegljaj ter čistimo od znotraj navzven, medtem ko septične rane čistimo od zunaj

navznoter. Za čiščenje v obeh primerih potrebujemo najmanj tri tampone (Kisner in sod.,

1998).

34


Rano čistimo s čim manj agresivnim postopkom, ki mora potekati v aseptičnih pogojih. Z

grobim posegom povzročimo nastanek lokalnega edema in s tem zmanjšanje odpornosti

tkiva. Rano lahko očistimo z irigacijo (izpiranje s pomočjo sterilne brizgalke, PVC ampule

ali plastenke) ali s pomočjo sterilnega tampona ali zloženca. Najbolj priporočljiv način

čiščenja je irigacija, ker pri tem ne poškodujemo mladih granulacijskih celic, obenem pa

dobro izperemo morebitne mikroorganizme iz rane. Medtem ko je pri uporabi sterilnega

tampona ali zloženca možnost poškodbe večja, nam v rani lahko ostanejo vlakna gaze, kar

zavira celjenje rane. V primerjalnih študijah niso ugotovili razlike glede okužbe ran, ki so

jih čistili z omenjenima postopkoma, so pa bile šivane rane, očiščene z irigacijo, po

odstranitvi šivov lepše zaceljene (Skaza in Eržen, 2003; Vilar, 1998).

Kirurške rane, ki so obravnavane aseptično, se na splošno dobro in hitreje celijo. Rana je

pokrita z obvezami, dokler ni zaceljena (epitelizirana) zaradi psiholoških razlogov in

zaradi zaščite rane pred poškodbo (Ivanuša in Železnik, 2000).

Namen pokrivanja rane je absorbcija sekrecije in zaščita rane pred zunanjo okužbo,

obenem pa daje oporo, vzdržuje ustrezno temperaturo, preprečuje krvavitev in ščiti šive

pred nalezljivimi mikroorganizmi iz oblek in posteljnine, dokler incizija rane ni zaceljena

(Ivanuša in Železnik, 2000; Morison Moya,1992).

Kirurška rana je pokrita z absorbcijsko, zraku prepustno oblogo, ki ima nalogo vpijati

sekundarne krvavitve, ščiti rano pred okužbo in mehaničnim draženjem. Rana je praviloma

pokrita, dokler niso šivi odstranjeni (Brychta et al, 1999).

7.2 OBLOGE

V času celjenja in dokler poškodba kože še ni zaprta, ima obloga pomembno vlogo

zagotavljanja izoliranosti rane. Poleg temeljite zaščite rane vpliva obloga tudi na potek

celjenja preko čiščenja rane, ustvarjanja mikroklime, katera vzpodbuja celjenje ter s tem

varuje in vzdržuje celotno območje rane (Brychta et al, 1999).

Za pokrivanje ran so na voljo obloge, ki imajo različne lastnosti. Uporaba novih obvezilnih

materialov se je izkazala pri celjenju ran za uspešnejšo od klasičnega povijanja. S sterilno

gazo danes pokrivamo le čiste, primarno šivane kirurške rane (Skaza in Eržen, 2003).

35


V večini primerov je dovolj enostavni obliž z vpojno blazinico. Če je prisotnost izločka

zelo majhna, je možno uporabiti tudi polprepustni, samolepilni film. Absorbcijsko

sekundarno oblogo potrebujemo pri ranah z močnim izločanjem ali kot pritisk za pod

obvezami (Morison Moya, 1992).

Pogostost previjanja in izbira obloge za rano naj bo odvisna od vrste rane. Prepogosto

previjanje rani lahko samo škoduje (Djekić, 2002, str. 68).

Primarno celjene kirurške rane običajno previjamo drugi oziroma tretji dan po kirurški

oskrbi. Take rane lahko po prvem previjanju pustimo odkrite ali pa jih zaščitimo s filmom

oziroma prosojnim trakom ter tako prekrite pustimo do dokončnega zaceljenja. Drenirane

rane in rane, ki izločajo sokrvico, kri ali gnoj, previjamo tudi večkrat na dan (Skaza in

Eržen, 2003, str. 108).

Od leta 1985 obstajajo Turnerjevi kriteriji za idealno prevezo ran:

- vzdrževanje vlažne komore med rano in prevezo;

- odstranitev presežka iztoka in toksičnih elementov iz rane;

- prehodnost za izmeno plinov;

- termična izolacija;

- nepropustnost za bakterije, da ne puščajo ostankov v rani;

- zamenjava materialov brez dodatne poškodbe rane (Parač, 2004).

Da bi bila obloga idealna, moramo zagotoviti, da:

- se ne lepi na rano;

- zagotavlja vlažno okolje ob istočasnem odstranjevanju odvečnega eksudata;

- zagotavlja toplotno izolacijo;

- je netoksična in ne povzroča alergij;

- je za pacienta udobna;

- ščiti rano pred poškodbami;

- zmanjša pogostost prevez;

- je cenovno ugodna;

- ima dolgo življenjsko dobo;

- je primerna za bolnišnično in izven bolnišnično uporabo (Bale, 1997).

36


Za postoperativno oskrbo rane se uporabljajo predvsem obliži, ki so iz mehkega netkanega

tekstila, prevlečenega s hipoalergenim lepilnim nanosom ter vpojne blazinice, prevlečene s

tanko plastjo polietilena, ki se ne lepi na rano.

7.2.1 POLIURETANSKI FILMI

Poliuretanski filmi so primarne ali sekundarne, tanke, prozorne, polprepustne poliuretanske

lepljive obloge, ki ne prepuščajo bakterij, nekateri tudi ostalih mikroorganizmov, vode in

tako zmanjšujejo tveganje pred sekundarnimi infekcijami, omogočajo pa prehajanje plinov

in koži omogočajo dihanje. Na ta način ustvarjajo optimalno vlažno okolje. Ker so

prozorni, omogočajo stalen nadzor rane in kože.

Zaradi izredne prilagodljivosti jih lahko lepimo tudi na neravne, zahtevne predele telesa

(komolec, peta …). Filmi niso vpojni, razen če jim je dodana vpojna blazinica.

Obloga lahko na rani ostane do 7 dni oz. jo zamenjamo odvisno od stanja rane in kože v

okolici ter sprejete klinične prakse oz. pri menjavi obveze. Pomembno je pravilno

odstranjevanje filma. Bolniku omogočajo normalno vzdrževanje osebne higiene (tuširanje,

kopeli ...). Ne potrebujejo sekundarne obloge.

Poliuretanski filmi so primerni za zaščito ogrožene kože in oskrbo površinskih ran brez ali

z manjšim izcedkom, za oskrbo pooperativnih ran in kot sekundarna obloga pri

zdravljenju kroničnih ran v vlažnem okolju ter pri oskrbi globljih in/ali podminiranih ran z

metodo stalnega podtlaka.

37


7.3 ASEPTIČNA TEHNIKA

Za razumevanje aseptične tehnike je potrebno poznati izraze:

- aseptično,

- asepsa,

- antisepsa

- sterilnost.

Beseda aseptičen pomeni nekaj, kar je brez živih organizmov. Asepsa pa je stanje popolne

odsotnosti katerekoli oblike mikroorganizmov in spor v določenem okolju in času, ter

metoda kirurškega dela v aseptičnih razmerah. Antisepsa pomeni lokalno uničevanje

kužnih celic z antiseptiki ter metodo kirurškega dela ob uporabi razkužil. Sterilnost

pomeni stanje brez živih mikroorganizmov in njihovih spor (Slovenski medicinski slovar,

2002).

Za preprečevanje pooperativnih okužb rane uporabljamo aseptično in sterilno tehniko.

Čeprav se zdita podobni, sta v praksi zelo različni. Aseptična tehnika je skupina postopkov,

ki preprečuje vdor mikroorganizmov iz okolja. Sterilna tehnika je skupina metod, s

katerimi zagotovimo in vzdržujemo sterilnost potrebnih predmetov ali površine. Obe

izvajamo zato, da bi preprečili kontaminacijo in zaščitili pacienta pred pooperativno

okužbo (Slak,1998).

Za pravilno izvajanje aseptične tehnike se moramo držati nekaterih pravil, ki so:

- poseg oz. prevezo z aseptično tehniko načrtujemo vsaj 30 minut po prestiljanju

posteje ali čiščenju bolnikove okolice;

- zberemo vse pripomočke pred posegom;

- pripomočke postavimo na predhodno očiščeno površino in dekontaminirano z

raztopino 70 % alkohola;

- oblečemo si plastični zaščitni predpasnik;

- odstranimo nakit, umijemo roke ali jih razkužimo, če niso vidno umazane;

- previdno odstranimo prevezo;

- rana naj bo odkrita kar se da najmanj časa, da se izognemo kontaminaciji z

mikroorganizmi v zraku in zadržimo primerno temperaturo;

- zopet razkužimo roke;

38


- nadenemo si sterilne rokavice;

- izvedemo poseg vključno z razkuževanjem kože, kjer je to potrebno in se

izogibamo slučajnim dotikom nesterilne okolice (Infection Control Nurses

Association, 2003).

Razvito moramo imeti zavest, ki temelji na načelih asepse in je dejanje discipline duha.

Zavest obsega nadzor in uravnavanje lastnega početja, ter namenja posebno pozornost

odklonom od dopustne, varne prakse. Zavest je kombinacija poštenosti, iskrenosti in

samozavesti. Dopušča zmotljivost kot človeško lastnost ter zahteva budnost nad napakami,

da jih nemudoma popravimo, preden povzročijo bolniku škodo.

7.4 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK POOPERATIVNIH

OKUŽB

Za nastanek pooperativne okužbe rane so lahko vzrok različni dejavniki tveganja. Povezani

so s stanjem bolnika, z operativnim posegom ter z delom zdravstvenih delavcev.

Dejavniki tveganja so:

- stanje bolnika:

- starost bolnika,

- trenutno bolnikovo klinično stanje,

- akutna ali kronična osnovna bolezen,

- podhranjenost,

- kožne bolezni.

- kirurške tehnike:

- slaba kirurška tehnika,

- krvavitev in hematomi,

- vstavljanje in uporaba drenažnih cevk.

- predoperativna priprava bolnika:

- nezadostno očiščena in razkužena koža

39


- operacijsko osebje, zasnova in izvedba operacijske dvorane:

- operacijsko osebje s kožnimi okužbami,

- neomejeno gibanje v operacijskem prostoru,

- nepravilna uporaba operacijskih oblačil,

- hranjenje raztopin v odprtih posodah in steklenicah,

- nezadostno prezračevanje operacijskih dvoran,

- sočasno potekajoči posegi v istem operacijskem prostoru.

- kirurška oprema:

- neprimerno sterilizirana ali razkužena,

- ponovna uporaba neprimerno pripravljenih kirurških inštrumentov za

invazivne posege.

- oddelek:

- daljša predoperativna ležalna doba,

- nezadostno izobraženo negovalno in zdravniško osebje,

- nepravilna tehnika previjanja ran (Mednarodna zveza za nadzorovanje

okužb, 1997).

7.5 MENJAVA PREVEZE

Priporočila glede menjave prevez na glavi pri bolniku z ZVD so:

- prevezo menjavamo, dokler se kirurška rana zdravi.

- pogostost in način preveze sta odvisna od posamezne klinike. Menjala

naj bi se, kadar je preveza mokra, umazana ali odstopi oz. enkrat

tedensko (Robinson in Temple, 2006);

- pogostost preveze varira od menjave na 24 ur, do samo kadar je mokra

ali odstopi. Preveza lahko vključuje zložence s traki ali zaščitno čisto

prevezo ali popolno kraniotomijsko prevezo ali pa je brez preveze

(Fields et al., 2007 str. 30);

40


- nekatera priporočila navajajo uporabo bacitracina pri centralnih

venoznih katetrih za zmanjšanje okužb, pri katetru ZVD pa uporaba

tekočin in gelov ni priporočljiva na vbodnem mestu (Fields et al., 2007 str.

15);

- produkt kot je benzidin lahko poveča lepljivost s skalpom. Nekatere

bolnike moramo ponovno obriti, da zagotovimo optimalno pričvrstitev

preveze;

- sistem se ne smatra kot sterilen in ga ni potrebno zaščititi s sterilno

prevezo;

- preveza naj pokriva samo vbodno mesto in izhodišče katetra. Naredimo

zanko s katetrom pod prevezo;

- za učinkovito čistilno sredstvo sta se izkazala 10 % povidone-iodine in

0,5 % chlorhexidine;

- preveza vbodnega mesta mora biti čista, suha in zaščitna. Prevezo

menjamo, kadar je mokra ali odstopi. Če je preveza prepojena s CST,

takoj obvestimo zdravnika (Fields et al, 2007, str.15).

Slika 12 Primer vbodne rane in kirurške rane pri vstavitvi ZVD

Vir: lasten

41


8 STANDARD V ZDRAVSTVENI NEGI

Standardi so sprejete in veljavne norme, ki opredeljujejo aktivnosti zdravstvene nege (v

nadeljevanju ZN) in stopnjo kakovosti ZN. So sredstvo oziroma orodje za merjenje

kakovosti. Standardi morajo biti dinamični, da jih je možno prilagajati in spreminjati.

Vsebujejo kriterije, ki omogočajo, da se standard ovrednoti. Kriteriji morajo biti merljivi,

specifični, primerni, razumljivi, jasni in sodobni. Kriteriji so merilo za vrednotenje,

primerjanje in presojanje standardov, hkrati pa so tudi merilo za ocenjevanje uspešnosti,

učinkovitosti in kakovosti ZN (Hajdinjak in Meglič, 2001).

Standardi morajo odražati vidike sodobne zdravstvene nege, najnovejše ugotovitve

raziskovalnega dela, podprte s praktičnimi izkušnjami, strokovno usposobljenost in

pristojnost članov negovalnega tima. Obenem pa morajo odražati tudi specifičnost

posameznega področja zdravstvene nege. Standardi opredeljujejo tudi pogoje za izvajanje

zdravstvene nege in pričakovane rezultate (Hajdinjak in Meglič, 2001).

8.1 NAMEN IN KORISTNOST STANDARDOV

Standardi ZN določajo prakso in predstavljajo vsebino odlične ZN. Namen

standardiziranja je:

- enotno poimenovanje stroke v zavodu in širšem družbenem okolju,

- pomoč pri vrednotenju ZN,

- višja kvaliteta,

- enotna podlaga za učenje in praktično delo z dijaki in s študenti,

- pripomoček pri načrtovanju, izvajanju, vrednotenju ZN in iskanju izboljšav,

- pomoč pri ugotavljanju kadrovskih potreb in delitvi dela, dviganje zadovoljstva

pri delu,

- omogočanje vpogleda v proces, kakovost in rezultate ZN (Purnat, 1996).

42


8.2 ZNAČILNOSTI DOBRIH STANDARDOV

Medicinska sestra mora pri razvijanju in vrednotenju standardov v ZN upoštevati naslednje

lastnosti, ki ustrezajo dogovorjenim karakteristikam dobrih standardov (RUMBA):

R – RELEVANT – primerni, realni, ustrezni glede na:

- univerzalne standarde,

- enoto, ki je standardizirana,

- skupino pacientov,

- pristojnost in odgovornost medicinske sestre (v nadaljevanju

MS).

U – UNDERSTANDABLE – razumljivi za:

- MS, ki ZN izvajajo in vrednotijo,

- študente in dijake.

M – MEASURABLE – merljivi, kar se doseže z oblikovanjem jasnih kriterijev:

- v strukturi (kje, kdo, s čim),

- v procesu z orientacijo na MS (kaj, kdaj, kako pogosto, kako),

- v rezultatu z orientacijo na pacienta (kakšen rezultat se pričakuje,

kdaj in kako se ga prepozna).

B – BEHAVIOR – objektivni:

- zasnovani morajo biti na objektivnih in znanstvenih osnovah.

A – ATTAINABLE – dosegljivi, izvedljivi glede na:

- skupino pacientov, ki jim je standard namenjen,

- možnosti oddelka, klinike in stroke v državi,

- sposobnost izvajalcev in ocenjevalcev (Sekavčnik, 1997).

43


8.3 DOSEGANJE POSTAVLJENIH STANDARDOV

V praksi je doseganje postavljenih standardov povezano s "strogostjo" (višino) standardov.

Povsod v praksi nimajo enakih možnosti (materialnih, prostorskih, kadrovskih) in ne

morejo dosegati najvišje ravni standardov in seveda najvišje stopnje kakovosti.

V ZN se uporablja tristopnjski sistem strogosti standardov:

- prva stopnja: minimalni standardi ZN,

- druga stopnja: optimalni standardi ZN,

- tretja stopnja: maksimalni standardi ZN (Sekavčnik, 1997).

Minimalni standardi zagotavljajo še sprejemljivo ZN, optimalni standardi zagotavljajo

primerno dobro ZN, maksimalnim standardom pa sledi odlična ZN. Če se ne doseže

optimalnih standardov, se opravlja nesprejemljiva ZN. Z njo se lahko ogroža pacienta

(Sekavčnik, 1997).

Standardi in kriteriji zagotavljajo in pospešujejo kakovost ZN. So koristen in nujen

pripomoček za delo v praksi. Vendar je treba poudariti, da je potrebno kljub oblikovanim

standardom paciente vedno obravnavati individualno in glede na njihovo stanje, probleme

in potrebe ter v skladu s tem načrtovati in izvajati ZN (Hajdinjak in Meglič, 2001).

Poznamo različne tipe standardov iz teorije in njihove kriterije. Standard, ki se opisuje v tej

diplomski nalogi, spada med PROCESNE STANDARDE, ki s pomočjo kriterijev procesa

obravnavajo akcije medicinske sestre (kaj dela, kako pogosto, kdaj, zakaj) in definirajo

kvaliteto zdravstvene nege.

V standardu moramo :

- navesti akcije za doseganje ciljev,

- določiti trajanje akcije,

- opisati potek akcije,

- opisati terapevtsko komunikacijo (priprava bolnika na poseg in navodila po

posegu) (Purnat, 2002).

44


9 STANDARD PREVEZA ZUNANJE VENTRIKULARNE DRENAŽE

Naziv posega: preveza zunanje ventrikularne drenaže

Izvajalci: diplomirana medicinska sestra s strokovnim izpitom

višja medicinska sestra s strokovnim izpitom

Število izvajalcev : ena diplomirana ali višja medicinska sestra

Čas izvedbe: 15 – 20 minut

Prostor: bolniška soba, v kateri se istočasno ne izvajajo druge aktivnosti

Tehnika dela: aseptična metoda dela

Oprema in pripomočki:

Previjalni voziček, na katerem imamo:

- sterilne rokavice,

- sterilne zložence,

- razkužilo za kožo po kliničnih navodilih,

- sterilno fiziološko raztopino,

- komplet novih oblog za prevezo,

- sterilne britvice,

- sterilen papir, ki ga lahko uporabimo od sterilnih rokavic;

- zaščitna očala,

- zaščitno masko,

- zaščitne rokavice,

- zaščitni predpasnik,

- ledvičko oz. koš za odpadke.

45


Postopek:

IZVEDBA OBRAZLOŽITEV

Postopek bolniku razložimo in vprašamo za

privoljenje, kadar je bolnik pri zavesti.

Pri nezavestnih postopek komentiramo sproti.

Bolnik bo seznanjen s postopkom in bo

umirjen. Zmanjšan bo strah in

pridobimo ga za sodelovanje.

Pripravimo si pripomočke na predhodno

očiščeno površino na previjalnem vozičku.

Nadenemo si masko in zaščitni predpasnik ter

razkužimo roke.

Zaščitimo sebe in bolnika pred okužbo.

Odstranimo staro prevezo. Zaščitne rokavice

uporabimo, če je preveza vidno umazana.

Preverimo kakršnekoli znake okužbe.

Z rokavicami preprečimo večje

onesnaženje rok.

Pravočasno odkrijemo zaplete.

Odstranimo rokavice in si razkužimo roke. Preprečimo kontaminacijo sterilnih

pripomočkov.

Odpremo sterilne pripomočke. Nekaj

zloženčkov polijemo z razkužilom in nekaj s

fiziološko raztopino.

Ponovno si razkužimo roke in nadenemo

sterilne rokavice.

Zmanjšamo možnost okužbe.

Pod kateter podstavimo sterilen papir. Zaščitimo izhodišče katetra, ki je pod

prevezo.

Najprej s sterilnimi zloženci, namočenimi v

razkužilo, obrišemo vbodno mesto. Čistimo od

vbodnega mesta navzven. To ponovimo trikrat.

Vsakokrat počakamo da se razkužilo posuši.

Čistimo 5 cm okrog vbodnega mesta.

Okolica vbodnega mesta je čista in

razkužena.

Kirurško rano speto s šivi in okolico brišemo z

zloženci, namočenimi v fiziološko raztopino.

Med vbodnim mestom in kirurško rano

zamenjamo zloženec.

46


Preverimo dolžino novo zraslih las. Po potrebi

lase sterilno obrijemo.

Na obito kožo lažje pritrdimo oblogo.

Po britju očistimo rano oz. okolico z zloženci

namočenimi v fiziološko raztopino.

Zmanjšamo možnost okužbe.

Počakamo, da se rana posuši. Zvečamo učinkovitost razkužila in

omogočimo lažje pritrjevanje.

Rano in vbodno mesto prekrijemo z novo

oblogo.

Zaščitimo rano in vbodno mesto pred

okužbo in izvlečenjem katetra.

Odstranimo si rokavice in razkužimo roke.

Zapišemo prevezo na bolnikov temperaturni

list.

Imamo dokumentiran postopek.

Če so kakšne posebnosti, sporočimo to

zdravniku in zapišemo v bolnikovo negovalno

dokumentacijo.

.

47


10 RAZPRAVA

V diplomski nalogi so večkrat podane različne možnosti dela, saj je velikokrat način dela

odvisen od posameznega oddelka in tudi bolnišnic v Sloveniji. Različni so tudi izvajalci.

Ponekod je to zdravnik nevrokirurg ali lečeči zdravnik, lahko pa je to tudi diplomirana

medicinska sestra. Vsekakor imamo v Sloveniji premalo literature o oskrbi zunanje

ventrikularne drenaže in bolnika in tudi premalo raziskav, ker smo majhna država z malo

prebivalstva in malo bolnikov s takimi obolenji. Pri raziskavah nas večkrat omejuje

časovna stiska zaradi premalo negovalnega osebja. Poleg tega pa se tudi premalo

strokovno povezujemo in izmenjujemo izkušnje.

Zelo neenotni smo glede menjave vrečke. Večina vrečke ne menja, celotnega sistema pa

sploh ne oz. samo kadar je poškodovan. Običajno vrečko s cerebrospinalno tekočino

praznijo tako, da vrečko odklopijo in obrnejo, da tekočina izteče. Izvaja se sicer z

aseptično tehniko, vendar je s tem načinom možnost okužbe večja.

V preteklosti so celo glavo popolnoma obrili pred operacijo, v zadnjem času pa se je obseg

britja operativnega polja zelo zmanjšal. Morda lahko tudi tu najdemo razlog za operativno

ali postoperativno okužbo. Še vedno je vprašljivo britje glave pri prevezi rane. V večini

literature in na večino oddelkih se britje ne izvaja zaradi večje možnosti okužbe. V

Nevrološki intenzivni terapiji pa to izvajamo zaradi lažje pritrditve obvezilnega materiala.

Za lažje odločitve glede primernejše oskrbe ZVD bi morali spremljati okužbe glede na

določen običajen način dela. To bi nam bilo merilo za primerno in zadovoljivo oskrbo, saj

za okužbo običajno ni kriva samo slaba odpornost, ampak žal tudi pogosto nestrokovno,

površno ali malomarno ravnanje zdravstvenih delavcev pri postopkih. Število okužb pa je

vedno previsoko, saj moramo imeti cilj zmanjšati okužbe na nič.

Za okužbo je včasih razlog sam bolnik, kajti bolniki s tako patologijo so večinoma

zmedeni in se jim ne da dopovedati, zakaj morajo prevezo in/ali rano pustiti pri miru.

Za okužbo je seveda krivo lahko tudi zdravstveno osebje, ki s takim bolnikom dela. Pa ne

samo zaradi nestrokovnega dela ali neznanja, ampak tudi zaradi malomarnosti in

površnosti. V bolnišnicah je najpomembnejša higiena rok, kateri se včasih posveča

premalo pozornosti.

Medicinske sestre morajo obvezno upoštevati Kodeks etike za medicinske sestre in

zdravstvene tehnike, ki pravi:

48


Načelo V.: Medicinska sestra nudi pacientu kompetentno zdravstveno nego:

- medicinska sestra je pri opravljanju svojega poklica v okviru svoje strokovne

usposobljenosti samostojna in neodvisna ter za svoje delo odgovorna pred svojo

vestjo, pacientom in družbo.

Načelo VI.: Delovanje medicinske sestre temelji na odločitvah v korist pacientu

- medicinska sestra se zavzema za take razmere pri delu, ki bodo omogočale

izvajanje zdravstvene nege v skladu z vrednotami in standardi tega kodeksa

etike. (Kodeks etike za medicinske sestre in zdravstvene tehnike, 2002).

49


11 METODE DELA

Pri pisanju diplomskega dela je bila uporabljena deskriptivna metoda dela z analizo

obstoječe literature. Pri iskanju literature je bila uporabljena podatkovna baza: Cobiss.

Največ literature je najdene v obstoječih diplomskih nalogah in priporočilih za zdravstveno

nego, ki so jih napisale medicinske sestre v Angliji.

50


12 SKLEP

Z standardiziranjem postopkov, med drugim tudi s standardom preveze ZVD bomo dosegli

kvalitetnejšo zdravstveno nego in s tem boljše počutje in varnost bolnika. Seveda pa

moramo pri opravljanju postopkov biti medicinske sestre ozaveščene in standarde ne samo

poznati, ampak se jih tudi držati.

51


13 LITERATURA IN VIRI

Bale S, Jones V.: Wound care nursing: a patient – centred approach, London 1997.

Bobnar S.: Zdravstvena nega kirurške rane s strani operacijske medicinske sestre in

oblikovanje standarda. ZBORNIK XIX, Prihodnost v operacijski dvorani Maribor 2005a;

str. 91-94

Bobnar S.: Zdravstvena nega kirurške rane s strani operacijske medicinske sestre in

oblikovanje standarda. Diplomska naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2005b.

Brychta P. in sod.: Compendium Wounds and Wound Managment. Hedidenheim: Paul

Hartman AG, 1999.

Djekić B.: Sodobni materiali pri oskrbi kirurških ran. V: Ljubljana: Zbornica

zdravstvene nege – Sekcija medicinskih sester v vzgoji in izobraževanju: Zavod RS za

šolstvo: Maribor: Srednja zdravstvena šola, Slovenj Gradec, 27. – 28. 9. 2002: 67–74.

Ferkulj S.: Pooperativne infekcije rane in preprečevanje. Diplomska naloga. Ljubljana:

Visoka šola za zdravstvo, 2000

Hajdinjak A., Meglič R.: Pomen standardov v sodobni zdravstveni negi. Obzornik

Zdravstvene nege 2001; 35; 29–35.

Ivanuša A., Železnik D.: Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka

zdravstvena šola 2000: 201–225

Kisner N., Rozman M., Klasinc M.,Pernat S.: Zdravstvena nega. Maribor: Založba

Obzorje, 1998: 272 – 286.

Kodeks etike za medicinske sestre in zdravstvene tehnike Slovenije. Skupščina

Zbornice zdravstvene nege. Ur.l. RS, št. 4/2002

52

http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=20024&stevilka=191


Mednarodna zveza za nadzorovanje okužb. Preprečevanje pooperativnih okužb rane.

Izobraževalni program za nadzorovanje okužb. Osnovni napotki za vzgojo. Ljubljana:

Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije Slovenskega zdravniškega

društva, 1997.

Morison Moya I.: A Colur Guide to the Nursing Managment of Wounds. London:

Wolfe Publishing Limited, 1992.

Parač Z. Uporaba sodobnih oblog pri oskrbi kronične rane. V: Zbornik predavanj

Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini. Ljubljana, 28. – 29. maj 2004.

Purnat V.: Pisanje polnopomenskih negovalnih standardov. Obzornik Zdravstvene

nege;1996:30:183-192.

Sekavčink T.: Razvijanje standardov in kriterijev kakovosti zdravstvene nege.

Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege, 1997.

Skaza M.A., Eržen I. Možnost okužbe ran z obkladki in raztopinami. V: Zbornik predavanj

Okužbe kirurških ran. Velenje: Slovensko društvo za bolnišnično higieno, 20. –

21.11.2003: 105-111.

Slak A.: Aseptična tehnika – osnovna načela. V: Zbornik VII. Preprečevanje

pooperativnih okužb rane. Laško: Sekcije operacijskih medicinskih sester Slovenije, 22. -

23.5 1998: 49-55.

Slovenski medicinski slovar. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Inštitut za

Slovenski jezik Frana Ramovša Znanstveno raziskovalnega centra SAZU, Zdravniška

zbornica Slovenije; (Miroslav Kalinšek, glavni urednik). Ljubljana: 2002.

Smrkolj V. Biologija celjenja prekinjenega tkiva. V: Smrkolj Kirurgija. Ljubljana: 1995:

37-49.

53


Šimon I.: Kakovostna zdravstvena nega pacienta po nevrokirurški operaciji.

Diplomska naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2004.

Triller C. Rakovec S.: Uporaba samolepilne zadrge pri zapiranju kirurških ran. V:

Smrkolj V. Zbornik predavanj XXXIII. Podiplomskega tečaja kirurgije. Ljubljana:

Medicinska fakulteta, 1997: 52.

Vilar V.: Pooperativna oskrba rane in materiali za oskrbo rane. Zbornik VII.

Preprečevanje pooperativnih okužb rane. Laško: Sekcije operacijskih medicinskih sester

Slovenije, 22.-23.5. 1998: 73 -78.

Internetne strani:

Bader M., Littlejohns L. and Palmer S:, Ventriculostomy and intracranial pressure

monitoring: In searh of a 0% infection rate. Heart and Lung, Volume 24(2) 1995 166-172

Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7759277 (marec 2009).

Besser M., Central Sydney Health Service Royal Prince Alfred Hospital, Intensive care

service nursing Policy & Procedures, march 2004. Dosegljivo na:

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/evd/snrpa.pdf, (november 2008).

Extra-ventricular drain – related ventriculitis Dosegljivo na:

file:///F:/extra%20ventricular%20drain%20related%20ventriculitisF.htm (marec, 2008)

Fields L., Blackshear C., Mortimer D., Wallace S., American Association of Neuroscience

Nurses (1997). Guide to the Care of the Patient with Intracranial Pressure

Monitoring. Integra NeuroSciences. Retrieved February 20, 2007. Dosegljivo na:

http://www.aann.org/pubs/guidelines.html ( november 2008).

Fister M., Kajtna A., Levart S., Lipovšek M..,Ljubojevič D., Macura M., Škornik S.

Povišan intrakranialni tlak. Dosegljivo na:

http://maxilla.mf.unilj.si/files/attachments_forum_med2001/povisan_intrakranialni_tlak.do

c, marec 2009

54

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7759277

http://www.aann.org/pubs/guidelines.html

http://maxilla.mf.uni-lj.si/files/attachments_forum_med2001/povisan_intrakranialni_tlak.doc

http://maxilla.mf.uni-lj.si/files/attachments_forum_med2001/povisan_intrakranialni_tlak.doc


Gabaldon Y., The University of New Mexico- Health Sciences Center, UNM Childrens

Hospital., External Ventricular Drainage, Pediatric, Clinical practice Guideline. Julij

2006. Dosegljivo na:

http:// hospitals.unm.edu/polices and procedurees/docs Patient% care/ children s%/20

Hospital/External%20ventricular%/Drainage (23.11.2008).

Great Ormond Street Hospital for children, External Ventricular Drainage 2007.

Dosegljivo na: EVD.htm (marec 2008)

Hudson K.,RN MSN CCRN. Written: 5/15/05. Hydrocephalus and Cerebral Spinal

Fluid Drainage - 2 RN CEs ,Updated: December 2006. Dosegljivo na:

file:///F:/hidrocefalus.htm, (marec, 2007).

Infection Control Nurses Association. Asepsis: Preventing Healthcare Associated

Infection Aseptic Tehnique 2003 . Dosegljivo na:

http://www.lpct.nhs.uk/files/1229685476IC008%20Asepsis,%20No%20Touch%20Techni

que%20and%20Clean%20Techniques.pdf (november 2008)

Johnson E., Stone M. External ventricular drains, Guidelines for Nursing Care, Neuro

Intensiv Care Unit, October 2002. Dosegljivo na:

http://www.neuroitu.co.uk/evd.pdf (12.11.2008)

Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD, et al :

Ventriculostomy-related infections : A prospective epidemiologic study. N Engl J Med

310 : 553-559, 1984 . Dosegljivo na:

http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/2004/09000/Risk_of_Infection_with_Prolo

nged_Ventricular.13.aspx

Medcompare, Ventricular drainage system, dosegljivo na :

www.medcompare.com/quickpicks.asp?qpid=253 , november 2008

55

http://www.neuroitu.co.uk/evd.pdf

http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/2004/09000/Risk_of_Infection_with_Prolonged_Ventricular.13.aspx

http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/2004/09000/Risk_of_Infection_with_Prolonged_Ventricular.13.aspx

http://www.medcompare.com/quickpicks.asp?qpid=253


56

Neuro High dependency Leeds Teaching Hospitals Trust 2006, EVD Guidelines. (LTHT

2006,). Dosegljivo na: http://www.neurohdu.co.uk/staff/evd.htm, november 2008

Polinsky S., rn.com. Increased Intracranial Pressure and monitoring, 2007. Dosegljivo

na:

http://faculty.ksu.edu.sa/73717/Documents/Increased_Intracranial_Pressure_and_Monitori

ng_site.pdf, (november, 2008).

Robinson J., Temple S.,Great Ormond Street Hospital for children, External Ventricular

Drainage, Clinical Procedure Guideline, Avgust 2006. Dosegljivo na:

http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guideline_00069

(12.3.2008).

Sicard J., Surgical Trauma Intensive Care Unit, Medical university of South Carolina,

Nursing Managment of the Patient with an External ventricula drainage, Dosegljivo

na :

http://mcintranet.musc.edu/clined/Clinical%20Education%20Calendar/EVD%20Sicard%2

0Sept%2008.pdf, november 2008

http://www.neurohdu.co.uk/staff/evd.htm

http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guideline_00069

http://mcintranet.musc.edu/clined/Clinical%20Education%20Calendar/EVD%20Sicard%20Sept%2008.pdf

http://mcintranet.musc.edu/clined/Clinical%20Education%20Calendar/EVD%20Sicard%20Sept%2008.pdf