Embed Size (px)
Citation preview
Vloga medicinske sestre pri bolniku z disfagio
Pripravila: Brigita Mali, dipl.m.s.
Vsem živim bitjem je narava dala nagon za ohranitev lastnega življenja.
Eden osnovnih dejavnikov te samoohranitve je hranjenje.
Požiranje je fiziološka funkcija, ki je bistvena za človekovo življenje.
Nudi nam ugodje in zadovoljstvo ob okušanju hrane, pomirjanju lakote in
žeje.
Namen:
predstaviti vlogo medicinske sestre pri bolniku z disfagio.
predstaviti primer bolnika – po 14 osnovnih temeljnih življenjskih aktivnostih Virginije Henderson.
Motnje požiranja ali disfagia
Govorimo takrat, ko je delno ali v celoti motena posamezna faza požiranja.
Pogosteje se pojavi pri obsežnih poškodbah možganov, odgovornih za požiranje..
Nastane lahko zaradi številnih vzrokov:
- Lokalni vzroki:
slabo zobovje, vnetje ustne sluznice in žrela, bolečina pri potovanju hrane, manjše izločanje sline, tumorji, mehanske poškodbe.
- Nevrološki vzroki, so povezani z različnimi boleznimi:
možganska kap, Parkinsonova bolezen ,multiplo skleroza.
Motnja požiranja je pogosto zanemarjen simptom , čeprav je pogosto prisoten pri bolnikih.
Ustrezna zdravstvena nega bolnika z motnjo požiranja je bistvenega pomena, vendar rezultat raziskave med zdravstvenim osebjem kažejo, da veliko zdravstvenih delavcev ni seznanjena s fazami požiranja in etiološkimi dejavniki motenj požiranja.
Hočevar Posavec 2016 je v raziskavi ugotovila, da na kakovost in varno zdravstveno obravnavo bolnikov z motnjami požiranja najbolj vpliva znanje medicinskih sester, dobro vodeno timsko delo ter jasno napisana navodila v obliki kliničnih smernic, poti in protokolov ter standardov.
Obravnava motenj požiranja
Timski pristop
Vsak član ima svojo pomembno vlogo in prispeva znanje s svojega področja.
Bolnik
Medicinska sestra,
Zdravstveni tehnik
Zdravnik
Logoped
Respiratorni
fizioterapevt
FizioterapevtDelavni terapevt
Dietetik
Psiholog
Socialni delavec
Glavne naloge zdravstvene ekipe oziroma tima pri obravnavi bolnika z
motnjo požiranja so:
Odkrivanje motenj požiranja.
Zagotavljanje varnega načina hranjenja.
Preprečevanje aspiracije hrane in tekočine.
Uporaba pravega pripomočka.
Zagotavljanje primerne hidracije in prehranjenosti.
Seznanitev pacienta in svojcev o varnem poteku hranjenja.
V literaturi obstaja veliko ocenjevalnih orodij za ugotavljanje motenj
požiranja, ki so preproste in hitro izvedljive. V kliničnih smernicah so
zahteve, da se mora pri bolnikih z motnjo požiranja opraviti presejalni test v
roku 24 ur od sprejema v bolnišnico in pred začetkom prvega vnosa hrane,
tekočin ali zdravil skozi usta. Med neposrednimi metodami je najbolj
pogosta metoda opazovanje kliničnih znakov in oralnih motoričnih
komponent, katerima sledi provokativni test požiranja.
Kadar presodimo, da bolnik ne bo zmogel varnega oralnega hranjenja, jepotrebno vstaviti nazogastrično sondo (NGS). Če bo bolnik daljši časodvisen od neoralnega načina prehranjevanja, je priporočljivonazogastrično sondo zamenjati z perkutano endoskopsko gastrostomo(PEG) in nadeljevati s terapevtskimi spodbujanji.
Prehod iz neoralnega na oralno hranjenje vedno poteka postopno in podstrokovnim nadzorom celotnega tima.
Vloga medicinske sestre
Medicinska sestra/ zdravstveni tehnik si kot pomemben članrehabilitacijskega tima z vsem znanjem in izkušnjami prizadeva, da bobolnik napredoval in postal samostojen.
Klemenc 2014 poudarja, da morajo medicinske sestre svojo poslanstvoopravljati kakovostno, odgovorno, varno in humano.
Prve informacije o bolniku, dobi prav medicinska sestra. Pomembno je, daz natančno anamnezo, oceno zmožnosti hranjenja in oceno prehranskeogroženosti naredi načrt varnega hranjenja.
Medicinska sestra mora imeti znanje in klinične izkušnje.
Poznati mora dejavnike tveganja in zgodnje znake motenj požiranja, opazovati navade bolnikovega hranjenja in pitja, uravnavati težo in zagotoviti zadostno hidracijo.
Opazuje:
zaletavanje, kašljanje, pojavljanje aspiracij;
žvečenje hrane;
zastajanje hrane v ustih;
težave pri požiranju hrane, tekočine;
izogibanje pitju tekočin;
čezmerno slinjenje;
težave z dihanjem med obrokom ali po njem,
moker glas;
podaljšan čas hranjenja (več kot 30 minut);
nosni refluks,…
Ob prepoznavi, da gre za motnjo hranjenja o težavah seznani zdravnika in
logopeda.
izberemo najprimernejšo konsistenco hrane (sondna , miksana, pasirana,
rezana, cela) in jo prilagajamo spremembam, ki se tekom rehabilitacije
zgodijo.
namestimo bolnika v primeren položaj za hranjenje;
uporabimo sredstva za zgoščevanje hrane, in pripomočke, kot so: skodelice
za pitje brez nagibanja glave ali za odmerjanje požirka, različne oblike -
velikosti žlic.
Hranjenje bolnika z disfagijo
Hranjenje bolnika z motnjo požiranja zahteva ogromno časa in veliko
potrpežljivosti.
Med hranjenjem naj bolnik in medicinska sestra sedita iz oči v oči.
Bolnik naj sedi vzravnano s sredinsko držo glave in rahlo nagnjeno
naprej.
V postelji pa naj bo vzglavje dvignjeno za 90% in križ podprt z blazino.
Hranjenje naj poteka počasi, z majhno količino hrane na žlici.
Pri hranjenju in pitju mora bolnik spustiti brado navzdol, proti prsnici, da
se vhod v sapnik zapre. Dvig brade preprečimo z rahlim pritiskom na
zadnji del glave bolnika in/ali z opozarjanjem.
Pri požiranju pacienta vzpodbujamo, da stisne zobe skupaj.
Pred vnosom naslednjega grižljaja naj bodo usta prazna.
Izmenično je treba vnašati trdo hrano in tekočino.
Bolnika učimo, da zastalo hrano z jezikom potisne naprej.
Opazujemo bolnika med hranjenjem in po hranjenju. Priporočljivo je, da
bolnik po hranjenju sedi še 30 minut, ker ta položaj spodbuja čiščenje in
praznjenje požiralnika ter zmanjša možnost re fluksa.
Po hranjenju je obvezna ustna nega.
Ustna higiena
Pri bolnikih z motnjami požiranja je bistvenega pomena dobra ustna nega.
Manjkajoči in gnili zobje, slabo prilegajoča se zobna proteza otežujejo žvečenje
in požiranje. Ustno nego se opravi pred in po vsakem hranjenju, da se
odstranijo bakterije in ostanki hrane. Prav tako je ščetkanje zob in jezika
stimulacija ustne votline.
Slika 1: Sprejemni dan Slika 2: po 1 tednu (poostrena ustna higiena po vsakem hranjenju)
Obravnava bolnika z disfagio
(študija primera)
Predstavitev bolnika
Star 25 let,
Diagnoze: St. po OP ciste III.ventrikla, St. po obstrukcijskem
hidrocefalusu Levostranska hemipareza Disfazija, izrazita disfagia
Bolnik je popolnoma odvisen od naše pomoči.
Sprejem: 8.10. 2012Odpust: 25.1. 2013
Negovalni problemi, cilji v rehabilitacijski ZN (na dan sprejema)
Negovalni problemi Cilji
DIHANJESlaba predihanost.Izločanje obilno sluzi.Nezadostna izmenjava plina.
Bolnik bo ustrezno predihan.Dihalne poti bodo čiste.Zadostna oksigenacija perifernih delov telesa.
ODVAJANJE BLATA in URINAInkontinenca blata, urina.Zaprtje
Dobro vzdrževana kožaPri bolniku bo vzpostavljen ritem praznjenja črevesja.Bolnik bo izločal zadostno količino urina, koža bo dobro vzdrževana.
Negovalni problemi Cilji
OBLAČENJE IN SLAČENJENezmožnost samostojnega slačenja in oblačenja.
Bolnik bo primerno oblečen.
GIBANJE in USTREZNA LEGANezmožnost samostojnega gibanja.Nesposobnost obračanja v postelji na obe strani.
Bolnik je ogrožen za nastanek RZP.
Bolnik bo udobno in pravilno nameščen v postelji in na počivalniku.Bolnik bo redno obračan.Bolnik bo brez RZP.
ČISTOČA in NEGA TELESANezmožnost samooskrbe. Bolnik bo urejen in negovan.
SPANJE in POČITEKUtrujenost. Bolnik bo spočit.
KOMUNIKACIJA Nezmožnost govora (delna afazija). Bolnik se bo sporazumeval in izražal svoje
želje in potrebe.
Prehranjevanje in pitje
Negovalni problemi Cilji Načrt ZN
Nezmožnost samostojnega hranjenja in pitja (v odpustnem pismu: pacient
potrebuje hranjenje, hrani se per os).
MOTNJA POŽIRANJA (ugotovljena na dan sprejema)
Bolnik bo primerno hranjen in hidriran.
Preprečena bo aspiracija.Svojci bodo seznanjeni o nevarnosti požiranja hrane in tekočine.
Težave s požiranjem bodo zmanjšanje/odpravljene.
Ustrezni položaj.Izbira konsistence hrane.Hranjenje.
Posvet z logopedinjo, zdravnikom.Vstavitev NGS (na dan sprejema).
Hranjenje po NGS,Preverjanje mesta sonde.Fiksacija NGS.
Ocena požiranja(logopedinja).
Preiskave (Rtg požiralnika in žrela, pregled na ORL).
Negovalni problemi Cilji Načrt ZN
PEG (vstavljen 11.10.2013) PEG bo dobro negovan in prehoden.
Pravilno hranjenje po Peg-u.Oskrba PEG-a.Preveza in opazovanje okolice.
Slabost/bruhanje Slabost bo odpravljena Ustrezna hidracija.Poostrena ustna higiena.Po naročilu zdravnika aplikacija zdravila.Beleženje in opazovanje izbruhane mase.Bilanca hrane in tekočine.
Prekomerno slinjenje, slina izteka iz ust.
Slinjenje bo zmanjšano.Pacient bo slino požiral.
Aspiracija p.p.Po naročili zdravnika aplikacija zdravila Robinula.Opozarjanje, da slino požira oz. izpljuva ven.Rfth
Negovalni problemi Cilji Načrt ZN
Obloga na jeziku.
Slaba prehranjenost, izguba telesne teže.
Obloge na jeziku bodo odstranjene.
Bolnik ne bo izgubljal in bo pridobil na telesni teži.
Poostrena ustna higiena (5x
dnevno).
Čiščenje jezik.
Posvet z dietetičarko.Pravilna izbira hrane.1x tedensko tehtanje.Posvet z zdravnico za prehrano (meritev BIA).Po naročilu zdravnika prehranski dodatki.Večkratni dnevni obroki hrane.
Radiološka preiskava (16.10.2012)
Izrazita motnja faringalne faze požiranja, kontrast zastaja in zateka v larinks intrahejo)
Pregled v ambulanti za glas, govor in motnje požiranja (7.11.2012)
Mehko nebo je dobro in simetrično gibljivo, žrelni refleksi so izredno živahni,
nehoteni gibi jezika. Pri poskusu z obarvano tekočino z obratom glave v desno
stran je mogoč akt pogoltnjen, brez aspiracije. Ves čas v grlu obilo sluzi. Pri
poskusu z zgoščenim mlekom predstavlja največji problem potisk grižljaja z
jezikom navzad, grižljaj zaostaja v ustni votlini.
Navodila: vadba z kontroliranim hranjenjem in obračanjem glave v desno stran, ter vajam potiskanja grižljaja hrane navzad.
Negovalni problemi Cilji Načrt ZN
Motnja požiranja
Motnje žvečenja
Težave s požiranjem bodo odpravljene.
Bolnik bo hrano žvečil.
Bolnik bo začel z uživanjem hrane per os.
Učenje pravile tehnike požiranja.
Stimulacija jezika in ustne votline z zobno ščetko.
Ustrezni položaj.Ustrezna konsistenca hrane.Nadzor nad hranjenjem.Majhni obroki hrane.
Negovalni problemi Cilji Načrt ZN
Zaletavanje tekočine Bolnik bo tekočino prejemal po PEG-u.Svojci bodo znali tekočino dajati po PEG-u.
Bolniku se tekočina ne bo zaletavala.Svojci bodo poučeni o gostitvi tekočine.
Bolnik bo zadostno količino tekočine prejel per os.PEG bo odstranjen.
Učenje svojcev.
Ustrezni položaj.Nadzor nad pitjem.Učenje pravilne tehnike požiranja.Gostitev tekočine z Nutilisom.Izbira ustreznega pripomočka za pitje.
Po enem mesecu so se težave požiranja zmanjšale. Bolnik se je
začel hraniti per os, tekočina je prejemal še po PEG-u. Začel je
pridobivati na telesni teži in dobil moč in energijo za doseganje novih
ciljev.
Porast telesne teže
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7
Porast telesne teže
Negovalni problemi, cilji v rehabilitacijski ZN (po 1 mesecu)
Negovalni problemi Cilji
DIHANJENezmožnost izkašljevanja.Nevarnost infekcije dihal.
Bolnik se bo izkašljal.Preprečena bo infekcija dihal.
ODVAJANJE BLATA in URINAInkontinenca blata, urina. Bolnik bo kontinenten.
OBLAČENJE IN SLAČENJENezmožnost samostojnega slačenja in oblačenja.
Bolnik se bo oblekel sam.
Negovalni problemi Cilji
GIBANJE in USTREZNA LEGANezmožnost samostojnega gibanja. Bolnik se bo samostojno gibal s pripomočki
in obračal v postelji.
ČISTOČA in NEGA TELESANezmožnost samooskrbe.Spremenjena ustna sluznica.Slaba ustna higiena.
Bolnik bo potreboval delno pomoč pri aktivnosti čistoče telesa.
Bolnik bo poskrbel za čistočo ustne votline in zobovja.
KOMUNIKACIJA Nezmožnost govora (delna afazija).Upočasnjen govor.Kratek spomin.
Bolnik se bo sporazumeval in izražal svoje želje in potrebe.Bolnik bo povedal.Boljše pomnjenje.
Vrednotenje ciljev na dan odpusta
Dihanje: ustrezno predihan
Odvajanje blata in izločanje urina: kontinenten redno je odvajal blato na wc-ju vsak dan
Oblačenje in slačenje: samostojen, potreboval je le nadzor in pomoč pri izbiri oblačila
Gibanje in ustrezna lega:
samostojen - brez pripomočkov, pri hoji je potreboval le spremstvo
Čistoča in nega telesa:
delna pomoč, predvsem vzpodbudo in vodenje.
Spanje in počitek:
naspan in spočit v času rehabilitacije
Komunikacija in spomin:
težave spomina so bile še vedno prisotne, govor je bil slabo razumljiv.
Prehranjevanje in pitje
PEG – je bil odstranjen (8.1.2013)
Hranil se je per os, brez težav zaletavanja in zastajanja hrane v ustih. Hrano je lepo prežvečil.
Tekočino je zaužil per os, potreboval je le nadzor (občasno zaletavanje)
Slino je lepo izpljuval ven, zdravila Robinul ni več potreboval.
Brez slabosti in bruhanja
Do aspiracije ni prišlo
Jezik je bil brez oblog. Ustna votlina lepa in čista.
Pridobil je na telesni teži (18 kg)
Tukaj je dokaz, da lahko le multidisciplinarna obravnava ter aktivno
sodelovanje vseh članov tima prinese rezultate.
Cilji so bili doseženi, bolnik se je hranil per os, postal je samostojen in
se vrnil v domače okolje.
Zaključek
Vodenje zdravstvene obravnave bolnika
z motnjami požiranja je zahtevno, zato
je še toliko bolj pomembno, da
medicinske sestre prepoznajo zgodnje
znake motenj požiranja in znajo
pravilno ukrepati, vrednotiti in tako
prispevati k izboljšanju kakovosti
bolnikovega življenja.
Hvala za pozornost.
Literatura:Hočevar Posavec B (2012). Preprečevanje nastanka aspiracijske pljučnice pri bolnikih z motnjami požiranja. V:Petkovšek Gregorin R, ur. Motnje požiranja in načini hranjenja: zbornik predavanj, Laško, 22.marec 2012. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije- Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 41-7.
Hočevar Posavec B (2016). Vodenje zdravstvene obravnave pacienta z motnjami požiranja – vpliv kakovosti (Magistrsko delo). Novo Mesto: Fakulteta za zdravstvene vede.
Kopitar N (2014). Rehabilitacijska zdravstvena nega bolnikov po možganski kapi. V: Erjavec T, Karan K, ur. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 39-53.
Pavlin K (2016). Ugotavljanje motenj požiranja pri bolnikih z možgansko kapjo ob sprejemu na rehabilitacijo (diplomsko delo). Ljubljana: Univerza v Ljubljani: Zdravstvena fakulteta - Oddelek za zdravstveno nego.
Vidmar V, Horavat B, Mali B (2014). Zmanjšana zmožnost samostojnega in varnega hranjenja- pogosta težava v rehabilitacijski zdravstveni negi. Rehabilitacija 13(1): 46-51.
Vidmar V (2014). Rehabilitacijska zdravstvena nega pacientov po poškodbi možganov. V: Erjavec T, Karan K, ur. Rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, 58-59.
Hines S, Wallace K, Crowe L, Finlayson K, Chang A (2011). Identification and nursing managment of dysphagiain individuals with acute neurological impairment. Int J Evid Based Helath 9(2): 148-50.
Žemva N (2010). Varno požiranje in hranjenje. V R. Petkovšek – Gregorin (ur.), Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega: zbornik predavanj: Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, 77-81.
