Advances in the Treatment of RA N p09.pdf · AMILOIDOZA PRI BOLNIKU S PSORIATIČNIM SPONDILOARTRITISOM ZDRAVLJENIM Z ADALIMUMABOM ( ANTI TNF ) prim.Nataša Fikfak, dr.med.,spec.int

AMILOIDOZA PRI BOLNIKU S PSORIATIČNIM

SPONDILOARTRITISOM ZDRAVLJENIM Z

ADALIMUMABOM ( ANTI TNF )

prim.Nataša Fikfak, dr.med.,spec.int.Simon Bitežnik, dr.med., spec.int.

SPLOŠNA BOLNIŠNICADR.FRANCA DERGANCA

NOVA GORICA

SREČANJE HEMATOLOGOV SLOVENIJE , BLED 17.-18.4.2009

Nataša Fikfak, dr. med.

PRIKAZ BOLNIKA 1

D.P., 1947

Mnogo let luskavica.

Prvi zagon sklepnih težav v mladosti, nato 30 let asimptomatski.

1997 : gnojni artritis desnega kolena-ad ORT, nato KOR zaradi zagona psoriatičnega spondiloartritisa, temeljno zdravljenje:MTX, ciklosporin +/-metilprednisolon

2002 : poslabšanje, zagon psoriatičnega spondiloartritisa: MTX + metilprednisolon

2003 : ORT: TEP desnega kolena




PRIKAZ BOLNIKA 22004 : poslabšanje artritisa : kombinirano temeljno zdravljenje. MTX +

leflunomid+NSAR+ metilprednisolon.

Stranski učinki:

- jatrogeni kušingoidni sindrom

- arterijska hipertenzija

- jatrogeni diabetes mellitus

- sekundarna steroidna osteoporoza

2006 : predstavljen komisiji za biološka zdravila-zavrnjen

težave s srcem-PSVT

2007 : poslabšanje artritisa


PRIKAZ BOLNIKA 32007 oktober : začetek zdravljenja z anti TNF (adalimumbab) , po prvi dozi

salmoneloza,nato herpes zooster torakalno- ukinjeno zdravljenje z anti TNF, nato ponovno uvedeno januarja 2008.

Konec januarja 2008 težave : hujšanje, mikrocitna, sideropenična anemija, proteinurija, periferni edemi.

Preiskave:

- osnovni laboratorij

- UZ trebušnih organov : povečana jetra in vranica

- EGDS-pordela sluznica želodca

- totalna kolonoskopija :bp

- UZ srca

- Holter monitoring


PRIKAZ BOLNIKA 4April 2008 : večja proteinurija, edemi, ledvična insuficienca-stranski

učinki adalimumaba?-prekinitev zdravljenja, simptomatsko zdravljenje+MTX v višji dozi

Julij 2008 : ledvična biopsija: sekundarna amiloidoza ledvic

Zdravljenje :

- MTX 20 mg /teden

- Medrol 16 mg /d

- Vit D, Ca, železo, Ultp, Lacipil, Concor


PRIKAZ BOLNIKA 5September 2008 :

- poslabšanje artritisa-MTX 20mg/teden

- proteinogram seruma -N, blago zmanjšana konc.alb.

- Proste lahke verige v S -

- UZ srca hemodinamsko nepomembna mitralna insuficienca

- ocena funkcije avtonomnega živčevja : ni ortostatske hipotenzije

December 2008 : izboljšanje klinično in laboratorijsko

10.3.2009 – terpija z etanerceptom – dodatno izboljšanje


VZROKI NEFROTIČNEGA SINDROMApovečana prepustnost glomerulne bazalne membrane za plazemske beljakovine

1.PRIMARNI GLOMERULONEFRITISI

2.SEKUNDARNE GLOMERULOPATIJE

3.POSTINFEKCIJSKI GLOMERULONEFRITISI

4.SISTEMSKE BOLEZNI( amiloidoza )

5.ZDRAVILA IN DRUGE UČINKOVINE TER TEŽKE KOVINE:

živo srebro, organsko zlato, d-penicilamin, kaptopril, NSAR, Li, varfarin, interferon, kontrastna sredstva, antitoksini, vakcine, rastlinski in živalski strupi

6.MALIGNE BOLEZNI( karcinomi, limfomi, DP)

7.DEDNO-DRUŽINSKE IN PRESNOVNE BOLEZNI

8.DRUGI VZROKI


HISTOPATOLOŠKI IZVID LEDVIČNE BIOPSIJE

V skladu z rezultati IF ,IP in EM preiskav gre za renalno amiloidozo A ( v sklopu sistemske reaktivne amiloidoze, sekundarne ob psoriazi in psoriatičnem artritisu ), neobičajna zlasti glede na distribucijo amiloida.Gre namreč za izredno hudo transmuralno obliterantno amiloidozo aferentnih , nekoliko manj eferentnih arteriol, delno tudi arteriol vasa recta.Odlaganje amiloida je v glomerulih v povprečju bistveno manjše,saj imajo le 3 glomeruli od 11 zajetih v enem globalno, v drugem pa segmentno kapilarno-stensko in mezangijsko odlaganje amiloida.polovica glomerulov je kolapsno spremenjenih in skoraj brez amiloida ali povsem brez amiloida.Preostali glomeruli pa kažejo tu in tam segmentno odlaganje amiloida v mezangiju in v steni glomerulnih kapilar.Diskretne odlage amiloida smo ugotovili tudi redko fokalno v steni peritubulnih kapilar in ob oz.znotraj tubulne bazalne membrane, kakor tudi v posameznih tubulnih cilindrih.

Ob odlaganju amiloida smo ugotovili predvsem v arteriolah nabrekanje endotela in subendotelni edem, pa tudi sklerozo in zlasti propad gladkomišičnih celic medije.Tudi odlaganje amiloida v posameznih glomerulih je povezano s fokalnim subendotelnim edemom in nabreklostjo endotela, od tod določena podobnost z glomerulno obliko trombotične mikroangiopatije ( akad.prof.dr.D.Ferluga , dr.med.).







AMILOIDOZA 1

Razvrstitev amiloidoze:

Klinična razvrstitev Kratica Vrsta amiloida

SISTEMSKE OBLIKE

Primarna

V povezavi z DP

Sekundarna ,reaktivna

AL

AA

lahke verige Ig ali

fragmenti

amiloidni protein AADEDNA DRUŽINSKA

družinska amiloidna

Polinevropatija

dedna možganska

angiopatija

AF Prealbumin

cistatin C


AMILOIDOZA 2Klinična razvrstitev Kratica Vrsta amiloida

LOKALIZIRANE OBLIKE

endokrina

ščitnica

starostna

-možganska

-srčna

koža

AE

AS

AD

prekalcitonin

prealbumin

kreatinV POVEZAVI S KRONIČNO HD

AH beta 2 mikroalbumin


KLINIČNA SLIKA AMILOIDOZE 1

ORGAN KLINIČNI ZNAK

srce motnje ritma, restriktivna kardiomiopatija,

kongestivna srčna odpovedledvice proteinurija, nefrotični sindrom, kronična

ledvična odpoved, tromboza ledvičnih ven,

tubularna okvaraprebavila makroglosija, malabsorbcija, driska,

krvavitve


KLINIČNA SLIKA AMILOIDOZE 2

jetra, vranica povečan organ

koža makule, papule, kožne krvavitve

sklepi artropatija

živčevje sindrom zapestnega kanala, periferna

nevropatija, avtonomna nevropatija


INHIBITORJI TNF alfa

Tarčna zdravila pri vnetnih boleznih (RA,PSA,IBD )


Stranski učinki:

-reakcija na mestu injiciranja

-infuzijska reakcija

-okužbe

-demielinizacijske bolezni

-srčno popuščanje

-maligne bolezni

-indukcija avtoimunosti


REGISTRIRANI ANTI TNF alfa

• etanercept ( Enbrel )

• adalimumab ( Humira )

• infliximab ( Remicade )


Biološke značilnosti ANTI TNFα

himera anti-TNF mAb Infliximab IgG1

TNF-receptor p75 IgG1 Etanercept IgG1sestav

humani anti-TNF mAb Adalimumab (D2E7) IgG1


INDUKCIJA AVTOIMUNOSTI :1.NEVTRALIZIRAJOČA PROTITELESA

- HACA ( infliximab )

- HAHA (adalimumab )

2. AVTOPROTITELESA

- ANA

- anti ds DNA

• lupus like sindrom


3. AVTOIMUNE BOLEZNI

- vaskulitični sindrom ( palpabilna purpura, vozliči, razjede )

- lupus-like sindrom

- psoriatična kožna reakcija

- intersticijska pljučna bolezen

- uveitis

Večina primerov vaskulitisa in SLE v povezavi z anti TNF alfa se izboljša po prenehanju terapije .

Documents

Advances in the Treatment of RA N p09.pdf · AMILOIDOZA PRI BOLNIKU S PSORIATIČNIM SPONDILOARTRITISOM ZDRAVLJENIM Z ADALIMUMABOM ( ANTI TNF ) prim.Nataša Fikfak, dr.med.,spec.int