of 43 /43
Laporan Kasus: ULKUS PEPTIKUM et cause OAINS KELOMPOK XIII 030.07.027 ANNISA JUWITA 030.09.247 SYAFINA WARDAH 030.07.088 FANNY TRINATA 030.09.249 SYLVIA ALVIODITA 030.08.218 SARI PUTRI UTAMI 030.09.251 TASYA RAHMANI 030.08.271 FAIRUZ BT MAHAMAD RODZI 030.09.253 TEZAR ANDREAN B. 030.09.243 SUCI ANANDA PUTRI 030.09.255 THIEA ARANTXA 030.09.245 SUSI INDRAWAN 030.09.259 UTAMI NINGSIH

ulkus peptikum

Embed Size (px)

DESCRIPTION

**

Text of ulkus peptikum

Laporan Kasus: ULKUS PEPTIKUM et cause OAINSKELOMPOK XIII030.07.027 ANNISA JUWITA030.09.247 SYAFINA WARDAH030.07.088 FANNY TRINATA030.09.249 SYLVIA ALVIODITA030.08.218 SARI PUTRI UTAMI 030.09.251 TASYA RAHMANI030.08.271 FAIRUZ BT MAHAMAD RODZI030.09.253 TEZAR ANDREAN B.030.09.243 SUCI ANANDA PUTRI030.09.255 THIEA ARANTXA030.09.245 SUSI INDRAWAN030.09.259 UTAMI NINGSIH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTIRabu, 05 Januari 2011BAB I

PENDAHULUANDefinisi

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz. (1)

Lambung sebagai reservoir makanan berfungsi menerima makanan/minuman, menggiling, mencampur, dan mengosongkan makanan ke dalam duodenum. Lambung yang selalu berhubungan dengan semua jenis makanan, minuman dan obat-obatan akan mengalami iritasi kronik. Lambung sebenarnya terlindungi oleh lapisan mucus, tetapi oleh karena beberapa factor iritan seperti makanan, minuman, dan obat-obatan anti inflamasi non-steroid (NSAID), alcohol dan empedu, yang dapat menimbulkan defek lapisan mukosa dan terjadi difusi balik ion H+ sehingga timbul gastritis akut/kronik atau ulkus gaster.

Dengan ditemukannya kuman H. pylori pada kelainan saluran cerna, saat ini dianggap H. Pylori merupakan penyebab utama ulkus gaster, di samping NSAID, alcohol dan sindrom Zollinger Ellison yang menyebabkan terjadinya peningkatan produksi dari hormone gastrin sehingga produksi HCl pun turut meningkat.

BAB II

PEMBAHASAN KASUS

Kasus

Seorang pasien Tn. A 48 tahun dating ke UGD RS TRISAKTI dengan keluhan muntah-muntah cairan seperti kopi dan BAB berwarna hitam.

Sekitar 2 jam yang lalu, Tn. A mengeluh muntah-muntah isi cairan seperti kopi dan BAB berwarna hitam. Tn. A juga sering mengeluh nyeri di ulu hati, mual, dan kembung terutama sejak 2 bulan terakhir. Tn. A adalah seorang yang obese, sering mengeluh nyeri pada kedua lututnya terutama saat dilipat sehingga pasien sering mengonsumsi obat-obat rematik.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

Status generalis :

Kesadaran: compos mentis, tampak pucat dan lemah, mimic wajah kesakitan di perut bagian atas. Pasien dating dengan dituntun oleh istrinya.

Tanda vital: TD: 95/70 mmHg; Nadi: 110x/menit regular, equal, isi kecil; Suhu: 36,5oC; Pernafasan: 20x/ menit.

Kepala: Mata: konjungtiva anemis +/+; Sklera ikterik -/-

Thorax: tidak ada kelainan. Abdomen: Inspeksi: tidak tampak kolateral; Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium +, hepar dan lien tidak teraba; Perkusi: tympani; auskultasi: BU+n.

Ekstremitas: akral dingin dan pucat.

ANATOMI dan HISTOLOGI

Abdomen dapat dibagi menjadi 9 regio, seperti pada gambar di bawah ini:

Pembagian abdomen menjadi 9 regio ini mempermudah deskripsi lokasi penyakit atau mempermudah dalam melakukan tindakan pada abdomen. Garis-garis vertikal (kanan dan kiri) pada gambar di atas berjalan melalui titik tengah di antara spina iliaca anterior superior dan symphysis pubis. Garis horizontal atas (planum subcostale) menghubungkan titik terendah arcus costalis pada masing-masing sisi, yaitu cartilago costalis X. Planum subcostale terletak setinggi vertebra lumbalis III. Garis horizontal bawah (planum intertuberculare) menghubungkan kedua tuberculum iliacum dan terletak setinggi vertebra lumbalis V.(2)

Sistem pencernaan secara anatomis dibagi menjadi saluran pencernaan dan organ aksesorius. Saluran pencernaan atau alimentary canal adalah tuba muscular yang melintang dari mulut sampai anus dan memiliki panjang kurang lebih 9 meter jika diukur pada kadaver. Organ aksesorius terdiri atas gigi, lidah, kelenjar liur, hepar, kantung empedu, dan pankreas. Batas dari saluran pencernaan atas dan bawah adalah ligamentum treitz. Ligamentum treitz terletak posterior dari pancreas dan vena lienalis, anterior dari vena renalis kiri.(3)(10) Hampir semua bagian dari saluran pencernaan dari lapisan yang paling dalam sampai yang paling luar memiliki struktur dasar dan komposisi lapisan jaringan sebagai berikut:

Mukosa: - Jaringan epitel

- Lamina propria

- Mukosa muscularis

Submukosa

Muscularis externa: - Lapisan otot sirkuler

- Lapisan otot longitudinal

Serosa: - Jaringan areolar

- Mesothelium(3)

Saluran pencernaan terdiri atas oesophagus, gaster, intestinum tenue, intestinum crassum, kolon, dan anus. Oesophagus merupakan sebuah tuba muscular yang lurus, terletak posterior dari trachea. Oesophagus berfungsi hanya sebagai saluran yang menyalurkan makanan dari mulut ke lambung.

Gaster atau lambung dibagi menjadi 4 regio, yaitu cardia, fundus, corpus, dan pylorus. Pylorus dikelilingi oleh otot polos yang tebal, sphincter pyloricum, yang mengatur aliran kimus ke duodenum. Lapisan muskulari externa pada lambung memiliki 3 macam otot, yaitu otot longitudinal, sirkular, dan oblique.

Kelenjar Gastric PrinsipalKelenjar gastric principle ditemukan pada corpus dan fundus, tiga hingga tujuh saluran dari tiap foveola gastrica (Gambar 1, 2, dan 3). Batas antara kelenjar ini dengan dasar dari foveola gastrik ini disebut bagian isthmus kelenjar dan lebih ke basal adalah leher, merupakan perpanjangan dari dasar. Pada dinding kelenjar terdapat terdapat paling tidak 5 jenis sel yang berbeda-beda : sel chief, sel parietal, sel leher mukosa, sel stem, dan sel neuroendokrin. Sel chief (peptik) (Gambar 1 dan 3) merupakan sumber enzim pencernaan yaitu enzim pepsin dan lipase. Sel chief ini biasanya terletak pada bagian basal, bentuknya berupa silindris (kolumner) dan nukleusnya berbentuk bundar dan euchromatik. Sel parietal (Oxyntic) merupakan sumber asam lambung dan faktor intrinsik, yaitu glycoprotein yang penting untuk absorbsi vitamin B12. Sel ini berukuran besar, oval, dan sangat eosinophilic dengan nukleus terletak pada pertengahan sel. Sel ini terletak terutama pada apical kelenjar hingga bagian isthmus. Sel leher mukosa sangat banyak pada leher kelenjar dan tersebar sepanjang dinding regio bagian basal. Sel ini mengsekresikan mukus, dengan vesikel sekretorik apikalnya mengandung musin dan nukelusnya terletak pada bagian basal. Namun, produksinya secara histokimia berbeda dengan produksi dari sel mukosa permukaan. Sel bakal merupakan sel mitotik yang belum berdifferensiasi dari jenis sel kelenjar lainnya. Sel ini relatif sedikit dan terletak pada regio isthmus kelenjar dan bagian basal dari foveola gastric. Sel ini berbentuk silindris (kolumner) dengan sedikit microvili yang pendek. Sel neuroendokrin ditemukan disemua jenis kelenjar gastrik namun lebih banyak ditemukan pada corpus dan fundus. Sel ini terletak pada bagian terdalam dari kelenjar, diantara kumpulan sel chief . Sel ini berbentuk pleomorfik dengan nukleus ireguler yang diliputi oleh granular sitoplasma yang mengandung kluster granul sekretorik yang besar (o,3 microm).

Gambar 1. Diagram yang memperlihatkan regional principal pada bagian interior lambung dan histologi jaringan dan sel didalam dinding tersebut. sel yang belum berdifferensiasi, yang membatasi tiap sel,Intestinum Tenue terbagi atas tiga, yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Pada duodenum terdapat muara dari pankreas dan kantung empedu, yaitu papilla pancreatico duodeni Vateri. Duodenum menerima dan mencampur isi lambung, sekret pankreas, dan garam empedu. Di dalam duodenum, asam lambung dinetralisir oleh bikarbonat yang dihasilkan pankreas, lemak diemulsifikasi oleh garam empedu, dan enzim-enzim pankreas mengambil alih pencernaan kimiawi. Jejunum memiliki dinding yang relatif tebal dan kaya akan pembuluh darah. Hampir semua penyerapan makanan terjadi di jejunum. Dibandingkan dengan jejunum, ileum memiliki dinding yang lebih tipis dan lebih sedikit pembuluh darah. Bagian ujung dari ileum disebut ileocecal junction di mana ileum bergabung dengan cecum yang merupakan bagian dari kolon. Pada bagian ini terdapat katup ileocecal yang mengatur jalan sisa-sisa makanan ke dalam kolon.

Lapisan mukosa intestinum tenue sangat berlekuk-lekuk, berfungsi untuk memperluas bidang penyerapan. Lekukan ini disebut dengan vili. Sebuah vilus ditutupi oleh dua macam sel epitel, yaitu sel absortif kolumnar dan sel globet pensekresi mucus. Bagian dasar dari vilus terisi oleh jaringan areolar lamina propria. Di dalam jaringan ini terdapat arteriol, pembuluh kapiler darah, venula dan pembuluh limfe (lacteal). Kapiler darah menyerap hampir semua nutrient, sedangkan pembuluh limfe menyerap hampir semua lemak.

Setiap vilus memiliki mikrovili yang pada permukaan sel absortifnya memiliki brush border. Brush border tidak hanya memperluas permukaan penyerapan, tetapi juga menghasilkan enzim enterokinase yang mengaktifkan enzim-enzim pankreas. Di antara dasar vili terdapat celah-celah yang disebut dengan intestinal crypts. Dalam siklus hidupnya (3-6 hari), sel-sel epitel akan bermigrasi dari atas celah ke bagian tip dari vilus di mana sel tersbut akan didegradasi dan dicerna. Jauh di dalam celah tersebut terdapat sel-sel enteroendokrin dan sel-sel Paneth yang mensekresi enzim antimikroba lysozyme dan protein-protein difensif untuk pertahanan terhadap invasi bakteri di mukosa.

Duodenum memiliki glandula duodenal (Brunner) yang sangat penting di lapisan submukosa. Glandula ini mensekresi mucus alkalin yang menetralisir asam lambung dan melindungi lapisan mukosa dari efek korosif. Di ileum terdapat banyak Plak Peyeri yang merupakan nodulus lymphaticus yang mengandung banyak limfosit dan berfungsi sebagai proteksi terhadap kuman-kuman patogen.(3)

Pembuluh dan Saraf Gaster

Arteri-arteri gaster berasal dari tuncus coeliacus dan cabangnya:

Arteri gastrica sinistra berasal dari truncus coeliacus dan melintas dalam omentum minus ke cardia, lalu membelok secara tajam untuk mengikuti kurvatura gastric minor dan beranastomosis dengan arteri gastric dextra

Arteri gastric dextra dilepaskan dari arteria hepatica dan melintas ke kiri, mengikuti curvature gastric major untuk mengadakan anastomosis dengan arteri gastric sinistra

Arteri gastroepiploica dextra merupakan cabang arteri gastroduodenalis dan melintas ke kiri sepanjang curvature gastric major, lalu mengadakan anastomosis dengan arteria gastro-omentalis (epiploica) sinistra

Arteri epiploica sinistra berasal dari arteri lienalis dan beranastomosis dengan arteri epiploica destra

Arteri gastricae breves berasal dari ujung distal arteria lienalis dan menuju fundus.

Vena-vena gaster mengikuti arteri-arteri yang sesuai dalam hal letak dan lintasan. Vena gstrica dextra dan sinistra mencurahkan isinya kedalam vena porta hepatis, dan vena gastric breves dan vena epiploica membawa isinya ke dalam vena lienalis yang bersatu dengan vena mesenterica superior untuk membentuk vena porta hepatis. Vena epiploica dextra bermuara dalam vena mesenterica superior.

Persarafan gaster parasimpatis berasal dari truncus vagalis anterior dan posterior beserta cabangnya. Persarafan simpatis berasal dari segmen medulla spinalis T6-T9 melalui plexus coeliacus dan disebarkan melalui pleksus sekeliling arteri gastric dan arteri epiploica.(4)FISIOLOGI DAN BIOKIMIA

Pencernaan Karbohidrat

Pencernaan karbohidrat dimulai dari mulut dengan bantuan enzim amylase, tetapi proses pencernaan ini tidak terlalu berarti. Pencernaan karbohidrat dilanjutkan di duodenum dimana polisakarida dipecah menjadi disakarida (maltosa, sukrosa, dan laktosa) dengan bantuan enzim amylase pankreas. Selanjutnya disakarida tersebut akan dipecah menjadi monosakarida oleh enzim maltose, sukrose, laktose, dan -dextrinase sehingga siap untuk diserap.(5,6)

Pencernaan Protein

Enzim yang mencerna protein disebut peptidase atau protease. Enzim ini tidak ditemukan pada saliva dan baru mulai bekerja di lambung. Di lambung, pepsin menghidrolisis ikatan antara tirosin dan fenilalanin sehingga protein menjadi rantai polipeptida yang lebih pendek dan sedikit asam amino. Enzim ini menjadi inaktif di duodenum karena pH yang basa. Di usus kecil, enzim-enzim proteolitik pankreas, tripsin, kimotripsin, karboksipolipeptidase, dan proelastase, mengambil alih pencernaan protein dengan menghidrolisis polipeptida menjadi dipeptida, tripeptida, dan asam amino. Enzim peptidase yang disekresi oleh sel-sel usus halus akan memecah tripeptida dan dipeptida menjadi asam amino.(5,6)

Pencernaan Lemak

Sebagian besar lemak yang ada dalam makanan berbentuk trigliserida. Selain itu juga ada yang berbentuk fosfolipid, kolesterol, dan kolesterol ester. Sebagian kecil trigliserida (10%) dicerna dalam lambung oleh lipase lingual yang disekresi oleh glandula lingualis di mulut dan tertelan bersama dengan saliva. Sedangkan sisanya akan dicerna di usus halus.

Tahap pertama pencernaan lemak adalah pemecahan globulus-globulus lemak menjadi ukuran yang kecil sehingga enzim pencernaan yang larut dalam air dapat bekerja pada permukaan globulus lemak. Proses ini disebut emulsifikasi yang terjadi di duodenum di bawah pengaruh cairan empedu. Cairan empedu mengandung garam empedu dan lesitin yang bagian polarnya larut dalam air dan bagian lainnya larut dalam lemak. Pencernaan lemak dilanjutkan dengan pengaruh dari enzim lipase pankreas yang memecah trigliserida menjadi asam lemak bebas dan 2 molekul monogliserida.(6)

ETIOLOGI

Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esofagus, gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma Mallory-Weiss, dan keganasan. Perbedaan diantara laporan-laporan penyebab perdarahan SCBA terletak pada urutan penyebab tersebut. (1)PATOFISIOLOGI

Dari hasil diskusi kelompok kami, pasien ini menderita tukak peptic sehingga pasien mengalami hematemesis dan melena. Untuk membedakannya, kami melihat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan, pada pasien tidak ditemukan kelainan hepar. Oleh karena itu kami menyingkirkan varises esofagus dari diagnosis banding. Kemudian, pada pasien belum diketahui apakah ada penurunan berat badan yang mencolok, oleh karenanya kami mengenyampingkan keganasan sebagai factor penyebab utama. Dari riwayat pengobatan, pasien mengonsumsi obat-obatan OAINS sebagai analgesic pada lututnya, sehingga kami menentukan tukak peptic sebagai diagnosis kerja karena memilikki beberapa factor pendukung yang lebih kuat.Perlindungan lambung dan duodenum

Karena campuran asam-pepsin dari sekresi lambung akan mendenaturasi dan mencerna protein, dinding lambung dan duodenum yang mengandung protein harus dilindungi dari aktivitas getah lambung. Terdapat beberapa mekanisme, antara lain: Lapisan mucus yang mirip gel, tebalnya 0,1-0,5 mm, melindungi permukaan epitel lambung. Mucus disekresi oleh sel epitel (dan dipolimerasi oleh pepsin sehingga zat ini dapat dilarutkan). Epitel menyekresi ion HCO3- yang diperkaya tidak hanya pada lapisan cair yang terletak tepat diatas epitel, tetapi juga berdifusi ke dalam lapisan mucus, yaitu tempat HC)3- menyangga ion H+ yang telah masuk dari lumen lambung. Prostaglandin merupakan rangsangan yang penting untuk sekresi HCO3-.

Selain itu, epitel sendiri memilikki pertahanan yang sebagian besar mencegah masuknya ion H+ atau secara efektif dapat memindahkan ion H+ yang telah masuk . kemampuan ini diantaranya diatur oleh epidermal growth factor yang terdapat di saliva dan berikatan di reseptor di merman epitel apical. Mekanisme antioksidatif dependen glutation juga merupakan bagian dari sitoprotektif ini.

Akhirnya, aliran darah mukosa yang berperan sebagai garis pertahanan terakhir, yang diantaranya bekerja cepat memindahkan H+ dan menyediakan HCO3- dan substrat untuk metabolisme energy. (7)Seperti yang telah dijelaskan diatas PG yang banyak ditemukan pada mukosa lambung dihasilkan dari metabolisme asam arakidonat memegang peran sentral pada pertahanan dan perbaikan sel epitel lambung, menghasilkan mucus-bikarbonat, menghambat sekresi sel parietal, mempertahankan sirkulasi mukosa dan restitusi sel sendiri.(1)Pembentukan ulkus

Infeksi Helicobacter pylori merupakan penyebab ulkus yang paling sering. Akibatnya, pemberian antibiotic telah memperlihatkan bahwa hal ini merupakan pengobatan yang paling efektif bagi sebagian besar pasien ulkus yang tidak mengonsumsi obat anti inflamasi non steroid. H. pylori dapat bertahan dalam lingkungan yang asam di lapisan mucus karena kuman ini memilikki urease khusus. Bakteri ini menggunakan urease untuk menghasilkan CO2 dan NH3, HCO3- serta NH4+ secara berurutan sehingga dapat menyangga ion H+ di sekelilingnya. Penyebab utama ulkus ini adalah gangguan fungsi sawar epitel yang disebabkan oleh infeksi. Kenyataan bahwa infeksi antrum lambung juga sering menyebabkan ulkus duodenum mungkin berkaitan dengan peningkatan sekresi gastrin akibat infeksi. Akibatnya, pelepasan asam dan pepsinogen meningkat dan epitel duodenum terpajan dengan serangan kimia.

Dari diskusi kami, penyebab lain yang sering dan menjadi etiologi adalah penggunaan OAINS, misalnya indometasin, diklofenak, aspirin. Efek anti inflamasi dan analgetiknya terutama didasarkan melalui penghambatan siklo-oksigenase sehingga menghambat sintesis prostaglandin. Salah satu efek OAINS yang tidka diinginkan adalah obat ini menghambat sintesis prostaglandin secara sistemik, termasuk di epitel lambung dan duodenum. Pada satu sisi, hal ini, menurunkan sekresi HCO3- (memperlemah perlindungan mukosa), tetapi sisi lain menghentikan penghambatan sekresi asam. Obat ini merusak secara local melalui difusi non-ionik ke dalam sel skuamosa (pH getah lambung