Upload
wahyu-redfield
View
296
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
makalah farmasi tentang lambung
Citation preview
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................... 2
BAB I...........................................................................................................3
PENDAHULUAN.....................................................................................3
I.1 LATAR BELAKANG........................................................................3
I.2 RUMUSAN MASALAH....................................................................4
I.3 TUJUAN..........................................................................................4
BAB II..........................................................................................................6
PEMBAHASAN........................................................................................6
II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG.........................................6
II.2 DEFINISI ULKUS PEPTIKUM......................................................10
II.3 ETIOLOGI....................................................................................11
II.4 EPIDEMIOLOGI...........................................................................14
II.5 PATOFISIOLOGI..........................................................................16
II.6 PENATALAKSANAAN.................................................................19
BAB III.......................................................................................................24
PENUTUP.............................................................................................24
III.1 KESIMPULAN.............................................................................24
III.2 SARAN........................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................26
1
KATA PENGANTAR
Pertama-tama, kami ucapkan puji dan syukur kepada Tuhan yang
Maha Esa yang telah memberikan hidayah dan petunjuk-Nya sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Ulkus Peptikum Pada Lambung”.
Makalah ini kami buat sebagai syarat untuk mengikuti ujian pasif dan aktif.
Kami juga ingin mengucapkan terima kasih bagi seluruh pihak yang
telah membantu dalam pembuatan makalah ini. Kami menyadari bahwa kami
hanyalah manusia biasa yang mempunyai keterbatasan dalam berbagai hal.
Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat diselesaikan dengan sangat sempurna
begitu pula dengan makalah ini. Tidak semua hal dapat kami deskripsikan
dengan sempurna. Namun kami melakukannya semaksimal mungkin dengan
kemampuan dan pengetahuan yang kami miliki.
Kami akan menerima semua kritik dan saran tersebut sebagai batu
loncatan yang dapat memperbaiki penulisan makalah kami selanjutnya di masa
mendatang. Akhir kata jika ada sesuatu, khususnya pada kata-kata yang tidak
berkenan pada hati pembaca mohon dimaklumi. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca. Amin.
Penulis
3 Desember 2012
2
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 LATAR BELAKANG
Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa
lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa
yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun
seringkali dianggap juga sebagai tukak (misalnya tukak karena stress).
Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara
usia 40 dan 60 tahun tetapi relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun
ini telah diobservasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Prialebih
seringterkena daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa
insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause,
insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria.
Diperkirakan bahwa 5 sampai 15% dari populasi di Amerika Serikat
mengalami ulkus, tetapi hanya kira-kira setengahnya yang diketahui.
Kejadian ini menurun sebanyak 50% selama 20 tahun terakhir. (11)
Dengan penjelasan tersebut, untuk itu kelompok kami ingin
membahas lebih jauh mengenai patofisiologi dan farmakoterapi ulkus
peptikum dalam makalah ini.
3
I.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, muncul beberapa
masalah yang akan dibahas, seperti anatomi dan fisiologi lambung pada
keadaan normal, patofisiologi penyakit ulkus peptikum, etiologi (proses
pembentukan dan faktor pencetus) dan epidemiologi (kasus dan
penyebaran) ulkus peptikum.
I.3 TUJUAN
Makalah ini ditulis agar penulis dan pembaca dapat mengetahui
anatomi dan fisiologi lambung, patofisiologi ulkus peptikum, etiologi ulkus
peptikum, epidomiologi ulkus peptikum, dan penatalaksanaan ulkus
peptikum.
4
BAB II
PEMBAHASAN
II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG
II.1.1 ANATOMI LAMBUNG
Lambung berada di kuadran bagian atas kiri dari rongga perut,tepat
pada bagian bawah otot diafragma, sebelah kiri dari hati dan terletak di
depan limpa. Lambung berdinding tebal, berbentuk seperti hurufJ dan
merupakan lanjutan dari esofagus pada bagian atas, dan duodenum pada
bagian bawahnya. Ukuran panjang dari lambung sekitar 25 cm (10 inchi),
bergantung pada daya tampung makanan, diameternya bervariasi,
bergantung seberapa penuh makanan yang ditampung. Ketika lambung
dalam keadaan kosong, lapisan mukosa lambung mengerut atau terlipat.
Lipatan-lipatan ini disebut rugae, dan kembali melurus ketika lambung
terisi dengan makanan dan dapat memanjangkan lapisannya tanpa
merobeknya. Dalam keadaan penuh, daya tampung lambung sekitar 4
liter (1 galon). Berbeda dengan organ pencernaan makanan lainnya,
lambung tidaklah berbentuk tabung, akan tetapi lebih mirip kantung yang
memanjang dari esofagus sampai ke usus kecil. Karena berbentuk
kantung, lambung merupakan tempat menampung makanan sehingga
proses pencernaan makanan terjadi secara perlahan-lahan dan membuat
kita tidak mesti makan terus menerus. Pencernaan mekanik dan kimia,
keduanya terjadi di dalam lambung.
5
Gambar 1.1 Anatomilambung.
Lambung terdiri atas empat bagian. Bagian kardia yang berdekatan
dengan hati, disekitar sfingter esofagus daerah bawah dan merupakan
tempat masuknya makanan dari esofagus ke lambung. Bagian fundus,
yang menampung makanan sementara, adalah bagian perluasan daerah
superior ke daerah kardia. Bagian badan lambung, adalah lanjutan daerah
fundus yang merupakan bagian utama lambung. Badan lambung adalah
bagian pusat yang besar, secara menyamping dibatasi oleh kurvatura
besar dan bagian tengah dibatasi oleh kurvatura kecil. Bagian pylorus
berdekatan dengan duodenum pada usus halus dan sfingter pylorus
mengelilingi persimpangan antara kedua organ tersebut. Daerah pylorus
6
Sel mukosa
Sel parietal
Sel Chiief
Sel goblet
Fundus lambung
Kardiak
Kurvatura kecil
Sfingter pilorus Tubuh
duodenumPylorus
Rugae
Kuravatura besar
Lapsan otot oblik
Lapisan otot sirkular
Lapisan otot longitudinal
esofagus
Gambar. (A) Bagian anterior lambung. Irisan dinding lambung yang memperlihatkan lapisan otot dan mukosa rugae. (B) Kelenjar lambung memperlihatkan adanya tipe-tipe sel.
yang menyempit dan membentuk kanal menuju ke sfingter pylorus yang
meneruskan makanan untuk masuk kedalam duodenum, bagian pertama
dari usus halus.
II.1.2 FISIOLOGI LAMBUNG
Lambung berperan dalam pencernaan mekanik dan kimiawi
makanan. Dinding lambung terdiri atas 3 lapisan otot, yaitu lapisan
longitudinal, sirkular, dan lapisan oblik yang teratur. Lapisan otot ini tidak
hanya mengerrakkan makanan sepanjang lambung, akan tetapi, juga
mengaduk-aduk, mencampur makanan dengan cairan gastrin dan
memecahnya menjadi bagian-bagian yang kecil.
Istilah gaster selalu merujuk kepada lambung. Lapisan epitel
kolumnar lambung memilki jutaan gastric pit (lubang pada lambung), yang
menuju ke kelenjar gastrik. Kelenjar lambung meproduksi cairan
lambung, yang mengandung pepsinogen, HCl, serta mucus. Sel-sel Chief
mensekresi pepsinogen, yang berubah menjadi enzim pepsin ketika
terpapar oleh Asam Hidroklorida (HCl) yang di sekresi oleh sel-sel
Parietal. HCl membuat lambung dalam keadaan sangat asam dengan pH
sekitar 2, dan keadaan ini menguntungkan karena dapat membunuh
sebagian besar bakteri yang terdapat pada makanan. Meskipun HCl tidak
mencerna makanan, akan tetapi HCl merembes ke jaringan ikat dan
mengaktifkan pepsin.
7
Bagian lubang/saluran lambung adalah kelenjar dari lambung yang
terdiri dari beberapa jenis sel; bersama-sama mensekresi getah lambung
(cairan lambung). Sel mukosa, mensekresikan mukus yang melapisi
lapisan lambung dan mencegah terjadinya erosi oleh cairan lambung. Sel
Chief mensekresikan pepsinogen, sebuah prekursor dari enzim pepsin.
Sel Parietal memproduksi asam hidroklorida (HCl), sel-sel ini memiliki
enzim yang disebut pompa proton, yang mensekresi ion H+ ke dalam
rongga lambung. Ion H+ berikatan dengan ion Cl- yang berdifusi dari sel
parietal untuk membentuk HCl di lumen lambung. HCl mengubah
pepsinogen menjadi pepsin, yang kemudian memulai proses pencernaan
makanan di lambung dan menyebabkan sel G mensekresi gastrin, sebuah
hormon yang menstimulasi sekresi cairan lambung yanglebih banyak.
Lapisan luar dari otot lambung terdiri dari 3 lapisan otot polos, yaitu
sirkular, longitudinal dan lapisan oblik. Ketiga lapisan ini diinervasi oleh
pleksus myenterik dari sistem nervus enterik. Lambung mengeluarkan
sekitar 2 liter HCL/hari.Konsentrasi ion hidrogen dalam lumen lambung
dapat mencapai 150 mM, 3 jt kali lebih besar dari konsentrasi di darah.H
8
primer, K-ATPase dalam membran luminal sel-sel parietal memompa gen
hidrogen kedalam lumen lambung.Transporter aktif utama ini juga
memompa kalium ke dalam sel. Kemudian, kebocoran kembali ke lumen
melalui saluran kalium. Dalam pertukaran untuk ion klorida penambahan
ion bikarbonat menurunkan keasaman dalam vena darah lambung.
Hasil dari transfer H, K-ATPase, protein-protein dari membran
vesikel intra seluler kedalam membran plasma oleh difusi vesikel tersebut.
Jadi, nomor daripompa protein pada membran plasma meningkat. Empat
pengantar kimia mengatur penyisipan dari H, K-ATPase ke dalam
membran plasma dan karena itu sekresi asam gastrin (hormon GI),
asetilkolin, histamin dan somatostatin. Membran sel parietal mengandung
reseptor untuk semua agen ini. Somatostatin menghambat sekresi asam.
sementara tiga lainnya menstimulasi sekresi. Histamin adalah bagian
9
Gambar. Sekresi Asam klorida oleh sel parietal (1)
yang penting dalam menstimulasi sekresi asam dalam hal itu nyata
potentiates respon terhadap dua rangsangan lainnya, gastrin dan
AcH,efek potentiating histamin adalah alasan bahwa obat yang
menghalangi reseptor histamin di lambung menekan sekresi asam. Tidak
hanya bertindak langsung pada pengantaran kimia pada sel parietal,
mereka juga mempengaruhi sekresi satu sama lain.
Gambar. Empat pengantar kimia (neurotransmitter) yang mengatur sekresi asam dengan mengontrol transfer H, K-ATPase pompa dalam membran vesikel sitoplasma ke membran plasma. (1)
Selama makan, laju sekresi asam meningkat nyata sebagai
rangsangan yang timbul dari, sefalik lambung, dan fase usus mengubah
pelepasan empat bahan kimia pengantar. Selama fase sefalik,
peningkatan aktivitas parasimpatis saraf ke saraf enterik lambung. Sistem
hasil dalam pelepasan AcH daripleksus neuron, gastrin dari gastrin-
releasing sel, dan histamin dari sel ECL.
10
Setelah makanan telah mencapai lambung, fase rangsangan-
distensi lambung oleh volume material yang ditelan dan kehadiran peptida
dan asam aminodirilis oleh pencernaan protein-luminal selanjutnya
menghasilkan peningkatan sekresi asam. Rangsangan menggunakan
beberapa jalur saraf yang sama yang digunakan selama fase sefalik,
dalam ujung saraf di mukos perut menanggapi rangsangan luminal dan
mengirim potensial aksi ke sistem saraf enterik, yang pada gilirannya,
dapat menyampaikan sinyal ke sel gastrin-releasing,histamin-pelepas sel,
dan sel-sel parietal. Selain itu, peptida dan asam amino dapat bertindak
langsung pada gastrin-releasing sel endokrin untuk mempromosikan
sekresi gastrin. Konsentrasi asam dalam lumen lambung sendiri
merupakan penentu penting dari tingkat sekresi asam karena alasan
berikut. ion hidrogen (asam) merangsang pelepasan somatostatin dari
endokrin sel di dinding lambung. somatostatin kemudian bekerja pada sel
parietal untuk menghambat sekresi asam, juga menghambat pelepasan
gastrin dan histamin.Hasil akhirnya adalah kontrol umpan balik-negatif
sekresi asam, seperti peningkatan keasaman lumen lambung, itu
mematikan rangsangan yang mendorong sekresi asam.
Fase usus mengendalikan sekresi asam, fase dimana rangsangan
pada bagian awal dari sekresi asam mempengaruhi usus kecil oleh
lambung. Pertama, keasaman tinggi dalam duodenum memicu refleks
yang menghambat sekresi asam lambung. penghambatan ini sangat
bermanfaat karena pencernaan aktivitas enzim dan garam empedu di
usus kecil sangat dihambat oleh larutan asam, dan refleks ini memastikan
11
bahwa sekresi asam oleh lambung akan berkurang setiap kali getah
lambung yg menghancurkan makanan memasuki usus kecil dari lambung
mengandung asam sehingga tidak dapat dengan cepat dinetralisir oleh
bikarbonat yang kaya cairan bersamaan disekresikan ke dalam usus oleh
hati dan pankreas. Asam, distensi, larutan hipertonik, dan solusi yang
mengandung asam amino, dan asam lemak dalam usus kecil refleks
menghambat sekresi asam lambung. Dengan demikian, sejauh mana
sekresi asam terhambat selama fase usus bervariasi, tergantung pada
volume dan komposisi isi usus, namun hasil bersih adalah sama-
menyeimbangkan aktivitas sekretori dari lambung dengan pencernaan
dan serap kapasitas dari usus kecil.
Penghambatan sekresi asam lambung selama fase usus dimediasi
oleh saraf pendek dan jangka panjang refleks dan oleh hormon yang
menghambat sekresi asam dengan mempengaruhi empat sinyal langsung
mengendalikan sekresi asam: AcH, gastrin, histamin, dan somatostatin.
Itu hormon yang dilepaskan oleh saluran usus yang secara refleks
menghambat aktivitas lambung secara kolektif disebut enterogastrones
dan termasuk secretin, CCK, dan tambahan hormon tak dikenal. (1)
II.2 DEFINISI ULKUS PEPTIKUM
Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa
esofagus, lambung ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di
bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah
12
epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus.
Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran
cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung,
duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas
pencernaan peptik oleh getah lambung merupakan faktor etiologi yang
penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu faktor dari
banyak faktor yang berperan dalam patogenesis ulkus peptikum.(3)
Ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian saluran cerna
yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum,
dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum.(4)
Secara kasar, ulkus dapat diterjemahkan sebagai sebuah lubang
pada mukosa, dapat mengenai semua bagian dari traktus
gastrointestinalis karena terekspose oleh sekresi asam pepsin. Dari sini
timbul ucapan: “tak ada asam, tak ada ulkus”. (5)
II.3 ETIOLOGI
Sekresi asam lambung dan pepsin akan berpotensi merusak
dinding mukosa. Asam lambung (HCl) disekresikan oleh sel-sel parietal
yang mengandung resptor histamin, gastrin dan asetilkolin. Asam
lambung sebagaimana halnya Helicobacter pylori dan NSAIDs merupakan
faktor penyebab yang independen yang merusak dinding mukosa.
13
Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90%
dari ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi
dari Helicobacter pylori yang paling banyak membentuk koloni di sekitar
antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi infeksi ini, meskipun
telah terbentuk antibodi. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat
menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan
regulasi gastrin dari bagian lambung yang terinfeksi Sekresi gastrin dapat
menurun yang menyebabkan keadaan hipo- maupun aklorida, dapat juga
menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari asam
lambung oleh sel parietal. Peningkatan kadar asam lambung mempunyai
kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa yang dapat berkembang
menjadi formasi ulkus.
Penyebab utama yang lain ialah NSAIDs. Lambung melindungi diri
dari asam lambung dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sintesis
mukosa dipengaruhi oleh prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari
cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting dalam produksi
prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan
rofecoxibe kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus
pada mukosa lambung. Meningkatnya angka kejadian Helicobacter pylori
penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan bertambahnya terapi medis,
terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis. (3)
14
II.4 FAKTOR RISIKO
Beberapa faktor risiko yang menyebabkan ulkus peptikum ini
diantaranya adalah:
Genetik. Perubahan genetik memegang peranan sebagai faktor
redisposisi dari macam ulkus, namun lebih tampak pada ulkus
duodeni.
Penggunaan obat nyeri atau aspirin yang regular. Aspirin telah
diketahui dapat menimbulkan kerusakan mukosa lambung dan
bebrapa dapat menimbulkan gastritis.
Penggunaan alkohol. Peran alkohol sebagai ulserogenik lebih banyak
dilaporkan pada ulkus lambung, ia dikenal merangsang sel parietal
lambung untuk mensekresi asam, dan ini penyebab gastritis akut.
Terdapat juga kajian mengatakan merokok juga boleh menyebabkan
ulkus peptikum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat
korelasi antara merokok dan formasi ulkus.
Faktor jenis kelamin. Laki-laki adalah yang banyak terkena ulkus
peptikum karena pengguna rokok lebih cenderung pada laki-laki.
Faktor umur. Pada orang yang lebih berusia lebih cenderung terkena
ulkus peptikum karena adanya peningkatan penggunaan NSAID pada
orang dewasa yang lebih tua.
Golongan darah tertentu bersifat ulserogenosa. Individu dengan
golongan darah O mempunyai kemungkinan 30% lebih besar dari
pada golongan darah lain untuk ulkus duoeni. Sejalan dengan itu, ini
karena kegagalan tubuh untuk mensekresi antigen golongan darah.
15
Stres psikologi. Para peneliti juga terus melihat stres sebagai
penyebab yang mungkin, atau setidaknya komplikasi, dalam
perkembangan ulkus.Sebuah pertemuan ilmiah yang diselenggarakan
oleh Academy of Behavioral Medicine Research menyimpulkan bahwa
ulkus tidak murni sebuah penyakit infeksi dan gangguan fisiologis
dalam lambung, namun faktor-faktor psikologis juga memainkan peran
penting. (5)
II.5 EPIDEMIOLOGI
Sekitar 10% dari penduduk Amerika berkembang Penyakit Ulkus
Peptikum kronis selama masa hidup mereka. Kejadian bervariasi dengan
tipe ulkus, Umur, jenis kelamin, dan lokasi geografis. Ras, pendudukan,
kecenderungan genetik dan faktor-faktor sosial mungkin memainkan
peran kecil dalam patogenesis ulkus, namun dilemahkan oleh pentingnya
infeksi H. pylori dan menggunakan NSAID. Prevalensi Penyakit Ulkus
Peptikum di Amerika Serikat telah bergeser dari dominasi pada pria untuk
hampir sebanding prevalensi pada pria dan wanita. Baru-baru ini
kecenderungan tingkatan menurun untuk laki-laki yang lebih muda dan
meningkat untuk wanita yang lebih tua. Faktor-faktor yang mempengaruhi
kecenderungan ini mencakupmenurunnya angka merokok pada pria yang
lebih muda dan peningkatan penggunaan NSAID pada orang dewasa
yang lebih tua.
Sejak 1960, kunjungan dokter terkait ulkus, rawat inap, operasi,
dan kematian telah menurun di Amerika Serikat lebih dari 50%, terutama
16
karena penurunan tingkat penyakit Ulkus Peptikum antara pria.
Penurunan rawat inap telah dihasilkan dari pengurangan penerimaan
rumah sakit untuk tidak rumit ulkus duodenum. Namun, rawat inap orang
dewasa yang lebih tua untuk komplikasi terkait ulkus (perdarahan dan
perforasi) telah meningkat. Meskipun kematian keseluruhan dari Penyakit
Ulkus Peptikum menurun, tingkat kematian telah meningkat pada pasien
yang lebih tua dari 75 tahun, kemungkinan besar hasil dari peningkatan
konsumsi NSAID ( Non-Steroidal AntiInflamentory Drugs) dan populasi
yang menua. Pasien dengan ulkus lambung memiliki tingkat kematian
yang lebih tinggi daripada pasien dengan ulkus duodenum karena ulkus
lambung lebih umum terjadi pada pada orang tua. Meskipun
kecendrungan ini, penyakit Ulkus Peptikum tetap menjadi salah satu yang
paling umum penyakit lambung, mengakibatkan gangguan kualitas hidup,
kehilangan pekerjaan, dan biaya tinggi perawatan medis.(7)
II.6 PATOFISIOLOGI
Ulkus terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (gastrik
dan pepsin) dan mekanisme yang menjaga keutuhan lapisan mukosa
(ketahanan dan perbaikan mukosa).
Potensi yang menyebabkan kerusakan pada mukosa berkaitan dengan
sekresi asam lambung dan pepsin. Asam (serta infeksi HP dan
penggunaan NSAID) adalah faktor yang memberikan kontribusi peluruhan
pada lapisan mukosa. Sekresi asam lambung yang meningkat dan dapat
juga karena akibat infeksi Helicobacter pylori ditemukan pada pasien yang
menderita ulkus duodenum.
17
Pepsinogen, prekursor inaktif dari pepsin yang disekresi oleh sel Chief
pada lokasi fundus lambung. Pepsin diaktifkan oleh pH asam (pH optimal
pada 1.8 sampai 3.5), tak aktif pada pH 4, dan rusak pada pH 7. Pepsin
tampak memegang peranan dalam aktivitas proteolitik yang menyebabkan
terbentuknya ulkus.
Mekanisme pertahanan dan perbaikan mukosa melindungi lapisan
mukosa lambung dan usus dari substansi endogen dan eksogen yang
berbahaya.Mekanisme pertahanan meliputi sekresi mukus dan bikarbonat,
pertahanan intrinsik sel epitel, dan aliran darah pada lapisan mukosa.
Ulkus peptikum sering ditemui pada orang yang terinfeksi oleh bakteri
Helicobacter pylori. Berbagai faktor mempengaruhi hasil dari infeksi H.
pylori, termasuk respon dari tubuh inang dan peningkatan jumlah asam
yang disekresi oleh Sel Parietal. H. pylori dapat meningkatkan sekresi
asam lambung pada penderita ulkus duodenum, produksi asam yang
berkurang melalui atrofi lambung pada penderita kanker atau ulkus
lambung.
18
Autoregulasi sekresi asam lambung. Makanan menstimulasi pengeluaran gastrin dari antrum Sel G. Gastrin menstimulasi Enterochromaffin-like cells (ECL) untuk melepaskan histamin yang akan menstimulasi sel-sel Parietal pada badan lambung untuk mensekresi asam. Asam kemudian menstimulasi pelepasan somatostatin dari sel-sel Somatostatin pada antrum, menghambat pelepasan gastrin lebih lanjut. (4)
Sel pada mukosa lambung mengontrol sekresi asam lambung. Sel G yang
terletak pada bagian antrum untuk melepaskan hormon gastrin. Gastrin
yang berperan pada Sel yang mirip-Enterochromaffin (Enterochromaffin-
like cells) yang terletak pada badan lambung untuk melepaskan histamin
yang menstimulasi Sel Parietal untuk mensekresi asam lambung serta
meningkatkan kinerja Enterochromaffin-like cell dan Sel Parietal.
Antagonist reseptor H2 Histamin bekerja dengan menghalangi efek dari
histamin Sel Parietal. PPI bekerja dengan menginhibisi enzim pada Sel
Parietal yang mengkatalisis produksi asam lambung untuk dilepaskan ke
lumen lambung. Sel G, sel yang mirip-Enterochromaffin, serta sel Parietal,
semuanya diatur (diregulasi) dengan pelepasan dari somatostatin
penghambat peptida oleh Sel Somatostatin yang terdapat pada lambung.
19
Penderita ulkus lambung dan yang mengalami dispepsia fungsional,
memiliki pengeluaran asam dan jumlah sel Parietal yang normal. Meski
demikian, terdapat bukti bahwa asam mempunyai peranan yang besar
dalam pembentukan ulkus.
Ulkus duodenum tidak terjadi pada orang yang mengalami Ahidroklorida
atau pada keadaan sekresi asam <15 mmol/h. Daerah pada metaplasia
lambung dapat menjadi tempat berkembangnya H. pylori, yang
menyebabkan inflamasi dan selanjutnya mengarah pada kerusakan
mukosa. Metaplasia lambung yang meluas berkaitan dengan jumlah asam
yang memasuki duodenum. Hipersekresi asam pada ulkus duodenum
sebagian besar karena infeksi H. pylori.
Hubungan antara sekresi asam dan gastritis berupa umpan balik positif
dapat membuat pola gastritis yang berbeda-beda; sebagai contoh,
penekanan sekresi asam oleh PPI mengurangi gastritis pada antrum,
akan tetapi membuat H. pylori berkembang di badan lambung, yang
kemudian menyebabkan inflamasi. Ini menunjukkan sekresi asam
lambung yang normal melindungi badan lambung dari infeksi H. pylori.
Keadaan ini memiliki beberapa akibat :
Hipersekresi asam pada ulkus duodenum dapat menguntungkan
karena mencegah terjadinya gastritis pada antrum.
20
Hiposekresi asam (kiri), Efek utama H pylori pada gastritis yang
mempengaruhi bdan lambung untuk menekan produksi sel parietal,
menyebabkan penurunan sekresi asam, selanjutnya menyebabkan
kanker lambung.
21
INFLAMASI
Infeksi H. pylori
Inflamasi
Penurunan Produksi somatostatin
Produksi gastrin meningkat
Produksi gastrin meningkatINFLAMASI
Penurunan Produksi somatostatin
Asam berlebih
Metaplasia
Infeksi H. pylori
Kanker Lambung
Metaplasia usus
Gastritis Atrofi
Hiposekresi asam Hipersekresi asam
Ulserasi
INFLAMASI
Peningkatan
SekresiInflamasi
H.pyloriH. pylori
Faktor diet:Kurangnya Vit.C
dan E
Tanpa Gejala
Sekresi asam menurun
Berkembang biakInfans
Hipersekresi asam (kanan), gastritis antrum oleh H. pylori
meningkatkan sekresi asam dengan menekan somatostatin dan
meningkatkan pelepasan gastrin, meningkatkan risiko ulkus
duodenum. Daerah warna orange menandakan lokasi gastritis.
Aspek dari lingkungan, bakteri, atau individu yang mempengaruhi
pengeluaran asam ataupun tingkat keparahan gastritis dapat
mengontrol infeksi H. pylori pada keadaan hipersekresi (sebagian
besar pada gastritis antrum) atau hiposekresi (sebagian besar pada
gastritis badan lambung).
NSAIDs non-selektif termasuk aspirin menyebabkan kerusakan
mukosa lambung melalui dua mekanisme penting:
1. Iritasi Langsung atau iritasi topical pada epitel lambung
2. Inhibisi sistemik pada sintesis endogen prostaglandin lapisan
mukosa.
Meski pada awalnya luka dimulai oleh keasaman yang terdapat
pada obat NSAID, inhibisi sitemik pada prostaglandin pelindung
memegang peranan penting pada perkembangan ulkus peptikum.
Cyclooxygenase (COX) adalah enzim dengan kosentrasi yang
dibatasi dalam pengubahan asam arakidonat menjadi prostaglandin
dan diinhibisi oleh obat NSAID.
Dua COX isoform yang telah dikenal:
22
Cyclooxygenase-1 (COX-1) ditemukan hampir disemua jaringan, termasuk
lambung, usus, ginjal, dan platelet; cyclooxygenase-2 tidak terlacak pada
jaringan-jaringan normal, akan tetapi ekspresinya akan timbul selama
peradangan akut dan arthritis. COX-1 memproduksi prostaglandin
pelindung yang mengatur proses fisiologis, seperti keutuhan mukosa,
homeostasis platelet, dan fungsi ginjal.
COX-2 terpicu sendiri oleh stimulus peradangan seperti sitokinin, dan
menghasilkan prostaglandin yang berperan dalam inflamasi, demam, dan
nyeri. COX-2 juga terdapat pada organ-organ, seperti otak, ginjal, dan
saluran reproduksi. (7)
II.7 PATOGENESIS
Getah lambung murni mampu mencerna semua jaringan hidup, akan
tetapi lambung tidak mencerna jaringannya sendiri. Terdapat dua factor
yang melindungi lambung dari autodigesti , yaitu mukus lambung dan
sawar epitel.
Sawar mukosa lambung
Lapisan mukus lambung yang tebal merupakan garis depan
pertahanan terhadap autodigesti dan memberikan perlindungan terhadap
trauma mekanis dan agen kimia. NSAID, termasuk aspirin menyebabkan
perubahan kualitatif mukus lambung yang dapat mempermudah terjadinya
degradasi mukus oleh pepsin.
Sawar mukosa lambung berperan penting untuk perlindungan
lambung dan duodenum. Walaupun sifat sebenarnya dari sawar ini tidak
23
diketahui, namun agaknya melibatkan peran lapisan mukus, lumen sel
epitel toraks, dan persambungan yang erat pada apeks sel-sel ini. Dalam
keadaan normal, sawar mukosa ini memungkinkan sedikit difusi balik ion
Hidrogen dari lumen ke dalam darah, walaupun terdapat selisih
konsentrasi yang besar (pH asam lambung 1,0 versus pH darah 7,4).
Destruksi sawar mukosa lambung
Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat-zat lain yang merusak
mukosa lambung mengubah permeabilitas sawar epitel sehingga
memungkinkan difusi balik asam hidroklorida yang mengakibatkan
kerusakan jaringan, terutama pembuluh darah. Histamin dikeluarkan,
merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan meningkatkan
permeablitas kapiler terhadap protein. Mukosa menjadi edema, dan
sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Mukosa kapiler dapat rusak,
mengakibatkan terjadinya hemoragi interstisial dan pendarahan. Sawar
mukosa tidak dipengaruhi oleh penghambatan vagus atau atropin, tetapi
dufusi balik dihambat oleh gastrin.
Destruksi sawar mukosa lambung diduga merupakan faktor penting
dalam patogenesis ulkus peptikum. Telah diketahui bahwa mukosa
antrum lebih rentan terhadap difusi balik dibandingkan dengan fundus,
yang menjelaskan mengapa ulkus peptikum sering terletak di antrum.
Selain itu, kadar asam yang rendah dalam analisis lambung pada
penderita ulkus peptikum diduga disebabkan oleh meningkatnya difusi
balik, bukan disebabkan oleh produksi yang berkurang. Mekanisme
24
patogenesis mungkin juga penting pada penderita gastritik hemoragik akut
yang disebabkan oleh alkohol, aspirin , dan stres berat.
Daya tahan duodenum yang kuat terhadap ulkus peptikum diduga
akibat fungsi Kelenjar Brunner (kelenjar duodenum submukosa dalam
dinding usus) yang memproduksi sekret mukoid yang sangat alkali (pH 8)
dan kental, untuk menetralkan kimus asam. Penderita ulkus duodenum
sering mengalami sekresi asam berlebihhan, yang tampaknya merupakan
faktor patogenetik yang penting.
Selain untuk sawar mukosa dan epitel, daya tahan jaringan juga
bergantung pada banyaknya suplai darah dan cepatnya regenerasi sel
epitel (dalam keadaan normal berganti tiap 3 hari). Kegagalan mekanisme
ini juga berperan dalam patogenesis ulkus peptikum.
II.8 GEJALA KLINIS
Gejala klinik yang dapat ditemukan pada penderita ulkus peptikum:
Heartburn yang terkait dengan waktu makan dan pola makan
Perut kembung dan sering merasa kenyang
Produksi air liur yang berlebih untuk mengatasi produksi asam yang
berlebih
Mual dan muntah
Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan
Hematemesis yang dapat terjadi akibat ulkus yang menyebabkan
perdarahan atau karena rangsangan mukosa akibat muntah yang
terjadi terus-menerus
25
Melena, kotoran berbau busuk karena kotoran teroksidasi dengan
asam lambung
Peritonitis bila terjadi perforasi gaster ataupun duodenum
Asam lambung terbukti berperan dalam timbulnya ulkus. Pada ulkus
duodenum sering ditemukan hiperasiditas, namun pada ulkus lambung
jumlah asam lambung normal ataubahkan sedikitjumlah asam lambung.
Ini disebabkan oleh keseimbangan antara faktor agresif dan defensif.
Faktor agresif meliputi:
1. Faktor internal: asam lambung dan enzim pepsin.
2. Faktor eksternal: bahan iritan dari luar, infeksi bakteri Helicobacter
pylori.
Faktor defensif, meliputi:
1. Lapisan mukosa yang utuh
2. Regenerasi mukosa yang baik
3. Lapisan mukus yang melapisi lambung.
4. Sekresi bikarbonat oleh sel-sel lambung
5. Aliran darah mukosa yang adekuat
6. Prostaglandin
Terjadinya suatu peradangan diduga disebabkan oleh:
1. Meningkatnya faktor agresif
2. Menurunnya faktor defensif
3. Gabungan kedua faktor diatas yang terjadi bersamaan. (12)
26
Obat-obat yang digunakan untuk ulkus peptikum
Anti Mikroba:Amoksisillin
Komponen bismuthKlaritromisinMetroidazoltetrasiklin
Prostaglandin:Misoprostol
Penyekat reseptor H2 histamin:Simetidin
Komponen bismuthKlaritromisinMetronidazol
Tetrasiklin
Anti muskarinik:Hiosciam
Mepenzolatpirenzepin
Antasida:Aluminium hidroksida
Kalsium karbonatNatrium bikarbonat
Pelindung mukosa lambung:Bismuth koloidal
Sukralfat
II.9PENATALAKSANAAN
II.9.1 FARMAKOTERAPI
Pengobatan Akibat HP (Helycobacter pylori)
Tujuan utama terapi HP adalah sepenuhnya membasmi organisme
menggunakan antibiotik yang efektif dengan beberapa regimen terapi.
Umumnya menggunakan terapi kombinasi, yaitu:
Regimen 2 obat: Klaritromisin + PPI / RBC (Ranitidin Bismuth Citrate),
atau Amoksisilin + PPI
Regimen 3 obat: 2 Antibiotik + PPI atau 2 Antibiotik + RBC
Regimen 4 obat: 2 Antibiotik + BSS (Bismuth Subsalisilat) + PPI / H2RA.
Pengobatan Akibat Induksi NSAID
Sasaran terapi adalah menghilangkan nyeri tukak, mengobati
ulkus, mencegah kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang berkaitan
dengan tukak. Obat-obatan yang digunakan dalam terapi tukak peptik
27
Inhibitor pompa proton:1. Lansoprazole2. Omeprazole
yaitu H2RA, PPI, kelator dan senyawa kompleks, analog PG,
antimuskarinik, dan antimikroba.
1. Antagonis reseptor Histamin H2
Terapi menggunakan antagonis reseptor histamin H2
merupakan terapi yang digunakan untuk mengurangi sekresi asam
lambung berlebih. Mekanisme aksi obat golongan antagonis
reseptor histamin H2 yaitu dengan cara mem-blok kerja dari
histamin atau berkompetisi dengan histamin untuk berikatan
dengan reseptor H2 pada sel parietal sehingga mengurangi sekresi
asam lambung. Ada 4 antagonis reseptor histamin H2 yang sering
digunakan dalam pengobatan peptic ulcer disease yaitu cimetidine,
ranitidine, famotidine, dan nizatidine.
2. Penghambat Pompa Proton (PPI/Proton Pumb Inhibitor).
Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan
GERD. Inhibitor pompa proton (PPI) menghambat sekresi asam
lambung dengan menghambat sistem + / K + H enzim ATPase dalam
sel parietal lambung. Obat golongan ini digunakan dalam kasus-kasus
esofagitis berat dan pada pasien yang kondisinya tidak menanggapi
terapi antagonis reseptor H2. Pilihan termasuk omeprazole (Prilosec),
lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), dan esomeprazole
(Nexium). PPI merupakan obat yang paling kuat yang tersedia untuk
mengobati GERD. Agen ini harus digunakan hanya ketika kondisi ini
telah didokumentasikan secara obyektif. Golongan obat ini bekerja
secara langsung pada pompa proton sel parietal dengan
28
mempengaruhi enzim H, K-ATPase yang dianggap tahap akhir
sebagai proses pembentukan asam lambung. Obat-obatan ini sangat
efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan
lesiesofagus, bahkan pada esofagitis erosif derajat berat serta yang
refrakter dengan golongan antagonist reseptor H2.
Omeprazole (Prilosec) Omeprazole digunakan untuk sampai 4
minggu untuk mengobati dan meringankan gejala ulkus duodenum
aktif. Saya dapat digunakan hingga 8 minggu untuk mengobati semua
nilai esofagitis erosif.
Lansoprazole (Prevacid) Lansoprazole menghambat sekresi asam
lambung. Hal ini digunakan hingga 8 minggu untuk mengobati semua
nilai esofagitis erosif.
Rabeprazole (Aciphex) Rabeprazole adalah untuk jangka pendek (4
– untuk 8-minggu) dan bantuan pengobatan GERD erosif atau ulseratif
gejala. Pada pasien yang tidak sembuh setelah 8 minggu,
pertimbangkan kursus 8-minggu tambahan.
Esomeprazole (Nexium) Esomeprazole adalah S-isomer dari
omeprazol. Menghambat sekresi asam lambung dengan menghambat
sistem + / K +-ATPase H enzim pada permukaan sekresi sel parietal
lambung.
Pantoprazole (Protonix) Pantoprazole menekan sekresi asam
lambung dengan secara khusus menghambat + / K +-ATPase H
sistem enzim pada permukaan sekresi sel parietal lambung.
29
Penggunaan persiapan intravena hanya telah dipelajari untuk
penggunaan jangka pendek (yaitu, 7-10 d).
3. Pelindung mukosa lambung
Sukralfat merupakan obatlain untuk tukak lambung dan usus.
Mekanisme kerjanya melindungi mukosa dari serangan pepsin asam.
Senyawa ini merupakan kompleks alumunium hidroksida dan sukrosa
sulfat.
4. Analog Prostaglandin
Misoprostol merupakan suatu analog PG sintetik yang memiliki sifat
antisekresi dan proteksi, mempercepat penyembuhan tukak lambung
dan duodenum. Senyawa ini dapat mencegah terjadinya tukak karena
NSAID. Penggunaanya sesuai untuk pasien lemah atau lanjut usia,
dimana penggunaan NSAID tidak dapat dihentikan.
5. Antimuskarinik
ACh dapat mempengaruhi pelepasan histamin di sel parietal sehingga
meningkatkan sekresi asam lambung. Pirenzepin adalah suatu obat
antimuskarinik yang selektif yang telah digunakan untuk mengobati
tukak lambunng dan tukak duodenum. Pirenzepin akan menghambat
aktivitas asetilkolin yakni menghambat meningkatkan sekresi asam
lambung.
6. Antimikroba
Amoksisilin
30
Amoksisilin merupakan bakterisid turunan penisilin yang memiliki efek
spektrum luas. Mekanisme kerjanya yakni menghambat sintesis dinding
sel bakteri. Sintesa dinding sel terganggu sehingga dinding sel yang
terbentuk kurang sempurna dan tidak tahan terhadap tekanan osmotik
dari plasma (dalam sel) sehingga akibatnya sel pecah dan bakteri akan
mati.
Tetrasiklin
Tetrasiklin merupakan bakteriotatik yang bekerja menghambat sintesa
protein dengan berikatan pada ribosomal subunit 30S sehingga
menghambat ikatan aminoasil-tRNA ke sisi A pada kompleks
ribosomal. Hambatan ikatan ini menyebabkan hambatan sintesis ikatan
peptida.
Klaritromisin
Klaritromisin merupakam antibiotik golongan makrolida. Mekanisme
kerjanya menghambat sintesa protein pada subunit 50S ribosom.
Metronidazol
Metronidazol merupakan antimikroba yang memiliki aktivitas yang
sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Mekanisme
kerjanya yakni berinteraksi dengan DNA bakteri menyebabkan
perubahan struktur heliks DNA dan putusnya rantai sehingga sintesa
protein dihambat dan mengakibatkan kematian sel.
7. Antasida
31
Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan
mengurangi jumlah angkakekambuhan dari ulkus. Sebagian besar
antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter.Kemampuanantasid dalam
menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid
yangdiminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang
sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek
terhadap saluran pencernaan, harga danefektivitasnya. Tablet mungkin
lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup
Antasid yang dapat diserap.
Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam
lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium
karbonat, yang efeknyadirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini
diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa
menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darahdan
menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu
obat ini biasanyatidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari
beberapa hari.
Antasid yang tidak dapat diserap.
Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebihsedikit, tidak
menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung
membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi
aktivitas cairan-cairan pencernaan danmengurangi gejala ulkus tanpa
menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan
obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin, zat besi) ke dalam darah.
32
Alumunium Hidroksida.
Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan.
Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran
pencernaan, sehingga mengurangikadar fosfat darah dan
mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko
timbulnyaefek samping ini lebih besar pada penderita yang juga
alkoholik dan penderita penyakit ginjal(termasuk yang menjalani
hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit. (6)
II.9.2 NON-FARMOKOTERAPI
Pasien dengan penyakit ulkus peptikum harus mengurangi stress
fisik, merokok, dan penggunaan obat-obatan anti-inflamasi non-selektif
(NSAIDs) termasuk aspirin. Meski tak ada “diet anti-ulkus”, pasien harus
menghindari konsumsi makanan-makanan dan minuman (misalnya,
makanan pedas, kafein, dan alkohol) yang dapat menyebabkan dispepsia
atau yang dapat menimbulkan gejala ulkus. Jika dimungkinkan, media
alternatif seperti acetaminophen, nonasetil salisilat (mis. Salsalate), atau
inhibitor COX-2 dapat digunakan sebagai pereda nyeri.
Pilihan operasi untuk penyakit ulkus peptikum jarang dilakukan hari
ini karena manajemen medis sangat seperti pemberantasan HP dan
penggunanaan inhibitor asam kuat. Namun subset dari pasien mungkin
memerlukan operasi darurat untuk pendarahan, perforasi, atau obstruksi.
Dulu, prosedur pembedahan dilakukan untuk kegagalan perawatan medis
dan termasuk vagotomi dengan pyroplasty atau vagotomi dengan
33
antrektomi. Vagotomi menghambat stimulasi vagus pada asam lambung.
Vagotomi tidaklah diperlukan ketika antrektomi dilakukan pada
penatalaksanaan ulkus lambung. Efek pasca operasi yang karena
prosedur ini meliputi diare pasca-vagotomi, sindrom dumping, anemia,
dan kekambuhan ulkus.
Gambar. Algoritma; Panduan Untuk Evaluasi Dan Penatalaksanaan
Kepada Pasien Yang Menderita Gejala-Gejala Seperti COX-2, GERD, HP,
H2RA, H2-Receptor Antagonist, PPI, NSAID, & NUD.
BAB III
34
PENUTUP
III.1 KESIMPULAN
Lambung atau ventrikulus berupa suatu kantong yang terletak di
bawah diafragma yang berbentuk huruf J. Fungsi lambung secara umum
adalah tempat dimana makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari
makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu
daerah cardia, fundus dan pylorus.Dinding lambung tersusun menjadi
empat lapisan, yakni mukosa, submukosa, muscularis, dan serosa.
Kelenjar lambung meproduksi cairan lambung, yang mengandung
pepsinogen, HCl, serta mucus. Sel-sel Chief mensekresi pepsinogen,
yang berubah menjadi enzim pepsin ketika terpapar oleh Asam
Hidroklorida (HCl) yang di sekresi oleh sel-sel Parietal.
Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa
lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel.
Etiologi penyakit ulkus peptikum, yaitu riwayat keluarga dengan
ulkus peptikum, infeksi bakteri H. pylori, obat-obatan (OAINS), asam
lambung dan pepsin,tumor (kanker, lymphoma), perokok berat, pengguna
alkohol, dan stres fisiologik.
Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena
jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam atau berkenaan dengan
penurunan pertahanan normal dari mukosa.
Mekanisme klinis terjadinya ulkus peptikum lambung pencernaan
(asam hidroklorida dan pepsin). Erosi yang terjadi berkaitan dengan
35
peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, yaitu nyeri, pirosis,
muntah, konstipasi dan pendarahan.
Penatalaksanaan ulkus peptikum dapat dilakukan secara medis
(seperti antasida, Sucralfate, Antagonis H2, Omeprazole dan
Iansoprazole, Antibiotik, Misoprostol), non medis, dan intervensi bedah.
III.2 SARAN
Kami berharap presentasi dari kasus ulkus petikum ini dapat
mengalami penurunan dengan bersama-sama menjaga kesehatan
lambung dan mengetahui gejala-gaejala penyakit lambung khususnya
pada penyakit ulkus peptikum sehingga apabila kita merasakan gejalanya
maka kita dapatmelakukan penaganan/pengobatan secepatnya dan
jangan menganggap sepele. Oleh karena itu, pengetahuan tentang
kesehatan sangat dibutuhkan. Pengetahuan ini bisa didapatkan melalui
pembuatan makalah, penyuluhan kesehatan, bahkan dalam dunia maya.
Jadi, janganlah malas untuk berbagi dan mencari ilmu itu.
DAFTAR PUSTAKA
36
1. Physiology Human and Mechanism of Body Function. The Mcgraw-Hill.2001.
2. Mycek,Mary.2001.FarmakologiUlasanBergambar.Jakarta:Widya Medika
3. Corwin,Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi Ed.3.2000. Jakarta: EGC
4. Logan, Robert P.H.2002.ABC of the Upper Gastrointestinal TractBMJ Books : Navarra, Spanyol.
5. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 205. Patofisiologi. Jakarta: EGC
6. Robbins dan Kumar. 1995. Patologi II Ed. 4. Jakarta: EGC
7. Sukandar, Elin Yulinah et al. 2009. Iso Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI
8. T.JosephDiPiro,L.Robert Talbert, Gary Yee.2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh Edition. McGraw-Hill eBooks.
9. Valerie C. Scanlon.2007. Essentials of anatomy and physiology. America: United States of America.
10. Sukandar, Elin Yulinah. IsoFarmakoterapi.Jakarta :PT ISFI
11. Donald C. Rizzo.2001.Delmar’s Fundamental Anatomy and Physiology. the United States of America.
12. Burnner & Suddrath. 1997. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
13. Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik. Buku kedokteran EGC.
14. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology.
37