Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi neuropati + ulkus pedis dekstra + selulitis pedis dekstra +

hipertensi stage I + CKD Stage IVDisusun oleh :Nina Amelia415111434

Pembimbing:Eddy Harjadi S., dr., SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRS DUSTIRA/ FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

2012

Nama Penderita : Ny Supinah Ruangan : XIV

Jenis Kelamin : Perempuan No. Cat. Med : 01045890

Agama : Islam Usia : 83 tahunBangsa : Jabatan/Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama & Alamat Keluarga

: Jl Baros No 95

Dikirim Oleh : UGD Rumah Sakit Dustira

Tanggal Dirawat : 6 November 2012

Tanggal Diperiksa (Co-Ass)

: 8 November 2012

Diagnosa Kerja

Dokter : DM tipe 2 + selulitis pedis dekstra

Coass : Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi neuropati + ulkus pedis dekstra + selulitis pedis dekstra + hipertensi stage I + CKD Stage IV

KELUHAN UTAMA: LUKA DI KAKI KANAN

ANAMNESA KHUSUS :Sejak 2 minggu SMRS, penderita mengeluh adanya luka di jari kedua kaki kanannya. Luka berkembang dari luka kecil, kemudian luka tersebut timbul gelembung dan pecah yang menimbulkan luka menjorok kedalam. Luka bertambah besar dan terasa sakit. Penderita juga mengeluhkan adanya kemerahan, bengkak dan sakit di sekitar luka apabila ditekan. Penderita tidak tahu pasti apa yang menjadi penyebab dari luka tersebut. Karena keluhan tersebut, penderita berobat ke UGD Rumah Sakit dustira & oleh dokter yang memeriksa dianjurkan untuk dirawat.

Keluhan luka pada kaki disertai dengan keluhan telapak kaki yang terasa baal dan kaki yang terasa pegal dan sakit apabila pasien berjalan lama.

Pasien sering menggunakan sendal jepit ketika berada di rumah dan pasien terkadang suka lupa meminum obatnya.

Keluhan tidak disertai dengan panas badan yang tinggi, menggigil, dan gelisah.

Keluhan adanya penglihatan penderita yang menjadi kurang jelas ada.

Keluhan adanya sesak nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar tidak ada.

Keluhan adanya buang air kecil sedikit dan bengkak pada seluruh tubuh tidak ada

Keluhan pada kaki tidak disertai adanya riwayat trauma sebelumnya.

Pasien sering kontrol teratur ke dokter dan tiap 2 bulan sekali diberi 8 macam obat. Namun, penderita tidak mengetahui nama obatnya dan tidak mengingat berapa kali jumlah pemberian obat. Pasien juga setiap bulan selalu diperiksa darahnya. Saat berada di rumah pasien mengobati luka di kakinya dengan menggunakan betadine.

Sejak 11 tahun yang lalu penderita, sering merasa haus, sering merasa lapar, sering buang air kecil, badan terasa lemah dan terdapat penurunan berat badan sebanyak 24 kg. Pasien tidak pernah berolahraga dan sering makan-makanan yang manis. Setelah diperiksa darah ternyata kadar gula darah penderita tinggi, sehingga oleh dokter yang memeriksa, dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien mempunyai riwayat hipertensi selama 5 tahun.

Riwayat kencing manis pada keluarga ada. Pasien baru pertama kali keluhan seperti ini.

a.Keadaan UmumKesadarannya : Compos Mentis Watak : Kurang kooperatif Kesan sakit : Tampak sakit sedang Pergerakan : Kurang aktif Tidur : Terlentang dengan 1 bantalTinggi badan : 160 cmBerat badan : 46 kg Status gizi : kurang (IMT)Keadaan gizi- Gizi kulit : Kurang- Gizi otot : KurangBentuk badan : AsthenikusUmur yang ditaksir : Sesuai dengan usiaKulit : Turgor kulit kembali cepat

b. Keadaan Sirkulasi Tekanan darah kanan 150/80 mmHg kiri :

150/80 mmHg Nadi kanan : 82 x/menit, regular, equal,

isi cukupkiri : 82 x/menit,regular, equal,

isi cukup Suhu : 36,8 0C Keringat dingin : Tidak ada Sianosis : Tidak ada  c. Keadaan Pernafasan : Tipe : Thoraco Abdominal Frekwensi : 19 x/menit Corak : Normal Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan, Foeter

diabetikum (-) Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

a. Kepala :1. Tengkorak :- Inspeksi : Simetris- Palpasi : Tidak ada kelainan2. Muka :- Inspeksi : Simetris- Palpasi : Tidak ada kelainan3. Mata :Letak : SimetrisKelopak mata : Edema Palpebra -/-Kornea : Tidak ada kelainan Pupil : Bulat, isokorReaksi konvergensi : +/+Sklera : Ikterik -/- Refleks kornea : +/+

Pupil : Bulat, isokorReaksi konvergensi : +/+Sklera : Ikterik -/- Konjungtiva: Anemis +/+Iris : Tidak ada kelainanPergerakan : Normal, ke segala arahReaksi cahaya : Direk +/+, Indirek

+/+Visus : Tidak dilakukan pemeriksaanFunduskopi : Tidak dilakukan

pemeriksaan4. Telinga :

Inspeksi : Tidak ada kelainanPalpasi : Tidak ada kelainanPendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :Inspeksi : Tidak ada kelainanSumbatan : Tidak adaIngus : Tidak ada

6. Bibir :Sianosis : Tidak adaKheilitis : Tidak adaStomatitis angularis : Tidak adaRhagaden : Tidak adaPerleche : Tidak ada

7. Gigi dan gusi8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal X Caries

8. Lidah :Besar : NormalBentuk : Tidak ada kelainan Pergerakan : Tidak ada kelainanPermukaan : Basah, bersih, anemis (-)

9. Rongga mulut :Hiperemis : Tidak adaLichen : Tidak adaAphtea : Tidak adaBercak : Tidak ada

10. Rongga leher :Selaput lendir : Tidak ada kelainanDinding belakang pharynx : Tidak hiperemisTonsil : T1- T1 tenang

b.Leher :1. Inspeksi :- Trakea : Tidak ada deviasi- Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar

Pembesaran vena : Tidak adaPulsasi vena leher : Tidak nampak Tekanan vena jugularis : 5+2 cm H2OPalpasi : Kel. getah bening : Tidak teraba membesar Kel. Tiroid : Tidak teraba membesarTumor : Tidak ada Otot leher : Tidak ada kelainanKaku kuduk : Tidak adac. Ketiak :

- Inspeksi :- Rambut ketiak : Tidak ada - Tumor : Tidak ada

- Palpasi :- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar - Tumor : Tidak ada

 

d. Pemeriksaan Thorax :Thorax depan :

Inspeksi :Bentuk umum : Simetris, kanan = kiri

Diameter frontal - sagital : Diameter transversal > Diameter AP

Sudut epigastrium : < 90°Sela iga: Tampak tidak ada kelainanPergerakan : Simetris, kanan = kiriKulit : Tidak ada kelainanMuskulatur : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Ictus cordis : Tidak terlihatPulsasi lain : Tidak adaPelebaran vena : Tidak ada

Palpasi :Kulit : Tidak ada kelainanMuskulatur : Tidak ada kelainanMammae : Tidak ada kelainan

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampitParu-paru : KananKiriPergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri -Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiriIctus Cordis Lokalisasi : teraba pada ICS V linea midclavicularis

sinistraIntensitas : lemahPelebaran : -Thrill : - Perkusi :

Paru-paru : KananKiriSuara perkusi : Sonor, Paru kanan = Paru kiriBatas paru-hepar: ICS V linea midclavikularis dextraPeranjakan : 1 sela iga

Jantung :Batas atas : ICS III Linea Parasternalis SinistraBatas kanan : Linea sternalis dextraBatas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

4. AuskultasiParu-paru :

Kanan KiriSuara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan =

paru kiriSuara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/-

Vokal Resonansi : Normal, Paru kanan = paru kiri Jantung :

Irama : regulerBunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

T1 > T2 A1< A2 A2 > P2Bunyi jantung tambahan : Tidak adaBising jantung : Tidak adaBising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :Inspeksi :

Bentuk : simetrisPergerakan : simetrisKulit : Tidak ada kelainan Muskulator : Tidak ada kelainan

Palpasi Kanan KiriSela iga : Tidak melebar, tidak menyempitMuskulatur : Tidak ada kelainanVocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri

Perkusi : Kanan

Kiri Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th XI Peranjakan : Satu sela iga

Auskultasi :Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan = paru kiri Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/-

Vokal resonance : Normal, paru kanan = paru kiri

e.Abdomen :1. Inspeksi :

Bentuk : DatarOtot dinding perut : Tidak ada kelainanKulit : Tidak ada kelainanPergerakan waktu nafas : SimetrisPergerakan usus : Tidak terlihatPulsasi : Tidak ada

Venektasi : Tidak ada2. Auskultasi

Bising usus : (+) NormalBruit : Tidak adaLain-lain : Tidak ada

 

3. Perkusi :- Suara perkusi : timpani- Ascites : tidak ada

Pekak samping: -Pekak pindah : -Fluid wafe : -

4. Palpasi :Dinding perut : LembutNyeri tekan lokal : Tidak adaNyeri tekan difus : Tidak adaNyeri lepas : Tidak adaDefence Musculair : Tidak ada

Hepar :Teraba/tidak teraba : Tidak terabaBesar : -Konsistensi : -Permukaan : -Tepi : -Nyeri tekan : -

Lien : Tidak terabaPembesaran : -Konsistensi : -Permukaan : -Incissura : -Nyeri tekan : -

Tumor/massa : tidak terabaGinjal : tidak terabaNyeri tekan : tidak adaPemeriksaan ballotement : -/-

f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri tekan tidak adag. Lipat paha :

Inspeksi : Tumor : Tidak adaKel.getah bening : Tidak terlihat

membesarHernia : Tidak ada

Palpasi : Tumor : Tidak adaKel. Getah bening : Tidak teraba membesarHernia : Tidak ada Pulsasi A. femoralis : AdaAuskultasi : A. femoralis : Ada

h.Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaani. Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaanj. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaank. Extremitas (anggota gerak) :

atas bawahInspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanPergerakan : terbatas terbatas

Kulit : Hematom a/r mediana cubiti (+) Lihat status dermatologikus

Otot : Tidak ada kelainan tidak ada kelainanEdema : tidak ada tidak ada Clubbing finger : Tidak ada Tidak adaPalmar eritem: Tidak ada Tidak ada Palpasi :Nyeri tekan : ada a/r 1/3 distal pedis dekstraTumor : Tidak ada

Edema (pitting/non pitting) : Tidak ada Pulsasi arteri : Ada A. Dorsalis pedis (+), tidak ada kelainan

A. Tibialis posterior (+) ,tidak ada kelainan

A. Poplitea (+) ,tidak ada kelainan

l. Sendi-sendi :Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan

Tanda radang : Tidak adaLain-lain : Tidak ada kelainan

Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Fluktuasi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada kelainan m. Neurologik : Refleks fisiologik : - KPR : ↓/↓ - APR : ↓/↓ Refleks patologik : -/- Rangsangan meningen : Tidak ada Sensorik : menurun Motorik : 5 5 Sulit dinilai 5

n. Status dermatologikus

Ulkus : Single, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5 x 1 x 0,4 cm, batas tegas, darah (+), kalor(+), Rubor (+), Dolor (+) Tumor (+), Functiolaesa (+)

a/r tarsal II dorsum pedis dekstraKulit 1/3 distal pedis dekstra : makula eritem, nyeri

tekan (+) kalor (+), Rubor (+), Dolor (+) Tumor (+), Functiolaesa (+)

Pulsasi : Ada A. Dorsalis pedis (+), tidak ada kelainan

A. Tibialis posterior (+), tidak ada kelainan

A. Poplitea (+), tidak ada kelainan 

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUMDARAH

Hb : 8 gr/dL Eritrosit : 2,8 x 1012/L Lekosit: 6,9 x 109/L Hematokrit: 24,8 % Trombosit :347 x 109/LHitung jenis :Basofil : 1 % Eosinofil : 3 % Segmen : 75,1 % Limfosit : 12,3% Monosit : 7,1 %

SGOT : 17 SGPT : 6 Kolesterol total: 185 mg/dl Trigliserida : 140 mg/dl Asam Urat : 6,8 mg/dl Ureum : 49 mg/dl Kreatinin: 1,7 mg/dl GDP: 118 mg/dl 2 jam PP : 248 mg/dl LED : 120/80

URINALISA Makroskopis: Warna : kuning jernih PH : 6 Berat Jenis : 1.025 Kimiawi Protein : 1+ Glukosa : negative Urobilinogen : negative Keton urine : 0,2 Darah samar : 1+ Nitrit : negative Sedimen urin : Leukosit : 3-6 Eritrosit : 4-7 Epitel : 3-7

RESUME

Penderita perempuan berumur 83 tahun, sudah berkeluarga, Sejak 2 minggu SMRS, penderita mengeluh adanya luka di jari kedua kaki kanannya. Luka berkembang dari luka kecil, kemudian luka tersebut timbul gelembung dan pecah yang menimbulkan luka menjorok kedalam. Luka bertambah besar dan terasa sakit. Penderita juga mengeluhkan adanya kemerahan, bengkak dan sakit di sekitar luka apabila ditekan. Penderita tidak tahu pasti apa yang menjadi penyebab dari luka tersebut. Karena keluhan tersebut, penderita berobat ke UGD Rumah Sakit dustira & oleh dokter yang memeriksa dianjurkan untuk dirawat.

Keluhan luka pada kaki disertai dengan keluhan telapak kaki yang terasa baal dan kaki yang terasa pegal dan sakit apabila pasien berjalan lama.

Pasien sering menggunakan sendal jepit ketika berada di rumah dan pasien terkadang suka lupa meminum obatnya.

Keluhan tidak disertai dengan panas badan yang tinggi, menggigil, dan gelisah.

Keluhan pada kaki tidak disertai adanya riwayat trauma sebelumnya.

Saat berada di rumah pasien mengobati luka di kakinya dengan menggunakan betadine.

Sejak 11 tahun yang lalu penderita, sering merasa haus, sering merasa lapar, sering buang air kecil, badan terasa lemah dan terdapat penurunan berat badan sebanyak 24 kg. Pasien tidak pernah berolahraga dan sering makan-makanan yang manis. Setelah diperiksa darah ternyata kadar gula darah penderita tinggi, sehingga oleh dokter yang memeriksa, dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien mempunyai riwayat hipertensi selama 5 tahun.Riwayat kencing manis pada keluarga ada.Pasien baru pertama kali keluhan seperti ini.

 

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :KU : Kesadaran : composmentis Kesan sakit : beratTekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi :82 x/menit, reguler, equal, isi cukupTemperatur : 36,8 oCPernafasan : 19 x/menitSianose : tidak adaKeringat dingin : tidak ada Status gizi : kurang (IMT)

Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :Kepala : Mata : Sklera : ikterik -/-

Konjunctiva : anemis +/+Mulut : Foetor uremicum tidak ada

Lidah basah bersihTHT : Tonsil T1 – T1 tenang

Pharynx tidak hiperemis

Leher : KGB : Tidak teraba membesar JVP : 5+2 cm H2O

Thorax : Bentuk dan gerak simetris Cor : BJ I – II murni, reguler Pulmo : VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : Datar, nyeri tekan (-)

Bising usus : (+) normal Suara perkusi : timpani Ascites: tidak ada, Pekak samping: -, Pekak

pindah: -, Fluid wave: -Hepar : tidak terabaLien : tidak terabaRen : tidak teraba Ekstremitas : akral hangat., pergerakan terbatas

Kulit : Ulkus : Single, bentuk tidak beraturan, ukuran 1,5

x 1 x 0,4 cm, batas tegas, darah (+), kalor(+), Rubor (+), Dolor (+) Tumor (+), Functiolaesa (+)a/r tarsal II dorsum pedis dekstra

Kulit 1/3 distal pedis dekstra : makula eritem, nyeri tekan (+) kalor (+), Rubor (+), Dolor (+) Tumor (+), Functiolaesa (+)

Neurologik: Refleks fisiologis KPR : ↓/↓Refleks fisiologis APR : ↓/↓ Refleks patologis : - / - Rangsang meningen : - Sensorik : menurun

Pemeriksaan laboratorium : DARAH Hb : 8 gr/dL (↓) Eritrosit : 2,8 x 1012/L (↓) Lekosit : 6,9 x 109/L (N) Hematokrit: 24,8 % (↓) Trombosit :347 x 109/L Hitung jenis : Basofil : 1 % (N) Eosinofil : 3 % (N) Segmen : 75,1 % (N) Limfosit : 12,3% (↓) Monosit : 7,1 % (N)

SGOT : 17 (N)SGPT : 6 (N)Kolesterol total: 185 mg/dl (N)Trigliserida : 140 mg/dl (N)Asam Urat : 6,8 mg/dl (↑)Ureum : 49 mg/dl (N)Kreatinin : 1,7 mg/dl (↑)GDP : 118 mg/dl (N)2 jam PP : 248 mg/dl (↑) URINALISAMakroskopis: Warna : kuning jernih (N)PH : 6 (N)Berat Jenis : 1.025 (N)Kimiawi

Keton urine : 0,2 (N)Darah samar : 1+ (↑)Nitrit : negative (N)Sedimen urin : Leukosit : 3-6 (↑)Eritrosit : 4-7 (↑)Epitel : 3-7 (↑)

IV. DIAGNOSA BANDING: Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi

neuropati + ulkus pedis + selulitis pedis dekstra + hipertensi stage I +CKD Stage IV

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan komplikasi Penyakit Arteri Perifer + ulkus pedis dekstra + selulitis pedis dekstra + hipertensi stage I + CKD Stage IV

  

DIAGNOSA KERJA: Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan komplikasi neuropati + ulkus

pedis dekstra + selulitis pedis dekstra + hipertensi stage I + CKD Stage IV

 USUL PEMERIKSAANApus luka: kultur dan tes sensitivitasHbA1cFoto thorax PAFoto polos abdomenUSG dopler

Terapi Terapi umumEucation control : Edukasi mengenai penyakit Diabetes Melitus

dan perawatan kaki diabetik Terapi gizi medisLatihan jasmaniKurangi asupan garamDiet rendah protein 

Terapi khususMicrobiological control : Metronidazole 3x500 mg

IVWound control : dressing dan debridement. Vascular control : Perbaikan suplai vaskuler

dengan operasi atau angioplasti Metabolic control : Methformin 3x25 mg ivCaptopril 12,5 mg 1x1HemodialisaRecombinant Human erythropoeietin VI. PROGNOSAQuo ad Vitam : dubia ad malamQuo ad Functionam : dubia ad malam