PORTOFOLIO

Kaki Diabetik

Oleh:

Fredy Rodeardo M (1106050203)

Seno Lamsir Adaptan

Penguji:

dr.Yarman Mazni, SpB (K) BD

Modul Praktik Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Tahun Ajaran 2015/2016

1

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas

Nama Lengkap : Tn. JK

NRM : 409-47-62

Tanggal lahir/Umur : 21 September 1951 / 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : S1

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jatinegara, Jakarta Timur

Pembiayaan : BPJS

Tanggal Masuk : 28 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 28 Januari 2016

II. Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Januari 2016.

Keluhan Utama

Jari kaki kiri yang menghitam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS, pasien kontrol dan mengatakan bahwa jari manis kaki kiri menghitam. Pasien

mengatakan juga terdapat keluhan nyeri seperti berdenyut pada jari manis kaki kiri pasien.

Pasien mengatakan kuku jari manis pasien menjadi biru. Jari manis kaki kiri masih bisa

digerakkan. Sebelumnya, terdapat luka di kaki kelingking sejak 1 bulan SMRS. Awalnya

luka berwarna merah, bernanah, dan bengkak. Kemudian diberi obat/rawat luka di rumah

luka kemudian menjadi agak kering. Berdasarkan hasil lab, dikatakan gangguan ginjal dan

dicurigai adanya sumbatan pembuluh darah. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM.

2

19 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa beban

berat di bagian tengah, dan juga terasa tidak nyaman di leher. Terdapat keluhan mual-

muntah dan keringat dingin. 16 hari SMRS, pasien berobat dan dikatakan serangan jantung.

Pasien kemudian dirawat di Jakarta Heart Centre. Riwayat kateterisasi ataupun pemasangan

ring jantung disangkal. Pasien dirawat selama 8 hari.

Pasien diketahui menderita DM sejak 20 tahun SMRS. Saat itu, pasien memiliki keluhan

sering kencing di malam hari, cepat lapar, dan cepat haus. Pasien tidak mengingat berapa

gula darah saat itu. Pasien mengatakan ketajaman penglihatannya menurun. Pasien

mengatakan terdapat keluhan baal dan kesemutan di jari tangan dan kaki sejak 5 tahun

SMRS. Pasien juga mengeluhkan sandal yang dipakai sering terlepas tanpa disadari. Pasien

menyangkal kebiasaan berjalan tanpa menggunakan alas kaki. Pasien mengatakan pernah

beberapa kali mengalami luka di kaki dan terasa lebih lambat sembuh. Pasien menyangkal

keluhan nyeri di kaki jika dipakai berjalan sebelum terdapat luka di jari kakinya. Pasien

menyangkal keluhan nyeri di kaki saat sedang beristirahat. Pasien mengatakan volume

buang air kecilnya menurun sejak lebih kurang 6 bulan terakhir. Pasien menyangkal riwayat

kelemahan sesisi, bicara pelo, dan mulut mencong. Keluhan penurunan berat badan

disangkal. Awalnya, pengobatan dilakukan dengan konsumsi metformin 3x500 mg. Namun,

saat ini pengobatan untuk gula darah pasien adalah lantus 1x24 unit dan novorapid 3x10

unit. Pasien mengatakan gula darahnya terkontrol setelah menggunakan insulin. Pasien

mengatakan terdapat hipertensi sejak 20 tahun lalu. Hipertensi dikatakan terkontrol dengan

pengobatan ramipril 1x 2,5 mg. Pasien mengatakan pengobatan gula darah dan hipertensi

dikonsumsi secara teratur.

Selain itu, pasien mengatakan kadar asam uratnya tinggi sejak 20 tahun lalu, yaitu 13 mg/dl.

Pasien mengatakan sering merasakan nyeri yang berat di jempol kakinya saat sedang

kambuh. Sejak 3 tahun lalu, muncul benjolan di sisi tengah kedua ibu jari kaki pasien.

Pasien selama ini rutin mengonsumsi allopurinol.

Saat ini, obat yang rutin dikonsumsi pasien di rumah adalah furosemide 2x20 mg, miniaspi

1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, allopurinol 1x300 mg, ramipril 1x2,5 mg, dan bisoprolol

1x2,5 mg.

Riwayat Penyakit Dahulu

3

Pada tahun 2010, pasien menjalani operasi appendektomi. Pada tahun 2012, pasien

menjalani operasi amputasi jari kelingking kaki kanan. Pasien menderita TB paru tahun

2015, menjalani pengobatan dengan OAT selama 6 bulan dan dikatakan sembuh. Pada tahun

2015, pasien juga menjalani operasi katarak mata kanan. Varises, stroke, alergi, asma

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orangtua pasien menderita diabetes mellitus dan penyakit jantung. Riwayat

hipertensi, stroke, penyakit paru, ginjal, keganasan pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok 2 bungkus per hari, tetapi sudah berhenti sejak

30 tahun yang lalu. Pasien menyangkal kebiasaan minum alkohol. Pasien mengatakan

memiliki kebiasaan makan makanan khas Manado yang berminyak dan bersantan. Pasien

memiliki kebiasaan begadang sambil bermain game karena sulit tidur. Pasien menggunakan

jaminan BPJS.

III. Pemeriksaan Fisik

Survei Primer (IGD RSCM)

A (airway) : jalan napas bebas (pasien bisa bicara), tidak ada sumbatan.

B (breathing): napas spontan, tidak tampak sesak, frekuensi napas 20 kali per menit,

tidak terlihat penggunaan otot bantu napas m.sternocleidomastoideus, tidak ada deviasi

trakea, dada tampak mengembang simetris, tidak terdapat bunyi napas abnormal

C (circulation) : pulsasi perifer teraba 112 kali per menit, reguler, ekual, akral

hangat, pucat (-), sianosis (-), CRT <2s, tekanan darah 160/100 mmHg

D (disability) : GCS 15 (E4M6V5)

E (exposure) : kelingking kaki kiri tampak kemerahan, jari manis kaki kiri tampak

kehitaman

Survei Sekunder

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 112x/menit

4

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,7oC

Berat badan : 75 kg

Tinggi badan : 170 cm

IMT : 25,95 kg/m2

Kepala : normosefal, tidak ada deformitas

Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik

Hidung : Tidak tampak deformitas, tidak ada deviasi septum

Telinga : Tidak tampak deformitas, tidak ada darah maupun cairan

Tenggorokan : Arkus faring simetris, mukosa tidak hiperemis

Leher : KGB tidak membesar, trakea di tengah, JVP 5-2 cmH20

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri, tidak teraba

thrilling, heaving, taping

Perkusi : batas jantung kiri sela iga 5 linea midklavikula kiri

batas jantung kanan sela iga 5 linea sternalis kanan

batas pinggang jantung sela iga 3 linea parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada murmur dan gallop

Paru

Inspeksi : tidak tampak sesak, kedua paru tampak simetris, tidak tampak

penggunaan otot bantu napas, sela iga tidak melebar/menyempit,

perbandingan diameter AP:sagital= 1:2

Palpasi : kedua paru teraba simetris saat pemeriksaan ekspansi, fremitus paru kiri

= paru kanan

Perkusi : batas paru-lambung: sela iga 7 linea aksilaris anterior kiri,

batas paru-hati: sela iga 6 linea midklavikula kanan, peranjakan 2 jari

Auskultasi : vesikuler (+/+), tidak ada rhonki dan mengi

Abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal

Inspeksi : tidak membuncit

5

Palpasi : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati dan limpa

Perkusi : shifting dullness (-)

Ekstremitas : edema pedis sinistra, CRT <2’, luka di punggung kaki kiri

Status Lokalis

Regio : Pedis sinistra

Perfusion :

Dextra Sinistra

Arteri femoralis +2 +2

Arteri popliteal +2 +2

Arteri tibialis posterior +2 +1

Arteri dorsalis pedis +1 +1

ABI 1,2 1

Extension : Regio dorsum pedis sinistra ulkus (+) 1x1 cm

Regio phalanx distal digiti 4 pedis sinistra terdapat kehitaman 1,5x1,5 cm

Depth : fascia

Infection : takikardi (+), demam (-), leukositosis (+)

Sensation : ada gangguan sensasi

6

7

8

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium (28 Januari 2016)

Hb/Ht : 9,27 / 29,5

Leukosit : 33800

Trombosit : 496000

MCV/H : 94,9/29,8

Hitung jenis : 0/0/2/86/6/6

PT : 10,4 (9,7)

aPTT : 39,5 (34,2)

INR : 0,99

GDS : 182

SGOT/SGPT : 65/48

Ur/Cr : 183,7/3,144

Prot/glob/alb : 9,88/6,94/2,94

Elektrolit : 133 / 4,7 / 108

Keton : 0,4

Ca ion/Mg 1,34/1,74

AGD : 7,416/26/82,7/17,2/96

Fibrinogen : 557,8

D dimer : 0,1

Laboratorium (30 Januari 2016)

Trigliserid : 123

Kolesterol total : 190

HDL : 31

LDL : 127

HbA1C : 6,7

PCT/laktat : 2,3/1,7

Ekokardiografi (18 Januari 2016)

Ejection fraction 55%, global normokinetik, LVH konsentrik

9

EKG

Sinus rhythm, normoaxis, QRS rate 120x/menit, P wave normal, PR int 0,16 s, QRS dur

0,08s, T inversi V4-V6, BBB tidak ada, hipertrofi tidak ada

Rontgen toraks

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

10

Rontgen pedis

- Suspek gambaran gout di MTP 1 pedis kiri

- Subluxaxi os phalanx distal digiti V pedis kiri ke lateral disertai erosi marginal di basis

os tersebut

- Suspek fraktur lama di distal os phalanx proximal digiti V pedis kiri

- Tidak tampak gambaran osteomyelitis pedis kiri

USG Doppler

a.poplitea : trifasik, thrombus (-), diameter 7mm

a.tibialis posterior: bifasik, thrombus (-)

a.dorsalis pedis: bifasik, diameter 3 mm, thrombus (+)

V. Daftar Masalah

1. Gangrene diabetic digiti IV pedis sinistra dan ulkus diabetic dorsum pedis sinistra

2. Sepsis ec ulkus DM

3. Riwayat NSTEMI

4. Acute on CKD

11

5. DM tipe 2, overweight, gula darah dalam regulasi insulin

6. Anemia normositik normokromik

7. Hipertensi gr.II dengan HHD

8. Chronic topacheous gout

VI. Tatalaksana

1. Debridement dan amputasi digiti IV pedis sinistra

2. Diet DM 1900 kkal

3. IVFD NaCl 500 cc/24 jam

4. Ampicilin sulbactam 4x1,5 g IV

5. Metronidazol 1x1,5 g IV

6. Lantus 1x24 unit

7. Novorapid 3x10 unit

8. Aspirin 1x80 mg

9. Clopidogrel 1x75 mg

10. Allopurinol 1x80 mg

11. Lansoprazol 1x30mg

12. Ramipril 1x2,5 mg

13. Bisoprolol 1x2,5 mg

14. Bicnat 3x500 mg

12

1. Gangren diabetik digiti IV pedis sinistra dan ulkus diabetik dorsum pedis sinistra

Anamnesis : jari manis kaki kiri menghitam sejak 3 hari SMRS, luka di punggung kaki

di bawah kelingking sejak 1 bulan lalu. Pasien didiagnosis DM sejak 20 tahun yang

lalu. Saat itu, pasien memiliki keluhan sering kencing di malam hari, cepat lapar, dan

cepat haus. Pasien tidak mengingat berapa gula darah saat itu. Pasien mengatakan

ketajaman penglihatannya menurun. Pasien mengatakan terdapat keluhan baal dan

kesemutan di jari tangan dan kaki. Pasien juga mengeluhkan sandal yang dipakai sering

terlepas tanpa disadari. Pasien mengatakan pernah beberapa kali mengalami luka di

kaki dan terasa lebih lambat sembuh

PF : edema pedis sinistra, kelingking kaki kiri tampak kemerahan, jari manis kaki kiri

tampak kehitaman

Perfusion : a.tibialis posterior +1, a.dorsalis pedis +1, ABI: 1,

Extension : Regio dorsum pedis sinistra ulkus 1x1 cm, region falang distal digiti IV

pedis sinistra terdapat gangrene 1,5x1,5 cm

Depth : grade 2 (ulkus dalam, melibatkan struktur fascia)

Infection : grade 4 (takikardi, leukositosis, asidosis)

Sensation : ada gangguan sensasi

Penunjang : USG doppler: a.tibialis posterior : bifasik, thrombus (-), a.dorsalis pedis:

bifasik, diameter 3 mm, thrombus (+)

Tatalaksana:

Kontrol infeksi: ampicillin sulbactam 4x1,5 g, metronidazole 1x1,5 g IV,

Kontrol luka: debridement dan amputasi digiti IV pedis sinistra,

Kontrol metabolik: insulin, diet DM, O2 2lpm, transfusi jika HB<8

Kontrol vaskular: -

Kontrol pressure: -

Kontrol edukasi: edukasi untuk kontrol gula darah, pemakaian alas kaki, perawatan

kaki

2. Sepsis ec ulkus DM

13

A: pasien kontrol dan mengatakan bahwa jari manis kaki kiri menghitam. Pasien

mengatakan juga terdapat keluhan nyeri seperti berdenyut pada jari manis kaki kiri

pasien. Pasien mengatakan kuku jari manis pasien menjadi biru. Jari manis kaki kiri

masih bisa digerakkan. Sebelumnya, terdapat luka di kaki kelingking sejak 1 bulan

SMRS. Awalnya luka berwarna merah, bernanah, dan bengkak.

Pf: takikardi

P: leukositosis, PCT: 2,3

Tatalaksana: ampicillin sulbactam, metronidazole 1 x1,5 g

3. Coronary Artery Disease

A : 19 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dada dirasakan seperti ditimpa

beban berat di bagian tengah, dan juga terasa tidak nyaman di leher. Terdapat keluhan

mual-muntah dan keringat dingin

Pf : -

P : EKG: T inversi V4-V6

Tatalaksana: aspirin 1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, bisoprolol 1x2,5 mg

4. Acute on CKD

A: volume buang air kecil berkurang sejak 6 bulan terakhir

Pf: konjungtiva anemis

P: Ur/Cr: 183,7/3,144

Tatalaksana: bikarbonat 3x500 mg

5. DM tipe 2, overweight, gula darah dalam regulasi insulin

A: kebiasaan makan makanan khas Manado yang berminyak dan bersantan

mengakibatkan obesitas , Kedua orangtua pasien menderita diabetes mellitus dan

penyakit jantung

Pf: TB: 170 cm, BB: 75 kg

P: GDS: 187, HbA1C: 6,7

Tatalaksana: Diet DM 1900 kkal, lantus 1x24 unit, novorapid 3x10 unit

6. Anemia normositik normokromik

14

A: volume buang air kecil berkurang sejak 6 bulan lalu

Pf: konjungtiva anemis

P: Hb: 9,27, MCV/H: 94,7/29,8

Tatalaksana: transfusi jika Hb<8 g/dl

7. Hipertensi gr.II dengan HHD

A: riwayat hipertensi selama 20 tahun, terkontrol dengan ramipril.

Pf: Tekanan darah : 160/100 mmHg

P: ekokardiografi: LVH konsentrik

Tatalaksana: ramipril 1x2,5 mg

8. Chronic tophaceous gout

A : kadar asam uratnya tinggi sejak 20 tahun lalu, yaitu 13mg/dl. Pasien mengatakan

sering merasakan nyeri yang berat di jempol kakinya saat sedang kambuh. Sejak 3

tahun lalu, muncul benjolan di sisi tengah kedua ibu jari kaki pasien. Pasien selama ini

rutin mengonsumsi allopurinol

Pf : tampak benjolan di sisi medial digit I pedis bilateral

P : Suspek gambaran gout di MTP 1 pedis kiri

Tatalaksana: allopurinol 1x300 mg

15