Asuhan Keperawatan (Ulkus Diabetik)

11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. RDENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DEKUBITUS

DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA

Nama Mahasiswa : Satya Putra LencanaNIM : - Tempat Praktik : Ruang Cempaka RSUD AmbarawaTanggal : 08 November 2015

A. PENGKAJIANTgl. Masuk : 30 Oktober 2015 Jam : 04.47 WIBNo. RM : 084058-2015Tgl. Pengakjian : 08 November 2015Pengkajian dilakukan pada Hari Minggu 08 November 2015 di Ruang Cempaka RSUD Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa

IDENTITAS PASIEN

PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanSuku/BangsaAlamat

: Tn R: 83 tahun: Islam: SLTP: Tani: Menikah: Jawa/Indonesia: Kaliputih, Panjang, 2/2 Ambarawa, Semarang

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

Hub. dg klien

: Tn. A: 32 tahun: Islam: SMK: Buruh pabrik: Menikah: Kaliputih, Panjang, 2/2 Ambarawa, Semarang: Anak pasien

RIWAYAT KESEHATANKELUHAN UTAMAAnak pasien mengatakan, “ayahnya sudah sejak kemarin nafasnya ada lendir, serak”

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGWaktu terjadinya sakit :Anak pasien mengatakan, ayahnya sudah ada riwayat stroke 2 tahun yang lalu. Ayah pasien saat sedang tiduran di rumah sekitar seminggu yang lalu tiba-tiba ada ruam di sekitar kulit dan punggung tubuhnya, ayahnya masih bisa bicara sedikit mengatakan sakit di punggungnya.

Proses terjadinya sakit :Anak pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba ada ruam dan nyeri di sekitar kulit dan punggung ayahnya. Anak pasien meminta tolong kepada adik keduanya untuk membantu membawa memeriksakan keadannya ke puskesmas. Kemudian diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD

Nursing Care Plan : Ulcus DecubitusInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

22

Ambarawa keesokan harinya pada tanggal 30 Oktober 2015 sekitar jam 04.47 WIB

Upaya yang telah dilakukan :Anak pasien mengatakan sudah diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD Ambarawa keesokan harinya pada tanggal 30 Oktober 2015 sekitar jam 04.47 WIB

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :- Pasien tampak diam, bed rest tenang dalam posisi supinasi di atas bed.- Auskultasi pernafasan terdengar dypsnea dan lendir sekret di tenggorokan.- Observasi pasien tampak sulit bicara dan akral dingin- Pemeriksaan kaki diabetik (Luka).

Inspeksi keadaan luka, pada tanggal 08 November 2015 telah dilakukan perawatan luka dengan pencucian, pembersihan dan penggantian perban luka dengan karakteristik luka : 50% telah bergranulasi, namun belum ada epitelisasi (Red), 40% nekrotik (Black), 10% abses (Yellow).Berdasarkan klasifikasi National Pressure Ulcer Advisory Panel ‘NPUAP’ (2007): Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam stadium 4, hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.

- Hasil pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (08 November 2015) :Pemeriksaan GDS pagi hari pukul 06.00 WIB menunjukkan nilai GDS : 86 mg/dL

- Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) pada tanggal 30 Oktober 2015 :Gambar Rekam Jantung (EKG) :


33

Interpretasi : Laju/frekuensi : 75x/menit Ritme : Irreguler (irama konsisten R-R/P-P) Irama : Irama Junctional (Gelombang P Absent pada sebagian besar sadapan

lead (Lead I, II, III, V1 & V4) Zona transisi : Abnormal (Pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif (+)) Aksis : Normal (Lead I dan aVf keduanya positif (+))

- Tanda vital : TD : 106/60 mmHg, N : 79x/m, RR : 21x/m, S : 36,6oC- Pemeriksanaan nyeri :

- P : Luka tekan- Q : Seperti di tekan- R : Punggung dan kaki- S : 2- T : Sudah hampir tidak dirasakan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit dahulu :Anak pasien mengatakan ayahnya belum pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang. Hanya pernah mengalami stroke sekitar 2 tahun yang lalu.

Perlukaan :Anak pasien mengatakan ada banyak luka di sekitar punggung pasien dan kakinya.

Di rawat di RS :Anak pasien mengatakan ayahnya pernah di rawat di RSUD Ambarawa sebelumnya karena stroke.

Alergi obat/makanan : Anak pasien mengatakan ayahnya tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.

Obat-obatan sekarang :Tanggal 08 November 2015 : Infus RL 500 ml 20 tpm Aspilet 1x 80 mg Inj Ceftriaxone 2x1gr Asam Folat 1x 1.000 mcg Inj Ketorolac 3x30 mg Piracetam 2x 8 mg


44

Inj Ranitidin 3x 50 mg

RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah TBC Anak pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes, TBC dan penyakit lainnya. Hanya saja ayahnya pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu.

GENOGRAM

Keterangan :: Laki-laki : Tinggal serumah : Hub. Keturunan; Perempuan : Meninggal dunia: Pasien : Hub. pernikahan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakaknya seorang perempuan dan adiknya laki-laki, sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki dua orang anak laki-laki semua. Pasien tinggal serumah dengan istri dan kedua putranya.

Riwayat kesehatan lingkungan :Anak pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal cukup baik dan tidak ada penyakit sedang mewabah

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :Pasien mengatakan, mengetahui bahwa sakit yang sedang dialaminya adalah sebuah penyakit infeksi.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :Anak pasien mengatakan, jika sakit, maka langsung membeli obat di apotik dekat rumah, tetapi bila berat seperti kecelakaan atau stroke dan luka seperti ayahnya langsung dibawa ke


Tn. R (83 tahun)

55

puskesmas atau RS.

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :Anak pasien mengatakan, di keluarganya masih ada yang merokok, namun menyadari bahwa merokok dampaknya tidak baik bagi kesehatan.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi Selama SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi T. tidur Berpindah Ambulasi Naik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDURSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan, ayahnya biasa tidur + 8 jam, mulai tidur jam 21.00 WIB dan terbangun jam 05.30 WIB dan tidurnya pulas. Jarang tidur siang. Tidurnya tanpa ada gangguan pola tidur ataupun cemas karena fikiran.

Anak pasien mengatakan, selama sakit awalnya pertama masuk RS sulit tidur, namun sekarang sudah tidak lagi. Malah banyak tidur. Tidur jam 21.00 WIB dan terbangun jam 06.00 WIB. Terkadang terbangun karena batuk serta lendirnya di tenggorokan.

POLA NUTRISI METABOLIKSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan, ayahnya biasa makan 3x/hari (+ 14 sendok) dengan porsi sedang dengan lauk ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu makan baik, nasi dimakan habis. Minum air putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), total 750 cc/hari.

Anak pasien mengatakan, ayahnya selama sakit tidak bisa makan karena sulit membuka mulut. Makannya hanya melalui sonde diit cair dengan minum air susu putih, susu kedelai, jus dan air putih sesuai yang disediakan dari RS + 250cc/minum (Total : + 1000cc/hari).BB/TB : 50 Kg/165 cm. IMT : 18,38


66

POLA ELIMINASISebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan ayahnya biasa BAB 1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi fases lembek, tidak keras dan cair. BAK + 4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing serta tidak ada gangguan pada pola kencingnya.

Anak pasien mengatakan selama sakit ayahnya sudah lama menggunakan popok biasanya BAB sekali sehari, dengan konsistensi lembek sedikit cair, kekuningan.BAK selama di rumah sakit menggunakan kateter + 250ml/6jam

POLA KOGNITIF PERSEPTUALSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan ayahnya mampu berkomunikasi dengan dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan teman-temannya.

Anak pasien mangatakan selama sakit tidak mampu berkomunikasi dengan baik karena sulit membuka mulut untuk bicara karena efek stroke yang pernah dialaminya. Sedikit mengerti apa yang dibicarakan orang lain, namun lambat dalam berespon dan sudah sulit berorientasi dengan orang atau tempat.

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :Anak pasien mengatakan ayahnya pernah bercerita bahwa ia senang dengan semua anggota tubuhnyaIdentitas Diri :Anak pasien mengatakan ayahnya selalu bersyukur menjadi seorang laki-laki dan bangga dengan dirinya menjadi kepala keluarga.Peran Diri :Anak pasien mengatakan di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala keluarga. Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga yang lain.Ideal Diri :Anak pasien mengatakkan harapannya adalah agar ayahnya dapat menjadi panutan bagi anak-anaknya dan selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga.Harga Diri :Anak pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena merasa diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.POLA TOLERANSI STRES-KOPINGSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan ayahnya jika ada masalah jarang bercerita kepada istri atau keluarganya yang lain. Pasien termasuk pendiam.

Anak pasien mengatakan ayahnya selama sakit sulit bicara, jika ada masalah berusaha terbuka dengan selalu menyampaikan keluhannya dengan suara pelan atau dengan menyenggol-senggol kepada istrinya untuk bisa dibantu. Namun sekarang sudah sulit untuk bergerak juga.

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITASSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan ayahnya adalah Anak pasien mengatakan selama sakit tidak


77

anak kedua dari tiga bersaudara. Sudah menikah dan dikaruniakan 2 orang anak. Tidak ada gangguan pada alat kelaminnya, luka atau benjolan”.

ada gangguan seperti luka dan lainnya pada kelaminnya. Pasien mengatakan kencingnya biasa saja, sekitar 4-5 x/hari. Namun setelah dipakaikan kateter sudah tidak tahu berapa kali per harinya.

POLA HUBUNGAN PERANSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan ayahnya berhubungan dengan keluarga yang lainnya baik-baki saja. Ayahnya tidak pernah merasa dikucilkan oleh saudara ataupun teman-temannya yang lain.

Anak pasien mengatakan selama sakit masih tetap berhubungan dengan biak kepada keluarga, saudara ataupun teman-temannya.

POLA NILAI DAN KEYAKINANSebelum Sakit Selama SakitAnak pasien mengatakan sering melaksanakan sholat setiap hari namun dilakukan di tempat kerja atau di rumah.

Anak pasien mengatakan selama sakit ayahnya sudah sulit melaksanakan sholatnya karena sudah sulit untuk bergerak.

PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUMKeadaan umum Sedang, LemahKesadaran Compos MentisGCS Eye : 2 Verbal : 3 Motorik : 4 Total : 9TD : 130/80 mmHg Suhu: 36,5 °C RR : 24 x/ menit Nadi : 80 x/ menit Status Gizi BB : 50 Kg TB : 165 cm IMT : 18,38Skala Nyeri 2 (ringan) dari skala 1 sampai 10

(P : Luka tekan, Q : Seperti di tekan, R : Punggung dan kaki, S : 2, T : Sudah hampir tidak dirasakan)

REVIEW OF SYSTEMSistem Pernafasan

Subjektif :Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.Gejala : Tidak ada dypsnea, ada batuk, ada sputum dan penggunaan alat bantu pernafasan, tetapi tidak merokok.Objektif :a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit

lesi kering pada dinding dada (-), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger (-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+), frekuensi nafas 24x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).


88

b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada simetris (+)

c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-), batuk (+), sekret (+) + 50 cc

Sistem KardiovaskulerSubjektif :Anak pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanyaAnak pasien mengatakan ayahnya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung.Objektif :a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS 5

mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus

cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2secc. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).

Sistem GastrointestinalSubjektif :Anak pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun.Objektif :a. Kondisi mulut : Sulit terbuka dan kaku, tidak ada bau mulut, mukosa lembab (+), lidah

tidak tampak.b. Antropometry : BB/TB-IMT : 50Kg/165cm-IMT : 18,38, LILA : 28 cmc. Biochemical : Hb : 10,6 g/dL, Albumin (-), Protein (-)d. Clinical Appearance : Pasien tampak kuruse. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-), g. Auskultasi : Bising usus 5x/menit, normal (+)h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT > 2 detik (+), i. Perkusi : Suara timpani (+)j. Hemoroid (-)

Sistem PerkemihanSubjektif :Anak pasien mengatakan selama sakit ayahnya BAK melalui urine kateter.Objektif :Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing, rangsang nyeri tidak ada, urin dalam urine bag + 250ml/6 jam.

Sistem PersyarafanSubjektif :Anak pasien mengatakan ayahnya terkadang masih terasa sakit dengan ditandai lirih merintih saat digeser untuk berganti posisi atau dilatih gerak pasif, tetapi kebanyakan sudah tidak merasakan saat gerakan diulangi.Objektif :(P : Luka tekan, Q : Seperti di tekan, R : Punggung dan kaki, S : 2, T : Sudah hampir tidak dirasakan)

Sistem ImmuneSubjektif :Anak pasien mengatakan ayahnya dahulu tidak pernah mengikuti program imunisasi karena zaman dahulu belum ada.


99

Sistem MuskuloskeletalSubjektif :Anak pasien mengatakan tidak ada riwayat cedera kecelakaan sebelumnya seperti fraktur / dislokasi. Ayahnya sudah sulit bergerak, semakin lama semakin lemah.Objektif :Postur tubuh bungkuk (+), rentang kurang gerak baik (+), bengkak (+), deformitas (-), spasme otot tangan kanan (+), kelainan fungsi (-)Ada luka pada ekstremitas dextra dan sinistra (+), tidak simetris (+), tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit sawo matang

Kekuatan otot 1 1

1 1Keterangan :0 : paralasis1 : tidak ada gerakan2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi3 : gerakan otot normal menantang gravitasi4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan sedikit tahanan5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh

Palpasi :Akral hangat, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, ada edema.

Sistem EndoktrinSubjektif :Anak pasien mengatakan tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan.Anak pasien mengatakan bila ingin ke toilet tidak bisa, sudah ketergantungan dengan kateterObjektif :Peningkatan suhu tubuh (-), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon face (-)

Sistem IntegumenSubjektif :Anak pasien mengatakan suaminya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulitObjektif : Terdapat udeme dengan warna kehitaman seperti ekimosis Diaforeis (-), ekimosis (+), luka bakar (-)

Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)Subjektif : Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati ulkus

diabetik, hanya mengetahui bahwa penyakit tersebut lama proses penyembuhannya.Objektif : Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat.

Sistem HematologiSubjektif :Anak pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami hipertensi.Anak pasien mengatakan tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain ataupun menjalani kemoterapi.Objektif : Golongan darah : B Tanda infeksi (+) (*Sekitar area luka) Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (+),

menorhagi (-) dan hematrosis (-)


1010

Semarang, 08 November 2015Dikaji Oleh

(Satya)


1111

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan LaboratoriumWaktu

Jenis Pemeriksaan Hasil PemeriksaanTgl dan Jam

Hasil Nilai Normal Satuan

31 Okto 201518.46 WIB

MORFOLOGI DARAH TEPIEritrosit

Leukosit

Trombosit

- Normositik, - BURR, - Fragmentosit- Normokromik

- Jumlah cukup meningkat,

- Granulasi toksik neutrofil

- Vacuolisasi netrofil dan monosit

- Jumlah cukup,- Morfologi

dalam batas normal

Kesan :- Anemia

normositik, normokromik ec suspek

- Gangguan proses pendarahan

- Gangguan ginjal

- Gambaran infeksi bakterial

- Retikulosit 0,2%

01 Nov 201518.46 WIB

HEMATOLOGIDarah Rutin :HemoglobinLeukositEritrositHematokritTrombositMCVMCHMCHCRDWPDWMPVLimfositMonositGranulositLimfosit %Monosit %Grannulosit %PCT

9,4 L13,1 H3,30 L27,7 L22937,530,134,513,813,28,41,73,3 H8,0 H13,5 L25,1 H 79 0,192

13,5 – 17,54-10

4,5 – 5,840 - 50

150 - 40082 - 90>=27

32 - 3610 - 1510 - 187 – 11

1,0 – 4,50,2 – 1,0

2 - 425 – 40

2 - 850 – 800,2 – 0,5

g/dlribujuta%

RibuMikro m3

pgg/dl%%

Mikro m3

10^3/m3

10^3/m3

10^3/m3

%%%%

03 Nov HEMATOLOGI


1212

201518.46 WIB

Darah Rutin :HemoglobinLeukositEritrositHematokritTrombositMCVMCHMCHCRDWPDWMPVLimfositMonositGranulositLimfosit %Monosit %Grannulosit %PCT

10,6 L11,4 H3,70 L31,8 L22937,530,134,513,813,28,41,70,79,0 H12,2 L7,0 79 0,192

13,5 – 17,54-10

4,5 – 5,840 - 50

150 - 40082 - 90>=27

32 - 3610 - 1510 - 187 – 11

1,0 – 4,50,2 – 1,0

2 - 425 – 40

2 - 850 – 800,2 – 0,5

g/dlribujuta%

RibuMikro m3

pgg/dl%%

Mikro m3

10^3/m3

10^3/m3

10^3/m3

%%%%

05 Nov 201517.05 WIB

KIMIA KLINIKGlukosa Sewaktu 83 70-100 Mg/dL

06 Nov 201516.09 WIB

KIMIA KLINIKGlukosa Sewaktu 78 70-100 Mg/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) pada tanggal 30 Oktober 2015 :Gambar Rekam Jantung (EKG) :

Interpretasi :


1313

Laju/frekuensi : 75x/menit Ritme : Irreguler (irama konsisten R-R/P-P) Irama : Irama Junctional (Gelombang P Absent pada sebagian besar sadapan

lead (Lead I, II, III, V1 & V4) Zona transisi : Abnormal (Pada V3 dan V4 gelombang R keduanya positif (+)) Aksis : Normal (Lead I dan aVf keduanya positif (+))

3. Terapi Medikasi

No Nama Obat Dosis Indikasi

Tanggal & Waktu

08-11-15 09-11-15 10-11-15

P10

S16

M22

P10

S16

M22

P10

S16

M22

1 Injeksi :CeftriaxoneKetorolacRanitidin

3x 1 gr2x 30 mg2x 50 mg

AntibiotikAnalgesikARH-2

√√√

√ √√√

√√

√√

√√

√√

2 Oral :Aspilet

Asam folatPiracetam

1x 80 mg

1x 1.000 mcg2x 8 mg

Antikoagulan, Antiplatelet, Fibrinolitik (Trombolitik)SuplemenNootropik, NeurotonikNeurotropik

√

√√ √

√

√ √ √

√

√√ √

3 Elektrolit :RL

500 ml 20 tpm

Isotonik√ √ √ √ √ √ √ √ √

4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

No Jenis Pemeriksaan

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

08-11-15 09-11-15 10-11-15

P05

S12

M17

P05

S12

M17

P05

S12

M17

1 Tekanan darah (mmHg)

110/90

111/94

115/80

110/78

114/77

120/88

110/71

109/82

110/80

2 Suhu (C) 36,1 37,2 36,8 36,2 37 36,3 36,6 36,6 37

3 Nadi (Menit) 80 79 78 64 80 81 64 74 88


1414

4 Pernafasan (menit) 24 24 24 22 24 22 20 24 24


1515

ANALISA DATA

WAKTUSYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM08 Nov 2015

Ds:- Anak pasien mengatakan,

ayahnya sudah sejak kemarin nafasnya ada lendir, serak

Do:Sistem Review:- Inspeksi : Pasien tampak

dypsnea, ada batuk- Auskultasi : Suara nafas

vesikuler (+), batuk (+), sekret (+) + 50 cc

Produksi sekret berlebih

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

08 Nov 2015

Ds :- Anak pasien mengatakan

ayahnya sudah sulit bergerak, semakin lama semakin lemah.

Do :- Pasien tampak diam, bed rest

tenang dalam posisi supinasi di atas bed.

- Pengkajian kekuatan otot: Penurunan kekuatan otot

1 11 1

- Postur tubuh bungkuk (+), rentang gerak kurang baik (+).

Kelemahan muskulukoskeletal

Hambatan mobilitas fisik

08 Nov 2015


ayahnya terkadang masih terasa sakit dengan ditandai lirih merintih saat digeser untuk berganti posisi atau dilatih gerak pasif, tetapi kebanyakan sudah tidak merasakan saat gerakan diulangi.

Do :- Inspeksi keadaan luka, telah

dilakukan perawatan luka dengan pencucian, pembersihan dan penggantian perban luka dengan karakteristik luka : 50% telah bergranulasi, namun belum ada epitelisasi (Red),

Luka tekan lama dan hipoksia perfusi vaskularisasi perifer lemah

Kerusakan integritas jaringan


1616

40% nekrotik (Black), 10% abses (Yellow).

- Luka yang terjadi pada pasien sudah termasuk ke dalam stadium 4, hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.

- Terdapat udeme dengan warna kehitaman seperti ekimosis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d produksi sekret berlebih2. Kerusakan integritas jaringan b/d dengan luka tekan lama dan hipoksia perfusi

vaskularisasi perifer lemah3. Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahana muskulukoskeletal


1717

Waktu NoDx

Tujuan Keperawata (NOC) Rencana Tindakan (NIC) TtdHr/tgl Jam

08 Nov 2015

07.00 WIB

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil : Respiratory status : Airway

Patency Aspiration ControlKriteria Hasil :- Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

- Saturasi O2 dalam batas normal

Air Way Management- Monitor status hemodinamik- Monitor respirasi dan status O2- Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan- Anjurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam - Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semivowler)

- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

- Berikan O2 3 l/mnt, metode inhalasi

- Berikan bronkodilator dan antibiotik dengan berkolaborasi dengan dokter

- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Satya

08 Nov 2015

07.10 WIB

2 Setelah di lakukuan tindakan keperawatan 3x 24 jam pada pasien dengan kerusakan integritas jaringan diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil:Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer and sekunder- Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

- Tidak ada luka/lesi pada kulit

Pressure Management- Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

- Monitor kulit akan adanya tanda inflamasi / infeksi

- Monitor status nutrisi pasien- Cegah kontaminasi feses dan urin- Lakukan tehnik perawatan luka

dengan steril- Berikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka- Hindari kerutan pada tempat tidur

Satya


C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC

1818

- Perfusi jaringan baik- Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

- Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

- Anjurkan keluarga memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

- Kolaborasi ahli gizi pemberian diate TKTP, vitamin

08 Nov 2015

07.15 WIB

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien dengan hambatan mobilitas fisik diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil :Joint Movement : ActiveMobility Level- Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas / aktivitas fisik

- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

- Bantu keluarga untuk melatih pasien gerakan ROM pasif

Excercise Therapy : Ambulation- Monitoring vital sign sebelum

dan sesudah latihan dan respon klien saat latihan

- Kaji kemampuan klien dalam ambulasi / mobilisasi

- Ajarkan keluarga dan klien untuk latihan alih baring tiap 2 jam

- Ajarkan keluarga dalam latihan aktif/pasif ROM

- Jelaskan tujuan latihan ROM serta alih baring

Satya


1919

D. PELAKSANAAN TINDAKAN

Waktu No.dx

Implementasi Respon TtdHr/tgl Jam8 Nov 2015

07.2007.2307.2507.25

07.26

07.26

1 - Mengkaji keluhan pasien- Memonitor status hemodinamik- Memonitor respirasi dan status

O2- Mengauskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan- Menganjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalam - Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semivowler)


ayahnya sulit bicara, terkadang batuk karena ada lendir di tenggorokan ayahnya

Do :- Auskultasi suara nafas

terdengar ronky di bronkus, reguler, lemah. Tidak ada suara nafas tambahan.

- Pasien tampak istirahat dengan posisi supinasi dan semivowler

- Stasus O2 terpasang kanul nasal dengan saturasi 3 l/menit

- Vital sign : TD : 110/90 mmHg, S : 36,1oC, N : 80x/m, RR : 24x/m

Satya

07.30

07.40

07.4307.4407.45

08.15

2 - Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

- Memonitor kulit akan adanya tanda inflamasi / infeksi

- Memonitor status nutrisi pasien- Mencegah kontaminasi feses dan

urin- Melakukan tehnik perawatan

luka dengan steril- Memberikan posisi yang

mengurangi tekanan pada luka

Ds : -

Do :- Luka terkaji : Lokasi luka

tekan di region sepanjang punggung hingga lumbal ke 5 dengan karakteristik : 50% telah bergranulasi, namun belum ada epitelisasi (Red), 40% nekrotik (Black), 10% abses (Yellow).

- Perawatan luka telah dilakukan dengan pembersihan pencucian Nacl 0,9%, klorhexidine, debridement slog dan abses, pemberian absorben dengan metronidazole dan penutupan luka dengan tehnik moiss dengan kassa lembab-kering.

- Tanda infeksi : rubor (+), dolor (+) kalor (+), tumor (+) dan fungsio laesa (+)

- Status nutrisi : diit cairan (susu kedelai putih via NGT)

- Risiko kontaminasi feses (-), urine via kateter 100 cc

- Posisi pasien telah di atur dengan penambahan bantal

Satya


2020

pada setiap lekukan tubuh untuk mengurangi tekanan konstan.

09.00

09.07

09.17

09.30

3 - Mengkaji kemampuan klien dalam ambulasi / mobilisasi

- Mengjarkan keluarga dan klien untuk latihan alih baring tiap 2 jam

- Mengajarkan keluarga dalam latihan aktif/pasif ROM

- Menjelaskan tujuan latihan ROM serta alih baring


terimakasih, dan akan mengikuti saran dari perawat

Do :- Kekuatan otot klien :

1 11 1

- Gerakan otot penuh hampir tidak ada gerakan

- Anak pasien mencoba melatih alih baring ke sisi kiri

Satya

10.00

10.00

2 - Memberikan ijeksi obat berupa:Ceftiaxone 1 gr, Ketorolac 3x30 mg dan Ranitidin 3x50 mg via intravena

- Memberikan obat oral berupa :Aspilet 1x80 mg, Asam folat 1x1.000 mcg, dan Piracetam 2x8 mg

Ds : -

Do :- Obat masuk berupa :

Ceftriaxone 1 gr (Tidak ada alergi) Ketorolac 30 mg, Ranitidin 50 mg

- Obat masuk via oral berupa :Aspilet 80 mg dan asam folat 1000 mcg dan piracetam 8 mg

Satya

12.00 All - Mengukur vital sign Ds : - Anak pasien mengucapkan

terimakasihDo :- Vital sign : TD : 111/94

mmHg, S : 37,2oC N: 79x/m, RR : 24x/m

Satya

9 Nov 2015

14.0014.00

14.15

14.18

14.19

14.19

1 - Mengkaji ulang keluhan pasien - Mengeluarkan sekret dengan

batuk atau suction- Mengatur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.- Menjelaskan pada keluarga

tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

- Memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

- Memberikan O2 3 l/mnt, metode inhalasi

Ds : -

Do :- Pasien tampak tertidur- Melakukan suctionning kepada

pasien dengan pengeluaran lendir +10cc

- Memberikan sonde diiit cair susu putih yang belum diberikan via selang NGT klien + 80 cc

- Selang kanul nasal terpasang dengan saturasi oksigen 3L/m.

Satya


2121

15.0015.10

15.12

15.15

15.16

15.17

2 - Mengkaji ulang luka pasien - Memonitor kulit akan adanya

tanda inflamasi / infeksi, elastisitas dan turgor kulit.

- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

- Menganjurkan keluarga agar pasien menggunakan pakaian yang longgar

- Menganjurkan keluarga memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

- Berkolaborasi ahli gizi pemberian diate TKTP, vitamin untuk pemberian diit sore nanti dan seterusnya.


ayahnya banyak diam tidak bisa bicara.

Do :- Luka nampak kering, tertutup

perban sepanjang punggung, dan ektremitas kaki.

- Udema ektremitas bawah. CRT > 2 detik.

- Anak pasien tampak sedang melakukan alih baring ayahnya ke arah kanan

- Pasien menggunakan pakaian longgar

- Pasien belum dimandikan.- Telah berkolaborasi dengan

intlalasi gizi dalam pemberian terapi dii berikutnya sesuai dengan anjuran perawat dengan TKTP dan pemberian lebih banyak protein

Satya

17.00

17.05

17.10

17.12

17.17

17.20

3 - Memonitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan respon klien saat latihan

- Mengkaji kemampuan klien dalam ambulasi / mobilisasi

- Mengajarkan keluarga dan klien untuk latihan alih baring tiap 2 jam

- Mengajarkan keluarga dalam latihan aktif/pasif ROM

- Menjelaskan tujuan latihan ROM serta alih baring

- Mengukur vital sign

Ds : - Keluarga mengatakan tentang

cara latihan ROM di rumah ketika sudah pulang.

Do : - Kekuatan otot klien masih

salam : 2/2, 2/2.- Anak dan ibu pasien bersedia

dan mengikuti latihan ROM yang diajarkan perawat

- Keluarga nampak mendengarkan saran dari perawat

- Vital sign TD : 120/88 mmHg, S : 36,3oC, N : 81x/m, RR : 22x/m

Satya

10 Nov 2015

20.00

20.15

1 - Mengjajarkan keluarga dalam mendemonstrasikan batuk efektif dan penanganan pada pasien apabila ada lendir dalam saluran pernafasan

- Mengauskultasi suara nafas, mengkaji adanya sianosis dan dyspnea serta kemampuan

Ds :- Keluarga mengatakan hari ini

lendir di tenggorokan pasien sudah tidak terdengar saat bernafas ataupun saat dibawa tidur.

Do :- Auskultasi pernafasan : 24x/m,

Satya


2222

20.18

20.19

mengeluarkan sputum & bernafas dengan mudah tanpa ada pursed lips

- Mengobservasi kepatenan jalan nafas dengan respon seperti merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan, adanya suara nafas abnormal)

- Mengatur saturasi O2 dalam batas normal sesuai kebutuhan pasien.

tidak ada dypsnea, stridor serta ronchy, tidak ada suara nafas tambahan.

- Inspeksi esopagus melalui pembukaan mulut tidak ada sputum, serta tidak ada pursed lips

- Inspeksi respon non verbal : tidak ada reaksi reflek seperti tercekik

- Oksigen terpasang dengan kanul nasal saturasi O2 3L/menit

20.30

20.35

20.40

3 - Mengkaji pengetahuan keluarga tentang tujuan dari peningkatan mobilitas / aktivitas fisik

- Mengobservasi verbalisasi perasaan pasien dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

- Membantu keluarga untuk melatih pasien gerakan ROM pasif dan mengajurkan membuat jadwal latihan dan pembagian tugas keluarga dalam latihan terjadwal saat sudah pulang di rumah

Ds :- Keluarga pasien mengatakan

mengerti tujuan dilakukannya ROM bahwa untuk meningkatkan aktifias sendi dan otot serta memperlancar peredaran darah

Do :- Pasien tampak tertidur tidak

memverbalisasikan perasaannya.

- Keluarga nampak mau dibuatkan jadwal latihan ROM saat nanti sudah pulang di rumah.

Satya

22.00 2 - Menginjeksi obat berupa :Ketorolac 3x30 mg, Ranitidin 3x50 mg

- Memberikan obat oral :Piracetam 2x8 mg

Ds :- Anak pasien mengucapkan

terimakasih.Do :- Obat masuk intravena berupa

ketorolac 30 mg dan ranitidin 50 mg

- Obat masuk via oral berupa piracetam 8 mg

Satya

11 Nov 2015

05.00 2 - Mengkaji integritas kulit (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

- Mengkaji adanya luka/lesi pada kulit

- Mengkaji perfusi jaringan - Mengkaji pemahaman keluarga

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

- Membantu keluarga dalam melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban


terimkasih.Do :- Integritas kulit : ada penurunan

sensasi, temperatur kulit hangat, pigmentasi terdapat bintik-bintik kehiataman)

- Terdapat lesi di kulit punggung serta ekstremitas bawah

- Perfusi jaringan kurang baik, udema ekstremitas inferior, CRT < 2 detik

Satya


2323

kulit dan perawatan alami- Menjelaskan proses

penyembuhan luka- Mengukur vital sign

- Keluarga tampak memperhatikan penjelasan perawat

- Vital sign TD :120/70mmHg, S : 36,3oC, N : 80x/m, 20x/m


2424

E. EVALUASI

WaktuDx. Keperawatan EVALUASI Ttd

Hr/tgl Jam11 Nov 2015

06.00 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d produksi sekret berlebih

S :- Keluarga mengatakan hari ini lendir

di tenggorokan pasien sudah tidak terdengar saat bernafas ataupun saat dibawa tidur.

O :- Auskultasi pernafasan : 24x/m, tidak

ada dypsnea, stridor serta ronky, tidak ada suara nafas tambahan.

- Inspeksi esopagus melalui pembukaan mulut tidak ada sputum, serta tidak ada pursed lips

- Inspeksi respon non verbal : tidak ada reaksi reflek seperti tercekik

- Oksigen terpasang dengan kanul nasal saturasi O2 3L/menit

A : Masalah teratasiP : Pertahankan intervensi

Satya

11 Nov 2015

06.15 Kerusakan integritas jaringan b/d dengan luka tekan lama dan hipoksia perfusi vaskularisasi perifer lemah

S :- Anak pasien mengatakan terimkasih.O :- Integritas kulit : ada penurunan

sensasi, temperatur kulit hangat, pigmentasi terdapat bintik-bintik kehiataman)

- Terdapat lesi di kulit punggung serta ekstremitas bawah

- Perfusi jaringan kurang baik, udema ekstremitas inferior, CRT < 2 detik

- Keluarga tampak memperhatikan penjelasan perawat

- Vital sign TD :120/70mmHg, S : 36,3oC, N : 80x/m, 20x/m

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Satya

11 Nov 2015

06.30 Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahana muskulukoskeletal

S :- Keluarga pasien mengatakan mengerti

tujuan dilakukannya ROM bahwa untuk meningkatkan aktifias sendi dan otot serta memperlancar peredaran darah

O :- Pasien tampak tertidur tidak

memverbalisasikan perasaannya.- Keluarga nampak mau dibuatkan

Satya


2525

jadwal latihan ROM saat nanti sudah pulang di rumah.

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi


Documents

Asuhan Keperawatan (Ulkus Diabetik)