40
CASE REPORT I “SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DM TYPE II DENGAN ULKUS DEABETIKUM PADA PLANTAR PEDIS” Oleh: Hermayudi, S.Ked J500090105 Pembimbing: dr. I Wayan Mertha, Sp.PD KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. HARJONO PONOROGO 1

Case Report Ulkus Diabetik (Hermayudi,j500090105)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ulkus diabet

Citation preview

CASE REPORT ISEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DM TYPE II DENGAN ULKUS DEABETIKUM PADA PLANTAR PEDIS

Oleh:Hermayudi, S.KedJ500090105

Pembimbing:dr. I Wayan Mertha, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. HARJONO PONOROGOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

CASE REPORT ISEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DM DENGAN ULKUS DEABETIKUM PADA PLANTAR PEDIS

Yang diajukan Oleh :Hermayudi, S.KedJ500090105

Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Pada hari , tanggal 2014

Pembimbing : dr. I Wayan Mertha, Sp.PD (...........................)

Dipresentasikan dihadapan :dr. I Wayan Mertha, Sp.PD (...........................)

Kabag. Profesi Dokter dr. Dona Dewi Nirlawati (...........................)

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. HARJONO PONOROGOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIENPasien Nama : Tn. S Umur : 49 tahun Jenis kelamin: Laki - laki Alamat: Jonggol Jambon Pekerjaan: Petani Status perkawinan: menikah Agama: Islam Suku: Jawa Tanggal masuk RS: 29 Januari 2014 Tanggal pemeriksaan: 29 Januari 2014

2. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 29 Januari 2014

1. Keluhan Utama Luka tidak sembuh-sembuh

1. Riwayat Penyakit SekarangPasien laki-laki 49 tahun datang ke IGD RSUD dr Hardjono ponorogo tanggal 29 Januari 2014 jam 09.00 WIB rujukan dari dokter praktik swasta dengan keluhan luka pada kaki yang tidak sembuh-sembuh Luka muncul sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya kakinya terasa pegal-pegal dan kemudian dipijat, lama2 kakinya membengkak berisi nanah. Oleh pasien kemudian dipecah dengan jarum, dan keluar nanah. Kemudian diobatkan ke dokter saat kontrol DM. setelah satu bulan luka tidak kunjung sembuh, malah semakin melebar. Kemudian oleh dokternya dirujuk ke RSUD. Pasien mengaku sering BAK (+), sering minum (+), sering makan (+). Pasien mengaku punya riwayat DM sejak 15 tahun yll, dan rutin kontrol serta teratur minum obat antidiabetik Sejak 5 hari yll, pasien mengaku tidak enak badan, pegel-pegel, demam (+), flu (+), pusing (+), batuk (-), mual (-), muntah (-),nyeri perut (-).BAB dan BAK-nya dalam batas normal 1. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat diabetes melitus: diakui1. Riwayat penyakit jantung: disangkal1. Riwayat penyakit ginjal: disangkal1. Riwayat penyakit liver: disangkal1. Riwayat maag: disangkal1. Riwayat atopi: disangkal1. Riwayat opname: diakui (DM)1. Riwayat trauma: disangkal1. Riwayat penyakit serupa: diakui1. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa: disangkal1. Riwayat hipertensi: diakui1. Riwayat diabetes melitus: disangkal1. Riwayat penyakit jantung: disangkal1. Riwayat stroke: diakui1. Riwayat Pribadi1. Merokok: diakui1. Konsumsi alkohol: disangkal1. Konsumsi obat: dsangkal1. Konsumsi jamu: disangkal1. Konsumsi kopi: diakui

1. Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama istri dan anaknya. Kegiatan sehari- hari sebagai petani. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

29. PEMERIKSAAN FISIK (29 Januari 2014)Keadaan umum: Tampak sesakKesadaran: komposmentis, E4 V5M6Vital Sign:Tekanan darah: 140/60 mmHg (berbaring, pada lengan kanan)Nadi: 80x/menit Respiratory rate: 23x/menit tipe thorakoabdominalSuhu : 370C per aksiler1. KulitIkterik (-), petekie (-),akne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering(-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi.1. Kepala0. Rambut Rambut rontok (-)0. MataSklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).0. HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).0. TelingaDeformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).0. MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), hiperpigmentasi (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), luka pada langit-langit mulut (-).

1. Leherleher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-).1. Thorak0. Paru1. Inspeksi: kelainan bentuk (-), simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi otot-otot bantu pernapasan (-), spider nervi (-).1. Palpasi:

25

Ketinggalan gerakDepanBelakang----

----

----

FremitusDepan BelakangNNNN

NNNN

NNNN

1.

1. Perkusi:Depan BelakangSSSS

SSSS

SSSS

S:sonor1. Auskultasi:Suara dasar vesikulerDepan Belakang++++

++++

++++

Suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-).1. Jantung1. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak.1. Palpasi: iktus kordis kuat angkat.1. Perkusi: batas jantung.Batas kiri jantungAtas: SIC II linea parasternalis sinistra.Bawah: SIC V linea midclavicula sinistra.Batas kanan jantungAtas: SIC II linea parasternalis dextra.Bawah: SIC IV linea parasternalis dextra.1. Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, bising(-), gallop (-).1. Abdomen1. Inspeksi: dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, distended (-), caput medusa (-).1. Auskultasi: peristaltik (+) normal.1. Perkusi: timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (+), splenomegali (-).1. Palpasi: defans muskuler (-),nyeri tekan (-) regio epigastrika.Nyeri tekan---

---

---

1. PinggangNyeri ketok kostovertebra (-/-).1. Ekstremitas1. Superior:clubbing finger(-),palmar eritema (-), edema pitting (-),akral hangat (-).1. Inferior: clubbing finger(-), palmar eritema(-), edema pitting(-), akral hangat (-).terdapat gangrene diplantar pedis dextra

53. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

29 Januari 2014

Leukosit16,6 103 ul4.0-10.0

Limfosit#1,2103 ul0.8-4

Granulosit#14,5103 ul2-7

Limfosit%7,4%20-40

Mid%5,3 %3-9

Hemoglobin10.6 gr/dL(11.0 16.0)

Eritrosit3,98106ul3.50-5.50

Hematokrit30,4%37-50

Indeks eritrositMCVMCHMCHC

76,726,934,9flpgg/dl82-9527-3132-36

Trombosit396103 ul100-300

Gula darah sewaktu491mg/dl