REFRAT

ULKUS DUODENUM

Oleh :

Anita Rachman

G99131016

KEPANITERAAAN KLINIK ILMU FARMASI

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ulkus peptikum adalah ekskavasasi (area berlubang) yang terbentuk dalam

dinding mukosal lambung, pilorus, duodenum atau esofagus. Ulkus peptikum

merupakan putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah

epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut

sebagai erosi, walaupun sering dianggap sebagai ´ulkus´ (misalnya ulkus karena

stres). Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian saluran

cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan

setelah gastroenterostomi, juga jejenum.(Sylvia A. Price, 2006).

Ulkus peptikum atau tukak peptic adalah ulkus yang terjadi pada mukosa,

submukosa dan kadang-kadang sampai lapisan muskularis dari traktus

gastrointestinalis yang selalu berhubungan dengan asam lambung yang cukup

mengandung HCL. Termasuk ini ialah ulkus (tukak) yang terdapat pada bagian

bawah dari oesofagus, lambung dan duodenum bagian atas (first portion of the

duodeum). Mungkin juga dijumpai tukak di yeyenum, yaitu penderita yang

mengalami gastroyeyenostomy. (Sujono Hadi, 1999: 204).

Ulkus duodenalis, merupakan jenis ulkus peptikum yang paling banyak

ditemukan, terjadi pada duodenum (usus dua belas jari), yaitu beberapa sentimeter

pertama dari usus halus, tepat dibawah lambung.

2.2 Etiologi

Penyebab ulkus duodenum diantaranya :

1.   Infeksi bakteri H. pylori

Dalam lima tahun terakhir, ditemukan paling sedikit 75% pasien ulkus

peptikim menderita infeksi kronis pada bagian akhir mukosa lambung, dan bagian

mukosa duodenum oleh bakteri H. pylori. Sekali pasien terinfeksi, maka infeksi

dapat berlangsung seumur hidup kecuali bila kuman diberantas dengan

pengobatan antibacterial. Lebih lanjut lagi, bakteri mampu melakukan penetrasi

sawar mukosa, baik dengan kemampuan fisiknya sendiri untuk menembus sawar

maupun dengan melepaskan enzim – enzim pencernaan yang mencairkan sawar.

Akibatnya, cairan asam kuat pencernaan yang disekresi oleh lambung dapat

berpenetrasi ke dalam jaringan epithelium dan mencernakan epitel, bahkan juga

jaringan – jaringan di sekitarnya. Keadaan ini menuju kepada kondisi ulkus

peptikum (Sibernagl, 2007).

2.      Peningkatan sekresi asam

Pada kebanyakan pasien yang menderita ulkus peptikum di bagian awal

duodenum, jumlah sekresi asam lambungnya lebih besar dari normal, bahkan

sering dua kali lipat dari normal. Predisposisi peningkatan sekresi asam

diantaranya adalah factor psikogenik seperti pada saat mengalami depresi atau

kecemasan dan merokok.

3.      Konsumsi obat-obatan

Obat – obat seperti OAINS/obat anti-inflamasi nonsteroid seperti

indometasin, ibuprofen, asam salisilat mempunyai efek penghambatan siklo-

oksigenase sehingga menghambat sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat

secara sistemik termasuk pada epitel lambung dan duodenum. Pada sisi lain, hal

ini juga menurunkan sekresi HCO3- sehingga memperlemah perlindungan mukosa

(Sibernagl, 2007). Efek lain dari obat ini adalah merusak mukosa local melalui

difusi non-ionik ke dalam sel mukosa. Obat ini juga berdampak terhadap agregasi

trombosit sehingga akan meningkatkan bahaya perdarahan ulkus (Kee, 1995).

4.    Refluks usus lambung

Refluks usus lambung dengan materi garam empedu dan enzim pancreas yang

berlimpah dan memenuhi permukaan mukosa dapat menjadi predisposisi

kerusakan epitel mukosa.

2.3 Patofisilogi

A. PATOFISIOLOGIS

2.4 Manifestasi Klinis

Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau

beberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering

tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala

ulkus, dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya

manifestasi yang mendahului.

FAKTOR AGRESIFFAKTOR DEFENSIF

PENGHANCURAN EPITEL SAWAR

ASAM KEMBALI BERDIFUSI KE MUKOSA

PENGHANCURAN SEL MUKOSA

ASAM HISTAMINPEPSINOGEN PEPSIN

PERANGSANGAN KOLINERGIK

MOTILITAS

PEPSINOGEN

VASODILATASI

PERMEABILITAS THDP PROTEIN

PLASMA BOCOR KE INTERSTISIUM

EDEMA

PLASMA BOCOR KE LUMEN LAMBUNG

FUNGSI SAWAR

PENGHANCURAN KAPILER DAN VENA KECIL

PERDARAHAN

ULKUS

1. Nyeri : biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau

sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa

nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat

menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain

menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks

local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan

makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan alkali,

namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri kembali

timbul.

2. Muntah : meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat

menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan

jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami

inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului

oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan

asam lambung.

3. Konstipasi dan perdarahan : konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus,

kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang

dengan perdarahan gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat

ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan

gejala setelahnya. (Bruner and Suddart, 2001)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

1.  Endoskopi adalah suatu prosedur dimana sebuah selang lentur dimasukkan

melalui mulut dan bisa melihat langsung ke dalam lambung. Pada pemeriksaan

endoskopi, bisa diambil contoh jaringan untuk keperluan biopsy.

Keuntungan dari endoskopi:

a. Lebih dapat dipercaya untuk menemukan adanya ulkus dalam duodenum dan

dinding belakang lambung dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen.

b. Lebih bisa diandalkan pada penderita yang telah menjalani pembedahan

lambung.

c. Bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan karena ulkus.

2. Rontgen dengan kontras barium dari lambung dan duodenum (juga disebut barium

swallow atau seri saluran pencernaan atas) dilakukan jika ulkus tidak dapat

ditemukan dengan endoskopi.

3. Analisa lambung merupakan suatu prosedur dimana cairan lambung dihisap secara

langsung dari lambung dan duodenum sehingga jumlah asam bisa diukur.

Prosedur ini dilakukan hanya jika ulkusnya berat atau berulang atau sebelum

dilakukannya pembedahan.

4. Pemeriksaan darah tidak dapat menentukan adanya ulkus, tetapi hitung jenis darah

bisa menentukan adanya anemia akibat perdarahan ulkus. Pemerisaan darah

lainnya bisa menemukan adanya Helicobacter pylori.

2.6 Komplikasi

a. Kadang-kadang suatu ulkus menembus seluruh lapisan mukosa sehingga terjadi

perforasi usus, karena isi usus tidak steril, hal ini dapat menyebabkan infeksi

rongga abdomen. Nyeri pada perforasi sangat hebat dan menyebar. Nyeri ini tidak

hilang dengan makan atau antasida.

b. Obstruksi lumen saluran GI dapat terjadi akibat episode cidera, peradangan dan

pembentukan jaringan perut yang berulang-ulang. Obstruksi paling sering terjadi

di saluran sempit antara lambung dan usus halus ada di pylorus (Sfingter di lokasi

ini).

c. Dapat terjadi perdarahan apabila ulkus menyebabkan erosi suatu arteri atau vena di

usus. Hal ini dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah) atau melena

(keluarnya darah saluran GI atas melalui tinja). Apabila perdarahannya hebat dan

mendadak, maka dapat timbul gejala-gejala syok.

2.7 Penatalaksanaan

Salah satu segi pengobatan ulkus duodenalis atau ulkus gastrikum adalah

menetralkan atau mengurangi keasaman lambung. Proses ini dimulai dengan

menghilangkan iritan lambung (misalnya obat anti peradangan non-steroid,

alkohol dan nikotin). Makanan cair tidak mempercepat penyembuhan maupun

mencegah kambuhnya ulkus. Tetapi penderita hendaknya menghindari makanan

yang tampaknya menyebabkan semakin memburuknya nyeri dan perut kembung.

ANTASID.

Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan mengurangi jumlah

angka kekambuhan dari ulkus. Sebagian besar antasid bisa diperoleh tanpa resep

dokter. Kemampuan antasid dalam menetralisir asam lambung bervariasi

berdasarkan jumlah antasid yang diminum, penderita dan waktu yang berlainan

pada penderita yang sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa,

efek terhadap saluran pencernaan, harga dan efektivitasnya. Tablet mungkin lebih

disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup.

OBAT-OBAT ULKUS.

Ulkus biasanya diobati minimal selama 6 minggu dengan obat-obatan

yang mengurangi jumlah asam di dalam lambung dan duodenum. Obat ulkus bisa

menetralkan atau mengurangi asam lambung dan meringankan gejala, biasanya

dalam beberapa hari.

1. Sukralfat.

Cara kerjanya adalah dengan membentuk lapisan pelindung menutupi ulkus

untuk mempercepat penyembuhan. Sangat efektif untuk mengobati ulkus.

Sukralfat diminum 2 sendok takar (10ml) 4 kali/hari sewaktu lambung

kosong (1 jam sebelum makan dan tidur). Efek samping biasanya terjadi

konstipasi dan mulut kering.

2. Antagonis H2 (simetidin, ranitidine, famotidine, nizatidine). Struktur

homolog dengan histamin. Mekanisme kerjanya memblokir efek histamine

pada sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk

mengeluarkan asam lambung. Inhibisi ini bersifat reversibel. Pengurangan

sekresi asam post prandial dan nocturnal, yaitu sekresi nocturnal lebih

dominan dalam rangka penyembuhan dan kekambuhan tukak/sikardian.

Dosis terapeutik :

Simetidin : 2 x 400 mg atau 800 mg malam hari

Ranitidin : 300 mg malam hari

Nizatidine : 1 x 300 mg malam hari

Famotidin : 1 x 40 mg malam hari

Roksatidin : 2 x 75 mg atau 150 mg malam hari.

3. Proton Pump Inhibitor/PPI (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol,

Rabeprazol, Esomeprazol).

Omeprazol dan lansoprazol obat terlama digunakan, keasaman labil

dalam bentuk enteric coated granules, dipecah dalam usus dengan pH 6.

Rabenprazol dan Pantoprazol enteric coated tablet, lipofilik terperangkap ke

dalam system tubulovesikuler dan kanalikuli.

Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim K+H+-ATPase

yang akan memecah K+H+-ATP menghasilkan energi yang digunakan untuk

mengeluarkan asam HCl dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen

lambung.

Esomeprazol adalah sangat potensial karena punya isomer optikal S

dan R. Efek penekan sekresi asam PPI maksimal 2-6 jam dan lamanya kerja

72-96 jam. PPI mengganggu absoprsi dari obat ampisilin, ketonazole, besi

dan oksigen.

Dosis :

Omeprazol 2 x 20 mg /standard dosis atau 1 x 40 mg / double

dosis.

Lansoprazol/Pantoprazol 2 x 40 mg /standard dosis atau 1 x 60 mg

/ double dosis.

PPI mencegah pengeluaran asam lambung dari sel kanalikuli,

menyebabkan pengurangan rasa sakit pasien tukak, mengurangi

aktivitas factor agresif pepsin dengan pH>4 serta meningkatkan efek

eradikasi oleh regime triple drugs.

4. Antibiotik.

Digunakan bila penyebab utama terjadinya ulkus adalah

Helicobacter pylori.Pengobatan terdiri dari satu macam atau lebih antibiotik

dan obat untuk mengurangi atau menetralilsir asam lambung. Yang paling

banyak digunakan adalah kombinasi bismut subsalisilat (sejenis sukralfat)

dengan tetracyclin dan metronidazole atau amoxycillin. Kombinasi efektif

lainnya adalah omeprazole dan antibiotik. Pengobatan ini bisa mengurangi

gejala ulkus, bahkan jika ulkus tidak memberikan respon terhadap

pengobatan sebelumnya atau jika ulkus sering mengalami kekambuhan.

5. Misoprostol.

Digunakan untuk mencegah ulkus gastrikum yang disebabkan oleh

obat-obat anti peradangan non-steroid. Obat ini diberikan kepada penderita

artritis yang mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid dosis tinggi.

Tetapi obat ini tidak digunakan pada semua penderita artritis karena

menyebabkan diare (pada 30% penderita).

Pembedahan

Jarang diperlukan pembedahan untuk mengatasi ulkus karena pemberian

obat sudah efektif. Pembedahan terutama dilakukan untuk :

1. Mengatasi komplikasi dari ulkus peptikum (misalnya prforasi,

penyumbatan yang tidak memberikan respon terhadap pemberian obat

atau mengalami kekambuhan)

2. 2 kali atau lebih perdarahan karena ulkus

3. ulkus gastrikum yang dicurigai akan menjadi ganas

4. ulkus peptikum yang berat dan sering kambuhan.

Tetapi setelah dilakukan pembedahan, ulkus masih dapat kambuh dan

dapat timbul masalah-masalah lain seperti pencernaan yang buruk, anemia

dan penurunan berat badan.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Rs

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Mojolaban, Sukoharjo

No. RM : 01 25 46 14

Masuk RS : 01 Juli 2014

Pemeriksaan : 02 Juli 2014

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di ulu hati. Nyeri dirasakan dua

bulan SMRS, hilang timbul namun nyeri mulai dirasakan terus menerus sejak 1

minggu SMRS. Nyeri dirasakan ketika perut kosong atau saat penderita belum

makan. Nyeri sedikit berkurang jika penderita setelah makan. Kadang pasien

minum obat-obatan di warung seperti promag, dan nyeri sedikit berkurang. Nyeri

perut kadang disertai mual dan muntah, muntah berisi makanan yang pasien

makan dan air jumlahnya kurang lebih 1 gelas kecil sekali muntah. Nafsu makan

penderita berkurang karena sering mual dan muntah setelah makan. BAK lancar

tak ada keluhan, 3-5 kali sehari, @ 1 gelas, warna kuning cerah, tidak disertai

nyeri. BAB warna kuning, 2 kali sehari, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-),

rasa panas di anus setelah BAB (-), demam (-). Pasien juga mengeluh sering

ngliyer dan mata berkunang-kunang bila berganti posisi dari tiduran kemudian

berdiri.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sakit, status gizi cukup. Kesadaran compos mentis GCS 456

2. Tanda Vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x /menit

Suhu : 36,5oC

3. Kepala

Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),

atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-).

4. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter

3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

5. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

6. Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-),

papil lidah atrofi (-) stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).

8. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), Sekret (-)

9. Leher

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

10. Thoraks

Barrel Chest (-), simetris, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi

infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

Cor:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas kiri atas : SIC II Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan atas : SIC II Para Sternalis Line Dextra

batas kiri bawah : SIC V Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan bawah : SIC IV Media Clavicularis Dextra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular

Pulmo:

Inspeksi : bentuk thoraks normochest, simetris

Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus menurun sinistra

Perkusi : pekak pada thorax sinistra

Auskultasi : ronkhi (-)

Wheezing (-)

11. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, bekas luka

operasi (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput

medusae (-)

Auskultasi : Bising usus (+), bruit hepar (-), bising epigastrium

(-)

Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi

(-).

Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar/ lien sulit dievaluasi.

12. Ektremitas :

Superior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-) petechie

(-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-),

- -

-

- -

hiperpigmentasi (-), palmar eritema (-)

Superior sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petechie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing

finger (-), hiperpigmentasi (-), palmar eritema (-)

Inferior dekstra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka bekas tusukan duri pada plantar

pedis, deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), Spoon

nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-),

hiperpigmentasi (-), nyeri tekan (-)

Inferior Sinistra Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-),

petechie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing

finger (-), hiperpigmentasi (-), nyeri tekan (-)

13. Sistem genetalia: dbn

Temuan Pemeriksaan Yang Mendukung Ke arah diagnosa ulkus duodenum :

1. Riwayat minum obat-obatan :- Promag, bila perut terasa nyeri

- Bodrex, bila pasien sakit kepala

2. Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (+), muntah(+),

kembung(+), cepat kenyang(-), rasa perut penuh(-), nafsu makan

berkurang(+), nyeri perut(+) pada ulu hati, sulit BAB (-), BAB berdarah

merah segar (-), BAB berwarna hitam (-), BAB cair (-), BAB nyeri(-).

3. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+) di regio epigastrium.

4. Pemeriksaan Laboratorium didapatkan abnormalitas : Hb: 11,8 g/dL, Hct

35 %, Jumlah eritrosit 4,0x106/µL.

Differensial diagnosa : ulkus peptikum, ulkus duodenum

Diagnosis : ulkus duodenum

Terapi resep obat :

R / inf. RL fl No. I

Cum infus set No.I

IV catheter no. 22 No. I

Three way No. I

IV 3000 No. I

S imm

R / inj. Ranitidin amp. No.I

Cum dyspossible syringe cc 3 No.I

S imm

R / sucrafate syr fl No. I

S 4 dd syr II ac

Pro : Ny. N ( 50 tahun )

Pembahasan resep

1. Infus RL

Komposisi : per 1000 mL Na 130 meq, Cl 109 meq, K 4 meq, lactate 28

meq, (NaCl 6 g, kcl 0,3 g, CaCl2 0,2 g, Na lactate 3,1 g)

2. Ranitidin

Komposisi : Ranitidine

Indikasi : terapi jangka pendek untuk tukak lambung atau tukak usus 12

jari.

3. Sulcrafate

Komposisi : scrafate

Indikasi : terapi jangka pendek tukak duodenum (hingga 8 minggu).

DAFTAR PUSTAKA

Akil, HAM. 2006. Tukak Duodenum dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:

PIPFKUI

Price, Silvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Volume

1. Jakarta: EGC

Gunawan, Gan Sulistia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta.