Click here to load reader

perbedaan ulkus mole dan ulkus durum.pdf

  • View
    440

  • Download
    60

Embed Size (px)

DESCRIPTION

perbedaan dari ulkus mole dan ulkus durum.pdf

Text of perbedaan ulkus mole dan ulkus durum.pdf

  • REFERAT

    PERBEDAAN ULKUS MOLE DAN ULKUS DURUM

    Pembimbing :

    Dr Nurhasanah SpKK

    Penyusun :

    Ahmad Nabieh Abqory (030.06.296)

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

    RSUD KARAWANG

    PERIODE 10 JUNI 2013 12 JULI 2013

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

    1

  • KATA PENGANTAR

    Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT penulis ucapkan karena berkat rahmat dan

    karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul Perbedaan Ulkus

    Mole dan Ulkus Durum. Tinjauan pustaka ini merupakan tugas dalam menjalani

    Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, di RSUD Karawang periode 10

    Juni 12 Juli 2013.

    Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

    diharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan tinkauan pustaka ini. Penulis

    mengucapkan terima kasih kepada Dr Nurhasanah SpKK yang telah membimbing dan

    memberikan pengarahan selama menjalani stase di Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan

    Kelamin, RSUD Karawang. Semoga menjadi amalan baik dan mendapat balasan

    daripada Allah SWT, Amin.

    Jakarta, 02 Juli 2013

    Penulis

    2

  • DAFTAR ISI

    KATA PENGANTAR..........................................................................................................i

    DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii

    BAB I. ULKUS MOLE

    Definisi dan Epidemiologi...................................................................................................4

    Etiologi5

    Patogenesis..6

    Manifestasi Klinis7

    Diagnosis dan Diagnosis Banding....................................................................................8-9

    Penatalaksanaan.10

    Prognosis11

    BAB II.ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER

    Epidemiologi..12

    Definisi dan Etiologi..13

    Patogenesis14

    Gambaran Klinis15

    Pemeriksaan Penunjang.16

    Diagnosis dan Diagnosis Banding20-21

    Penatalaksanaan dan Pencegahan..22

    DAFTAR PUSTAKA...23

    3

  • BAB 1 ULKUS MOLE

    DEFINISI

    Ulkus mole (ulcus molle) merupakan penyakit ulseratif akut, biasanya terjadi di

    genitalia. Penyakit ini sering dihubungkan dengan adenitis ingunal atau bubo, yang

    disebabkan oleh infeksi Haemophilus ducreyi, basil gram negatif yang juga bersifat

    anaerob fakultatif, yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya.

    EPIDEMIOLOGI

    Penyakit ini dapat dijumpai di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan

    subtropis. Di Amerika Serikat, insidennya mengalami penurunan antara tahun 1950-1978.

    Namun pada tahun 1985 dilaporkan insidennya bertambah menjadi 2000 kasus dan

    menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. pada tahun 1987 dan 1990 berturut turut dilaporkan

    5035 dan 4200 kasus. Jumlah kasus kemudian menurun sejak saat situ dan menjadi stabil,

    dimana dilaporkan ada sekitar 733 kasus pada tahun 1994.

    Ulkus mole lebih banyak di diagnosis pada laki-laki dengan perbandingan rasio

    antara laki-laki dan perempuan adalah antara 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki

    yang tidak di sirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki laki yang

    disirkumsisi.

    Prevalensi ulkus mole tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendahm terutama

    pekerja seks, dan tampaknya pekerja seks menjadi reservoir pada semua laporam epidemi

    penyakit ini. Diantara pekerja seks komersial kelas bawah, prevalensi ulkus genital antara

    5-35% dan H.ducreyi dapat dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut.

    Baru baru ini beberapa penelitian di Afrika memperlihatakan bahwa ulkus

    chancroidal merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika

    4

  • Ulkus mole terjadi pada individu yang imunokompeten dan mendapat terapi sesusai maka

    infeksinya dapat disembuhkan. Pada penderita HIV (+), angka kesembuhan infeksi

    H.ducreyi dengan pengobatan antibiotika standar menjadi lebih rendah dibandingkan

    populasi umum sehingga direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu

    yang lebih lama. Pada kasus ulkus yang sangat berat sehingga terbentuk skar yang

    permanen, maka diperlukan pengobatan dalam jangka waktu yang lebih lama. Infeksi

    yang bersifat diseminata tidak pernah terjadi meskipun pada penderita dengan

    HIV/AIDS. Seperti halnya penyakit menular seksual lainnya, ulkus mole juga paling

    banyak terjadi pada usia dewasa muda. Namun dapat juga terjadi pada setiap usia.

    ETIOLOGI

    Chancroid atau ulkus mole disebabkan oleh H.ducreyi yang merupakan basil

    gram negatif, bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk

    pertumbuhannya. Basil ini juga dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung

    0,38 mol DNA guanosin plus cytosine. Organisme kecil ini, tidak bergerak, tidak

    membentuk spora dan memperlihatkan rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan

    gram, terutama pada kultur.

    Haemophilus ducreyi dapat dibedakan dari beberapa strain Haemophilus lainnya

    melalui beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi

    nitrit. Haemophilus ducreyi tidak membutuhkan faktor Nikotinamide Adenin

    Dinucleotide (NAD, faktor V) untuk mencerna hemin dan tidak menghasilkan H2S,

    katalase dan indole. H.ducreyi juga membutuhkan zat besi (iron) yang didapat dari

    intraseluler dengan cara menginvasi atau merusak sel tersebut.

    5

  • PATOGENESIS

    Melekatnya mikroba yang patogen ini pada permukaan sel epitel dianggap

    merupakan proses awal yang terpenting dari infeksi H.ducreyi mampu menyebabkan

    hemaglutinasi sel-sel eritrosit manusia dan aktivitas ini dihubungkan dengan permukaan

    bakteri yang beersifat hidrofobik tinggi. Sifat ini dapat dirusak oleh terapi trypsin atau

    formaldehid, namun tidak akan terpengaruh oleh D-mannose atau dengan pemanasan 60

    derajat sampai 100 derajat.

    Pili yang dimiliki oleh H.ducreyi mungkin memegang peran penting pada proses

    adesi ini. Pili yang dapat terdeteksi dengan menggunakan mikroskop elektron ini tampak

    sebagai bagian tubuh yang sangat halus, dan berbeda dengan pili pada Neisseria

    gonorrhoeae. Pili ini terdiri atas pilin monomer dengan berat molekul 2400 dalton.

    H.ducreyi dapat berpenetrasi ke dalam epidermis melalui sel-sel epitel yang rusak

    karena trauma atau abrasi. Ukuran inokulum yang mampu menyebabkan infeksi adalah

    lebih besar dari 100.000. Ikatan H.ducreyi kemudian dapat terjadi pada matriks protein

    ekstraseluler dari fibrinogen, fibronektin, kolagen dan gelatin. Pada lesi tersebut

    organisme dapat dijumpai baik di dalam makrofag maupun neutrofil. Bahkan juga dapat

    terlihat secara berkelompok dalam jaringan interstitium.

    Patogenesis terbentuknya ulkus tidak sepenuhnya dapat dimengerti. Diperkirakan

    ada pengaruh produk toksik yang dihasilkan oleh H.ducreyi atau karena mekanisme tidak

    langsung misalnya karena induksi inflamasi dari bakteri itu sendiri. Data mengenai

    kemungkinan dihasilkannya enzim dari jaringan ekstraseluler H.ducreyi yang berfungsi

    sebagai enzim degradasi masih kontroversial.

    6

  • MANIFESTASI KLINIS

    Masa inkubasinya adalah berkisar antara 4 sampai 7 hari dan jarang yang kurang dari 3

    hari atau lebih dari 10 hari. Biasanya tidak disertai gejala prodromal. Berikut adalah

    perjalanan pembentukan ulkus mole:

    1. Adanya papula lunak, dengan kulit yang eritema di sekelilingnya

    2. Tidak ditemukan adanya vesikel pada tiap tingkat perjalanan penyakit

    3. Dalam 24 sampai 48 jam, papula akan berubah menjadi pustula, kemudian

    mengalami erosi dan ulserasi.

    4. Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan

    nekrotik dan eksudat yang berwarna abu-abu kekuningan di atas jaringan

    granulasi yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya

    lunak dan sering kali multipel.

    5. Diameter ulkus berkisar antara 1 mm sampai dengan 2 cm.

    Pada laki-laki keluhan yang ditemui biasanya berhubungan langsung dengan ulkus

    atau abses di inguinal. Ulkus mole terasa nyeri. Pada wanita keluhan tergantung pada

    lokasi ulkus. Keluhan tersebut dapat berupa nyeri pada saat buang air, perdarahan

    perektal, dispareunia, atau keluarnya duh tubuh dari vagina. Lokalisasi ulkus pada laki-

    laki adalah preputium, lipatan balanopreputial, frenulum, glans penis dan sulkus

    koronarius. Sering tampak edema pada preputium, meatus uretra dan batang penis.

    Chancre yang terdapat pada uretra sering mengakibatkan uretritis purulenta tetapi jarang

    terjadi. Pada wanita terutama pada vulva pada cammisura posterior (berbentuk ulkus

    longitudinal), labia minora, vestibulum, labia mayora, dan daerah uretra.

    Variasi bentuk klinis:

    1. Giant Chancroid (ulkus raksasa) yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan

    tampak adanya ulserasi yang luas.

    2. Ulkus serpiginosa yang besar yaitu lesi-lesi yang bergabung dan melebar karena

    autoinokulasi. Dapat terjadi infeksi campuran pada kasus ini dan dapat mengenai

    daerah inguinal, paha atau dinding abdomen.

    7

  • 3. Chancroid phagadenic, yaitu bentuk lain ulkus yang disebabkan oleh superinfeksi

    dengan fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam

    (ulkus mole gangrenosum)

    4. Transient chancroid, berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam

    beberapa hari. Keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut

    dalam 2-3 minggu kemudian.

    5. Follicular chancroid, yaitu ulkus kecil multipel, yang timbul di sekitar folikel

    rambut, sering kali di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler.

    6. Papular chancroid, terdiri atas papul-papul yang mengalami ulserasi

    granulomatous. Dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata (sifilis

    stadium II).

    DIAGNOSIS

    Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis

    serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya. Pemeriksaan

    penunjang dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, biakan,

    tes serologi, PCR, dan pemeriksaan histopatologis.Yang paling sering dilakukan adalah

    pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, yaitu dengan cara:

    Dapat dilakukan dengan perwarnaan gram, giemsa, atau mikroskop elektron.

    Identifikasi yang cepat dapat dilakukan dengan pewarnaan methyl greenpyronin,

    pappenheim dan unna, juga dapat dilakukan dengan pewarnaan blue and wright.

    Namun pemeriksaan langsung tersebut sering kali menyesatkan karena banyaknya

    flora polimikrobial yang dapat dijumpai pada ulkus genital.

    Spesimen diambil dengan menggunakan swab kapas atau swab calcium alginate,

    juga dapat menggunakan sengkelit platina.

    Swab harus diambil dari dasar ulkus yang sebelumnya dibersihkan dengan kain

    kasa yang dibasahi larutan normal salin.

    8

  • Lalu dengan lidi kapas steril dihapuskan pada kaca benda dalam satu arah agar

    dapat ditemukan morfologi organisme yang berbentuk rantai.

    Organisme hanya dapat bertahan hidup selama 2-4 jam pada swab jika tidak

    disimpan dalam lemari pendingin.

    Jumlah H.ducreyi pada eksudat ulkus berkisar antara 107-108 /ml pus. Pada pus

    bubo biasanya tidak didapatkan mikroorganisme tetapi dapat ditemukan dalam

    abses inguinal. Basil dijumpai dalam bentuk kelompok kecil atau rantai yang

    paralel dari 2 atau 3 organisme yang tersebar sepanjang untaian sekret mukous,

    baik intra maupun ekstrasel. Gambaran seperti ini diistilahkan sebagai school of

    fish atau railroad track.

    DIAGNOSIS BANDING

    Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga menyebabkan lesi

    ulseratif pada genitalia seperti :

    1. Sifilis primer

    2. Herpes genitalis

    3. Lesi primer Limfogranuloma venereum

    4. Granuloma inguinale

    5. Ulkus traumatik yang disertai infeksi sekunder

    9

  • PENATALAKSANAAN

    Pengobatan Sistemik

    H.ducreyi diketahui telah mengalami resistensi terhadap sulfonamid, tetrasiklin,

    ampisilin, kloramfenikol dan kanamisin. Centre of Disease Control (CDC) pada tahun

    1998 merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan :

    Azitromisin 1 gr per oral, dosis tunggal

    Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal

    Siprofloksasin 2x500 mg/hari per oral, selama 3 hari

    Eritromisin 4x500 mg sehari per oral, selama 7 hari

    Trimetoprim 160 mg dan sulfametoksasol 800 mg 2xsehari selama 7 hari

    Kombinasi amoksisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama

    7 hari

    Fleroksasin 200 mg dosis tunggal

    Sefalotin 3 gr IV / hari, selama 7 hari

    Pengobatan Topikal

    Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antispetik seperti

    povidon iodin. Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah

    ruptur spontan. Aspirasi menggunakan jarum besar dan ditusuk di bagian lateral sampai

    menembus kulit normal. Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat

    diberi terapi topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita

    dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan

    memudahkan terjadi adenopati. Penderita dengan phimosis sebaiknya dilakukan

    sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang

    berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.

    10

  • Penatalaksanaan pasangan seksual

    Seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10

    hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi,

    meskipun gejala klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa H.ducreyi dapat

    terjadi pada penderita yang asimtomatis. Obat yang diberikan pada pasangan seksual ini

    sama dengan yagn diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak

    mungkin melakukan abstinensia seksual, maka penderita harus menggunakan kondom

    saat berhubungan seksual selama lesi masih ada. Meskipun demikian, kondom yang tidak

    dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara

    sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.

    PROGNOSIS

    Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan

    abses inguinal kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan

    imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi atau pun

    penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan

    antibiotik adalah sebesar 5%. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif

    dan mengalami relaps, maka dengan terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya

    pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom

    untuk menghidari infeksi ulang.

    ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER

    PENDAHULUAN

    11

  • Sifilis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Sifilis

    biasanya menular melalui hubungan seksual atau dari ibu kepada bayi, akan tetapi sifilis

    juga dapat menular tanpa hubungan seksual pada daerah yang mempunyai kebersihan

    lingkungan yang buruk. Treponema pallidum juga dapat menular melalui transfusi

    darah.1

    Meskipun insidens sifilis kian menurun, penyakit ini tidak dapat diabaikan, karena

    merupakan penyakit berat. Hampir semua organ tubuh dapat diserang, termasuk sistem

    kardiovaskular dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis dapat menularkan

    penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital yang dapat menyebabkan

    kelainan bawaan dan kematian. Istilah untuk penyakit ini yaitu raja singa sangat tepat

    karena keganasannya.2

    EPIDEMIOLOGI

    Asal penyakit ini tak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Ada

    yang menganggap penyakit ini berasal dari penduduk Indian yang dibawa oleh anak bush

    Columbus waktu mereka kembali ke Spanyol pada tahun 1492. Pada tahun 1494

    terjadi epidemi di Napoli. Pada abad ke-18 baru diketahui bahwa penularan sifilis dan

    gonore disebabkan oleh sanggama dan keduanya dianggap disebabkan oleh infeksi yang

    sama.2

    Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara

    0,04 -0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di Amerika

    Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang terbanyak ialah

    stadium laten, disusul sifilis stadium I yang jarang, dan yang langka ialah sifilis stadium

    II.2

    WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999,

    dimana lebih dari 90% terdapat di negara berkembang.1

    12

  • DEFINISI/ETIOLOGI

    Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum,

    merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit dapat

    menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh, dan dapat

    ditularkan kepada bayi di dalam kandungan.1,2,3

    Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah

    Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, dan

    genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar

    0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi

    sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. Membiak secara pembelahan

    melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam.2

    Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat

    dibiakkan in vitro. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema

    pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub

    species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pallidum sub species

    endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta.3

    Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di

    vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke

    kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran

    darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan menyebabkan

    cacat bawaan.4

    13

  • PATOGENESIS

    Stadium dini

    T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lender, biasanya

    melalui sanggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk

    infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama di perivaskular,

    pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel

    radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan

    perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan

    hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans).

    Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada pemeriksaan klinis tampak

    sebagai S1.2

    Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara

    limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penjalaran hematogen dan menyebar ke

    semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak kemudian. Multiplikasi ini

    diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi enam sampai delapan minggu

    sesudah S1. S1 akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya

    berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa

    sikatriks. SII jugs mengalami regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang.2

    Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif

    masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi

    dengan sifilis kongenital.2

    Stadium lanjut

    Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya treponema dalam

    keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita.

    Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah,

    14

  • sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi. Pada saat

    itu muncullah S III berbentuk guma. Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan

    T. pallidum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun.

    Setelah mengalami mass laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat

    lain.2

    GAMBARAN KLINIS

    Sifilis primer (SI) / Ulkus Durum

    Sifilis primer biasanya ditandai oleh tukak tunggal (disebut chancre), tetapi bisa

    juga terdapat tukak lebih dari satu.3,5 Tukak dapat terjadi dimana saja di daerah genitalia

    eksterna, 3 minggu setelah kontak. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami

    erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Permukaan dapat tertutup krusta dan terjadi

    ulserasi. Ukurannya bervariasi dari beberapa mm sampai dengan 1-2 cm. Bagian yang

    mengelilingi lesi meninggi dan keras. Bila tidak disertai infeksi bakteri lain, maka akan

    berbentuk khas dan hampir tidak ada rasa nyeri. Kelainan tersebut dinamakan afek

    primer. Pada pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada

    wanita di labia minor dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah,

    tonsil, dan anus.2 Pada pria selalu disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal medial

    unilateral/bilateral.3

    Seminggu setelah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah

    bening regional di inguinalis medialis. Keseluruhannya disebut kompleks primer.

    Kelenjar tersebut solitar, indolen, tidak lunak, besamya biasanya lentikular, tidak

    supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak menunjukkan tanda-tanda

    radang akut.2

    15

  • Gambar 1. Lesi sifilis primer

    Afek primer tersebut sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. Istilah

    syphilis d'emblee dipakai, jika tidak terdapat afek primer. Kuman masuk ke jaringan yang

    lebih dalam, misalnya pada transfuse darah atau suntikan.2

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Untuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasikan

    dengan pemeriksaan laboratorium berupa :3,4

    1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field)

    Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh

    dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar.

    Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi. T. pall

    berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Hares hati-hati membedakannya

    dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di dalam mulut banyak

    dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat

    digunakan.3

    b. Mikroskop fluoresensi

    Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan aseton,

    sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluorescein, kemudian diperiksa dengan

    mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa pemeriksaan ini dapat memberi

    16

  • hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap. 3

    2. Penentuan antibodi di dalam serum.

    Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan sifilis, frambusia,

    atau pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes yang dikenal sehari-

    hari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat menunjukkan reaksi dengan

    IgM dan juga IgG, ialah 3

    a. Tes yang menentukan antibodi nonspesifik.

    Tes Wasserman

    Tes Kahn

    Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory)

    Cara pemerisaannya sebagai berikut:7

    Prinsip: terbentuknya flokulasi

    Cara kerja:antigen yang digunakan adalah ektrak jantung sapi

    Kualitatif

    - Tandai slide vdrl lubang 1(test) dan lubang 2 ( kontrol)

    - Pada lubang 1masukkan 50ul serum dan 18 ul antigen

    - Pada lubang 2masukkan NaCl fisiologis 50 ul dan 18 ul antigen

    - Masukkan dalam rotator kec 180 rpm selama 5 menit

    - Lihat mikroskop perbesaran 100x

    Hasil jika berbentuk batang menyebar rata seluruh lapangan pandang

    Hasil + jika terdapat flokulasi

    Kuantitatif

    - Isi lubang 1-5 dengan 50 ul NaCl

    - Masukkan 50 ul serum kelubang 1 dan encerkan kelubang lubang

    berikutnya

    - Lubang 1=1/2 x

    17

  • Lubang 2=1/4 x

    Lubang 3=1/8 x

    Lub1ng 4=1/16 x

    Lubang 5=1/32 x

    Lubang 6=sebagai pembuangan yang digunakan untuk pengenceran

    kembali apabila pengenceran 1/32 x masih menyatakan hasil + (terjadi

    flokulasi)

    - Masukkan 18 ul antigen kedalam masing masing lubang kecuali

    lubang 6.

    - Masukkan dalam rotator dengan kec 180 selam 5 menit

    Lihat mikroskop perbesaran 100x

    Jika hasil kualitatif maka titer nya adalah 1:1

    Jika haisl kuantitatif pada pengenceran 1/16 x tidak terjadi flokulasi maka

    titer tertinggi adalah 1/16.

    Interpretasi

    a. Kualitatif

    Hasil non reaktif : tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi

    atau telah mendapat pengobatan yang efektif.

    Jika terjadi flokulasi :

    Gumpalan besar dan medium reaktif

    Gumpalan kecil reaktif lemah

    b. Kuantitatif

    Laporan hasil pengamatan dengan pengenceran tertinggi yang

    masih memberikan hasil reaktif dalam bentuk titer , , 1/8,

    1/16, 1/32 dan seterusnya.

    Hasil reaktif : sedang terinfeksi atau pernah terinfeksi sifilis atau

    positif semu.

    Tes RPR (Rapid Plasma Reagin)

    Tes Automated reagin

    18

  • b. Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter Protein Complement Fixation).

    c. Yang menentukan antibodi spesifik yaitu:

    Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization)

    Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed).

    Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

    Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :7

    Sampel: serum, plasma , LCS.

    Reagen:

    TPHA diluent (tutup warna putih tabung kuning)

    Test cell (tutup warna merah, sel darah merah domba yang telah

    ditempeli ekstrak treponema pallidum yang berfiungsi sebagai antigen

    Control cell ( tutup warna putih , tabung warna hijau),tidak akan

    terjadi hemaglutinasi , karena tidak tejadi reaksi dengan Ab.

    Control positif (tutup warna merah kecil0

    Control negatif( tutup warna biru kecil)

    Pada saat inkubasi disuhu ruang hendaknya dihindari adanya getaran agar

    hemaglutinasinya tidak lepas.

    Alat;

    Pipet 90, 10, 25 ul

    Mikroplate v

    Reading miror / kaca pembaca

    Solasi

    Cara kerja:

    1. Masukkan 90 ul TPHA diluent + 10 ul kontrol positif pada sumur

    pertama

    2. Masukkan 25 ul TPHA diluent pada sumur ke2, 3, 4, 5 disamping

    sumur pertama

    19

  • 3. Homogenkan sumur pertama dengan pipet mikro 25 ul,

    Ambil dari sumur pertama, 25 ul masukkan ke sumur 2, campur/

    homogenkan, ambil 25 ul buang.

    Ambil dari sumur pertama 25 ul masukkan ke sumur 3,homogenkan,

    ambil 25 ul masukkan ke sumur ke 4, homogenkan, ambil 25 ul

    masukan kesumur ke 5, ambil 25 ul masukkan kesumur 6.

    4. Tambahkan 75 ul control test pada sumur ke 2

    5. Tambahkan 75 ul tets cell pada sumur ke 3, 4, 5.

    6. Homogenkan keseluruhan dengan sedikit getaran.

    Interpretasi

    Hasil reaktif : sedang terinfeksi, pernah infeksi reaksi positif semu.

    Hasil non reaktif : tidak pernah terinfeksi atau pada masa inkubasi (belum

    terbentuk antibodi)

    Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay)

    DIAGNOSIS BANDING

    20

  • Diagnosis banding SI

    Dasar diagnosis S I sebagai berikut. Pada anamnesis dapat diketahui mass

    inkubasi; gejala konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala setempat yaitu tidak ada

    rasa nyeri. Pada afek primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus yang bersih, solitar,

    bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. pallidum positif. Kelainan dapat nyeri

    jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat membesar, indolen, tidak

    berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi. Tes serologik setelah beberapa

    minggu bereaksi positif lemah.2

    Sebagai diagnosis banding dapat dikemukakan berbagai penyakit.

    1. Herpes simpleks

    Penyakit ini residif dapat disertai rasa gataV nyeri, lesi berupa vesikel di

    alas kulit yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tampak kelompok

    erosi, sering berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.2

    2. Ulkus piogenik

    Akibat trauma misalnya garukan dapat terjadi infeksi piogenik. Ulkus

    tampak kotor karena mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika terdapat

    limfadenitis regional disertai tanda-tanda radang akut dapat terjadi supurasi yang

    serentak, dan terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah tepi.2

    3. Skabies

    Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul atau vesikel di genitalia

    eksterna, terasa gatal pada malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula pada

    tempat predileksi, misalnya lipat jari Langan, perianal. Orang-orang yang

    serumah juga akan menderita penyakit yang sama.2

    4. Balanitis

    21

  • Pada balanitis, kelainan berupa erosi superficial pada glans penis disertai

    eritema, tanpa indurasi. Faktor predisposisi: diabetes melitus dan yang tidak

    disirkumsisi.2

    5. Limfogranuloma venereum (L.G.V.)

    Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat berupa papul, vesikel, pustul,

    ulkus, dan biasanya cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, disertai

    tanda-tanda radang akut, supurasi tidak serentak, terdapat periadenitis. L.G.V.

    disertai gejala konstitusi: demam, malese, dan artralgia.2

    6. Karsinoma sel skuamosa

    Umumnya terjadi pada orang usia lanjut yang tidak disirkumsisi. Kelainan

    kulit berupa benjolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah berdarah. Untuk

    diagnosis, perlu biopsi.2

    7. Penyakit Behcet

    Ulkus superficial, multipel, biasanya pada skrotum/labia. Terdapat pula

    ulserasi pada mulct dan lesi pada mata.2

    8. Ulkus mole

    Penyakit ini kini langka. Ulkus lebih dari sate, disertai tanda-tanda radang

    akut, terdapat pus, dindingnya bergaung. Haemophilus Ducreyi positif. Jika

    terjadi limfadenitis regional juga disertai tanda-tanda radang akut, terjadi supurasi

    serentak.2

    DIAGNOSIS

    22

  • Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan

    berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik.4

    Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan hasil

    pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa juga

    digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah.4

    Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan

    serebrospinal. Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil

    pemeriksan antibodi.4

    PENATALAKSANAAN

    Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama

    belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengobatan dimulai sedini mungkin,

    makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud mencegah proses

    lebih lanjut.2

    Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.2,3,5

    1. Penilisin

    Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin. Obat tersebut dapat menembus

    placenta sehingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin yang

    terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis.2

    Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan, asalkan jangan kurang dari 0,03

    unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut hares bertahan dalam serum selama sepuluh

    sampai empat betas hari untuk sifilis dini dan lanjut, dua puluh sate hari untuk

    neurosifilis dan sifilis kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah

    lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, maka kuman dapat berkembang biak.2

    23

  • Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:2

    a. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi

    bersifat kerja singkat.

    b. Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM),

    lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.

    a. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum

    dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.

    Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular. Derivat penisilin per oral tidak

    dianjurkan karena absorpsi oleh saluran cerma kurang dibandingkan dengan suntikan.

    Cara pemberian penisilin tersebut sesuai dengan lama kerja masing-masing; yang

    pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga biasanya

    setiap minggu.2

    Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, make kadar obat dalam serum

    dapat bertahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap hari

    seperti pada pemberian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai kekurangan,

    yakni tidak dianjurkan untuk neurosifilis karena sukar masuk ke dalam darah di otak,

    sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua. Karena penisilin G

    benzatin memberi rasa nyeri pada tempat suntikan, ada penyelidik yang tidak

    menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pula PAM memberi rasa nyeri pada

    tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses jika suntikan kurang dalam; obat ini kini

    jarang digunakan.2

    Reaksi Jarish-Herxheimer

    Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat terjadi reaksi Jarish- Herxheimer.6 Sebab

    yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas

    akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. paffidum yang coati. Dijumpai sebanyak

    24

  • 50-80% pada sifilis dini. Pada sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai due betas jam

    pada suntikan penisilin yang pertama.2

    Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya hanya ringan

    berupa sedikit demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri kepala,

    artralgia, malese, berkeringat, dan kemerahan pada muka.8 Gejala lokal yakni afek primer

    menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya akan

    menghilang setelah sepuluh sampai dua betas jam tanpa merugikan penderita pada S I.2

    Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis

    pada penderita dengan gums di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya

    karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat terjadi ruptur

    aneurisms atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh

    terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat.2

    Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya

    dengan prednison 20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai

    pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua

    sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari

    kemudian.2

    2. Antibiotik Lain

    Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotik yang dapat digunakan sebagai

    pengobatan sifilis, meskipun tidak seefektif penisilin.2

    Bagi yang alergi terhadap penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau

    aeritromisin 4 x 500 mg/hri, atau doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan 15 hari

    bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi yang hamil,

    efektivitasnya meragukan. Doksisiklin absorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin, yakni

    90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%.2

    25

  • Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa doksisiklin atau eritromisin yang

    diberikan sebagai terapi sifilis primer selama 14 hari, menunjukkan perbaikan.9

    Obat yang lain ialah golongan sefalosporin, misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari

    selama 15 hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama 15

    hari.2

    Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama dinegara yang

    sedang berkembang untuk menggantikan penisilin.10 Dosisnya 500 mg sehari sebagai

    dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk. Penyembuhannya

    mencapai 84,4%.2

    PENCEGAHAN 6,8

    Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan

    Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda

    Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang

    Gunakan kondom ketika berhubungan sexual

    Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah berhubungan

    sexual.8

    26

  • DAFTAR PUSTAKA

    1. Peeling, R.W et al. Syphilis available at http//www.nature.com/reviews/micro. Accessed on May 14, 2010.

    2. Natahusada, EC, Djuanda A. Sifilis dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu

    Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. h:393-413.

    3. Hutapea, NO. Sifilis dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F. Infeksi Menular

    Seksual, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,2009. h:84-102.

    4. Sifilis available at http//www.medicastore.com. Acccesed on May 14, 2010.

    5. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit. Penerbit Hipokrates. Jakarta. 2000. h:170.

    6. CDC National Prevention Information Network . Syphilis available at http//www.cdc.com. accessed on May 14, 2010.

    7. Aprianti S, Pakashi RDN, Hardjoeno. Tes Sifilis dan Gonorrhoe dalam: Hardjoeno

    dkk. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Penerbit LETHAS,

    Makasar.2003. h:353-61.

    8. Dugdale DC, Vyas JM, Zieve D. Syphilis available at http//www.medlineplus.com.

    Accessed on may 14, 2010.

    9. Wong T et al. Serological Treatment Response to Doxycycline/Tetracycline versus

    Benzathine Penicillin. Am J Med 2008 Oct; 121:903.

    27

  • 10. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D et al. Single-

    Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early

    Syphilis. NEJM 2005 Volume 353:1236-1244.

    28

    REFERATPERBEDAAN ULKUS MOLE DAN ULKUS DURUMPembimbing :Dr Nurhasanah SpKKPenyusun :Ahmad Nabieh Abqory (030.06.296)KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINRSUD KARAWANGPERIODE 10 JUNI 2013 12 JULI 2013FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI