REFERAT

PERBEDAAN ULKUS MOLE DAN ULKUS DURUM

Pembimbing :

Dr Nurhasanah SpKK

Penyusun :

Ahmad Nabieh Abqory (030.06.296)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD KARAWANG

PERIODE 10 JUNI 2013 – 12 JULI 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT penulis ucapkan karena berkat rahmat dan

karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul “Perbedaan Ulkus

Mole dan Ulkus Durum”. Tinjauan pustaka ini merupakan tugas dalam menjalani

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, di RSUD Karawang periode 10

Juni – 12 Juli 2013.

Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

diharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan tinkauan pustaka ini. Penulis

mengucapkan terima kasih kepada Dr Nurhasanah SpKK yang telah membimbing dan

memberikan pengarahan selama menjalani stase di Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin, RSUD Karawang. Semoga menjadi amalan baik dan mendapat balasan

daripada Allah SWT, Amin.

Jakarta, 02 Juli 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................i

DAFTAR ISI.......................................................................................................................ii

BAB I. ULKUS MOLE

Definisi dan Epidemiologi...................................................................................................4

Etiologi……………………………………………………………………………………5

Patogenesis………………………………………………………………………………..6

Manifestasi Klinis…………………………………………………………………………7

Diagnosis dan Diagnosis Banding....................................................................................8-9

Penatalaksanaan………………………………………………………………………….10

Prognosis…………………………………………………………………………………11

BAB II.ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER

Epidemiologi……………………………………………………………………………..12

Definisi dan Etiologi……………………………………………………………………..13

Patogenesis………………………………………………………………………………14

Gambaran Klinis…………………………………………………………………………15

Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………….16

Diagnosis dan Diagnosis Banding……………………………………………………20-21

Penatalaksanaan dan Pencegahan………………………………………………………..22

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………...23

3

BAB 1 ULKUS MOLE

DEFINISI

Ulkus mole (ulcus molle) merupakan penyakit ulseratif akut, biasanya terjadi di

genitalia. Penyakit ini sering dihubungkan dengan adenitis ingunal atau bubo, yang

disebabkan oleh infeksi Haemophilus ducreyi, basil gram negatif yang juga bersifat

anaerob fakultatif, yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini dapat dijumpai di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan

subtropis. Di Amerika Serikat, insidennya mengalami penurunan antara tahun 1950-1978.

Namun pada tahun 1985 dilaporkan insidennya bertambah menjadi 2000 kasus dan

menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. pada tahun 1987 dan 1990 berturut turut dilaporkan

5035 dan 4200 kasus. Jumlah kasus kemudian menurun sejak saat situ dan menjadi stabil,

dimana dilaporkan ada sekitar 733 kasus pada tahun 1994.

Ulkus mole lebih banyak di diagnosis pada laki-laki dengan perbandingan rasio

antara laki-laki dan perempuan adalah antara 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki

yang tidak di sirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki laki yang

disirkumsisi.

Prevalensi ulkus mole tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendahm terutama

pekerja seks, dan tampaknya pekerja seks menjadi reservoir pada semua laporam epidemi

penyakit ini. Diantara pekerja seks komersial kelas bawah, prevalensi ulkus genital antara

5-35% dan H.ducreyi dapat dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut.

Baru baru ini beberapa penelitian di Afrika memperlihatakan bahwa ulkus

chancroidal merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika

4

Ulkus mole terjadi pada individu yang imunokompeten dan mendapat terapi sesusai maka

infeksinya dapat disembuhkan. Pada penderita HIV (+), angka kesembuhan infeksi

H.ducreyi dengan pengobatan antibiotika standar menjadi lebih rendah dibandingkan

populasi umum sehingga direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu

yang lebih lama. Pada kasus ulkus yang sangat berat sehingga terbentuk skar yang

permanen, maka diperlukan pengobatan dalam jangka waktu yang lebih lama. Infeksi

yang bersifat diseminata tidak pernah terjadi meskipun pada penderita dengan

HIV/AIDS. Seperti halnya penyakit menular seksual lainnya, ulkus mole juga paling

banyak terjadi pada usia dewasa muda. Namun dapat juga terjadi pada setiap usia.

ETIOLOGI

Chancroid atau ulkus mole disebabkan oleh H.ducreyi yang merupakan basil

gram negatif, bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk

pertumbuhannya. Basil ini juga dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung

0,38 mol DNA guanosin plus cytosine. Organisme kecil ini, tidak bergerak, tidak

membentuk spora dan memperlihatkan rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan

gram, terutama pada kultur.

Haemophilus ducreyi dapat dibedakan dari beberapa strain Haemophilus lainnya

melalui beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi

nitrit. Haemophilus ducreyi tidak membutuhkan faktor Nikotinamide Adenin

Dinucleotide (NAD, faktor V) untuk mencerna hemin dan tidak menghasilkan H2S,

katalase dan indole. H.ducreyi juga membutuhkan zat besi (iron) yang didapat dari

intraseluler dengan cara menginvasi atau merusak sel tersebut.

5

PATOGENESIS

Melekatnya mikroba yang patogen ini pada permukaan sel epitel dianggap

merupakan proses awal yang terpenting dari infeksi H.ducreyi mampu menyebabkan

hemaglutinasi sel-sel eritrosit manusia dan aktivitas ini dihubungkan dengan permukaan

bakteri yang beersifat hidrofobik tinggi. Sifat ini dapat dirusak oleh terapi trypsin atau

formaldehid, namun tidak akan terpengaruh oleh D-mannose atau dengan pemanasan 60

derajat sampai 100 derajat.

Pili yang dimiliki oleh H.ducreyi mungkin memegang peran penting pada proses

adesi ini. Pili yang dapat terdeteksi dengan menggunakan mikroskop elektron ini tampak

sebagai bagian tubuh yang sangat halus, dan berbeda dengan pili pada Neisseria

gonorrhoeae. Pili ini terdiri atas pilin monomer dengan berat molekul 2400 dalton.

H.ducreyi dapat berpenetrasi ke dalam epidermis melalui sel-sel epitel yang rusak

karena trauma atau abrasi. Ukuran inokulum yang mampu menyebabkan infeksi adalah

lebih besar dari 100.000. Ikatan H.ducreyi kemudian dapat terjadi pada matriks protein

ekstraseluler dari fibrinogen, fibronektin, kolagen dan gelatin. Pada lesi tersebut

organisme dapat dijumpai baik di dalam makrofag maupun neutrofil. Bahkan juga dapat

terlihat secara berkelompok dalam jaringan interstitium.

Patogenesis terbentuknya ulkus tidak sepenuhnya dapat dimengerti. Diperkirakan

ada pengaruh produk toksik yang dihasilkan oleh H.ducreyi atau karena mekanisme tidak

langsung misalnya karena induksi inflamasi dari bakteri itu sendiri. Data mengenai

kemungkinan dihasilkannya enzim dari jaringan ekstraseluler H.ducreyi yang berfungsi

sebagai enzim degradasi masih kontroversial.

6

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasinya adalah berkisar antara 4 sampai 7 hari dan jarang yang kurang dari 3

hari atau lebih dari 10 hari. Biasanya tidak disertai gejala prodromal. Berikut adalah

perjalanan pembentukan ulkus mole:

1. Adanya papula lunak, dengan kulit yang eritema di sekelilingnya

2. Tidak ditemukan adanya vesikel pada tiap tingkat perjalanan penyakit

3. Dalam 24 sampai 48 jam, papula akan berubah menjadi pustula, kemudian

mengalami erosi dan ulserasi.

4. Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan

nekrotik dan eksudat yang berwarna abu-abu kekuningan di atas jaringan

granulasi yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya

lunak dan sering kali multipel.

5. Diameter ulkus berkisar antara 1 mm sampai dengan 2 cm.

Pada laki-laki keluhan yang ditemui biasanya berhubungan langsung dengan ulkus

atau abses di inguinal. Ulkus mole terasa nyeri. Pada wanita keluhan tergantung pada

lokasi ulkus. Keluhan tersebut dapat berupa nyeri pada saat buang air, perdarahan

perektal, dispareunia, atau keluarnya duh tubuh dari vagina. Lokalisasi ulkus pada laki-

laki adalah preputium, lipatan balanopreputial, frenulum, glans penis dan sulkus

koronarius. Sering tampak edema pada preputium, meatus uretra dan batang penis.

Chancre yang terdapat pada uretra sering mengakibatkan uretritis purulenta tetapi jarang

terjadi. Pada wanita terutama pada vulva pada cammisura posterior (berbentuk ulkus

longitudinal), labia minora, vestibulum, labia mayora, dan daerah uretra.

Variasi bentuk klinis:

1. Giant Chancroid (ulkus raksasa) yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan

tampak adanya ulserasi yang luas.

2. Ulkus serpiginosa yang besar yaitu lesi-lesi yang bergabung dan melebar karena

autoinokulasi. Dapat terjadi infeksi campuran pada kasus ini dan dapat mengenai

daerah inguinal, paha atau dinding abdomen.

7

3. Chancroid phagadenic, yaitu bentuk lain ulkus yang disebabkan oleh superinfeksi

dengan fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam

(ulkus mole gangrenosum)

4. Transient chancroid, berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam

beberapa hari. Keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut

dalam 2-3 minggu kemudian.

5. Follicular chancroid, yaitu ulkus kecil multipel, yang timbul di sekitar folikel

rambut, sering kali di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler.

6. Papular chancroid, terdiri atas papul-papul yang mengalami ulserasi

granulomatous. Dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata (sifilis

stadium II).

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis

serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya. Pemeriksaan

penunjang dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, biakan,

tes serologi, PCR, dan pemeriksaan histopatologis.Yang paling sering dilakukan adalah

pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, yaitu dengan cara:

• Dapat dilakukan dengan perwarnaan gram, giemsa, atau mikroskop elektron.

• Identifikasi yang cepat dapat dilakukan dengan pewarnaan methyl greenpyronin,

pappenheim dan unna, juga dapat dilakukan dengan pewarnaan blue and wright.

Namun pemeriksaan langsung tersebut sering kali menyesatkan karena banyaknya

flora polimikrobial yang dapat dijumpai pada ulkus genital.

• Spesimen diambil dengan menggunakan swab kapas atau swab calcium alginate,

juga dapat menggunakan sengkelit platina.

• Swab harus diambil dari dasar ulkus yang sebelumnya dibersihkan dengan kain

kasa yang dibasahi larutan normal salin.

8

• Lalu dengan lidi kapas steril dihapuskan pada kaca benda dalam satu arah agar

dapat ditemukan morfologi organisme yang berbentuk rantai.

• Organisme hanya dapat bertahan hidup selama 2-4 jam pada swab jika tidak

disimpan dalam lemari pendingin.

• Jumlah H.ducreyi pada eksudat ulkus berkisar antara 107-108 /ml pus. Pada pus

bubo biasanya tidak didapatkan mikroorganisme tetapi dapat ditemukan dalam

abses inguinal. Basil dijumpai dalam bentuk kelompok kecil atau rantai yang

paralel dari 2 atau 3 organisme yang tersebar sepanjang untaian sekret mukous,

baik intra maupun ekstrasel. Gambaran seperti ini diistilahkan sebagai ”school of

fish” atau ”railroad track”.

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga menyebabkan lesi

ulseratif pada genitalia seperti :

1. Sifilis primer

2. Herpes genitalis

3. Lesi primer Limfogranuloma venereum

4. Granuloma inguinale

5. Ulkus traumatik yang disertai infeksi sekunder

9

PENATALAKSANAAN

Pengobatan Sistemik

H.ducreyi diketahui telah mengalami resistensi terhadap sulfonamid, tetrasiklin,

ampisilin, kloramfenikol dan kanamisin. Centre of Disease Control (CDC) pada tahun

1998 merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan :

• Azitromisin 1 gr per oral, dosis tunggal

• Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal

• Siprofloksasin 2x500 mg/hari per oral, selama 3 hari

• Eritromisin 4x500 mg sehari per oral, selama 7 hari

• Trimetoprim 160 mg dan sulfametoksasol 800 mg 2xsehari selama 7 hari

• Kombinasi amoksisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama

7 hari

• Fleroksasin 200 mg dosis tunggal

• Sefalotin 3 gr IV / hari, selama 7 hari

Pengobatan Topikal

Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antispetik seperti

povidon iodin. Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah

ruptur spontan. Aspirasi menggunakan jarum besar dan ditusuk di bagian lateral sampai

menembus kulit normal. Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat

diberi terapi topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita

dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan

memudahkan terjadi adenopati. Penderita dengan phimosis sebaiknya dilakukan

sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang

berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.

10

Penatalaksanaan pasangan seksual

Seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10

hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi,

meskipun gejala klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa H.ducreyi dapat

terjadi pada penderita yang asimtomatis. Obat yang diberikan pada pasangan seksual ini

sama dengan yagn diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak

mungkin melakukan abstinensia seksual, maka penderita harus menggunakan kondom

saat berhubungan seksual selama lesi masih ada. Meskipun demikian, kondom yang tidak

dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara

sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.

PROGNOSIS

Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan

abses inguinal kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan

imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi atau pun

penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan

antibiotik adalah sebesar 5%. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif

dan mengalami relaps, maka dengan terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya

pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom

untuk menghidari infeksi ulang.

ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER

PENDAHULUAN

11

Sifilis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Sifilis

biasanya menular melalui hubungan seksual atau dari ibu kepada bayi, akan tetapi sifilis

juga dapat menular tanpa hubungan seksual pada daerah yang mempunyai kebersihan

lingkungan yang buruk. Treponema pallidum juga dapat menular melalui transfusi

darah.1

Meskipun insidens sifilis kian menurun, penyakit ini tidak dapat diabaikan, karena

merupakan penyakit berat. Hampir semua organ tubuh dapat diserang, termasuk sistem

kardiovaskular dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis dapat menularkan

penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital yang dapat menyebabkan

kelainan bawaan dan kematian. Istilah untuk penyakit ini yaitu raja singa sangat tepat

karena keganasannya.2

EPIDEMIOLOGI

Asal penyakit ini tak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Ada

yang menganggap penyakit ini berasal dari penduduk Indian yang dibawa oleh anak bush

Columbus waktu mereka kembali ke Spanyol pada tahun 1492. Pada tahun 1494

terjadi epidemi di Napoli. Pada abad ke-18 baru diketahui bahwa penularan sifilis dan

gonore disebabkan oleh sanggama dan keduanya dianggap disebabkan oleh infeksi yang

sama.2

Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara

0,04 -0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di Amerika

Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang terbanyak ialah

stadium laten, disusul sifilis stadium I yang jarang, dan yang langka ialah sifilis stadium

II.2

WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999,

dimana lebih dari 90% terdapat di negara berkembang.1

12

DEFINISI/ETIOLOGI

Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum,

merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit dapat

menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh, dan dapat

ditularkan kepada bayi di dalam kandungan.1,2,3

Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah

Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, dan

genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur, panjangnya antara 6-15 um, lebar

0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi

sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. Membiak secara pembelahan

melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam.2

Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat

dibiakkan in vitro. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema

pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub

species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pallidum sub species

endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta.3

Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di

vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke

kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran

darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan menyebabkan

cacat bawaan.4

13

PATOGENESIS

Stadium dini

T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lender, biasanya

melalui sanggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk

infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama di perivaskular,

pembuluh-pembuluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel

radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan

perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan

hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans).

Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada pemeriksaan klinis tampak

sebagai S1.2

Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara

limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula penjalaran hematogen dan menyebar ke

semua jaringan di badan, tetapi manifestasinya akan tampak kemudian. Multiplikasi ini

diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi enam sampai delapan minggu

sesudah S1. S1 akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya

berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa

sikatriks. SII jugs mengalami regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang.2

Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif

masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi

dengan sifilis kongenital.2

Stadium lanjut

Stadium laten dapat berlangsung bertahun-tahun, rupanya treponema dalam

keadaan dorman. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita.

Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah,

14

sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi. Pada saat

itu muncullah S III berbentuk guma. Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan

T. pallidum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun.

Setelah mengalami mass laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat

lain.2

GAMBARAN KLINIS

Sifilis primer (SI) / Ulkus Durum

Sifilis primer biasanya ditandai oleh tukak tunggal (disebut chancre), tetapi bisa

juga terdapat tukak lebih dari satu.3,5 Tukak dapat terjadi dimana saja di daerah genitalia

eksterna, 3 minggu setelah kontak. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami

erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Permukaan dapat tertutup krusta dan terjadi

ulserasi. Ukurannya bervariasi dari beberapa mm sampai dengan 1-2 cm. Bagian yang

mengelilingi lesi meninggi dan keras. Bila tidak disertai infeksi bakteri lain, maka akan

berbentuk khas dan hampir tidak ada rasa nyeri. Kelainan tersebut dinamakan afek

primer. Pada pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada

wanita di labia minor dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah,

tonsil, dan anus.2 Pada pria selalu disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal medial

unilateral/bilateral.3

Seminggu setelah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah

bening regional di inguinalis medialis. Keseluruhannya disebut kompleks primer.

Kelenjar tersebut solitar, indolen, tidak lunak, besamya biasanya lentikular, tidak

supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak menunjukkan tanda-tanda

radang akut.2

15

Gambar 1. Lesi sifilis primer

Afek primer tersebut sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. Istilah

syphilis d'emblee dipakai, jika tidak terdapat afek primer. Kuman masuk ke jaringan yang

lebih dalam, misalnya pada transfuse darah atau suntikan.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasikan

dengan pemeriksaan laboratorium berupa :3,4

1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field)

Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh

dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar.

Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi. T. pall

berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Hares hati-hati membedakannya

dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di dalam mulut banyak

dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat

digunakan.3

b. Mikroskop fluoresensi

Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan aseton,

sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluorescein, kemudian diperiksa dengan

mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa pemeriksaan ini dapat memberi

16

hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap. 3

2. Penentuan antibodi di dalam serum.

Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan sifilis, frambusia,

atau pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes yang dikenal sehari-

hari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat menunjukkan reaksi dengan

IgM dan juga IgG, ialah 3

a. Tes yang menentukan antibodi nonspesifik.

− Tes Wasserman

− Tes Kahn

− Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory)

Cara pemerisaannya sebagai berikut:7

Prinsip: terbentuknya flokulasi

Cara kerja:antigen yang digunakan adalah ektrak jantung sapi

• Kualitatif

- Tandai slide vdrl lubang 1(test) dan lubang 2 ( kontrol)

- Pada lubang 1masukkan 50ul serum dan 18 ul antigen

- Pada lubang 2masukkan NaCl fisiologis 50 ul dan 18 ul antigen

- Masukkan dalam rotator kec 180 rpm selama 5 menit

- Lihat mikroskop perbesaran 100x

Hasil – jika berbentuk batang menyebar rata seluruh lapangan pandang

Hasil + jika terdapat flokulasi

• Kuantitatif

- Isi lubang 1-5 dengan 50 ul NaCl

- Masukkan 50 ul serum kelubang 1 dan encerkan kelubang lubang

berikutnya

- Lubang 1=1/2 x

17

Lubang 2=1/4 x

Lubang 3=1/8 x

Lub1ng 4=1/16 x

Lubang 5=1/32 x

Lubang 6=sebagai pembuangan yang digunakan untuk pengenceran

kembali apabila pengenceran 1/32 x masih menyatakan hasil + (terjadi

flokulasi)

- Masukkan 18 ul antigen kedalam masing masing lubang kecuali

lubang 6.

- Masukkan dalam rotator dengan kec 180 selam 5 menit

Lihat mikroskop perbesaran 100x

Jika hasil kualitatif – maka titer nya adalah 1:1

Jika haisl kuantitatif pada pengenceran 1/16 x tidak terjadi flokulasi maka

titer tertinggi adalah 1/16.

Interpretasi

a. Kualitatif

Hasil non reaktif : tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi

atau telah mendapat pengobatan yang efektif.

Jika terjadi flokulasi :

• Gumpalan besar dan medium reaktif

• Gumpalan kecil reaktif lemah

b. Kuantitatif

Laporan hasil pengamatan dengan pengenceran tertinggi yang

masih memberikan hasil reaktif dalam bentuk titer ½, ¼, 1/8,

1/16, 1/32 dan seterusnya.

Hasil reaktif : sedang terinfeksi atau pernah terinfeksi sifilis atau

positif semu.

− Tes RPR (Rapid Plasma Reagin)

− Tes Automated reagin

18

b. Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter Protein

Complement Fixation).

c. Yang menentukan antibodi spesifik yaitu:

− Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization)

− Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed).

− Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :7

Sampel: serum, plasma , LCS.

Reagen:

TPHA diluent (tutup warna putih tabung kuning)

Test cell (tutup warna merah, sel darah merah domba yang telah

ditempeli ekstrak treponema pallidum yang berfiungsi sebagai antigen

Control cell ( tutup warna putih , tabung warna hijau),tidak akan

terjadi hemaglutinasi , karena tidak tejadi reaksi dengan Ab.

Control positif (tutup warna merah kecil0

Control negatif( tutup warna biru kecil)

Pada saat inkubasi disuhu ruang hendaknya dihindari adanya getaran agar

hemaglutinasinya tidak lepas.

Alat;

Pipet 90, 10, 25 ul

Mikroplate v

Reading miror / kaca pembaca

Solasi

Cara kerja:

1. Masukkan 90 ul TPHA diluent + 10 ul kontrol positif pada sumur

pertama

2. Masukkan 25 ul TPHA diluent pada sumur ke2, 3, 4, 5 disamping

sumur pertama

19

3. Homogenkan sumur pertama dengan pipet mikro 25 ul,

Ambil dari sumur pertama, 25 ul masukkan ke sumur 2, campur/

homogenkan, ambil 25 ul buang.

Ambil dari sumur pertama 25 ul masukkan ke sumur 3,homogenkan,

ambil 25 ul masukkan ke sumur ke 4, homogenkan, ambil 25 ul

masukan kesumur ke 5, ambil 25 ul masukkan kesumur 6.

4. Tambahkan 75 ul control test pada sumur ke 2

5. Tambahkan 75 ul tets cell pada sumur ke 3, 4, 5.

6. Homogenkan keseluruhan dengan sedikit getaran.

Interpretasi

Hasil reaktif : sedang terinfeksi, pernah infeksi reaksi positif semu.

Hasil non reaktif : tidak pernah terinfeksi atau pada masa inkubasi (belum

terbentuk antibodi)

− Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay)

DIAGNOSIS BANDING

20

Diagnosis banding SI

Dasar diagnosis S I sebagai berikut. Pada anamnesis dapat diketahui mass

inkubasi; gejala konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala setempat yaitu tidak ada

rasa nyeri. Pada afek primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus yang bersih, solitar,

bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. pallidum positif. Kelainan dapat nyeri

jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat membesar, indolen, tidak

berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi. Tes serologik setelah beberapa

minggu bereaksi positif lemah.2

Sebagai diagnosis banding dapat dikemukakan berbagai penyakit.

1. Herpes simpleks

Penyakit ini residif dapat disertai rasa gataV nyeri, lesi berupa vesikel di

alas kulit yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tampak kelompok

erosi, sering berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.2

2. Ulkus piogenik

Akibat trauma misalnya garukan dapat terjadi infeksi piogenik. Ulkus

tampak kotor karena mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika terdapat

limfadenitis regional disertai tanda-tanda radang akut dapat terjadi supurasi yang

serentak, dan terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah tepi.2

3. Skabies

Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul atau vesikel di genitalia

eksterna, terasa gatal pada malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula pada

tempat predileksi, misalnya lipat jari Langan, perianal. Orang-orang yang

serumah juga akan menderita penyakit yang sama.2

4. Balanitis

21

Pada balanitis, kelainan berupa erosi superficial pada glans penis disertai

eritema, tanpa indurasi. Faktor predisposisi: diabetes melitus dan yang tidak

disirkumsisi.2

5. Limfogranuloma venereum (L.G.V.)

Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat berupa papul, vesikel, pustul,

ulkus, dan biasanya cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, disertai

tanda-tanda radang akut, supurasi tidak serentak, terdapat periadenitis. L.G.V.

disertai gejala konstitusi: demam, malese, dan artralgia.2

6. Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada orang usia lanjut yang tidak disirkumsisi. Kelainan

kulit berupa benjolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah berdarah. Untuk

diagnosis, perlu biopsi.2

7. Penyakit Behcet

Ulkus superficial, multipel, biasanya pada skrotum/labia. Terdapat pula

ulserasi pada mulct dan lesi pada mata.2

8. Ulkus mole

Penyakit ini kini langka. Ulkus lebih dari sate, disertai tanda-tanda radang

akut, terdapat pus, dindingnya bergaung. Haemophilus Ducreyi positif. Jika

terjadi limfadenitis regional juga disertai tanda-tanda radang akut, terjadi supurasi

serentak.2

DIAGNOSIS

22

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan

berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik.4

Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan hasil

pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa juga

digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah.4

Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan

serebrospinal. Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil

pemeriksan antibodi.4

PENATALAKSANAAN

Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama

belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengobatan dimulai sedini mungkin,

makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud mencegah proses

lebih lanjut.2

Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.2,3,5

1. Penilisin

Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin. Obat tersebut dapat menembus

placenta sehingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin yang

terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis.2

Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan, asalkan jangan kurang dari 0,03

unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut hares bertahan dalam serum selama sepuluh

sampai empat betas hari untuk sifilis dini dan lanjut, dua puluh sate hari untuk

neurosifilis dan sifilis kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah

lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, maka kuman dapat berkembang biak.2

23

Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:2

a. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi

bersifat kerja singkat.

b. Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM),

lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.

a. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum

dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.

Ketiga obat tersebut diberikan intramuskular. Derivat penisilin per oral tidak

dianjurkan karena absorpsi oleh saluran cerma kurang dibandingkan dengan suntikan.

Cara pemberian penisilin tersebut sesuai dengan lama kerja masing-masing; yang

pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga biasanya

setiap minggu.2

Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, make kadar obat dalam serum

dapat bertahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap hari

seperti pada pemberian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai kekurangan,

yakni tidak dianjurkan untuk neurosifilis karena sukar masuk ke dalam darah di otak,

sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua. Karena penisilin G

benzatin memberi rasa nyeri pada tempat suntikan, ada penyelidik yang tidak

menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pula PAM memberi rasa nyeri pada

tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses jika suntikan kurang dalam; obat ini kini

jarang digunakan.2

Reaksi Jarish-Herxheimer

Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat terjadi reaksi Jarish- Herxheimer.6 Sebab

yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin disebabkan oleh hipersensitivitas

akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. paffidum yang coati. Dijumpai sebanyak

24

50-80% pada sifilis dini. Pada sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai due betas jam

pada suntikan penisilin yang pertama.2

Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya hanya ringan

berupa sedikit demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri kepala,

artralgia, malese, berkeringat, dan kemerahan pada muka.8 Gejala lokal yakni afek primer

menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya akan

menghilang setelah sepuluh sampai dua betas jam tanpa merugikan penderita pada S I.2

Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis

pada penderita dengan gums di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya

karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat terjadi ruptur

aneurisms atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh

terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat.2

Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya

dengan prednison 20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai

pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua

sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari

kemudian.2

2. Antibiotik Lain

Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotik yang dapat digunakan sebagai

pengobatan sifilis, meskipun tidak seefektif penisilin.2

Bagi yang alergi terhadap penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau

aeritromisin 4 x 500 mg/hri, atau doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan 15 hari

bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi yang hamil,

efektivitasnya meragukan. Doksisiklin absorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin, yakni

90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-80%.2

25

Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa doksisiklin atau eritromisin yang

diberikan sebagai terapi sifilis primer selama 14 hari, menunjukkan perbaikan.9

Obat yang lain ialah golongan sefalosporin, misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari

selama 15 hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama 15

hari.2

Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama dinegara yang

sedang berkembang untuk menggantikan penisilin.10 Dosisnya 500 mg sehari sebagai

dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk. Penyembuhannya

mencapai 84,4%.2

PENCEGAHAN 6,8

Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan

Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda

Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang

Gunakan kondom ketika berhubungan sexual

Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah berhubungan

sexual.8

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Peeling, R.W et al. Syphilis available at http//www.nature.com/reviews/micro.

Accessed on May 14, 2010.

2. Natahusada, EC, Djuanda A. Sifilis dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2010. h:393-413.

3. Hutapea, NO. Sifilis dalam: Daili SF, Makes WIB, Zubier F. Infeksi Menular

Seksual, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,2009. h:84-102.

4. Sifilis available at http//www.medicastore.com. Acccesed on May 14, 2010.

5. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit. Penerbit Hipokrates. Jakarta. 2000. h:170.

6. CDC National Prevention Information Network . Syphilis available at

http//www.cdc.com. accessed on May 14, 2010.

7. Aprianti S, Pakashi RDN, Hardjoeno. Tes Sifilis dan Gonorrhoe dalam: Hardjoeno

dkk. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Penerbit LETHAS,

Makasar.2003. h:353-61.

8. Dugdale DC, Vyas JM, Zieve D. Syphilis available at http//www.medlineplus.com.

Accessed on may 14, 2010.

9. Wong T et al. Serological Treatment Response to Doxycycline/Tetracycline versus

Benzathine Penicillin. Am J Med 2008 Oct; 121:903.

27

10. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D et al. Single-

Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the Treatment of Early

Syphilis. NEJM 2005 Volume 353:1236-1244.

28