ULKUS DIABETIKSITI AZLIZA BINTI YAACOB 03008304 FK UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

PENDAHULUANSebanding dengan meningkatnya prevalensi penderita diabetes melitus, angka kejadian kaki diabetik, seperti: ulkus, infeksi dan gangren kaki serta artropati Charcot semakin meningkat. Diperkirakan sekitar 15% penderita diabetes melitus (DM) dalam perjalanan penyakitnya akan mengalami komplikasi ulkus diabetika terutama ulkus kaki diabetika. Sekitar 14-24% di antara penderita kaki diabetika tersebut memerlukan tindakan amputasi. Penatalaksanaan kaki diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah.

DEFINISIMenurut American Diabetes Association (2010), Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua -duanya.(3) Sedangkan menurut WHO (World Health Organization), diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (Erman,1998).

DEFINISIULKUS DIABETIK luka terbuka pada ULKUS kerusakan permukaan kulit karena KAKI DIABETES lokal atau ekskavasi, adanya komplikasi kelainan tungkai kaki permukaan organ atau makroangiopati sehingga bawah akibat diabetes jaringan yang terjadi vaskuler mellitus yang tidak ditimbulkan oleh insusifiensi dan terkendali dengan baik neuropati, yang lebih terkelupasnya yang disebabkan oleh jaringan. Ulkus lebih lanjut terdapat luka pada gangguan pembuluh penderita yang sering dalam daripada darah, gangguan ekskoriasi (ekskoriasi tidak dirasakan dan dapat persyarafan dan berkembang menjadi mencapai stratum infeksi yang disebabkan infeksi. papilare). oleh bakteri aerob maupun anaerob.

ETIOLOGIhiperglikemia pada penyandang DM

kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah

Ulkus diabetik

Kerentanan terhadap infeksi

Bakteri yang sering ditemukan pada footdiabetic

FAKTOR RISIKO Luka kecelakaan Trauma sepatu Stress berulang

Trauma panas Iatrogenik Oklusi vaskular Kondisi kulit atau kuku

Usia Jenis kelamin Etnik Situasi sosial

manajemen diri sendiri perhatian terhadap kerentanan.

Faktor risiko demografis

Faktor risiko perilaku

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko lain Ulserasi terdahulu Berat badan Merokok

PATOFISIOLOGI

angiopati

Neuropati Infeksi

TRIAS ULKUS DIABETIK

ANGIOPATI DIABETIK

Gangguan

metabolisme

KH LEMAK PROTEIN

ANGIOPATI DIABETIK

Komplikasi Mikrovaskular pada Diabetes

retinopati

Nefropati diabetik

Neuropati diabetik

NEUROPATI DIABETIK

Charcot arthropathy.

diabetic dermopathy (shin spot)

INFEKSI PADA ULKUS

Gangguan kemotaksis dan fagositosis KGD > 200mg% : sel leukosit menurun kemampuan Polymorphonucl ear leucocyte terganggu Gangguan produksi neutrofil superoxide Kekuranga n suplai oksigen pertumbuh an baik kuman terutama kuman anaerob Efek PAD

Viskositas darah Kekentalan (viskositas ) plasma darah pada pasien DM tinggi Aliran darah melambat nutrisi, aliran darah, Oksigen jarinagn menurun Luka sukar sembuh dan kuman anearob berkembang biak

Lingkungan berkembak biak bakteri patogen

Hiperglikemi

Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomic: 1. 50% ulkus pada ibu jari

2. 30% pada ujung plantar metatarsal 3. 10 15% pada dorsum kaki 4. 5 10% pada pergelangan kaki 5. Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

Klasifikasi PEDIS menurut International Consensus On The Diabetic Foot (2003)

klasifikasi oleh Edmonds dari Kings College Hospital London klasifikasi Liverpool

KLASIFIKASI ULKUS DIABETIKklasifikasi wagner

modifikasi Brodsky

klasifikasi texas

Klasifikasi PEDIS International Consensus On The Diabetic Foot (2003) Impaired Perfusion 1 = None 2 = PAD + but not critical 3 = Critical limb ischemia Size / Extent in mm2 Tissue loss / Depth 1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis 2 = Deep ulcer, below dermis. Involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon 3 = All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint

Infection

1 = No symptoms or signs of infection2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only 3 = Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous structure, no systemic sign of inflammatory response 4 = Infection with systemic manifestation : fever, leucocytosis, shift to the left metabolic instability, hypotension, azotemia

Impaired sensation

1 = Absent 2. = Present

Sistem klasifikasi kaki diabetik, modifikasi Brodsky, kedalaman luka0 1 2 3 kaki berisiko, tanpa ulserasi ulserasi superficial, tanpa infeksi ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon ulserasi yang luas/ abses

Klasifikasi Edmonds (2004 2005)Stage 1 Stage 2 stage 3 Stage 4 Stage 5 Normal foot High risk foot Ulcerated foot Infected foot Necrotic foot

Stage 6

Unsalvable foot

Derajat keparahan ulkus kaki diabetes menurut WagnerGrade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit Ulkus dalam tanpa terlibat tulang / pembentukan abses. Ulkus dalam dengan selulitis/abses atau osteomielitis Tukak dengan Gangren lokal Tukak dengan Gangren luas / melibatkan keseluruhan kaki

Klasifikasi LiverpoolKlasifikasi primer - Vascular - Neuropati

- NeuroiskemikKlasifikasi sekunder - Tukak sederhana, tanpa komplikasi - Tukak dengan komplikasi

TANDA DAN GEJALA memberikan gejala klinik 5P :

pain

paleness

paresthesia

pulselessness

paralisis

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine: Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) Stadium II

: terjadi klaudikasio intermiten (rasa nyeri bila sedang beraktifitas dan berkurang bila beristirahat ): timbul nyeri saat istitrahat : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)

Stadium III Stadium IV

DIAGNOSIS ANAMNESA riwayat DM Faktor risiko ulkus diabetika adalah lama DM 10

tahun, kadar kolesterol 200 mg/dl, kadar HDL 45 mg/dl, ketidakpatuhan diet DM, kurangnya latihan fisik, perawatan kaki tidak teratur dan penggunaan alas kaki tidak tepat dengan memberikan sumbangan terhadap ulkus diabetika sebesar 99,9 % (Hastuti, Tri Rini, 2007).

2 bentuk peradangan diabetes pada kaki :Kaki Neuropatik Panas Kaki Neuroiskemik Dingin

Pulsasi : besarSensorik : menurun Warna : kemerahan Komplikasi :

Pulsasi : tidak adaSensorik : biasanya ada Warna : pucat bila diangkat dan merah jika digantung

-

KalusKoreng tidak sakit Gangrene jari Edema

Komplikasi :Klaudikasio Koreng sakit Gangrene jari

-

Rest-pain

Pemeriksaan Fisik - Penunjang1.

Ankle-brachial index=ABI Pemeriksaan noninvasive dengan mengukur oksigen transkutan pada daerah kaki dan lengan Alat Doppler. Alat pengukur tekanan dipasang pada lengan atas dan kaki kemudian diukur tekanan systole. Alat Doppler sendiri diletakkan pada a.dorsalis pedis atau a.tibialis posterior. ABI sendiri merupakan hasil dari tekanan systole pada ankle yang dibagi dengan tekanan systole pada brachial.

Greater than 0.90 = normal 0.71 0.90 = mild

obstruction 0.41 0.70 = moderate obstruction Less than 0.40 = severe obstruction

2. Tes nylon monofilament adalah tes yang mudah dan digunakan untukmendiagnosis pasien dengan risiko adanya ulserasi akibat adanya sensorik-neuropati perifer. Hasil yang abnormal didapatkan jika pasien tidak dapat merasakan adanya sentuhan pada monofilament tersebut.

3. USG Dopller, untuk mengetahui aliran (flow) pembuluh darah.

4. Pemeriksaan radiologi dilakukan karena di samping dapat mendeteksi adanya osteomielitis juga dapat memberikan informasi adanya osteolisis, fraktur dan dislokasi, gas gangren, deformitas kaki.

5. arteriografi : menggambarkan dengan jelas lokasi, kelainan serta kolateral dari sistem arteri yang diperlukan untuk menentukan jenis operasi dan prognosis yang biasanya berbeda untuk setiap penderita.

PENATALAKSANAAN

A. Pengendalian Diabetes. pengelolaan non farmakologis:

Edukasi Tindakan aktif

pengelolaan farmakologis.

Pemberian Insulin. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO). - Golongan Sulfonylurea. - Golongan Biguanid. - Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase. - Golongan Insulin Sensitizing.

Indikasi penggunaan insulin1) DM tipe I 2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD 3) DM kehamilan 4) DM dan gangguan faal hati yang berat 5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren) 6) DM dan TBC paru akut 7) DM dan koma lain pada DM 8) DM operasi 9) DM patah tulang 10) DM dan underweight 11) DM dan penyakit Graves

B. Tindakan aktif menilai status vaskularnya, yaitu dengan riwayat klaudikasio, denyut nadi tungkai dan angka brachial index (ABI), untuk menetapkan rencana penatalaksanaan lebih lanjut.

Identifikasi kuman dan uji sensitivitas: Dilakukan swab pus/cairan ulkus lalu ditanam dalam

mesin Baxtec, dinilai setelah 3 jam untuk menentukan kuman tumbuh atau tidak. Bila kuman tumbuh dilakukan tes identifikasi kuman. Bakteri gram positif di identifikasi spesies dengan test koagulasi dan test katalase, bakteri gram negatif dilakukan identifikasi dengan rangkaian tes biokimia tergantung spesies mikro-organisme yaitu, simon sitrat, indol, fermentasi glukosa, iron agar test, atau tes motilitas. Lalu dilakukan uji sensitivitas, dengan menanamkan koloni yang tumbuh pada media Mac Conkey, diletakkan diskus antibiotik tertentu dan dinilai setelah 24 jam

Distribusi Persentase Antibiotik yang Sensitif

Tindakan Bedah sesuai Klasifikasi Wagner Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh

disertai dengan pembentukan kalus claw Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulit Derajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Derajat 0

Sepatu yang layak

EdukasiPerawatan Podiatrik paliatif Bedah profilaksis Prevensi Derajat I Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotic

Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus claw

Perawatan lukaEvaluasi Radiologi Koreksi Stress Pembedahan Derajat II Terapi antibiotic

Derajat I : ulkus superfisial terbatas pada kulitDerajat II : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang Derajat III : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis Derajat IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Evaluasi dimensi lukaEvaluasi radiology Pembedahan Derajat III Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotic intravena Debribement osteomielitis Control metabolic Derajat IV Bedah plastic menutup sebagaimana diperlukan Derajat V Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas Amputasi mayor dikehendaki agresif yang dalam untuk diagnosis

Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam

pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti : 1. Insisi : abses atau selullitis yang luas 2. Eksisi : pada kaki diabetik derajat I dan II 3. Debridement/nekrotomi : pada kaki diabetik

derajat II, III, IV dan V 4. Mutilasi : pada kaki diabetik derajat IV dan V 5. Amputasi : pada kaki diabetik derajat V

TOTAL CONTACT CASTS (TCCs)

KESIMPULANSalah satu komplikasi kronik dari DM adalah terbentuknya ulkus diabetik yang memerlukan perawatan lama dan biaya yang besar.Ulkus diabetik ini terjadi akibat keterlibatan dari sistem saraf, sistem vaskular, dan sistem imun. Edukasi sangat penting untuk setiap tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik penderita diabetes mellitus dengan kaki diabetes maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes, bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetes, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien. Keterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para penderita kaki diabetes yang mengalami amputasi untuk menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terbentuknya ulkus baru yang akan memberikan prognosis yang lebih buruk dari ulkus sebelumnya.

SEKIAN TERIMA KASIH