UGOVARANJE I PLAĆANJE UGOVARANJE I PLAĆANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE PREMA UČINKOVITOSTI I PREMA UČINKOVITOSTI I KVALITETIKVALITETI21.01.2013. Zagreb21.01.2013. Zagreb

Vizija i misijaVizija i misija

VIZIJA SUSTAVA ZDRAVSTVAVIZIJA SUSTAVA ZDRAVSTVAPostatiPostati zdravstvenizdravstveni sustavsustav uu kojemkojem jeje kvalitetnakvalitetna zdravstvenazdravstvenazaštitazaštita dostupnadostupna svima,svima, premaprema načelimanačelima sveobuhvatnosti,sveobuhvatnosti,dostupnostidostupnosti ii solidarnostisolidarnosti..

MISIJA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJEMISIJA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJENašaNaša jeje misijamisija racionalnoracionalno ulagatiulagati financijskafinancijska sredstvasredstva našihnašihosiguranikaosiguranika uu kvalitetnekvalitetne ii efikasneefikasne zdravstvenezdravstvene uslugeusluge iiprogrameprograme kojikoji ćeće imim donijetidonijeti prinosprinos uu dodavanjudodavanju godinagodina životuživotuii zdravljazdravlja godinamagodinama..

Novi model Novi model prihodovanja u prihodovanja u pzzpzzNovi model Novi model prihodovanja u prihodovanja u pzzpzz

3

Elementi novog modela prihodovanja u Elementi novog modela prihodovanja u pzzpzz

I. TEMELJNI DIO PRIHODAI. TEMELJNI DIO PRIHODA••Hladni pogonHladni pogon•• GlavarinaGlavarina•• DTP postupciDTP postupci

II. DODATNI ( STIMULATIVNI ) DIO PRIHODAII. DODATNI ( STIMULATIVNI ) DIO PRIHODA1.1. učinkovitost i kvalitetaučinkovitost i kvaliteta1.1. učinkovitost i kvalitetaučinkovitost i kvaliteta•• KPIKPI•• QIQI

2.2. 5+ (%)5+ (%)•• preventivapreventiva•• skupna praksaskupna praksa•• 5 zvjezdica5 zvjezdica

KpiKpi ( učinkovitost )( učinkovitost )KPI Opis

OPĆA / OBITELJSKA MEDICINA

Propisivanje lijekova ne RP isključuje skupe lijekove te lijekove označene s RS

stopa bolovanja 2,5

upućivanje u SKZZ upućivanje na specijalističku zdravstvenu zaštitu

upućivanje na PZZ laboratorij 6 pretraga po osiguranoj osobi/godišnje

PEDIJATRIJA

Propisivanje lijekova na RP isključuje skupe lijekove te lijekove označene s RS

upućivanje u PZZ laboratorij broj traženih postupaka - standard će se utvrditi

upućivanje u SKZZ upućivanje na specijalističku zdravstvenu zaštitu

GINEKOLOGIJA

propisivanje lijekova ne RP isključuje skupe lijekove te lijekove označene s RS

stopa bolovanja 1,7

upućivanje u SKZZ upućivanje na specijalističku zdravstvenu zaštitu

upućivanje na PZZ laboratorij broj traženih postupaka - standard će se utvrditi

DENTALNA MEDICINA

upućivanje u SKZZ upućivanje na specijalističku zdravstvenu zaštitu - izuzev ortodoncije

udio prevetnivnih postupaka (DTP) minimalno 20% od ispostavljenih DTP-ova

QiQi ( kvaliteta )( kvaliteta )QI Opis

OPĆA / OBITELJSKA MEDICINA

Vođenje panela kroničnih bolesnika (DM, KOPB, art. hipertenzija verificira se tromjesečno

Postojanje Knjige utisaka ili drugih oblika sustavnog praćenja zadovoljstva pacijenata da/ne, verificira se 2x godišnje

70% dijabetičara u skrbi s određenom vrijednošću HbA1c u 12 mjesecipraćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se godišnje

70% dijabetičara u skrbi s vrijednošću HbA1c manjom od 8,0 %:praćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se godišnje

praćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se 70% hipertoničara u skrbi sa zabilježenom vrijednošću krvnog tlaka u 12 mjeseci

praćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se godišnje

50% hipertoničara u skrbi sa zabilježenom vrijednošću krvnog tlaka nižom od 150/90 mmHgpraćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se godišnje

50% pacijenata s KOPB u skrbi sa zabilježenom vrijednošću FEV1 u 12 mjesecipraćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se godišnje

50% hipertoničara u skrbi između 50 i 70 godina starosti uz izračunat KV rizik u posljednjih 36 mjeseci

praćenje kroz panele kroničnih bolesnika, verificira se godišnje

PEDIJATRIJAu testnoj fazi

GINEKOLOGIJAu testnoj fazi

DENTALNA MEDICINAKEP indeks kod djece od 6. godine razina 100%

KEP indeks kod djece od 12. godine razina 70%

Postotak recall-a unutar jednu godinu sve dobne skupine, razina 50%

pružanje dentalne zdravstvene zaštite (polivalentne) osiguranim osobama s posebnim potrebama

da/ne

QiQi ( kvaliteta )( kvaliteta )

I. PERIOD PRILAGODBEI. PERIOD PRILAGODBE••odod 0101..0404..20132013 dodo 3131..0303..20142014••prihodujeprihoduje sese 77,,55%% zbrojazbroja prihodaprihoda glavarineglavarine ii DTPDTP

IIII.. PERIODPERIOD PRAĆENJAPRAĆENJA KVALITETEKVALITETE RADARADA••odod 0101..0404..20142014••prihodujeprihoduje sese 77,,55%% zbrojazbroja prihodaprihoda glavarineglavarine ii DTPDTP

** napomenanapomena :: zaza djelatnostdjelatnost ginekologijeginekologije ii pedijatrijepedijatrije susu kriterijikriteriji QIQI trenutnotrenutno uu testnojtestnoj fazifazi !!

Novi model prihodovanja u Novi model prihodovanja u bzzbzzNovi model prihodovanja u Novi model prihodovanja u bzzbzz

Elementi novog modela Elementi novog modela prihodovanja u prihodovanja u bzzbzz

•• I. I. FIKSNI FIKSNI DIO PRIHODADIO PRIHODA

•• 70% utvrđenog proračuna po kategorijama i djelatnostima70% utvrđenog proračuna po kategorijama i djelatnostima

•• broj kreveta prema Mreži broj kreveta prema Mreži

•• prosječna cijena dana liječenja po kategoriji bolnice i djelatnostiprosječna cijena dana liječenja po kategoriji bolnice i djelatnosti

•• II. II. VARIJABILNI DIO PRIHODA VARIJABILNI DIO PRIHODA

1.1. učinkovitost i kvalitetaučinkovitost i kvaliteta1.1. učinkovitost i kvalitetaučinkovitost i kvaliteta

•• KPIKPI

•• QIQI

2.2. Posebno ugovoreni postupci zdravstvene zaštitePosebno ugovoreni postupci zdravstvene zaštite

Operacije kuka, operacije koljena, operacije katarakte …Operacije kuka, operacije koljena, operacije katarakte …

3.3. Akreditiranost bolnicaAkreditiranost bolnica

domaća, međunarodna akreditacijadomaća, međunarodna akreditacija

4. Gravitacija pacijenata4. Gravitacija pacijenata

Elementi novog modela prihodovanja u Elementi novog modela prihodovanja u bzzbzz

2. Aktivnosti 2. Aktivnosti izvan limita i komercijalne izvan limita i komercijalne aktivnostiaktivnosti

•• zaštita zdravlja radnika, sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite, zaštita zdravlja radnika, sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite, zdravstvene usluge pružene osobama izvan gravitirajućeg područja, zdravstvene usluge pružene osobama izvan gravitirajućeg područja, transplantacije i eksplantacije, intervencijska kardiologija, transplantacije i eksplantacije, intervencijska kardiologija, intervencijska (intervencijska (neuroneuro) radiologija, liječenje hrvatskih državljana s ) radiologija, liječenje hrvatskih državljana s prebivalištem u BiH, IVF, liječenje stranaca, auto prebivalištem u BiH, IVF, liječenje stranaca, auto osiguranjaosiguranjaprebivalištem u BiH, IVF, liječenje stranaca, auto prebivalištem u BiH, IVF, liječenje stranaca, auto osiguranjaosiguranja

•• Klinička ispitivanja, sistematski pregledi, dodatna zdravstvena Klinička ispitivanja, sistematski pregledi, dodatna zdravstvena osiguranja, zdravstveni turizamosiguranja, zdravstveni turizam

Elementi novog modela prihodovanja u Elementi novog modela prihodovanja u bzzbzz

Dinamika udjela fiksnog i varijabilnog dijela Dinamika udjela fiksnog i varijabilnog dijela proračuna u ugovornom razdoblju 2013.proračuna u ugovornom razdoblju 2013.--2015.2015.

2013. Varijabilni dio; 25%

2014.Varijabilni dio; 30%

2015.

Fiksni dio80%

Varijabilni dio 20%

2013.

Fiksni dio ; 75%

dio; 25%

Fisni dio; 70%

Elementi novog modela prihodovanja u Elementi novog modela prihodovanja u bzzbzz

• Raspodjela sredstava:

o Fiksni dio 70%

o Varijabilni dio 30%

Koeficijenti*:o Izvršenje usluga 0,9-1,30

o KPI 0,97-1,035

o QI 0,97-1,035

o Posebno ugovoreni postupci 1-1,035

o Gravitacija 0,97-1,035

o Akreditacija 0,0009-1,0001

* koeficijent se utvrđuje godišnje

KpiKpi ( učinkovitost ) ( učinkovitost ) –– početni set, akutne bolnice, prema kategorijamapočetni set, akutne bolnice, prema kategorijama

KPI Opis

udio zdravstvenog osoblja u ukupnom broju zaposlenih u bolnici broj zdravstvenih radnika/ ukupan broj zaposlenih (uključuje zaposlene i na neodređeno i na određeno vrijeme)

broj zaposlenih po postelji ukupan broj zaposlenih/ broj postelja

pokazatelj popunjenosti postelja/ obrtaja/ trajanja hospitalizacijeostvareni broj dana ležanja/ mogući broj dana (broj postelja*broj dana u mjesecu)

a) popunjenost postelja broj pacijenata/ broj postelja

b) „obrtaj“ pacijenata po postelji broj dana/ broj kreveta

c) prosječno trajanje ležanja po postelji broj danac) prosječno trajanje ležanja po postelji broj dana

d) a*b/c * pokazatelj treba biti što viši

ukupan broj slučajeva na jednog zaposlenika bolnice broj slučajeva/ ukupan broj zaposlenih

usporedba broja dana boravka bolesnika nakon infarkta miokarda (IM) u ustanovi.

broj dana

sudjelovanje u e-zdravstvu (BIS, Lista čekanja, e-naručivanje) da/ne

broj premještenih pacijenata u akutnu ustanovu iste ili više kategorije u odnosu na broj otpuštenih pacijenata s bolničkog liječenja (u tom mjesecu)

broj premještenih pacijenata/ ukupan broj otpuštenih pacijenata

postotak pacijenata liječenih s područja županije postotak

ukupno likvidirani iznos po postelji po ustanovi, prema kategorijama ustanova

ukupno likvidirani iznos ustanove/ broj postelja

ugovori o poslovno – tehničkoj suradnji za bolju iskorištenost resursa

da/ne - odnosi se na prostor, opremu i ljude

KpiKpi -- broj zaposlenih po 1 posteljibroj zaposlenih po 1 postelji

Kliničke ustanove Kliničke ustanove

KpiKpi –– broj zaposlenih po 1 posteljibroj zaposlenih po 1 postelji

Opće bolnice Opće bolnice

QiQi ( kvaliteta ) ( kvaliteta ) –– početni set, akutne bolnice, prema kategorijamapočetni set, akutne bolnice, prema kategorijama

QI Opis

udio obduciranih osoba na broj umrlih u ustanovi broj provedenih obdukacija/ ukupan broj umrlih u ustanovi

broj rehospitalizacija unutar 30 dana svih, bez obzira na Dg

opća stopa mortaliteta – bolnički mortalitet broj umrlih/ broj hospitaliziranih * 1000

stopa smrtnosti nakon IM broj umrlih/ broj hospitaliziranih * 1000 (uz Dg IM) MKB-10 I21

stopa smrtnosti nakon IM MKB-10 I21

stopa liječenja u dnevnoj bolnici broj slučajeva u dnevnoj bolnici/ ukupan broj slučajeva * 1000

postotak prijema (hospitalizacija) kroz hitni prijem broj prijema kroz hitni prijem/ ukupan broj prijema

prosječna duljina boravka zbog akutnog pankreatitisa dani, MKB-10: K85.0

postotak bolesnika na rezervnom antibiotiku – prema Popisu rezervnih antibiotika

broj slučajeva liječenih rezervnim antibiotikom/ ukupan broj slučajeva

prosječna duljina boravka u bolnici zbog hernioplastike dani, MKB-10: K40.9

QiQi –– udio udio obduciranihobduciranih

Kliničke ustanoveKliničke ustanove

QiQi –– udio udio obduciranihobduciranih

opće bolniceopće bolnice

Novi model prihodovanja u Novi model prihodovanja u skzzskzzNovi model prihodovanja u Novi model prihodovanja u skzzskzz

Elementi novog modela Elementi novog modela prihodovanja u prihodovanja u skzzskzz

•• I. I. CIJENA X USLUGACIJENA X USLUGA

•• do 90% mogućeg iznosa sredstavado 90% mogućeg iznosa sredstava

•• IIII. . VARIJABILNI DIO PRIHODAVARIJABILNI DIO PRIHODA

1.1. učinkovitost i kvalitetaučinkovitost i kvaliteta1.1. učinkovitost i kvalitetaučinkovitost i kvaliteta

•• KPIKPI

•• QIQI

2.2. gravitacijagravitacija

EElementi novog modela prihodovanja u lementi novog modela prihodovanja u skzzskzz

• Raspodjela sredstava:

o Cijena x usluga 90%

o Korekcija 10%o KPI 1 – 1,04

o QI 1 – 1,04o QI 1 – 1,04

o Gravitacija 1 – 1,03

KpiKpi ( učinkovitost ) ( učinkovitost )

KPI Opis

ukupan broj SKZZ slučajeva na jednog zaposlenika bolnice broj SKZZ slučajeva/ ukupan broj zaposlenika

prosječno vrijeme čekanja na prvi specijalistički pregled u odnosu na nacionalni prosjek

dani

KKpipi -- broj ambulantnih pacijenata na 1 zaposlenogbroj ambulantnih pacijenata na 1 zaposlenog

Kliničke ustanoveKliničke ustanove

KpiKpi -- broj ambulantnih pacijenata na 1 zaposlenogbroj ambulantnih pacijenata na 1 zaposlenog

Opće bolniceOpće bolnice

Ciljevi novog modela ugovaranjaCiljevi novog modela ugovaranja

•Ispravno alocirati sredstva za zdravstvenu zaštitu

•Ojačati ulogu PZZ

•Potaknuti preventivne aktivnosti u PZZ

•Potaknuti rad i postići veću učinkovitost na svim razinama zdravstvene zaštite → smanjiti Liste čekanja

•Povećati kvalitetu pružene zdravstvene zaštite