Tulburările emoțional-comportamentale

Ioana Dârjan

Tulburările emoţional-comportamentale

Aspecte teoretice şi practice de management comportamental

Tulburările emoțional-comportamentale

Curs1 Tulburările emoţional-comportamentale. Definiţii, clasificări, criterii de diagnostic..... 6

Externalizarea tulburărilor emoţional-comportamentale .......................... 11

Internalizarea tulburărilor emoţional-comportamentale ........................... 13

Curs 2 Cauzele tulburărilor emoţional-comportamentale ........................................ 14

Prevalenţa tulburărilor emoţional-comportamentale ................................ 17

Evaluare şi diagnostic ............................................................................. 20

Curs 3 Tulburările emoţional-comportamentale şi şcoala. Comportamentele

disruptive ................................................................................................... 23

Comorbiditatea tulburărilor specifice de învăţare cu tulburările emoţional comportamentale.................................................. 27

Caracteristici ale elevilor cu EBD ........................................................ 29

Manifestations of behavior disorders ................................................... 31

Behavioral Disorders: Implications for teachers ................................. 31

Curs 4 TULBURĂRI DE COMPORTAMENT...................................................... 36

Curs 5 Tulburări emoţionale .................................................................................. 49

Curs 6 Tulburări de tip anxios ................................................................................ 56

Curs 7 Tulburări de alimentaţie .............................................................................. 65

Curs 8 Tulburările de somn la copii ....................................................................... 71

Curs 9 Delincvenţă juvenilă ................................................................................... 80

Curs 10 Interviul diagnostic: analiza de macronivel și analiza de micronivel (modelul

conceptual al modului de funcționare a tulburării) ...................................... 89

Curs 11 Intervenţie psihopedagogică, educativă și psihoterapeutică a tulburărilor

emoţional-comportamentale ..................................................................... 102

Curs 12

Programe de intervenţie în tulburările emoţional-comportamentale ........... 111

Tulburările emoțional-comportamentale

Curs 13 Practici disciplinare utilizate în clasa de elevi ........................................... 112

BIBLIOGRAFIE: ..................................................................................... 127

1

Anexe ................................................................................................... 130

Tulburările emoțional-comportamentale

Curs1

Tulburările emoţional-comportamentale. Definiţii, clasificări, criterii de diagnostic

Decizia conform căreia o persoană prezintă sau nu probleme comportamentale este o judecată complexă, determinată de comportamentul persoanei, de comportamentul persoanelor din anturajul său, precum şi de convingerile, atitudinile şi sentimentele persoanei care ia această decizie. Oricare ar fi cauza unui comportament inadecvat, el este considerat o problemă dacă satisface cel puţin câteva din criteriile următoare (Zarkowska & Clements, 1996):

1. Comportamentul însuşi sau severitatea sa sunt inadecvate vârstei sau nivelului de dezvoltare al persoanei în cauză;

2. Comportamentul este periculos atât pentru persoana care îl manifestă, cât şi pentru persoanele din jurul ei;

3. Comportamentul constituie un handicap adiţional semnificativ pentru persoană, fie datorită faptului că interferează cu procesul de învăţare de noi priceperi, abilităţi, fie datorită faptului că determină excluderea persoanei de la importante oportunităţi de învăţare;

4. Comportamentul produce un stres important în viaţa celor care trăiesc sau lucrează cu persoana care îl manifestă, determinând o scădere a calităţii vieţii lor până la un nivel inacceptabil;

5. Comportamentul este contrar normelor sociale. Asociaţia Naţională a Psihologilor Şcolari (The National Association of School Psychologist – N.A.S.P.) din S.U.A. consideră că tinerii pot prezenta probleme emoţionale sau comportamentale dintr-o varietate de motive. Aceste dificultăţi comportamentale se desfăşoară pe un continuum al intensităţii, duratei sau frecvenţei. În vederea identificării elevilor care au nevoie de servicii educaţionale specializate, N.A.S.P. sprijină următoarele definiţii ale tulburărilor emoţional-comportamentale dezvoltate de către Coaliţia Naţională de Sănătate Mintală şi Educaţie Specială:

Tulburările emoţional-comportamentale (EBD) se referă la o condiţie în care răspunsul comportamental sau emoţional al unui individ în şcoală este atât de diferit de normele general acceptate în conformitate cu vârsta, etnia sau cultura, încât influenţează în mod negativ performanţa în domenii cum ar fi: auto-îngrijire, relaţii sociale, adaptare personală, progres academic, comportament şcolar sau adaptare la locul de muncă.

Tulburările emoţional-comportamentale înseamnă mai mult decât un răspuns predictibil, trecător la stresorii din mediul de viaţă al copilului şi vor persista în ciuda intervenţiilor individualizate cum ar fi: feedback spre individ, consultaţii cu părinţii sau familia şi/sau modificarea mediului educaţional.

Decizia aleasă trebuie să se bazeze pe surse multiple de date referitoare la comportamentul copilului, la funcţionarea sa comportamentală sau emoţională. Tulburările emoţionalcomportamentale trebuie să se manifeste în cel puţin două settinguri diferite, din care cel puţin unul trebuie să fie reprezentat de şcoală.

Tulburările emoţional-comportamentale pot co-exista cu alte condiţii handicapante.

Această categorie poate include copii cu schizofrenie, tulburări afective, tulburări de tip anxios sau alte tulburări care determină tulburări în sfera comportamentului, atenţiei sau adaptării.

IDEA (Individuals with Disabilities Education Act) consideră că tulburarea emoţională gravă reprezintă o condiţie care întruneşte următoarele caracteristici:

o inabilitate de a învăţa care nu poate fi explicată prin factori intelectuali, senzoriali sau de sănătate;

2

o inabilitate în a construi şi menţine relaţii interpersonale satisfăcătoare cu congenerii şi cu profesorii;

tipuri inadecvate de comportament sau de sentimente în circumstanţe normale;

o dispoziţie generalizată de nefericire şi depresie

sau

tendinţa de a dezvolta simptome fizice sau temeri asociate cu problemele şcolare personale.

Termenul include şi copiii cu autism sau schizofrenie, dar nu include copiii cu inadaptare socială, decât dacă se stabileşte o puternică afectare emoţională (IDEA, 1997). Definiţia specifică şi trei condiţii care trebuie îndeplinite: a) cronicitatea (problema comportamentală trebuie să dureze o perioadă lungă de timp), b) severitatea (comportamentul copilului diferă de cel al altor copii de aceeaşi vârstă sau nivel de dezvoltare într-o manieră marcantă), c) dificultate la şcoală (comportamentul copilului afectează în mod negativ performanţa educaţională).

DSM-IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publicat de Asociaţia Americană de Psihiatrie (APA, 1994) oferă următoarele categorii largi de tulburări emoţional-comportamentale:

Tulburări de conduită: elevii pot încerca să obţină atenţie, sunt disruptivi, se exprimă prin manifestări exterioare.

Agresiune socializată: elevii se alătură unui grup subcultural de congeneri care manifestă în mod deschis dispreţ faţă de ceilalţi colegi, profesori şi părinţi. Cele mai comune manifestări sunt delincvenţa, absenteismul şi abandonul şcolar.

Probleme de atenţie – imaturitate: aceşti elevi pot avea tulburare de deficit atenţional, sunt uşor distraşi de la activitate şi au o capacitate slabă de concentrare. Pot avea tendinţa de a fi impulsivi şi nu se gândesc suficient la consecinţele acţiunilor lor.

Anxietate / retragere: aceşti elevi sunt centraţi pe propria persoană, reticenţi, nesiguri de ei înşişi. În mod tipic, au o stimă de sine scăzută şi evită implicarea în activitate. De asemenea, sunt anxioşi şi depresivi.

Comportament psihotic: aceşti elevi prezintă mai multe comportamente bizare. Pot prezenta halucinaţii, pot trăi într-o lume a imaginară, fantastică.

Exces motor: elevii aceştia sunt hiperactivi. Nu pot sta în loc, nu pot asculta discursul altcuiva, nu-şi pot concentra atenţia.

Există multe critici la adresa acestei clasificări DSM-IV. De exemplu, i se poate reproşa faptul că nu se poate utiliza ca un ghid pentru intervenţie educaţională sau tratament terapeutic. Lăzărescu (1998) încearcă o ierarhie mai completă şi mai riguroasă a acestor tulburări:

1. tulburări hiperkinetice

2. tulburări ale conduitei, comportamentale

3. tulburări mixte ale conduitei ş emoţiei

4. tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie

5. tulburări a le funcţionării sociale cu debut specific în copilărie şi adolescenţă

6. ticuri

7. alte tulburări emoţionale şi comportamentale cu debut în copilărie şi adolescenţă enurezis, balbism

- În consecință, o echipă multidisciplinară de la nivelul școlii care are rolul de a identifica și aborda terapeutic copiii cu tulburări emoționalcomportamentale trebuie să conducă o evaluare multinivelară și multistadială, ținând cont de umătoarele criterii de diagnostic:

3

- (a) Tulburările emoţional-comportamentale se referă la o funcţionare socială, emoţională şi comportamentală care nu corespunde vârstei, etniei sau normelor culturale şi care afectează negativ progresul academic, relaţiile sociale, adaptarea personală şi adaptarea în clasă, capacitatea de autoîngrijire sau abilităţile vocaţionale ale copilului.

- (b) Un copil poate fi identificat ca prezentând tulburări emoţionalcomportamentale dacă îndeplineşte condiţiile menţionate la punctul

(a), şi îndeplineşte oricare din următoarele criterii:

- 1. Copilul manifestă comportamente severe, cronice, frecvente care nu sunt rezultatul unei anxietăţi situaţionale, stresului sau al unui conflict.

- 2. Comportamentul copilului descris la paragraful (a) apare la şcoală şi cel puţin într-un alt mediu.

- 3. Copilul manifestă oricare din următoarele manifestări:

- a. Inabilitatea de a dezvolta şi de a menţine relaţii interpersonale satisfăcătoare.

- b. Răspunsuri afective sau comportamentale inadecvate într-o situaţie normală.

- c. Nefericire, depresie sau anxietate pervasive.

- d. Simptome fizice, dureri sau frici asociate cu probleme personale sau cu probleme care ţin de şcoală.

- e. Incapacitatea de a învăţa care nu poate fi explicată prin factori intelectuali, senzoriali sau de sănătate.

- f. Retragere extremă din interacţiuni sociale.

- g. Agresivitate extremă pentru o lungă perioadă de timp.

- h. Alte comportamente inadecvate care sunt extrem de diferite de ale altor copii de aceeaşi vârstă, cu aceleaşi abilităţi, experienţe şi oportunităţi educaţionale, comportamente care-l afectează negativ pe

copilul care le manifestă sau pe alţi copii din şcoala de masă sau specială.

Externalizarea tulburărilor emoţional-comportamentale

Discuţiile asupra psihopatologiei copilului se centrează, adesea, asupra dihotomiei tulburări externalizate / tulburări internalizate. Sindromul cel mai relaţionat ca şi comorbiditate cu dificultăţile specifice de învăţare este ADHD. Acest sindrom, caracterizat prin nivel persistent şi inadecvat de neatenţie, impulsivitate şi hiperactivitate (APA, 1994), se manifestă în două mari tipuri de tulburări: tulburarea de comportament hiperactiv, impulsiv (probleme cu auto-controlul, impulsivitate, neatenţie) şi tulburarea de comportament neatent, mai rar recunoscută şi diagnosticată. Acest ultim tip de tulburare este o tulburare cognitivă, caracterizată prin probleme de concentrare, probleme în organizarea activităţii şi iniţierea comportamentelor spre atingerea unui scop (Lahey & Carlson, 1992). Alte tulburări comportamentale externalizate sunt tulburarea de conduită şi comportamentul opoziţionist sfidător.

Tulburarea de conduită se referă la angajarea în mod repetat în acţiuni agresive faţă de oameni şi animale, violarea regulilor, distrugerea proprietăţilor, comportament necinstit şi de înşelare, aceste comportamente determinând un semnificativ retard în funcţionarea socială, academică, ocupaţională. Deşi, ca şi în cazul ADHD, tulburarea de conduită era considerată mai degrabă un apanaj al băieţilor, cercetările mai recente au arătat faptul că această rată crescută a băieţilor scade, fiind din ce în ce mai puţin pronunţată spre vârsta adolescenţei.

În ceea ce priveşte tulburarea de comportament opoziţionist şi sfidător, trebuie să facem distincţia între comportamentul opoziţionist sfidător conjunctural şi transformarea lui în mod de comportament cotidian. Toţi copiii sunt opoziţionişti din când în când, în special când sunt obosiţi, înfometaţi, supăraţi sau într-o anumită perioadă din dezvoltarea lor ontogenetică (între 2-3 ani şi la debutul

4

adolescenţei). Comportamentul expres necooperativ şi ostil devine o problemă serioasă atunci când pattern-ul este atât de frecvent şi de consistent, încât este clar diferit de comportamentul celorlalţi copii de aceeaşi vârstă sau cu acelaşi nivel de dezvoltare şi atunci când afectează viaţa socială, familială şi şcolară a copilului.

Există o serie de cercetări care susţin faptul că unii tineri care au prezentat tulburări de conduită au devenit adulţi cu comportament antisocial şi au fost încarceraţi. Se sprijină, astfel, ipoteza comorbidităţii tulburări emoţionalcomportamentale - delincvenţă. Totodată, delincvenţii juvenili au o rată crescută de dificultăţi specifice de învăţare. Această comorbiditate se autoîntreţine şi se cauzează reciproc.

Internalizarea tulburărilor emoţional-comportamentale

O altă dimensiune a comorbidităţii dificultăţi specifice de învăţare/tulburări emoţional-comportamentale este aceea a comportamentelor internalizate care indică disfuncţii psiho-emoţionale. Atât depresia, cât şi anxietatea co-variază cu dificultăţile specifice de învăţare.

Depresia este o stare emoţională caracterizată prin scăderea iniţiativei şi reacţiei la acţiunea stimulilor, gânduri auto-critice, tristeţe, sentimentul pierderii evenimentelor cu valenţă de întăriri pozitive. În funcţie de intensitatea emoţiei, se poate vorbi despre depresie majoră, nevroză depresivă (dispoziţie nefericită, care depăşeşte limitele normale pentru o reacţie la stresul vieţii) sau tulburarea bipolară (modificări rapide de dispoziţie, de la tristeţe şi melancolie la manie şi entuziasm). Comorbiditatea a fost evidenţiată, în special, între schimbările rapide de dispoziţie şi dificultăţile specifice de învăţare. De asemenea, riscul sinuciderilor este mai mare în rândul elevilor cu dificultăţi specifice de învăţare. Se poate presupune faptul că elevii cu tulburări de tip anxios ar avea scoruri mai mici la testele de performanţă, dar nu există cercetări în această direcţie. Patten (1983) a descoperit o relaţie semnificativă între stima de sine, anxietate şi rezultate şcolare: când stima de sine este scăzută, anxietatea este mai ridicată, iar rezultatele sunt scăzute.

Curs 2

Cauzele tulburărilor emoţional-comportamentale

De obicei, un comportament inadecvat nu este determinat de o singură cauză simplă. Există un număr de factori care contribuie la prezenţa unor probleme comportamentale şi care pot explica incidenţa lor crescută în special în grupul copiilor cu dificultăţi de învăţare.

Tulburările mintale, comportamentale sau emoţionale sunt cauzate de condiţii biologice, de mediu sau de combinarea celor două sfere. În primul rând, există o serie de factori biologici, care măresc probabilitatea ca o persoană să dezvolte tulburări comportamentale. Astfel de factori sunt: condiţii genetice, tulburări chimice la nivel organic, afectarea sistemului nervos central, disfuncţii cerebrale organice, epilepsie, dificultăţile vizuale şi auditive şi anumite trăsături temperamentale . Comportamentul şi sănătatea mintală par să fie influenţate de factori genetici, neurologici şi biochimici, singuri sau în combinaţie. Chiar atunci când există o problemă biologică clară, nu se poate spune cu ceritudine dacă anormalitatea psihologică cauzează problema comportamentală sau este doar asociată cu ea într-o manieră necunoscută. Factorii sociali sau de mediu au, de asemenea, o influenţă importantă asupra comportamentului. Factorii de mediu sunt consideraţi importanţi în dezvoltarea tulburărilor emoţional-comportamentale în toate modelele conceptuale. Există o serie de factori de mediu a căror asociere cu dezvoltarea de probleme de comportament cronice este bine-cunoscută: sărăcie, violenţa domesică, maltratarea copiilor. Această relaţie între factorii de risc environmentali şi dezvoltarea tulburărilor emoţional-comportamentale la copii este bine ilustrată în literatura de specialitate (ex., Kaiser, Cai, Hancock şi Foster, 2002; Qi şi Kaiser, 2003, apud. Conroy, 2004). În lumina acestei evidenţe, să urmărim următoarele date statistice: aproximativ 20% dintre copii trăiesc în familii cu venituri sub nivelul federal al sărăciei (The Annie E. Casey Foundation, 2003, apud. Conroy, 2004), în fiecare an între 3 şi 10 milioane de copii sunt expuşi violenţei domestice care creşte riscul de a fi abuzaţi sau neglijaţi (National Center for Children Exposed to Violence, 2003). De asemenea, mulţi din aceşti copii sunt expuşi abuzului parental de alchool şi droguri, din nou factori de risc relaţionaţi cu maltratarea copiilor (National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect, 2003). De

5

asemenea, persoanele care primesc o îngrijire de calitate scăzută în copilărie sau care sunt respinse de către cei care trebuie să-i îngrijească (părinţi, educatorii din instituţiile de stat), de către societate sau de către persoanele de aceeaşi vârstă, prezintă o probabilitate mai mare de a dezvolta probleme emoţional-comportamentale. Alţi factori sociali care predispun la apariţia tulburărilor emoţional-comportamentale sunt mediile de viaţă cu un nivel crescut de tensiune şi de conflicte interpersonale, stresul extrem, expunerea copiilor la violenţă sau pierderea unei persoane importante. Dodge (1993) a identificat trei factori cauzali primari care contribuie la dezvoltarea tulburărilor de conduită şi la apariţia comportamentului antisocial: (a) un mediu de îngrijire timpuriu advers, (b) un pattern de comportament agresiv manifestat la intrarea în şcoală, şi (c) rejecţia socială din partea congenerilor. Familia, şcoala şi societatea au influenţe majore asupra comportamentului indivizilor. Relaţia pe care copiii o au cu părinţii lor, mai ales în primii ani de viaţă, are un rol critic în modul în care aceştia învaţă să se comporte. Interacţiunile dintre părinţi şi copilul lor influenţează opiniile, comportamentele şi emoţiile copilului. Un factor asociat cu problemele emoţionale este abuzul asupra copilului. Abuzul asupra copilului poate genera control scăzut al impulsului şi concepte de sine inadecvate. Agresivitatea şi furia sunt adesea remarcate la copiii care au fost abuzaţi.

Atenţie! Relaţia dintre părinte şi copil este una dinamică şi reciprocă, altfel spus, comportamentul copilului afectează comportamentul părintelui la fel de mult pe cât acţiunile părinţilor afectează acţiunile copilului. Astfel, în cel mai bun caz, nu este practic, iar în cel mai rău caz, este greşit, să plasăm vina pentru comportamentul anormal al copilului mic asupra părinţilor lui. Şcoala reprezintă locul unde copilul îşi petrece cea mai mare parte a timpului în afara casei. Aşteptările şi acţiunile profesorilor afectează extrem de mult viaţa şi comportamentul elevilor. Problemele societale pot avea impact asupra statusului emoţional şi comportamental al elevului. Un mediu împovorâtor, incluzând o nutriţie săracă, o familie disfuncţională, un sens al frustrării şi al lipsei de speranţă, pot conduce spre comportamente agresive, manifeste.

Dintre factorii emoţionali care pot produce tulburări emoţionalcomportamentale, cei mai importanţi sunt imaginea de sine deficitară şi stima de sine scăzută (datorate unor eşecuri repetate în viaţă, dependenţei prelungite faţă de alte persoane pentru satisfacerea nevoilor). Există şi o serie de factori cognitivi care sunt asociaţi cu apariţia problemelor emoţional-comportamentale, cum ar fi: abilităţi reduse de rezolvare de probleme, abilităţi de comunicare reduse, abilităţi sociale reduse.

Toate influenţele descrise mai sus pot afecta adaptarea emoţională şi, în consecinţă, comportamentul unei persoane, indiferent de nivelul său intelectual.

Toate studiile asupra dezvoltării copilului, în general, dar şi studiile care vizau problemele emoţional-comportamentale, accentuează importanţa covârşitoare a experienţelor din primii anii de viaţă. În ceea ce priveşte cauzele comportamentelor deranjante din clasă, de multe ori părinţii şi unii profesori se grăbesc să ofere motive care, cred ei, determină aceste comportamente, chiar dacă, de obicei, mai mult ghicesc.

Motivele pe care profesorii le oferă pentru cazurile de comportamente dificile vizează fie structura personalităţii copilului, fie sunt cauze legate de mediul familial sau anturaj, fie sunt determinate de situaţia şcolară a copilului. De cele mai multe ori, aceste explicaţii oferite se încadrează în cercul vicios, în explicaţii tautologice. Desigur, preocuparea pentru dificultăţile sociale sau personale ale copilului, înţelegerea şi considerarea lor sunt caracteristici ale unui profesor bun, dăruit. Dar, de cele mai multe ori, nu putem elimina sau ameliora aceste probleme. În schimb, ceea ce este posibil pentru un cadru didactic este crearea unui mediu pozitiv, responsabil pentru copil în clasă, zonă în care profesorul are control asupra mai multor elemente. Un astfel de mediu va oferi căldură şi acceptare necondiţionată, empatie, într-un climat cu reguli şi expectaţii clare, cu oportunităţi de angajare în activităţi care oferă feedback-uri pozitive copilului. Pentru a eficientiza şi această latură formativ-terapeutică a cadrelor didactice, este oportună militarea pentru o formare şi perfecţionare continuă a cadrelor didactice şi instrumentalizarea şi în acest domeniu al dezvoltării personale şi al consilierii.

Prevalenţa tulburărilor emoţional-comportamentale

Sistemul National de Date referitor la Copilul Abuzat şi Neglijat din S.U.A. (National Child Abuse and Neglect Data System, 2003) a indicat faptul că aproximativ 1300 de copii au decedat în 2001 datorită abuzului şi neglijării, 44% din aceste victime având vârsta sub 5 ani. Cercetătorii au sugerat faptul că între 12% şi 16% din copiii cu vârste cuprinse între 1 şi 2 ani prezintă întârzieri semnificative

6

în ceea ce priveşte competenţele sociale şi emoţionale, iar 37% dintre aceşti copii continuă să prezinte probleme comportamentale şi în perioada peşcolarităţii (Briggs- Gowen, Carter, Skuban, 2001, apud. Conroy, 2004). La vârsta de 2 – 3 ani, prevalenţa tulburărilor emoţional-comportamentale severe şi cronice se prezintă chiar mai alarmantă, urcând până la 25% (Webster-Stratton, 1997, apud. Conroy, 2004), mai mult de jumătate din ei continuând să manifeste comportamente dezadaptative şi după o perioadă de 1-2 ani (Lavigne şi colab., 1998, apud. Conroy, 2004). Într-o recentă evaluare (2001), Henry, Gordon, Mashburn, and Ponder au notat faptul că profesorii raportează o medie de 3 copii cu comportamene disruptive per clasă. De asemenea, problemele comportamentale ale copiilor din grădiniţă au fost asociate cu insuccesul şi complicaţiile tranziţiţiei lor spre mediul şcolar (Noonan şi colab., 1992; Rimm-Kaufman, Pianta şi Cox, 2000, apud. Conroy, 2004).

Relaţia dintre tuburările emoţional-comportamentale severe şi cronice din mica copilărie şi problemele comportamentale manifestate de copii de vârstă şcolară şi adolescenţi este ilustrată de literatura de specialitate (Campbell şi Ewing, 1990; Forness şi colab., 1998; Patterson, Capaldi şi Bank, 1989; WebsterStratton, 2000, apud. Conroy, 2004). Cercetările au arătat faptul că acei copii care prezintă probleme comportamentale semnificative sunt mai susceptibili rejectării de către congeneri, sunt mai predispuşi abuzului de substanţe, dezvoltării simptomelor depresive şi devin în procent mai mare delincvenţi juvenili, abandonează şcoala, fiind identificaţi ca având E/BD la vârsta adolescenţei Campbell, 1994; Forness et al., 1998; Walker, Colvin, & Ramsey, 1995). Din păcate, adeseori problemele comportamentale ale copiilor conrinuă, se perpetuează la vârsta adultă, determinând apariţia de condiţii debilizante cronice, pe termen lung (Kazdin, 1993; Patterson, Reid, & Dishion, 1992). Problematică este şi lipsa de responsivitate a societăţii faţă de aceste probleme comportamentale. Este nevoie de o politică de identificarea precoce şi intervenţie timpurie în cazul acestor copii, pentru a preîntâmpina cronicizarea acestor probleme şi perpetuarea lor la vârsta adultă.

Evaluare şi diagnostic

Următoarele componente ale unei evaluări se pot aplica atât copilului, cât și adulților din contextul său de viață:

a. istoricul de viață (ex., temperamentul timpuriu, istoricul de traumă, istoricul atașamentului, istoricul familial);

b. istoricul școlar (ex., gradul în care comportamentul opoziționist al copilului este crossituațional);

c. istoricul tratamentului (ex., intervenții medicale și non-medicale anterioare și eficacitatea lor).

Este necesară, de asemenea, o evaluare (formală, informală sau ambele) a interacțiunii dintre copii și adulți, precum și vizând următoarele aspecte: abilități cognitive generale (oferă o idee despre nivelul general al expectațiilor și o bază pentru judecarea punctelor tari și punctelor slabe ale copilului), funcțiile executive și abilitățile de procesare a limbajului, abilitățile sociale și abilitățile de rezolvare de probleme.

Evaluarea clinică. Majoritatea clinicienilor care evaluează săntatea mintală a copiilor și adolescenților folosesc o serie de instrumente standardizate, de tipul scalelor și chestionarelor. Ca parte a evaluării clinice inițiale, se poate utiliza chestionarul SDQ (Strengths & Difficulties Questionnaires), care constă în chestionare care pot fi completate de către părinți, cadre didactice și copii cu vârsta peste 11 ani. Rezultatele chestionarului pot influența și determina cursul ulterior al evaluării și agenții care vor fi implicați în evaluare. Este important ca de timpuriu în procesul de evaluare să se obțină o opinie pediatrică sau psihiatrică asupra problematicii copilului, pentru a se decide asupra oportunității unui tratament medicamentos.

Sistemul ASEBA (The Achenbach System of Empirically Based Assessment – Sistemul Achenbach de Evaluare Bazată Empiric) oferă o abordare comprehensivă de evaluare a patternurilor actuale ale funcționării adaptative și maladaptive.

Numeroase studii demonstrează asocieri semnificative între scorurile ASEBA și categorii diagnostice sau din educația specială.

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE, CHESTIONARE

7

REFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST, ACTIV PRACTICE,

PORTOFOLIU

MODELUL VULNERABILITATE – REZILIENȚĂ

Bibliografie:

1.Asociaţia Americană de Psihiatrie (2005) DSM-IV TR; accesat la adresa: www.behavenet.com/capsules/ disorders/dsm4TRclassification.htm

2.Conroy, M.A.; Brown, W.H. (2004) Early Identification, Prevention, and Early Intervention with Young Children At Risk for Emotional or Behavioral Disorders: Issues, Trends, and a Call for Action, in Behavioral Disorders, Vol. 29, Iss. 3, pg. 224

3.National Association of School Psychologist (2005) NASP Position Statement on Student with Emotional and Behavioral Disorders, accesat la adresa http://www.nasponline.org/about_nasp/positionpapers/ebd.pdf

4.Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2005) Clasificarea Internaţională a Bolilor, accesat la adresa, http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fricd. htm

5.Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2005) Clasificarea Internaţională a Funcţionării, accesat la adresa:

http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm?myurl=checklist.html&mytit le=ICF%20Checklist

Curs 3

Tulburările emoţional-comportamentale şi şcoala. Comportamentele disruptive

Tulburările emoţional-comportamentale au, după cum am văzut anterior, un spectru larg de manifestări care, în mediul şcolar, pot să determine probleme de disciplină de tipuri şi intensităţi diferite. În mediul formal al şcolii (centru de zi, grădiniţă etc.), aceste tulburări emoţional-comportamentale au ca efect direct observabil şi dificil de ignorat fragmentarea inoportună şi nedorită a etapelor procesului instructiv-educativ. Din aceste considerente, folosim pentru aceste comportamente deranjante conceptul de comportamente disruptive. Putem considera că manifestarea comportamentelor de conduită, a abaterilor disciplinare care por fi sesizate de către persoanele implicate în procesul instructiv-educativ (îngrijitori, educatori, instructori, profesori), dar şi de celelalte persoane din anturajul copilului (părinţi, prieteni, comunitate etc.) reprezintă markeri ai tulburărilor emoţional-comportamentale, expresia lor manifestă.

Comportamentele disruptive trebuie să îndeplinească şi ele o serie de criterii diagnostice, pentru a evita exagerarea în ceea ce priveşte victimizarea cadrului didactic, mascarea unor probleme inerente profesorului, cadrului educativ sau conţinutului învăţării prin învinovăţirea elevului.

În opinia psihologului Nelson (1993), există trei indicatori majori ai tulburărilor comportamentale:

a) comportamentul incriminat deviază de la gama de comportamente expectate de către adult, conform vârstei şi sexului copilului;

b) comportamentul apare prea frecvent sau este prea intens;

c) comportamentul apare de-a lungul unei mari perioade de timp.

Conceptul de probleme emoţional-comportamentale este foarte larg, fiecare tip de tulburare putând genera multiple forme de comportamente disruptive în clasă. Mai eficient pentru înţelegerea acestei problematici, ni se pare prezentarea unor categorii de comportamente, în funcţie de gravitatea şi impactul lor asupra desfăşurării procesului instructiv-educativ, aşa cum au fost ele descrise de către Emmer & colab. în lucrarea Classroom management for secondary teachers (1997)

Prima categorie de comportamente este reprezentată, de fapt, de nonprobleme. Aici se pot încadra: scurtă perioadă de neatenţie, mici discuţii în timpul tranziţiei de la o activitate la alta, o scurtă pauză în timpul lucrului la o anumită temă sunt câteva exemple de comportamente comune care nu sunt 8

probleme reale de comportament pentru nimeni deoarece durează o scurtă perioadă de timp şi nu interferează cu procesul instructiv-educativ. Cea mai bună abordare în astfel de situaţii este ignorarea lor, în caz contrar pierzându-se inutil din timpul de lucru şi viciindu-se climatul pozitiv al clasei.

O altă categorie de probleme de conduită care pot fi întâlnite în clasă este reprezentată de problemele minore. În acest caz, ne referim la comportamentele care se desfăşoară împotriva cursului firesc al activităţilor din clasă sau al regulilor clasei, dar care, atunci când se manifestă nefrecvent, nu întrerup activitatea de învăţare. Comportamente cum ar fi: elevi care vorbesc tare, îşi părăsesc locul fără a li se permite acest lucru, fac activităţi nerelaţionate cu activitatea clasei, mănâncă, utilizează în mod excesiv vorbitul social etc., sunt iritanţi minori atâta timp cât au o durată scurtă şi sunt limitate la un elev sau doi. Profesorii pot ignora aceste tipuri de conduite, cu excepţia a două situaţii: când, ignorate, comportamentele persistă şi se răspândesc sau atunci când lipsa de reacţie a profesorului poate fi interpretată ca inconsistenţă şi poate mina autoritatea sa şi capacitatea sa de management al comportamentului clasei. Oricum, angajarea elevilor în acest tip de comportamente minore pentru o perioadă mare de timp poate avea efecte adverse asupra învăţării.

Următoarea categorie de probleme se referă la problemele majore, dar limitate ca scop şi efect. Este vorba de problemele comportamentale care întrerup o activitate sau interferează cu învăţarea, dar care sunt manifestate doar de către un singur elev sau de câţiva elevi care nu acţionează împreună.

Categoria următoare se referă la problemele care escaladează sau care se răspândesc. În această categorie Emmer şi colab. includ toate acele comportamente minore sau majore care au devenit uzuale, frecvente şi care constituie o ameninţare la adresa ordinii şi la adresa mediului învăţării. Dacă suntem de acord că scopul principal al unui profesor este acela de a face astfel încât învăţarea să aibă loc, atunci, în contextul clasei, orice comportament poate fi considerat inadecvat dacă:

* interferează cu învăţarea copilului care-l manifestă;

* interferează cu învăţarea altor membri ai clasei:

* împiedică profesorul din munca lui de instruire, explicare, citire, organizare etc.

Când vorbim despre impactul acestor tulburări emoţional-comportamentale în şcoală, ne referim la efectul pe care acestea îl au asupra relaţiilor “copilului dificil” cu congenerii, cu profesorii, cu aparţinătorii (eficacitatea relaţiilor sociale) şi la gradul de interferenţă dintre aceste probleme şi capacitatea de învăţare, randamentul şcolar al persoanei (activitatea academică propriuzisă).

Încercările de a înţelege şi de a rezolva tulburările emoţionalcomportamentale în şcoală tind să se centreze asupra copilului ca fiinţă care are o problemă. Rolul principal al unui profesor în clasă este acela de a crea un mediu de învăţare eficient pentru toţi elevii şi de a menţine un anumit grad de control şi disciplină în cazul anumitor elevi. În această situaţie, tulburările de comportament pot fi privite ca fiind o ameninţare directă la adresa acestor responsabilităţi ale cadrelor didactice şi, în acelaşi timp, la un nivel neavizat şi neprofesionist, se poate crede că ele reflectă lipsa unor abilităţi ale cadrului didactic, deficit care afectează statutul său. Pentru a preveni aceste interpretări din partea colegilor, părinţilor sau elevilor, profesorii reacţionează negativ faţă de aceste comportamentele disruptive şi îi consideră pe elevi singurii responsabili de apariţia lor. Pentru a evita blamarea din partea colegilor, a părinţilor sau chiar a celorlalţi elevi, profesorii pot fie să marginalizeze, să resping[ copiii problematici, optând chiar pentru eliminarea lor din clasă (repetenţie, corijenţe etc.), fie să intervină cu măsuri coercitive uneori exagerate şi adeseori nemodulate în funcţie de gravitatea abaterii comportamentale.

O altă caracteristică a stării de fapt este aceea că profesorii sunt, în cea mai mare măsură, dezarmaţi în faţa acestor probleme comportamentale pe care le pot prezenta elevii lor, deoarece instrucţia lor formală nu cuprinde suficiente cunoştinţe de psihologia copilului, de psihologia dezvoltării, de psihopatologie şi nici într-un caz de consiliere şi de management al comportamentului. Singura lor şansă în faţa unor astfel de provocări este “talentul” şi “tactul” pedagogic şi, nu de puţine ori, dăruirea şi dragostea de copii.

Toate acestea fac ca reacţia principală a profesorilor în aceste cazuri să fie rejecţia copilului “dificil” sau, în unele cazuri mai fericite, orientarea lui spre serviciul psihologic sau psihiatric, pentru a se putea rezuma liniştiţi doar la aspectul informativ al profesiei lor (şi pentru a-şi face viaţa mai uşoară).9

Fără a căuta responsabili pentru aceste situaţii, considerăm că, în virtutea noilor orientări integrative, este necesară o serioasă modificare a mentalităţilor. Astfel, alături de apariţia specialiştilor din şcoli (psihologi, psihopedagogi, profesori de sprijin), trebuie îmbunătăţită şi practica în şcoală, prin introducerea unor noi maniere de abordare a copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale (aplicaţii practice ale teoriilor psihologice) şi prin oferirea unor cadre reale care să permită transformarea profesorul într-un real co-terapeut.

Astfel, asimilarea de către profesori ai tehnicilor de intervenţie şi de manipulare a comportamentului va ajuta în demersul deseori necesar în mod inevitabil, de management al clasei şi de management al comportamentului.

Comorbiditatea tulburărilor specifice de învăţare cu tulburările emoţionalcomportamentale

Comorbiditatea psihologică a tulburărilor de învăţare specifice (SLD/dificultăţi specifice de învăţare ) şi a tulburărilor emoţionalcomportamentale (EBD/tulburări emoţional-comportamentale) la copii şi adolescenţi este binecunoscută. Heterogenitatea tulburărilor specifice de învăţare şi inconsistenţa astfel rezultată a criteriilor diagnostice afectează înţelegerea actuală a sechelelor de dezvoltare determinate de tulburările de învăţare; şi înţelegerea relaţiei dintre EBD şi dificultăţile specifice de învăţare. Aceste aspecte neclare afectează negativ şi optarea pentru o decizie terapeutică adecvată. Deşi majoritatea elevilor care prezentau tulburări de învăţare specifice nu prezentau şi tulburări emoţional-comportamentale, a fost identificată o puternică comorbiditate între tulburări specifice de învăţare şi tulburări emoţional-comportamentale în cazul anxietăţii, depresiei, tulburărilor de conduită, delincvenţei, tulburării de deficit de atenţie şi hipermotricitate şi abuzul de substanţe.

Silver (1997) susţine faptul că dificultăţile specifice de învăţare sunt disabilităţi ale întregii vieţi. Din punct de vedere dinamic, pe măsură ce copilul dezvoltă dificultăţi specifice de învăţare, acestea interferează cu toate faţetele vieţii sale, afectând dezvoltarea cognitivă, educaţională, socială, emoţională.

Cele mai frecvente comorbidităţi ale dificultăţilor specifice de învăţare sunt: ADHD, tulburările comportamentale, de conduită, depresia (Nieves, 1991). Deşi nu constituie o psihopatologie, delincvenţa pare să fie în mod semnificativ relaţionată cu dificultăţile specifice de învăţare . Sechelele emoţionale determinate de dificultăţile specifice de învăţare sunt prezente, adesea, fără a exista un diagnostic formal de psihopatologie. Astfel, dificultăţile specifice de învăţare pot genera “sindromul eşecului” (Harwell, 1995), sindrom în cadrul căruia copilul se descrie pe el însuşi ca “prost”, nu face faţă foarte bine mustrărilor, poate să se manifeste ca şi clovnul clasei pentru a evita diagnosticul de dificultăţi specifice de învăţare, pare imatur, evită participarea la activităţile de grup şi nu-şi îndeplineşte sarcina de lucru. Acest sindrom poate avea serioase implicaţii printre care: izbucniri bruşte, inpredictibile, chiar bizare sau periculoase în clasă, retragere, temeri, anxietate, reverie şi chiar tristeţe şi gânduri despre distrugere şi moarte. Mulţi dintre aceşti copiii s-ar putea să nu primească niciodată intervenţia psihoterapeutică de care au nevoie pentru a se adapta, deoarece părinţii evită să apeleze la un ajutor de specialitate, din cauza posibilei stigmatizări ulterioare sau din cauza lipsei de informare. De multe ori, părinţii, dar şi unele cadre didactice, preferă să pună etichete cum ar fi “rău”, “obraznic”, “dificil”, “neascultător”, etc., blamând doar copilul, optând pentru o etiologie intrapsihică, individuală a abaterilor comportamentale. În alte situaţii, părinţii sau cadrele didactice evită şi resping eticheta-diagnostic de dificultăţi specifice de învăţare sau tulburări emoţional-comportamentale, de teama implicaţiilor viitoare ale diagnosticului asupra parcursului academic sau profesional al copilului.

Nu toţi copiii cu dificultăţi specifice de învăţare vor manifesta tulburări emoţional-comportamentale, existând mari variaţii în capacitatea de adaptare emoţională. Fuerst, Fisk şi Rourke, în 1989, (Ross-Kidder, 1998), utilizând o analiză factorială Q-sort pentru Inventarul de Personalitate pentru Copii, au identificat trei tipuri de adaptări emoţionale la copiii cu dificultăţi specifice de învăţare: un grup cu adaptare psihosocială normală (55%), un grup cu psihopatologie de tip internalizat (20%) şi un grup cu psihopatologie de tip externalizat (24%).

Caracteristici ale elevilor cu EBD

Inteligenţă şi reuşită – Contrar unui mit popular, majoritatea copiilor cu ebd nu sunt inteligenți, deasupra mediei, fiind doar pur și simplu plictisiți de mediu. Majoritatea acestor copii obțin punctaje în zona deficienței mintale ușoare. Rezultatele academice ale elevilor cu ebd au fost raportate ăn

10

literatura de specialitate (Chesapeake Institute, 1994; Valdes, Williamson, & Wagnor, 1990).

2/3 nu trec examenul de competență pentru nivelul lor de școlaritate;

au cea mai mică medie a notele dintre orice alt grup de copii cu disabilități;

44% au fost corigenți la una sau mai multe materii în ultimul an de școală;

au o rată de absenteism mai mare decât orice altă categorie cu disabilităț (lipsind, în medie, 18 zile de școală/an);

48% abandonează liceul, comparativ cu 30% dintre toți elevii cu disabilități și 24% dintre toți elevii de liceu;

peste 50% nu sunt angajați la 2 ani de la terminarea școlii.

Abilități sociale și relații interpersonale – Abilitatea de a dezvolta și de a menține relații interpersonale pe parcursul copilăriei și adolescenței reprezintă un predictor important al adaptării prezente sau viitoare. Mulți elevi cu ebd experimentează adesea dificultăți mari în a-și face și a-și menține prieteni.

Comportament antisocial – Cel mai comun pattern de comportament constă în comportament antisocial, uneori numit tulburări comportamentale externalizate (ex., părăsirea locului, plimbarea prin clasă, deranjarea colegilor, lovire sau bătaie, ignorarea profesorului, plângeri excesive, furturi, distrugerea proprietății, ceartă, distorsionarea adevărului, etc.).

Comportament de retragere – Unii copii sunt orice altceva, dar nu agresivi. Problema lor este chiar opusă: prea puține interacțiuni cu ceilalți. Spunem despre ei că prezintă tulburări comportamentale internalizate. Rareori se joacă cu copiii de vârsta lor, le lipsesc abilitățile de a-și face și de a păstra prieteni, se retrag în reverie, le e teamă de lucruri fără motiv, se plâng adesea că sunt bolnavi sau răniți și intră accese intense de depresie. De vreme ce elevii cu tulburări comportamentale internalizate sunt mai puțin deranjanți pentru profesori comparativ cu elevii antisociali, acești elevi retrași se pot afla în pericolul de a nu fi identificați și ajutați.

Manifestări ale tulburărilor comportamentale

1. Conflicte în mediu: agresivitate și/sau comportamente auto-agresive, cum ar fi bătaie, intimidare, violarea regulilor, hiperactivitate, impulsivitate, furt, absenteism, și alte comportamente inadaptative din punct de vedere social.

2. Tulburări personale: tulburări de tip anxios, cum ar fi plânsu și declarațiile de îngrijorare. Elevul se poate retrage din punct de vedere social. În plus, elevii pot prezenta frici și anxietăți excesive.

3. Deficite academice în domeniul abilităților academice de bază și în succesul academic. În mod tipic, elevul performează sub nivelul expectat.

4. Deficite sociale: elevii sunt nepopulari și sunt respinși în mod activ de către congeneri.

5. Iresponsibilitate: iresponsibilitatea este frecventă. Elevii vor nega faptul că ei au făcut ceva rău, iar atunci când sunt confruntați cu dovezile ei dau vina pe alții.

Implicații pentru profesori

Creșterea performanțelor academice se datorează: 1) timpului real de predare (timp utilizat pentru instruire) și, 2) comportamentul elevului în sarcină. Când predarea este întreruptă de comportamente inadecvate sau elevul nu este implicat în sarcină, trebuie să vedem cum rezolvăm aceste situații. Profesorul are două scopuri majore: stoparea comportamentului inadecvat și creșterea frecvenței comportamentului adecvat.

1. Definirea expectaţiilor profesorilor

Problemele apar atunci când există o discrepanţă între ceea ce profesorul aşteaptă şi ceea ce fac elevii (example). Astfel, avem de-a face cu două dimensiuni: așteptările profesorului și comportamentul elevului. Dacă dorim să creștem frecvența comportamentului adecvat, un necesar prim pas pentru 11

profesor este acela de a defini așteptările sale față de comportamente într-o manieră explicită, clară și onestă. De unde provin aceste expectații? Aceste expectații provin din valorile și convingerile profesorilor referitoare la cum ar trebui elevii să se comporte în clasă. Este important să înțelegem că același comportament poate fi interpretat diferit în situații diferite și de către diferite persoane.

Notă: opiniile polare ale celor doi actori. Nu există opinii corecte sau greșite, fiecare pot fi adecvate în circumstanțe diferite. Profesorii au nevoie să fie consistenți cu propria personalitate și cu propriul stil instrucțional.

2. Stabilirea regulilor

Regulile clare sunt utile pentru toți elevii. Așteptările trebuie să fie explicite, corecte și adecvate nivelului de performanță al elevului.

1) Regulile trebuie să fie rezonabile, dar față de cine? Profesori, administratoei, părinți, elevi? Cele mai eficiente reguli sunt cele dezvoltate de către toți.

2) Regulile trebuie să fie obiective Ele trebuie să fie descrise în termeni comportamentali. Ce înțelegem prin comportamental?

3) Utilizați cât mai puține reguli cu putință. Luați în considerare aspectele importante și ignorați aspectele minore.

4) Fiți consistenți cu consecințele pentru încălcarea regulilor. Utilizați întăriri pozitive pentru creșterea complianței față de reguli și utilizați consecințe negative (sancțiuni, NU pedepse) pentru încărcarea regulilor.

În concluzie, la începerea anului școlar,implicați părinții și elevii în stabilirea regulilor mediului, dacă este posibil. Puneți regulile în scris și afișați-le în clasă Revizuiți regulile cu elevii dumneavoastră în mod regulat pentru a discuta orice schimbări necesare. Cele patru reguli menționate mai sus sunt la fel de importante, doar combinația dintre ele va fi eficientă în controlarea problemelor comportamentale.

3. Disciplină preventivă

Experiența ne arată că cele mai eficiente modalități de lucru cu elevii care prezintă ebd sunt cele de tip preventiv. În loc să răspundem/reacționăm față de comportamentele inadecvate, este de preferat să utilizăm abordări interactive pozitive, care reduc probabilitatea și nevoia elevilor de a apela la comportamente inadecvate.

Zece componente ale unui program de disciplină preventivă (Sabatino 1987)

1. Informează elevii cu privire la ceea ce se aşteaptă de la ei.

2. Stabileşte un climat de învăţare pozitiv.

3. Oferă experienţe de învăţare semnificative.

4. Evită ameninţările.

5. Demonstrează cinste şi onestitate.

6. Construieşte şi exprimă încrederea în sine.

7. Recunoaşte/evidenţiază atributele pozitive ale elevului.

8. Time the recognition of student attributes

9. Utilizează modelare pozitivă.

10. Structurează curriculum şi mediul clasei.

Note: Elevii cu ebd au rezultate bune în cadrul programelor educaționale care accentuează managementul pozitiv comportamental, auto-instruire și dezvoltarea abilităților interpersonale.

12

Profesorii trebuie ”să se concentreze pe ținerea comportamentelor disruptive sub control înainte de demararea oricărie activități academice " La fel ca oricine, elevii cu ebd de obicei reacționează mai bine la feedback pozitiv, corectiv atunci când fac o eroare. Profesorii trebuie să comunice grija și preocuparea și nu dorința de a pedepsi atunci când reacționează față de un comportament inadecvat. Trainingul abilităților sociale reprezintă o nevoie fundamentală pentru acest grup de elevi. Modelele comportamentale pozitive sunt prerechizite. Abilitățile sociale se învață cel mai bine în mod natural, prin observarea celor care manifestă abilități adecvate. Alte modalități de a preda abilitățile sociale includ instruirea directă, promptingul, jocul de rol. Ia în considerare:

(a) (Re)aranjamentul spațiului și regulile de circulație în clasă;

(b) Gruparea elevilor / activități pe grupe;

(c) Implicarea elevilor în activitățile clasei;

(d) Utilizarea indiciilor non-verbali (elaborează conceptul de "atingere");

(e) Managementul timpului;

(f)Învățarea prin cooperare.

Curs 4

TULBURĂRI DE COMPORTAMENT

(itt volt egy angol szöveg, kitöröltem)

În opoziție cu DSM, ICD este mai centrat pe preocupările de ordin medical și de sănătate mintală. Ambele manuale diagnostice utilizează un cadru multiaxial pentru a genera diagnostice categoriale.

În ICD 10 (The ICD-10, International Classification of Mental and Behavioral Disorders, World Health Organization, Geneva, 1992), clasificarea tulburărilor de conduită se caracterizează printr-un pattern repetitiv şi persistent de comportamente agresive sau sfidătoare, care violează regulile sociale şi drepturile celorlalţi. Acest pattern este, în mod tipic, manifestat atât acasă, cât şi în şcoală sau comunitate. Astfel de comportamente trebuie să contravină expectanţelor sociale referitor la vârstă, deci să fie mai severe decât obişnuita neascutare copilărească sau revolta adolescentină. Actele dissociale sau criminale izolate nu susţin acest diagnostic.

Tulburările de comportament pot precede uneori tulburarea disocială de personalitate. Ea este în mod frecvent asociată cu medii psihosociale adverse, incluzând relaţii familiale nesatisfăcătoare şi eşec şcolar şi apare mai frecvent la băieţi.

Criterii de diagnostic:

1. nivelul de dezvoltare al copilului

2. nivelul excesiv de agresivitate, cruzime faţă de animale, furt, minciună repetată, copiatul, fuga de acasa, comportament sfidător, neascultare severă, crize de afect neobişnuit de frecvente şi de severe. Oricare categorie, dacă e marcantă, e suficientă pentru diagnostic.

3. criterii de excludere: acele condiţii neobişnuite, dar serioase cum ar fi: schizofrenia, tulburările pervasive de dezvoltare, mania, tulburări comportamentale de tip hiperkinetic, depresia

4. comportamentul trebuie să dureze 6 luni sau mai mult. Indicatori pentru părinţi şi profesori

3 sau mai multe din următoarele manifestări trebuie să apară pe o perioadă de cel puţin 6 luni (cu cât numărul de manifestări este mai mare, iar frecvenţa lor este mai mare, cu atât mai severă este considerată tulburarea):

1. copilul fură de la o persoană sau mai multe persoane de mai multe ori;

2. copilul fuge de acasă peste noapte cel puţin de 2 ori (sau o dată, dacă nu există întoarcere voluntară);13

3. copilul minte adeseori (nu pentru a evita pedeapsa);

4. copilul se angajează în mod deliberat în acţiuni de incendiere;

5. copiază frecvent la şcoală;

6. intră prin efracţie în casa, maşina unei alte persoane;

7. distruge deliberat proprietatea altei persoane;

8. cruzime fizică faţă de animale;

9. a forţat altă persoană într-o activitate sexuală;

10. a folosit o armă în mai mult de o ocazie;

11. iniţiază adesea bătăi fizice;

12. fură prin confruntarea fizică a victimei;

13. este în mod frecvent crud, agresiv cu ceilalţi.

Comportamentul opoziţionist şi sfidător

Toţi copii sunt opoziţionişti din când, mai ales când sunt obosiţi, înfometaţi, stresaţi, supăraţi. În aceste situaţii, ei pot să se certe, să răspundă înapoi obraznic, să nu asculte sau să se opună părinţilor.

Comportamentul opoziţionist este adesea o parte normală a dezvoltării, acest lucru fiind evident în special pentru copiii având vârste cuprinse între 2- 3 ani şi pentru adolescenţa timpurie.

Comportamentul ostil şi în mod declarativ necooperant devine o problemă serioasă când este prea frecvent şi iese clar în evidenţă la compararea cu alţi copii de aceeaşi vârstă sau având acelaşi nivel de dezvoltare. Un alt factor important în considerarea diagnosticului de comportament opoziţionist este maniera şi măsura în care comportamentele acestea dezadaptative afectează viaţa socială, familială şi academică a copilului care le manifestă. În cazul ODD (opossitionist deffiant disorder) există un pattern de comportamente necooperative, sfidătoare şi ostile faţă de figurile autoritare, pattern care interacţionează în mod serios cu activitatea cotidiană a copilului.

Simptome ale comportamentului opoziţionist-sfidător:

- crize de personalitate frecvente;

- contraziceri excesive cu adulţii;

- opunere activă, sfidarea cuiva şi refuz de a se supune cererilor şi regulilor adulţilor;

- încercări deliberate de a supăra sau enerva pe cineva (caracterul provocator);

- învinovăţirea altor persoane pentru propriile greşeli sau comportamente greşite;

- adesea, extrem de reticenţi şi uşor iritabili de către ceilalţi;

- vorbire urâtă, comportament răutăcios;

- răzbunători.

Simptomele sunt în mod uzual sesizabile în mai multe medii sau pot să fie mai puternic manifestate la şcoală sau acasă. Între 5-15% şcolari de toate vârstele au acest ODD.

Cauzele nu sunt bine cunoscute, dar mulţi dintre părinţi susţin că aceşti copii au fost mai dificili şi mai rigizi în comparaţie cu fraţii lor. Factorii biologici şi de mediu s-ar putea să aibă un rol important în generarea acestei tulburări.

14

Principala caracteristică a acestui comportament este opoziţia şi neascultarea., totuşi drepturile celorlalţi nu sunt violate în totalitate.

Tulburări asociate: ADHD, dificultăţi de învăţare, tulburări de dispoziţie

(depresie, tulburare bipolară), tulburări de tip anxios.

Indicatori pentru părinţi şi profesori

Dacă cel puţin 5 din următoarele comportamente apar de-a lungul unei perioade de cel puţin 6 luni, acasă sau la şcoală. Aceste comportamente trebuie să apară cu o frecvenţă considerabil mai mare decât cea normală pentru o persoană de aceeaşi vârstă de dezvoltare:

1. copilul adesea işi pierde stăpânirea de sine;

2. copilul se ceartă/se contrazice adesea cu părinţii;

3. copilul se opune în mod activ, deschis, cererilor şi regulilor adulţilor;

4. copilul face în mod deliberat acţiuni pentru a supăra pe alţii;

5. învinovăţeşte pe alţii pentru propriile greşeli;

6. este adesea foarte iritabil, sensibil;

7. este adesea un copil nervos şi nemulţumit;

8. este adesea răzbunător;

9. înjură sau foloseşte limbaj obscen.

Diagnosticul ODD se pune în această situaţie însă doar dacă nu avem îndeplinite criteriile pentru tulburari de conduită, episod maniacal sau depresie majoră.

Etiologie

Modele conceptuale disparate au fost aplicate pentru explicarea ODD (McMahon & Wells, 1998) cum ar fi coerciția înalt influențabilă sau modelulsocial interacțional (e.g., Patterson & Gullion, 1968; Patterson, Reid, & Dishion, 1992; see Taylor & Biglan, 1998). Acest model se centrează pe patternurile de disciplină parentală care contribuie la dezvoltarea unor schimbări coercitive părinte-copil. În descrierea lui Chamberlain și Patterson (1995), au fost identifiate patru subtipuri de disciplină parentală inadecvată care contribuie la dezvoltarea unor interschimbări coercitive părinte-copil

.Aceste subtipuri includ:

1.Disciplină inconsistentă (părinții care răspund nediscriminativ la comportamentele pozitive și negative ale copilului, dovezi slabe și inconsistente urmate de comenzi, renunțare atunci când copilul argumentează și modificări impredictibile ale așteptărilor și consecințelor pentru violarea regulilor);

2.Disciplină iritabil- explozivă (părinți care utilizează un procent mare de comenzi directe, utilizarea frecventă a strategiilor cu intensitate și amplitudine înaltă, cum ar fi lovirea, țiparea, amenințarea; afirmații umilitoare și negative frecvente refritoare la copil; creșterea probabilității ca acel copil să răspundă cu agresivitate sau cu comportamente sfidătoare);

3.Supervizare și implicare scăzute (părinți care nu sunt conștienți de activitățile copilului lor în afara directei lor supervizări, nu știu cu cine se asociază copilul, nu sunt conștienți de adaptarea copilului la școală, rar se angajează în activități comune cu copiii lor și nu doresc și nu sunt capabili să ofere supervizare, chiar atunci când devin conștienți de asocierea copiluli cu congeneri antisociale);

4.Disciplină inflexibilă rigidă (părinți care se bazează pe o singură sau pe o gamă limitată de strategii disciplinare pentru toate tipurile de transgresiuni, eșuează să ia în considerare factori contextuali sau extenuanți, eșuează în mod constant în a oferi motive raționale sau în a utiliza alte tehnici de inducere în contextul confruntării disciplinare și eșuează în a-și adapta intensitatea reacției disciplinare la

15

severitatea infracțiunii copilului).

Tulburări de conduită în ICD 10:

1.Tulburare de conduită limitată la mediul familial

2.Tulburare de conduită nesocializată

3.Tulburare de conduită socializată Quay (1986) sumarizează rezultatele unor studii multivariate utilizând atât tehnici statistice, cât și interpretări clinice, conducând astfel la două dimensiuni ale tulburărilor de conduită, numite agresiv nesocializat și delincvent socializat.

Consistent de-a lungul investigațiilor multivariate este prezența a dimensiunilor separate pentru comportamentul deschis/manifest (sau confruntativ) și comportamentul ascuns (sau mascat).

1. Tulburare de conduită limitată la mediul familial

- această categorie conţine comportamente care implică manifestări disociale sau agresive. Acest tip de tulburare se manifestă aproape în întregime acasă, în mediul familial şi în interacţiunea cu membrii familiei nucleare sau din imediata vecinătate.

În acest tip de tulburare pot să apară furturi de acasă, în special centrate pe bani sau pe furtul posesiunilor a 1-2 membrii din familie. Acest comportament poate fi acompaniat de comportamente distructive deliberate, împotriva unor membrii ai familiei.

Diagnosticul cere să nu existe tulburări de comportament semnificative în afara mediului familial, iar relaţiile sociale ale copilului în afara familiei să fie normale. Violenţa împotriva membrilor familiei (dar nu şi a altor persoane) şi incendierea proprietăţii familiei sunt, de asemenea, criterii de diagnostic.

Această tulburare de comportament specifică este declanşată de o traumă emoţională sau o tulburare semnificativă a relaţiei copilului cu unul sau mai mulţi membri ai familiei.

Situaţii clasice: agresivitate faţă de un părinte vitreg nou-venit în casă.

2. Tulburări de conduită nesocializată

Această tulburare de comportament este caracterizată prin combinarea dintre comportamente agresive, dissociale persistente şi o anormalitatesemnificativă a relaţiei individului cu alţi copii. Diferenţa majoră dintre tulburările nesocializate şi cele socializate este lipsa integrării efective întrun grup de congeneri. Relaţiile tulburate cu congenerii sunt evidenţiate prin izolare sau rejecţie sau nepopularitate faţă de alţi copii şi prin lipsa prietenilor apropiaţi sau lipsa unor elemente empatice de durată reciproce cu alţi copii de aceeasi vârstă.

Relaţiile cu adulţii tind să fie marcate de dezacorduri, ostilitate şi resentimente ; chiar atunci când relaţiile cu adultul sunt bune (deşi slabe calitativ sub aspectul încrederii şi intimităţii) nu se exclude acest diagnostic.

Manifestări tipice : solitudine (nu în mod necesar, însă), intimidare, bătăi excesive, atacuri violente (la copiii mai mari), nivel excesiv de neascultare, nesupunere, obrăznicie, necooperanţi, rezistenţă la autoritate, crize temperamentale severe şi mânie necontrolată, distrugerea proprietăţii, incendieri, cruzime faţă de animale şi faţă de alţi copii. Această tulburare este, de obicei pervazivă situaţional, dar poate fi mai evidentă la şcoală.

Pot apărea şi tulburări emoţionale. Dacă aceste tulburări sunt puternice, atunci se poate pune diagnostic de tulburare mixtă: emoţionalcomportamentală.

3. Tulburarea de conduită socializat Se referă la indivizii care sunt, în general, bine integraţi în grupuri de congeneri. Trăsătura-cheie diferenţiatoare este prezenţa unor relaţii de prietenii adecvate, de durată cu alţi copii de aceeaşi vârstă. Adesea grupul poate fi unul cu preocupări ilegale, delicvent, dissocial, cu propria subcultură. Alteori, copilul face parte dintr-un grup nedelicvent, iar comportamentul dissocial are loc în altă parte. Relaţiile cu adulţii cu autoritate tind să fie de proastă calitate, dar pot să aibă relaţii bune cu alţi adulţi. Tulburările emoţionale sunt minime.

16

Dacă comportamentul dissocial implică practică intimidării rezumată la un caz individual, probabil există o relaţie tulburată cu victima sau cu alţi copii. Tulburările de comportament pot să se manifeste şi în mediul familial şi atunci excludem acest diagnostic.

Crize de afect, de furie necontrolate (crize de personalitate, de temperament) – temper tantrum, temperamental outburst reprezintă o problemă comportamentală obişnuită la copii preşcolari care îşi exprimă furia trântindu-se la podea, lovind cu picioarele, ţipând şi, uneori, ţinându-şi respiraţia. Aceste crize temperamentale sunt fireşti în special în cazul copiilor care nu sunt încă capabili să vorbească pentru a-şi exprima frustrarea. Aceste manifestări sunt fireşti în anumite momente ale dezvoltării ontogenetice, fiind rezultatul exploziv al combinaţiei dintre o energie crescută şi abilităţi încă relativ scăzute de utilizare a cuvintelor pentru îndeplinirea exprimarea nevoilor şi dorinţelor. În această situaţie, aceste manifestări au următoarele caracteristici:

-apar în jurul vârstei de 2-3 ani când copilul îşi formează conceptul de sine;

-copilulu e suficient de mare pentru a înţelege ce înseamnă EU, AL MEU, MIE, ACUM, dar e prea mic pentru a şti cum să-şi satisfacă nevoile.

Majoritatea copiilor prezintă aceste tulburări într-un mediu particular cu o anumită persoană (în public, sunt declanşate de răspunsul NU la cerinţele copilului).

Vârful de manifestare a acestor tulburări este în jurul vârstei de 2-3 ani şi încep să decline spre 4 ani.

Există mai multe cauze care pot genera crizele de afect, unele cazuri fiind însine indicatori ai problemelor familiale:

-disciplină inconsistentă;

-criticism excesiv;

-părinţi prea protectivi sau neglijenţi;

-insuficientă dragoste/atenţie din partea mamei sau a tatălui;

-context familial conflictual (copilul asistă la certuri);

-interferenţa adulţilor în jocul copilului;

-tulburări emoţionale ale unuia din părinţi;

-rivalitate fraternă;

-probleme de vorbire/comunicare;

-prezenţă străină în mediul de viaţă al copilului;

-semnalizarea unor stări de boală, foame, sete, oboseală.

Copii care prezintă crize de afect au adesea şi alte probleme adiţionale, comorbide: sugerea degetului, legănarea capului, enurezis nocturn, probleme de somn.

Dacă aceste comportamente sunt manifestate de către copil şi o criză durează mai mult de 15 minute sau apar de 3 sau mai multe ori pe zi, la vârste mai mici de 1 an sau mai mari de 4 ani, problema trebuie să fie supusă unui examen de specialitate (medic, psiholog, psihopedagog, terapeut, etc.).

Recomandarea optimă în aceste cazuri constă în combinarea mai multor tipuri de (psiho)terapii (comportamentală, sistemică, familială, etc.).

Aceste crize temperamentale la copii preşcolari pot constitui preambulul, debutul unor patternuri comportamentale de neascultare, agresivitate, rebeliune.

Tulburarea de deficit atenţional cu/fără hipermotricitate (ADHD/ADD)

17

Copiii cu ADHD/ADD sunt incapabili să îşi concentreze atenţia, sunt adeseaimpulsivi şi uşor de distras. Majoritatea copiilor cu această tulburare au mari dificultăţi în a rămâne pe loc, în a nu se mişca, în a-şi aştepta rândul şi în a pstra liniştea. Simptomele trebuie s fie evidente în cel puţin două setting-uri, cum ar fi acasă şi la şcoală, pentru a fi diagnosticată această tulburare.

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE,

CHESTIONAREREFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST,

ACTIV PRACTICE, PORTOFOLIU

Curs 5

Tulburări emoţionale

Cazurile de depresie la copii şi adolescenţi au crescut în mod dramatic în ultimii 40-50 de ani. Media vârstei de debut a scăzut. În copilărie, numărul băieţilor şi fetelor afectate este egal, la adolescenţă rata este similară cu cea a adulţilor: de 2 ori mai multe fete decât băieţi sunt diagnosticate cu depresie.

În multe privinţe, simptomele sunt similare celor ale adulţilor depresivi. Copiii s-ar putea să nu posede un vocabular suficient de elaborat pentru a-şi exprima sentimentele, astfel încât şi le manifestă prin comportament (ex., fobii, anxietate de separare, somatizări, probleme comportamentale. În cazul depresiilor de intensitate psihotică, copiii raportează halucinaţii, în timp ce adolescenţii şi adulţii vorbesc despre iluzii (iluziile presupun o funcţionare cognitivă mai avansată, decât simplele halucinaţii).

Iluziile (def., Enăchescu, 2005, pag. 181-182) sunt false percepţii la baza cărora se află un stimul senzorial real, dar care nu este perceput aşa cum este el în realitate, ci în mod deformat. Iluziile sunt cauzate de unele tulburări de percepţie asociate unor stări speciale (frica din timpul nopţii, iluziile opticogeometrice, iluziile de greutate). La bolnavii psihic, convingerea că iluziile au un caracter autentic şi nu sunt doar «o percepere deformată a realităţii» le conferă o latură patologică specială, de factură delirantă.

Halucinaţiile (def., Enăchescu, 2005, pag. 182-183) reprezintă: «percepţii fără obiect» (Ball, apud. Enăchescu, 2005). Spre deosebire de iluzii, care sunt percepţii eronate ale unor obiecte care există în realitate, în cursul halucinaţiilor obiectul perceput lipseşte din câmpul realităţii perceptive, dar bolnavii sunt convinşi de existenţa şi veridicitatea acestuia.

Depresia

Depresia severă poate apărea la orice vârstă, iar incidenţa ei este 2% la copii, 8% la adolescenţi. Această tulburare este caracterizată printr-o stare emoţională proastă, lipsă de motivaţie, pierderea interesului pentru toate sau aproape toate activităţile.

Momentul apariţiei acestei tulburări este, de obicei, în adolescenţă, adolescenţii prezentând stări de oboseală, energie diminuată într-o manieră care nu poate fi explicată prin starea medicală şi care este inadecvată vârstei.

Cele mai periculoase şi mai grave simptome, cum ar f: tendinţele suicidare, apar după o perioadă lungă de depresie.

În cazul depresiei severe, tratamentul durează chiar şi ani de zile după stabilirea diagnosticului, mai ales atunci când nu există motive fizice tangibile pentru explicarea aceastei tulburări.

Cauzele depresiei:

Factorii asociaţi cu depresia infantilă includ stilul parental inconsistent, experienţe stresante de viaţă, un mod negativ de a percepe lumea, istoric familal de tulburări de dispoziţie şi alte condiţii psihiatrice. Există mai multe teorii referitoare la cauzele depresiei, unele accentuând caracterul înnăscut al unei predispoziţii spre depresie şi anxietate, dar întotdeauna sunt necesare anumite incidente/antecedente din mediu care să determine/declanşeze primul episod de depresie majoră.

18

Mulţi dintre copiii cu depresie prezintă unul sau mai multe diagnostice psihiatrice asociate: tulburare de tip anxios, abuz de substanţe, ADHD, tulburări de conduită. Depresia este asociată cu probleme şcolare şi interpersonale, este corelată cu creşterea incidenţei comportamentului suicidal, alcoolism, abuz de substanţe, acte criminale.

Depresia se caracterizează prin schimbări la următoarele nivele:

-la nivel emoţional, copiii se simt trişti, neînsemnaţi, plâng frecvent;

-la nivel motivaţional, copiii îşi pierd interesul pentru activităţile de joc, scade activitatea la şcoală;

-la nivelul sănătăţii fizice, se pot sesiza schimbări, modificări în ceea ce priveşte apetitul , somnul şi plângeri de natură fizică (dureri de cap);

-la nivelul cogniţiei, copiii cred că sunt urâţi, incapabili să facă ceva bine, iar viaţa şi viitorul sunt fără speranţe.

Indicatori pentru părinţi şi profesori:

Starea depresivă persistentă la un copil în care 4 din următoarele comportamente pot fi clar observate de-a lungul unei perioade mai mari de 4 săptămâni:

1. copilul pare întotdeauna obosit şi prezintă o diminuare a activităţii;

2. copilul îşi pierde interesul şi abilitatea de a se distra;

3. copilul suferă o scădere a capacităţii de concentrare şi a capacităţii de atenţie;

4. copilul prezintă stimă de sine scăzută, şi încredere scăzută în forţele proprii;

5. copilul are sentimente de vinovăţie şi de lipsă de valoare;

6. copilul dezvoltă o perspectivă pesimistă asupra viitorului;

7. copilul prezintă idei sau acţiuni de autorănire sau de suicid;

8. copilul prezintă tulburări ale somnului, coşmaruri;

9. copilul are tulburări de apetit.

Tulburarea maniacală

Tulburarea maniacală este o tulburare emoţională caracterizată printr-o creştere exagerată a sociabilităţii, a familiarităţii nediscriminative sau, la polul opus, suspiciune şi iritabilitate, toate combinate cu o creştere a stimei de sine, o atitudine exagerat de optimistă şi de entuziasm general.

Indicatorii adiţionali ai tulburării maniacale sunt:

-creşterea energiei;

-neatenţie;

-pierderea inhibiţiilor sociale.

În cazuri extreme, se pot sesiza comportamente violente, halucinaţii şi iluzii.

Perioada de debut a acestei tulburări poate fi de la vârste mici până la adolescenţa târzie.

Tulburarea maniacală este de tip recurent.

Episodul hipomaniacal poate fi, în funcţie de gravitate, uşor, moderat şi sever, cu sau fără trăsături psihotice. Probleme asociate sunt absenteismul, eşecul educaţional, comportamentul antisocial, precum şi abuzul de substanţe.

19

Episodul hipomaniacal este similar tulburării maniacale, dar nu este aşa de sever şi nu apar tulburări psihotice sau halucinaţii.

Indicatori pentru părinţi şi profesori:

Toate episoadele trebuie să dureze cel puţin o săptămână, severitatea tulburării fiind dată de numărul de incidente.

Criteriile sunt împărţite în 5 categorii mari:

Majoritatea prezintă simptome A-C; dacă apare categoria D avem de-a face cu trăsături psihotice. Vorbim de episod hipomaniacal dacă sunt îndeplinite criteriile de la punctele A şi B

A. Individul prezintă o perioadă distinctă de stare anormală şi persistentă de agitaţie şi entuziasm sau de iritare

B.De-a lungul perioadei maniacale, cel puţin 3 din următoarele comportamente sunt prezente într-un anume grad:

1.subiectul prezintă o părere de sine bună, exagerată şi infatuată;

2.subiectul prezintă o nevoie de odihnă din ce în ce mai redusă;

3.subiectul e mult mai vorbăreţ sau pare să nu se poată opri din vorbit;

4.subiectul prezintă fugă de idei;

5.subiectul prezintă distractibilitate;

6.activităţile indreptate spre un scop fie sociale, fie educaţionale sunt manifestate exagerat sau subiectul nu pare capabil să stea liniştit;

7.subiectul devine implicat în mod excesiv în activităţi care îi produc plăcere, în detrimentul altor persoane.

C.Tulburarea este suficient de severă pentru a cauza:

1.o reducere marcantă a activităţii la şcoală;

2.o reducere marcantă în activităţi sociale;

3.o reducere marcantă în calitatea relaţiilor cu ceilalţi.

D.Pentru ca un episod să fie considerat ca având trăsături psihotice, cel puţin una din următoarele caracteristici trebuie să apară:

1.subiectul necesită internare sau imobilizare pentru a nu se răni pe sine sau pe alţii;

2.activitate fizică susţinută sau agresivitate şi violenţă determinate de excitare;

3.subiectul neglijează comportamentul alimentar, nu se hidratează, neglijează igiena personală, ceea ce are ca rezultat autoneglijare sau deshidratare severă.

4.e posibil ca subiectul să prezinte iluzii şi halucinaţii.

E.Subiectul nu îndeplineşte criteriile pt ADHD.

Tulburarea maniaco-depresivă

Această tulburare, cunoscută şi sub numele de tulburare bipolară de personalitate, este caracterizată prin perioade în care starea subiectului, trăirea lui afectivă şi nivelul de activism sunt semnificativ tulburate şi oscilează între două extreme: manie şi depresie.

Psihoza maniaco-depresivă (PMD) este o psihoză endogenă de tip bipolar,

20

caracterizată printr-o alternanţă succesivă de accese de presivmelancoliforme şi accese maniacale, întrerupte de faze de remisie. În funcţie de tipul de evoluţie clinico-psihiatrică, se descriu următoarele tipuri:

a. forma unipolară a PMD, mania acută simplă şi melancolia acută simplă

(accesele maniacale, respectiv depresive, se succed periodic, la interval regulate de timp, fără a fi intercalate) ;

b. forma bipolară a PMD:

i) manie-melancolie continuă (folie à double forme circulaire) – accesele de manie sunt urmate de accese de melancolie, fără interval liber de remisie între ele);

ii) manie-melancolie intermitentă (folie à double forme intermittente) – după un acces de manie-melancolie urmează un interval liber, iar apoi procesul psihotic se repetă identic);

iii) manie-melancolie alternantă (folie périodique à forme alterne) – accesele de manie sunt urmate de intervale libere, urmate de accese melancoliforme urmat de un interval liber de remisie, apoi procesul psihotic continuă la fel) (Enăchescu, 2005, p. 341-342).

Debutul acestei tulburări este, de obicei, consecutiv unei schimbări stresante în viaţă, cum ar fi schimbarea şcolii, a domiciliului, moartea unui părinte sau a unui frate sau consecinţa unor traume mentale: implicarea intr-un accident major sau vizualizarea unui accident major.

Pe masură ce această tulburare progresează de-a lungul mai multor cicluri, periodele depresive cresc în durată, iar perioadele maniacale sau de remisie se reduc, până spre dispariţie.

Indicatori – ca dovadă a acestei tulburări trebuie observate cel puţin 2 episoade separate de ambele tipuri, observarea poate dura şi un an. În funcţie de faza în care se află subiectul, simptomele sunt recognoscibile fie din cadrul depresiei, fie din cadrul episodului maniacal.

Epsisodul maniacal poate dura între 2 săptămâni şi 5 luni, în medie durează 4 luni. Episodul depresiv poate dura intre 4 şi 12 luni, durata medie fiind de 6 luni.

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE,

CHESTIONAREREFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST,

ACTIV PRACTICE, PORTOFOLIU

Curs 6

Tulburări de tip anxios

De regulă, anxietatea şi angoasa sunt două aspecte care se discută în acelaşi cadru tematic, acest lucru generând ambiguităţi sau confuzii (Enăchescu, 2005).

Angoasa este definită ca fiind acea senzaţie internă de restrângere şi inhibiţie a funcţiilor respiratorii care, de obicei, constituie faza fiziologică a anxietăţii, rezultând din reprezentarea unui rău, a unui pericol iminent pentru individ. În secolul XX, psihiatria preia termenul de angoasă din filosofie şi morală, considerând-o «o stare de afect neplăcută reprezentând răspunsul fiziologic al individului la un conflict intrapsihic” (A.M. Freedman, H.L. Kaplan, B.J. Sadock, an).

A Porot (apud. Enăchescu, 2005) defineşte anxietatea în raport cu următoarele trei condiţii esenţiale:

a) sentimentul iminenţei unui pericol, nedeterminat, însoţit de elaborarea fantasmatică a unor imagini tragice, catastrofice pentru individ;

b) O atitudine de aşteptare în faţa unui pericol, o adevărată stare de alertă care invadează persoana în totalitatea sa, sistându-i orice fel de activitate;

21

c) impresia incapacităţii persoanei de a putea acţiona în faţa pericolului, combinată cu sentimentul propriei sale dezorganizări şi aneantizări.

Ca oraganizare simptomatologică, sindromul anxios cuprinde trei grupe de manifestări (Enăchescu, 2005):

1. simptome psihopatologice: stare de nelinişte şi tensiune internă, circumscrierea sentimentului vital la impresia de tortură, chin, suferinţă, sentimentul vital de depresie şi suferinţă

2. simptome psihomotorii: fenomene de expresie mimică specifice, agitaţie psihomotorie, inhibiţie psihomotorie simptome neurovegetative: paloarea feţei, transpiraţie bruscă, tahicardie, tahipnee, uscarea mucoasei bucale, diaree, inapetenţă, insomnii, reducerea libidoului şi a potenţei.

Copiii şi adolescenţii care prezintă/raportează stări de teamă excesivă, de îngrijoare persistentă, încordare şi temeri pot să sufere de o tulburare de tip anxios. Aceste tulburări de tip anxios sunt printre cele mai frecvente tulburări întâlnite la vârstele mici. Un studiu condus de către Departamentul de

Servicii de Sănătate (1999) asupra unui eşention de copii cu vârste cuprins între 9 şi 17 ani a ajuns la concluzia că aproximativ 13% din persoanele de această vârstă au un anumit tip de tulburare anxioasă.

Tulburările de tip anxios cuprind următoarele categorii:

Fobiile: temeri nerealiste şi copleşitoare faţă de anumite obiecte sau situaţii;

Tulburare de anxietate generalizată: un pattern de îngrijorări excesive şi nerealiste, care nu pot fi atribuite nici unei experienţe stresante, traumatice recente;

Atacul de panică: atacuri de panică terifiante, care „beneficiază” de o expresie neurovegetativă bogată, complexă, paroxistică, cum ar fi tahicardia, senzaţia de ameţeală;

Tulburarea obsesiv - compulsivă: constă în implicarea copilului într-un cerc vicios format din gânduri neliniştitoare recurente, a căror apăsare este redusă la un nivel relativ suportabil, acceptabil doar prin apelarea la comportamente repetitive, ritualice.

Tulburarea de stres posttraumatic: caracterizată prin pattern-uri de flashback, apărând la copiii şi adolescenţii care au fost expuşi unei experienţe stresante, traumatizante, cum ar fi abuz emoţional, fizic, sexual, martor vizual sau subiect al unor violenţe, expunere la alt tip de traume, cum ar fi războiul sau dezastrele naturale.

Anxietatea de separare

O tulburare de tip anxios specifică perioadei copilăriei este anxietatea de separare. Anxietatea de separare este o tulburare caracterizată prin anxietate excesivă în ceeea ce priveşte separarea faţă de o figură de ataşament majoră din viaţa copilului. Este diagnosticată atunci când copilul dezvoltă o intensă anxietate, până la nivelul de atac de panică, ca rezultat al separării sau al iminenţei/posibilităţii separării de părinte sau de altă persoană iubită (figura de ataşament). Aceasta tulburare poate fi acompaniată de izbucniri emoţionale, plângeri fizice şi psihice. Tulburarea apare în special la vârsta preşcolară sau antepreşcolară şi apare rar la adolescenţă. Anxietatea interferează cu activitatea normală a copilului. Copiii refuză să părăsească casa singuri, refuză să meargă în tabere, să meargă în vizită acasă la un prieten, în tabere sau drumeţii. Acasă, ei se „atârnă” de părinţi sau îi urmăresc ca o umbră peste tot, Apar adesea acuze organice, somatizări: dureri de cap, de stomac, senzaţii de leşin şi vomă, palpitaţii cardiace, ameţeli. Pot apărea probleme de somn: insomnie de adormire, încercări de a dormi cu figura de ataşament etc. Când sunt despărţiţi de părinţi, ei prezintă preocupări şi idei morbide referitoare la ceva (situaţie) ameninţător şi rău care poate să li se întâmple lor sau celor dragi sau temeri că nu vor mai fi împreună niciodată.

Tulburarea poate fi, de asemenea, acompaniată de frica de întuneric. Ca factori predispozanţi putem vorbi despre situaţii stresante în familie: moartea unei persoane apropiate, a unui animal de companie, bolile de tip cronic, schimbări de viaţă majore, divorţul şi separarea părinţilor, părinţii supraprotectori, părinţii autoritari şi extrem de exigenţi.

22

Anxietatea de separare poate genera aşa numita fobia de şcoală. Acest tip special de fobie de şcoală este determinată de frica de a fi despărţiţi de părinte şi nu de frica de mediul şcolar.

Anxietatea de separare pare brusc la copii fără a exista, aparent, semne anterioare ale problemei.

Indicatori: cel puţin 3 din următoarele comportamente trebuie să fie observabile cel puţin 2 săptămâni:

1.copilul prezintă preocupări nerealiste referitoare la ceva rău care se poate întâmpla figurii de ataşament sau pot prezenta frica că figura de atşament îi va părăsi şi nu se va mai întoarce

2.copilul se teme că o calamitate se va produce şi îl va separa de figura de ataşament

3.copilul refuză în mod repetat să meargă la şcoală pt a sta acasă cu figura de ataşament.

4.copilul în mod persistent refuză să rămână singur, atârnându-se, urmărind ca o umbră de figura de ataşament

5.copilul refuză în mod persistent să meargă la culcare fără să fie alături de figura majoră de ataşament

6.copilul prezintă în mod repetat coşmaruri care implică tema separării

7.copilul are plângeri de natură fizică în zilele cu şcoala sau când anticipează separarea de figura de ataşament

8.copilul prezintă stres excesiv când anticipează separarea de casă sau de figura de ataşament

9.copilul prezintă semne puternice de distres când este separat de casă sau de figura de ataşament

Tratamentul anxietăţii este precedat de o evaluare clară.

În fazele floride, extreme ale anxietăţii se poate iniţia abordarea clientului printr-un tratament medicamentos anxiolitic pentru reducerea simptomelor de anxietate, medicaţie care reduce, în special, simptomatologia neurofizică.

Abordarea terapeutică se continuă cu consiliere sau psihoterapie. Cele mai utilizate şi mai eficiente psihoterapii în rezolvarea tulburărilor de tip anxios sunt psihoterapia cognitiv-comportamentală, cu diferitele sale tehnici cognitive şi tehnicile de modificare comportamentală, tehnica desensibilizării sistematice progresive Wolpe. Se mai utilizează terapiile psihanalitice, psihodinamice, umaniste, etc.

Anxietatea de separare este doar un tip de manifestare a anxietăţii la copii.

Celelalte manifestări sunt fobiile şi mutismul electiv.

Fobiile

Fobiile simple la fel ca şi la adulţi, la copii, sunt frici copleşitoare faţă de obiecte specifice (fată de animale, faţă de anumite situaţii) frici pt care nu există explicaţii logice. Aproximativ 43% dintre copii de 6-12 ani au 7 sau mai multe frici dar nu sunt fobii. Aceste frici cel mai adesea dispar fără să fie nevoie de tratament. În luarea deciziei de iniţiere a unei abordări terapeutice rebuie să se facă atent ş profesional tocmai această diferenţiere între temeri/frici ale copilăriei şi fobii.

Frica exagerată poate să determine apariţia unor manierisme nervoase la copii cum ar fi: bâlbâiala, roaderea unghiilor, sugerea degetului mare sau poate conduce la timiditate, retragere sau neaşteptate acte de agresivitate.

Cauzele frecvente ale temerilor copiilor sunt: experienţe pe care copiii nu le înţeleg şi le consideră ameninţătoare, învăţarea acestor comportamente de la alte persoane anxioase din anturajul său, tensiunile familiale (bătăi, divorţ, separare, abuzul de substanţe. Există o serie de fobii/temeri ale micii copilării care se datorează neînţelegerii cauzalităţii unor fenomene sau noutăţii unor obiecte (vezi tabelul de mai jos), dar acestea se sting de la sine, de cele mai multe ori fără a necesita o abordare psihoterapeutică, pe măsură ce copilul se maturizează şi obţine mai multe informaţii lămuritoare referitoare la obiectul fricii sale.

23

Tab.1: Temerile obişnuite ale copilăriei

0-2 ani: zgomote puternice, măşti şi costume, senzaţii bruşte

2 ani: plecarea mamei, momentul culcării, mersul la grădiniţă, zgomotul trenului, camionului, tunetului, vântului, culorile închise, obiectele mari, pălăriile, obiectele care se mută, câini şi animale sălbatice

3 ani: plecarea mamei şi a tatălui noaptea, moartea, persoanele în vârstă, măştile, monştrii, întunericul, animalele, oameni în uniformă

4 ani: sirena pompierilor

5 ani (mai puţine temeri, mai mult temeri vizuale decât auditive): temeri despre oameni "răi", a fi pierdut, mama nu se întoarce acasă, căderi, mai puţină teamă de animale

Tratamentul fobiilor la copii este similar cu tratamentul implicat în cazul adulţilor:

- desensibilizare sistematică progresivă;

- expunere;

- psihoterapie individuală şi de grup;

- medicaţie, dacă se consideră necesar.

În timp fobia fie dispare, fie scade substanţial în intensitate, astfel încât nu mai interferează cu activităţile zilnice.

Tulburarea obsesiv – compulsivă

Anxietatea socială/fobia școlară

Anxietatea socială

Anxietatea socială este una dintre cele mai comune tulburări psihiatrice. Peste 14% dintre adulți și cca 1% dintre copii prezintă anxietate socialăts.

Criteriile oficiale pentru anxietate socială sunt următoarele:

A. o marcantă și persistentă teamă față de una sau mai multe situații sau performanțe sociale, în care persoana este expusă unor persoane nefamiliare sau unor observații amănunțite din partea altora. Individul se teme că se va comporta într-un anumit mod (sau va manifesta simptome de anxietate), ceea ce va fi unilitor sau jenant.

B. Expunerea la situația socială care produce teama provoacă aproape în mod invariabil anxietate, care poate lua forma panicii, plând, crize, înghețare sau retragere din situații sociale cu persoane nefamiliare.

C. dacă este vorba despre un adult sau un adolescent, ei realizează faptul că frica este excesivă sau nerezonabilă.

D. Situațiile sociale sau legate de performanță care generează teama sunt evitate sau îndurate cu anxietate sau distres intense.

E. Evitarea, anticiparea anxioasă sau distresul în situații sociale sau de performanță generatoare de frică interferează semnificativ cu rutina persoanei, cu funcționarea academică sau activitățile sociale.

Toate simptomele de la A la E trebuie să fie prezente.

Ticurile

Mutismul electiv Mutismul electiv este o tulburare caracterizată printr-un eşec persistent de a vorbi în anumite medii sau în anumite situaţii ce continua o perioadă lungă de timp (1-2 luni). În general 24

aceşti copii vorbesc în unele medii dar nu vorbesc la şcoală sau în alte situaţii sociale. În general acesti copii funcţionează adecvat în celelalte domenii, alteori au dizabilităţi adiţionale. În prezent mutismul electiv este o condiţie a anxietăţii severe sau a fobiei severe. Cauza exactă a acestei tulburări nu este cunoscută. De multe ori tulburarea scade în intensitateîn mod natural, alteori necesită medicaţie.

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE, CHESTIONAREREFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST, ACTIV PRACTICE, PORTOFOLIU

Bibiografie selectivă: http://mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/CA-0006/default.asp

, accesat în 08.02.2008

Curs 7

Tulburări de alimentaţie

Anorexia nervoasă

Anorexia nervoasă este o tulburare alimentară, afectând cu perdilecţie sexul feminin, dar şi cel masculin. Debutează, de obicei, în perioada adolescenţei.

Caracteristicile majore ale acestei tulburări sunt următoarele:

– Persoana afectată refuză să-şi păstreze greutatea corporală normală corespunzătoare vârstei şi înălţimii. Greutatea este cu 15% mai mică decât expectanţele normale pt vârstă şi înălţime.

– Apare o pierdere de greutate autoindusă prin evitarea alimentelor care îngraşă, prin exerciţii fizice excesive, prin utilizarea de diuretice şi laxative sau prin vomismente autoinduse.

– Este prezentă o teamă copleşitoare de a nu lua în greutate, cu preocupări obsesive faţă de forma şi dimensiunea propriului corp.

– Sunt inventate reguli referitoare la cât de multă mâncare este permisă şi câte exerciţii sunt necesare după ingerarea anumitor cantităţi/tipuri de alimente.

– Cei care suferă de anorexie, urmăresc un „ideal” extrem de scăzut al masei corporale.

– Pierderea în greutate poate genera tulburări hormonale. Tinerele fete nu au ciclu menstrual la o vârstă adecvată, pubertatea fiind întârziată la ambele sexe, apare dismenoreea sau amenoreea. La bărbaţi scade nivelul hormonilor sexuali. Scade apetitul sexual, libidoul şi apar probleme de infertilitate.

- Persoana aorexică neagă pericolul greutăţii scăzute, este înspăimântată de ideea de a deveni grasă, de a pune kilograme pe ei, chiar atunci când este anormal de subponderală.

- Această tulburare include depresie şi iritabilitate, retragere şi izolare socială, comportamente neobişnuite ( ritualuri compulsive, obiceiuri alimentare ciudate).

- Apare comportamentul de categorizare, de împărţire a alimentelor în bune şi rele, periculoase.

- Persoanele cu anorexie au o toleranţă scăzută la schimbare şiprobleme în asumarea responsabilităţii; pot fi extrem de dependenţi faţă de familie, în special faţă de părinţi, simţind permanent nevoia de a fi iubiţi, plăcuţi, apobaţi şi spijiniţi. Caută perfecţiunea.

- Încercând să aibă control asupra vieţii lor, simt că pot controla corpul, dimensiunile lor şi îşi obţin sentimentul de control asupra vieţii prin dieta. Mecanismul lor de coping la stres şi la evenimente critice de viaţă este dieta.

- Dieta pare a fi o modalitate de a se adapta unui nou stadiu de viaţă.

Bulimia nervoasă

25

Bulimia nervoasă este o tulburare de tip dietă-înfulecare-vomitare. Persoana ţine dietă, devine înfometată şi, într-un moment de slăbiciune, are un episod de alimentare intensă (binge episode) , datorită poftei atotputernice. Sentimentul de frustrare şi autoblamare consecutiv episodului de binge se şterge printr-o nouă perioadă de dietă, cu luarea unui nou angajament de autocontrol şi de atingere prin dietă a unei greutăţi ideale.

Etape:

- Dietă draconică autoimpusă.

- Pierderea autocontrolului, generat de starea de slăbiciune generată de înfometare şi de alimentaţia neechilibrată

- Episod de înfulecare (binge) – cantităţi mari de alimente, într-o perioadă mică de timp, în special pe ascuns, în momente în care nu este observat

- Simt că au pierdut controlul în perioada de binge

- Teama de a se îngrăşa determină comportamentul de inducere a vomei, pentru a preîntâmpina efectele ce ar putea fi consecutive înfulecării (îngrăşarea)

- Folosirea laxativelor; jurăminte de a fi cuminte, de a nu mai avea episoade de înfulecare, urmând din nou ciclul înfometare-episod binge-vomitare

- consideră că a fi bun înseamnă a fi subţire

- aceste persoane se angajează în comportamente riscante sau alte comportamente legate de impulsivitate, promiscuitate, fură din magazine, abuz de alcool, droguri, cumpărături excesive

- acţionează fără a se gândi la consecinţe

- greutatea poate fi aproximativ normală, în afara cazurilor când coexistă cu anorexia

- bulimia poate ucide

- persoanele se simt singure, ruşinate, se învinovăţesc, pot lumina o petrecere, dar când sunt singuri devin depresive.

Binge-eating disorder- episod de înfulecare

Binge-eating disorder- episod de înfulecare: persoana înfulecă cantităţi imense de mâncare în mod frecvent şi repetat. Incapabili să se oprească, înfulecă foarte rapid şi în secret sau pot să ciugulească cât e ziua de lungă, se simt vinovaţi şi le este ruşine, au un istoric plin de esecuri in ceea ce priveşte dieta, sunt depresivi şi obezi.

De multe ori sunt predispuşi genetic să fie mai graşi decât idealul cultural. Multe din aceste persoane pot să mănânce din motive emoţionale.

Indiferent de motiv, dietele nu sunt o rezolvare. Pentru o anumită persoană, o anumită structură genetică în combinaţie cu anumiţi factori de viaţă determină o anumită structură a corpului. Stilul de viaţă actual, stresul predispun la bulimie.

Tipuri de tulburări de alimentaţie mai puţin cunoscute:

-anorexia atletică - exerciţii compulsive, exerciţii fizice extenuate pt a atinge greutatea dorită

-tulburare de dismorfism cultural - tulburare legată de aspectul exterior; persoana crede ca este urâtă

-sindromul mâncării noaptea

-sindrom ruminativ

-sindrom gurmand

26

-pica - dorinţa alimentară pentru produse necomestibile (ex., nisip, cretă, mizerii)

-sindromul ciclic vomitiv- persoana vomită frecvent, poate fi relaţionat cu migrene, se întâlneşte la copii.

Persoane cu risc în dezvoltarea tulburărilor alimentare:

Caracteristici: - apar frecvent la tinere atractive, inteligente, cu vârste între 12-25 ani, deşi există şi excepţii

-10% din persoanele cu tulburări de alimentaţie sunt bărbaţi.

-Devin anorexici copiii buni, care doresc din suflet să fie plăcuţi şi cu rezultate şcolare bune. Sunt persoane plăcute de ceilalţi, caută aprobarea şi evită conflictul. Au grijă de alte persoane şi urmăresc perfecţiunea, în forul interior se simt inadecvaţi. Îşi doresc să fie speciali, să iasă din mediocritate şi încerarcă să atingă acest scop prin pierderea în greutate.

-Aceste simptome din anorexie sunt o modalitate de limbaj simbolic manifestate de persoane care nu ştiu să-şi manifeste deschis emoţiile.

-Aceste persoane sunt stresate şi anxioase în situaţii noi, îşi stabilesc standarde nerealiste, au restricţii şi la alte componente ale vieţii lor, evită ieşirile, trăiesc în medii închise

-Ca modalitate de intervenţie : - a-i face să devină mai aventuroşi.

Un alt factor important e cultura occidentală: purtătoarea unor modele culturale care predispun la apariţia acestor tulburări de alimentaţie.

Ce cauzează tulburările de alimentaţie?

Există multe teorii ale factorilor etiologici ai tulburărilor de alimentaţie.

Cei mai incriminaţi factori care generează şi menţin tulburările alimentare

sunt următorii:

1.factori biologici; temperamentul este, în mare măsură, determinat genetic. Anumite tipuri de personalitate predispun la dezvoltarea anumitor tipuri de tulburări alimentare (de ex,.

Personalitatea obsesiv compulsivă, tipul de personalitate sensibilevitant, personalitatea de tip hisrionic, etc.).

2.factori genetici pot să fir predispozanţi spre depresie, anxietate, perfecţionism. Ereditatea are un rol important în obezitate şi în apariţia tulurărilor de episod de binge.

3.factori psihologici: perfecţionismul, expectaţii nerealiste. Sunt persoane cu concept de sine nedezv, încearcă să se definească prin exterior, prin ochii celorlalţi

4.factori sociali: (începe de la un prieten caruia îi plac femeile suple sau de la un prieten care exercită presiuni în direcţia schimbării aspectului fizic, al dimensiunilor corporale);

-presiunea culturală caracterizată prin competiţie pentru succes şi modele nerealiste de supleţe.

BMI

Chestionar

Corelația cu exercițiul fizic, tipul de nutrienți

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE, CHESTIONAREREFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST, ACTIV PRACTICE, PORTOFOLIU

Curs 8

27

Tulburările de somn la copii

Somnul natural este un mod periodic de restaurare a vieţii psihice consecutiv ritmului vigil al individului din cursul zilei. El este necesar şi indispensabil, fiind complementar ca funcţie stării de vigilenţă pentru păstrarea echilibrului psihic şi a stării de sănătate mintală a individului. Tipuri de tulburări de somn: tulburări de somn tranzitorii şi tulburări de somn cronice

Formele tulburărilor de somn (Enăchescu, 2005):

dissomnii (tulburare a cantităţii, calităţii sau orarului somnului))

parasomnii ( eveniment anormal care poate surveni în timpul somnului sau la limita dintre somn şi starea de veghe)

Tabel : Principalele tipuri de tulburări ale somnului (după Thiedke, C.C., 2001). Tulburări de somn la diferite vârste şi sugestii de abordare

Vârsta Tulburarea Tip de intervenţie

0- luni Trezirea şi hrănirea în timpul nopţii sunt specifice şi adecvate acest i vârstei

4- 2 luni Trezirea din somn în timpul nopţii

Ignorare sistematică, trezire după orar

Cerinţa de a fi hrănit în timpul nopţii

Lungirea perioadelor dintre hrănirea nocturnă, descreşterea volumului / duratei hrănirii, diluarea hranei

2 - ani DIMS Rutină predic ibilă de culcare, ritual al culcării, obiecte tranziţionale, sistem de recompense, stabilirea de limite ferme, formule de culcare

3 - 8 ani P vor nocturn Nimic în afară de reafirmarea siguranţei, trezire după orar, diazepam (valiu ) în cazuri extr me

6 -12 ani Enuresis nocturn Alarmă pentru udarea patului, trening-ul continenţei urinare, medicaţie

8 - 12 ani Somnambulism, somnilocvie

Precauţie pentru siguranţa individului

Adolescenţa Sindromul fazei întârziate de somn

Stabilirea de limite ferme.mişcări graduale de reîntoarcere la somn

Toate vârstele

Narcolepsie Examen de specialitate

OSAS Examen de specialitate pentru

posibilă T & A

DIMS = tulburare de iniţiere şi de menţinere a somnului; OSAS = sindrom obstructiv apneic al somnului; T&A = extirpare chirurgicală a amigdalelor şi a polipilor.

a) Dissomniile:

1. insomniile – somn deficitar cantitativ şi calitativ

2. hipersomniile – necesitate excesivă de somn în stare vigilă

3. tulburările ritmului somn-veghe.

28

b) Parasomniile

Parasomniile sunt tulburări de somn caracterizate prin fenomene speciale. Aceste parasomnii au o natură episodică şi reprezintă o reflexie a imaturităţii sistemului nervos central (SNC). Din acest motiv, ele sunt mai frecvente la copii decât la adulţi şi dispar pe măsură ce individul creşte, se maturizează. De cele mai multe ori, există o istorie a antecedentelor familiale ale acestor evenimente. Ca şi grup, aceste tulburări de somn sunt paroxistice, predictibile în ceea ce priveşte apariţia lor în timpul unui ciclu de somn, persoanele nu sunt conştiente şi responsive la manipulări din mediu pe parcursul desfăşurării lor.

De asemenea, aceste episoade sunt caracterizate prin amnezie retrogradă.

Principalele parasomnii sunt:

1. apneea de somn: oprirea respiraţiei şi trezireabolnavului;

2. anxietatea de vis sau coşmarul – deşteptarea repetată din somn cu amintirea detaliată a viselor terifiante;

3. enurezisul funcţional – pierderea de urină în somn;

4. teroarea de somn – episoade repetate de deşteptare bruscă din somn, printr-un ţipăt de spaimă, strigăt de panică;

5. somnambulismul – episoade repetate ale unei secvenţe de comportamente: sculatul din pat şi mersul împrejur, fără ca persoana să fie conştientă de aceasta, apoi adormire şi amnezie completă (Enăchescu, 2005).

Mulţi copii au tulburări de somn de tipuri diferite, cum ar fi: treziri frecvente în timpul nopţii, vorbitul în somn, dificultăţi de adormire, trezire plângând, somnolenţă în timpul zilei, coşmaruri, bruxism, enurezis nocturn, trezit devreme.

Majoritatea problemelor de somn ale copiilor se datorează unor obiceiuri de culcare inadecvate sau neformate sau anxietăţii de separare, care se manifestă prin teama de a merge la culcare şi de a dormi, deoarece aceste activităţi presupun despărţirea de figura de ataşament. Problemele de somn persistente pot fi, de asemenea, simptome ale unor probleme emoţionale. Anxietatea de separare este o piatră de temelie pentru copii, iar momentul culcării este pentru toţi copiii un moment al separării. Unii copii vor face tot ce pot pentrua preveni separarea din momentul culcării. Pentru a minimaliza problemele de somn, părinţii trebuie să dezvolte ritualuri consistente şi clare de culcare.

Bebeluşii adorm dacă sunt hrăniţi şi legănaţi, dar pe măsură ce cresc părinţii trebuie să-i încurajeze să adoarmă fără a fi legănaţi sau hrăniţi.

Coşmarurile sunt acuze frecvente în copilărie. Copiii îşi aduc adesea aminte de coşmaruri, a căror temă centrală gravitează în jurul unor ameninţări majore pentru starea de bine a copilului. Coşmarurile afectează mai mult fetele decât băieţii şi debutează la vârste diferite. Pentru unii copii, aceste probleme sunt mai serioase, mai frecvente şi interferează cu somnul odihnitor.

Teroarea nocturnă, somnambulismul, vorbitul în somn constituie un grup relativ rar de tulburări de somn din categoria parasomniilor. Teroarea nocturnă (pavorn nocturn) este diferită de coşmaruri, prin aceea că trezirea se face în teroare şi ţipete de spaimă incontrolabile, copilul pare treaz, dar este confuz şi nu poate comunica. De asemenea, există amnezia retrogradă a episodului. Teroarea nocturnă apare, de obicei, între 4 şi 12 ani.

Tabel : Teroare şi coşmar (după Thiedke, C.C., 2001). Comparaţie între

pavorn nocturn şi coşmar

Factor Pavorn nocturn Coşmar

Vârsta între 3 şi 8 ani orice vârstă

29

Sex predomină la băieţi i n d i f e r ent de sex

Apariţie în ciclul de

somn

NREM REM

Poate fi trezit? Nu Da

Memoria

evenimentului

Nu Da

Exacerbat de către stres Da Da

Somnambulismul şi somnilocvia (vorbitul în somn) sunt tulburări de somn care apar, de obicei, între 6 şi 12 ani, mai frecvent fiind afectaţi băieţii decât fetele, fiind adesea asociate cu enurezisul.

În somnambulism şi somnilocvie, copilul se ridică în şezut în pat sau chiar se dă jos din pat, este cu ochii larg deschişi, dar fără a vedea într-adevăr ceva, deoarece, în ciuda aparentei lor treziri, aceşti copii dorm. Activitatea în timpul acestor episoade poate să se întindă pe o arie mare, de la agitaţie fără scop în pat, până la plimbare prin casă. Vorbirea este mormăită şi neclară, fiind rareori inteligibilă.

Copiii cu episoade de somnambulism se expun potenţial unor pericole, unor accidente, astfel încât părinţii trebuie să ia atitudine faţă de această tulburare, în vederea evitării situaţiilro periculoase, cum ar fi căderea de la balcon sau pe scări. În cazul acestor copii, dormitoarele lor trebuie să fie, pe cât posibil, la primul etaj al casei, iar uşile şi geamurile trebuie să fie bine închise şi securizate. Intervenţia parentală pe parcursul desfăşurării acestui episod trebuie să fie minimă şi, sub nici o formă nu trebuie să scuture, să pălmuiască sau să strige la copil. De cele mai multe ori, această tulburare dispare odată cu creşterea în vârstă şi cu maturizarea, dispărând spre vârsta adolescenţei,astfel încât nu necesită altă intervenţie măsurile decât menţionate anterior.

O altă intervenţie a cărei eficacitate este afirmată de o serie de studii de specialitate (Frank, Spirito, Stark, Owens-Stively, 1997) este trezirea după program/programată. Părinţii realizează un jurnal al episoadelor de somnambulisn de-a lungul câtorva nopţi, iar apoi încep să trezească copilul cu 15 minute înainte de declanşarea crizei, se asigură că acesta este complet treaz şi conştient pentru cel puţin 5 minute. Cu ajutorul acestei tehnici, somnambulismul a fost rapid stins în mai mult de 80% din cazuri.

Atât teroarea nocturnă, cât şi somnambulismul, este transgeneraţional şi afectează mai mult băieţii. De cele mai multe ori, copiii cu acest tip de tulburare de somn prezintă un singur episod sau episoade ocazionale. Când aceste episoade apar de mai multe ori pe noapte sau în mai multe nopţi la rând, de-a lungul unor săptămâni întregi sau interferează cu comportamentul cotidian al copilului, este necesar un consult şi un tratament de specialitate.

Enuresis nocturn

Enurezisul nocturn (udatul patului) este unul dintre cele mai prevalente şi mai persistente probleme de somn la vârsta copilăriei. Vorbim de enurezis primar atunci când copilul nu a achiziţionat încă controlul sfincterial, în timp ce enurezisul secundar se referă la sitauţia în care copilul are accidente nocturne de emisii involuntare de urină după un an întreg de continenţă urinară.

Enurezisul primar este mult mai frecvent şi este mult mai puţin probabil să aibă o cauză patologică. Etiologia enurezisului primar este, de cele mai multe ori, multifactorială. Cel mai adesea putem vorbi de un istoric familial de enurezis. Obţinerea controlului sficterial, a continenţei este în sine un model de maturitate, astfel încât copiii care au un ritm întârziat de dezvoltare, u retard de dezvoltare sesiyabil la un an şi la 3 ani sunt mai predispuşi să prezinte enurezis la vârsta de 6 ani.

30

S-a observat faptul că copiii enuretici au o capacitate funcţională mai mică a vezicii urinare (volumul de urină pe care vezica urinară îl poate menţine înainte de a începe să se golească) decât copiii fără enurezis, deşi capacitatea reală a vezicii urinare nu diferă.

Enrezisul este considerat cel mai adesea ca un fenomen de parasomnie, deoarece apare doar în timpul somnului NREM.

Intervenţiile comportamentale de tipul limitării cantităţii de apă ingerate înainte de culcare, trezirea copilului pentru a folosi toaleta sunt cele mai utilizate metode utilizate de părinţi înainte de a apela la medici. Deşi uneori medicii apelează la medicaţie (imipramină, desmopresin), există un tratament numit alarma udării patuluicare şi-a dovedit eficacitatea în termeni de rată a vindecării, lipsa efectelor secundare şi slaba rata a recăderilor.Acest dispozitiv este disponibil la centrele medicale specializate.

Alte sugestii terapeutice: Continence training (Sheldon).

Probleme de somn la copiii mai mari

La preadolescenţi şi adolescenţi problemele de somn devin din nou frecvente şi comune. Pe măsură ce controlul parental se diminuează, iar cerinţele şcolare şi sociale cresc, patternurile de somn pot deveni din ce în ce mai ciudate. Adesea apare o depăşire a momentului culcării, o reducere a orelor de somn şi o stare de somnolenţă excesivă în timpul zilei.

În cazuri extreme, aceşti copii nu mai pot dormi noaptea şi nu mai pot sta treji în timpul zilei. Această condiţie poate reprezenta o formă de evitarea a şcolii. Tratamentul constă în menţinerea copilului într-un pattern fix de culcare, care se întoarce încet, progresiv, spre seară. Atunci când părinţii identifică o problemă a patternului de somn, medicultrebuie să realizeze o anamneză a cazului şi să determine ce alte strategii au mai încercat părinţii pentru a rezolva problema. Trebuie identificate posibile cauze medicale cum ar fi: boli cronice, probleme respiratorii, epilepsie, infecţii recurente ale urechii.

Părinţii pot fi încurajaţi să ţină un jurnal al somnului copilului timp de o săptămână. De asemenea, părinţii trebuie să beneficieze de ghidare î dezvoltarea unor scopuri clare în vederea creării unor ritualuri consistente de culcare, precum şi de intervenţii în timpul nopţii. Medicul trebuie să discute şi să negocieze condiţiile aplicării tehnicilor de intervenţie cu părinţii şi trebuie să ofere posibilitatea accesării de către părinte a unui suport de specialitate ulterior (prin telefon, prin vizite de control).

Somnul poate fi perturbat şi de tulburări de dispoziţie, abuz de substanţe, ADHD, anxietate, depresie.

Din fericire, pe măsură ce cresc, copiii depăşesc aceste probleme de somn.

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE, CHESTIONA REREFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST, ACTIV PRACTICE, PORTOFOLIU

Bibliografie: Enăchescu, C. (2005) Tratat de psihopatologie, Polirom, Iaşi Frank NC, Spirito A, Stark L, Owens-Stively J. (1997) The use of scheduled awakenings to eliminate childhood sleepwalking, în Journal of Pediatric Psychology, 22 http://www.aafp.org/afp/20010115/277.html , accesat în octombrie 2007 Thiedke, C. C. (2001) Sleep Disorders and Sleep Problems in Childhood, în American Family Phisician

Curs 9

Delincvenţă juvenilă

Comorbiditatea tulburărilor specifice de învăţare cu tulburările emoţionalcomportamentale

Comorbiditatea psihologică a tulburărilor de învăţare specifice (specific learning difficulties - SLD/dificultăţi specifice de învăţare) şi a tulburărilor emoţional-comportamentale (emotional-behavioral disorders - EBD/tulburări emoţional-comportamentale) la copii şi adolescenţi este binecunoscută. Heterogenitatea tulburărilor specifice de învăţare şi inconsistenţa astfel rezultată a criteriilor diagnostice afectează înţelegerea actuală a sechelelor de dezvoltare determinate de tulburările de învăţare; şi înţelegerea relaţiei dintre EBD şi dificultăţile specifice de învăţare. Aceste aspecte neclare afectează negativ şi optarea pentru o decizie terapeutică adecvată. Deşi majoritatea elevilor care prezentau tulburări de învăţare specifice nu prezentau şi tulburări emoţional-comportamentale, 31

a fost identificată o puternică comorbiditate între tulburări specifice de învăţare şi tulburări emoţionalcomportamentale în cazul anxietăţii, depresiei, tulburărilor de conduită, delincvenţei, tulburării de deficit de atenţie şi hipermotricitate şi abuzul de substanţe.

Silver (1997) susţine faptul că dificultăţile specifice de învăţare sunt disabilităţi ale întregii vieţi. Din punct de vedere dinamic, pe măsură ce copilul dezvoltă dificultăţi specifice de învăţare, acestea interferează cu toate faţetele vieţii sale, afectând dezvoltarea cognitivă, educaţională, socială, emoţională. Cele mai frecvente comorbidităţi ale dificultăţilor specifice de învăţare sunt: ADHD, tulburările comportamentale, de conduită, depresia (Nieves, 1991). Deşi nu constituie o psihopatologie, delincvenţa pare să fie în mod semnificativ relaţionată cu dificultăţile specifice de învăţare . Sechelele emoţionale determinate de dificultăţile specifice de învăţare sunt prezente, adesea, fără a exista un diagnostic formal de psihopatologie. Astfel, dificultăţile specifice de învăţare pot genera “sindromul eşecului” (Harwell, 1995), sindrom în cadrul căruia copilul se descrie pe el însuşi ca “prost”, nu face faţă foarte bine mustrărilor, poate să se manifeste ca şi clovnul clasei pentru a evita diagnosticul de dificultăţi specifice de învăţare, pare imatur, evită participarea la activităţile de grup şi nu-şi îndeplineşte sarcina de lucru. Acest sindrom poate avea serioase implicaţii printre care: izbucniri bruşte, inpredictibile, chiar bizare sau periculoase în clasă, retragere, temeri, anxietate, reverie şi chiar tristeţe şi gânduri despre distrugere şi moarte. Mulţi dintre aceşti copiii s-ar putea să nu primească niciodată intervenţia psihoterapeutică de care au nevoie pentru a se adapta, deoarece părinţii evită să apeleze la un ajutor de specialitate, din cauza posibilei stigmatizări ulterioare sau din cauza lipsei de informare. De multe ori, părinţii, dar şi unele cadre didactice, preferă să pună etichete cum ar fi “rău”, “obraznic”, “dificil”, “neascultător”, etc., blamând doar copilul, optând pentru o etiologie intrapsihică, individuală a abaterilor comportamentale. În alte situaţii, părinţii sau cadrele didactice evită şi resping eticheta-diagnostic de dificultăţi specifice de învăţare sau tulburări emoţional-comportamentale, de teama implicaţiilor viitoare ale diagnosticului asupra parcursului academic sau profesional al copilului.

Nu toţi copiii cu dificultăţi specifice de învăţare vor manifesta tulburări emoţional-comportamentale, existând mari variaţii în capacitatea de adaptare emoţională. Fuerst, Fisk şi Rourke, în 1989 (Ross-Kidder, 1998), utilizând o analiză factorială Q-sort pentru Inventarul de Personalitate pentru Copii, au identificat trei tipuri de adaptări emoţionale la copiii cu dificultăţi specifice de învăţare: un grup cu adaptare psihosocială normală (55%), un grup cu psihopatologie de tip internalizat (20%) şi un grup cu psihopatologie de tip externalizat (24%).

Ross-Kidder (1998) aminteşte cele mai citate trei modele etiologice de comorbiditate: modelul cultural-ecologic, modelul deficitului de abilităţi sociale şi modelul disabilităţii nonverbale de învăţare.

Primul model (cultural-ecologic) amintit susţine faptul că dificultăţile de învăţare specifice sunt un grup heterogen, complex de tulburări de procesare a informaţiei care afectează în mod negativ învăţarea copilului în şcoală. Aceste dificultăţi specifice de învăţare pot constitui un factor de risc pentru psihopatologie (Nieves, 1991; Pennington, Groisser &Welsh, 1993) şi pot interfera cu adaptarea socială a copilului (Hazel & Shumaker, 1988), determinând izolare socială progresivă. Această izolare socială progresivă agravează tulburarea emoţională şi disfuncţionalitatea familiei. În modelul cultural-ecologic, prezenţa dificultăţii specifice de învăţare este concepută ca un factor de risc care, în sine însuşi, nu prezice nici consecinţe pozitive, nici consecinţe negative. Acest model se centrează pe teoriile riscului (Garmezy, 1983; Keogh & Weisner, 1993), pe teoriile atribuirii (Weiner, 1985). Copilul, familia, şcoala şi comunitatea formează un sistem în progres, care poate genera apariţia tulburărilor emoţional-comportamentale la copilul cu dificultăţi specifice de învăţare. Mediul copilului cu dificultăţi specifice de învăţare prezintă mulţi factori de risc, printre care: funcţionarea familiei, acceptarea din partea congenerilor, consistenţa atitudinală, politica şcolii faţă de dificultăţile specifice de învăţare, percepţia profesorilor, etc. Mediul şcolii, în sine, este un factor de risc pentru copiii cu dificultăţi specifice de învăţare, datorită variaţiilor în definirea dificultăţilor specifice de învăţare şi în acomodarea politicii şcolii la aceste tulburări, putând genera patern-uri comportamentale internalizat sau externalizat de frustraţie copiilor diagnosticaţi cu dificultăţi specifice de învăţare.

Modelul deficitului de abilităţi sociale susţine existenţa unei disfuncţii neurologice care afectează negativ rezultatele academice ale copilului sau adolescentului. Dificultăţile specifice de învăţare rezultante pot determina un concept de sine slab structurat, rejecţie şi izolare faţă de congeneri, sau alte obstacole în calea dezvoltării normale a abilităţilor sociale. Astfel, copiii cu dificultăţi specifice de învăţare eşuează în dezvoltarea unor abilităţi sociale adecvate din cauza limitării oportunităţilor 32

de învăţare, din cauza suportului redus al familiei. Cu cât se dezvoltă mai mult dificultăţile, cu atât mai mare este izolarea socială, determinând astfel exacerbarea disfuncţiei copilului, formând un cerc vicios. Astfel pot fi generate problemele emoţionale ca şi consecinţă a diagnosticului de dificultăţi specifice de învăţare.

Formess şi Kavale (1989) susţin faptul că deficitul de abilităţi sociale apare la copiii care au disfuncţii psihice, deşi, în multe cazuri, diagnosticul psihiatric este nedetectat. Ei sugerează faptul că deficitul de abilităţi sociale evoluează din comorbiditatea dificultăţi specifice de învăţare - tulburări emoţionalcomportamentale. Ipoteza modelului neurobiologic sau modelului disabilităţii nonverbale de învăţare a lui Rourke (1996) derivă din cercetările timpurii asupra funcţionării cerebrale. O serie de modele au fost prezentate pentru a explicainterrelaţia dintre funcţionarea neurologică (sau disfuncţia neurologică) şi funcţionarea emoţională (Rourke, 1989; Gray, 1982). Multe din concluziile acestor cercetări s-au datorat cercetărilor realizate în domeniul relaţiei dintre lateralizarea cerebrală şi tulburările emoţionale (Lezak, 1995). S-a observat că, în cazul afectării emisferei stângi, apar cu o frecvenţă mai mare reacţii de tip anxios, de tip depresiv sau reacţii de tip catastrofic.

Pacienţii la care le este afectată emisfera dreaptă tind să manifeste dificultăţi în interpretarea caracteristicilor emoţionale ale stimulilor, fiind mult maipuţin conştienţi de implicaţiile sociale ale acţiunilor lor, prezentând tulburări socio-emoţionale (Lezak, !995).

Ipoteza învăţării nonverbale propusă de Rourke (1996) explică comorbiditatea dificultăţi specifice de învăţare/tulburări emoţionalcomportamentale printr-o mediere comună a unei disfuncţii care afectează atât funcţiile vizual-spaţiale, cât şi percepţia emoţiilor; afectarea se referă la regiunea posterioară a emisferei drepte.

Deşi dificultăţile specifice de învăţare sunt determinate de disfuncţiineurologice cauzate de factori prenatali sau perinatali (Rourke, 1989), ele sunt, de obicei, diagnosticate prima dată în momentul intrării în şcoală, din cauza întârzierii în achiziţiile academice. Silver (1997) susţine că dificultăţile specifice de învăţare nu sunt legate doar de mediul educaţional, ci ele reprezintă “disabilităţi ale întregii vieţi”, deoarece ele pot cauza copilului, părinţilor, fraţilor, profesorilor şi congenerilor un important stres emoţional.

Efectele dificultăţilor specifice de învăţare pot persista de-a lungul perioadei adulte de viaţă (Spreen, 1988; Cramer& Ellis, 1996; Gregg, Hov &Gay, 1996). Procentul copiilor cu dificultăţi specifice de învăţare este între 7 şi 15% din totalul generaţiei şcolare. Deşi nu toţi copiii cu dificultăţi specifice de învăţare prezintă tulburări emoţional-comportamentale, la 30 – 50% dintre copiii diagnosticaţi cu dificultăţi specifice de învăţare se poate aplica un diagnostic dual. Alţi cercetători susţin că 24-52% dintre copiii cu dificultăţi specifice de învăţare au probleme emoţionale, comportamentale şi sociale semnificative (Bender, 1987; Rourke &Fuerst, 1991). Diagnosticul dual sau comorbiditatea ridică multe întrebări legate de etiologie: Problemele emoţionale preced dificultăţi de învăţare? sau

Dificultăţile specifice de învăţare cauzează în mod direct tulburări emoţionale? sau Există o comorbiditate subiacentă a structurilor neurologice care determină aceste diagnostice duale? sau Dată fiind heterogenitatea dificultăţilor specifice de învăţare, este posibil să definim cu certitudine comorbidităţile psihologice? Problemele emoţionale sunt mai severe când dificultăţile specifice de învăţare sunt mai severe? Problemele emoţionale specifice co-există cu dificultăţi specifice de învăţare?

Delincvenţa juvenilă

După cum am arătat anterior, există o puternică corelaţie între problemele emoţional-comportamentale identificabile la vârstele mici şi incidenţa comportamentelor delincvente juvenile ulterioare. De asemenea, în anamneza indivizilor cu comportamente delincvente pot fi indentificate episoade de tulburări emoţional-comportamentale în copilărie şi adolescenţă.

Definiţii ale delincvenței juvenile (The Columbia Encyclopedia, Sixth Edition, 2007):

1. conduita caracterizată prin comportament antisocial a unui minor, care nu se mai află sub control parental şi se supune rigorilor legii;

33

2. o violare a legii comisă de către un minor şi care nu poate fi pedepsită prin închisoare pe viaţă sau condamnare la moarte.

Termenul legal de delincvenţă juvenilă este utilizat pentru a desemna comportamentul unui copil sau al unui adolescent care la vârsta adultă ar face subiectul unei acţiuni legale. Criteriul vârstă este cel care face demarcaţia între comportamentele antisociale ale adulţilor şi delincvenţa juvenilă. Limita de vârstă de la care un individ este considerat matur, variază de la o cultură la alta, de la o legislaţie la alta. În Europa, vârsta atingerii majoratului este de 18 ani, în timp ce în Statele Unite ale Americii există diferenţe mari în ceea ce priveşte această vârstă a maturităţii şi, în consecinţă, a responsabilităţii în faţă legii: între 14 şi 21 de ani, Grupul de vârstă între 16 şi 20 de ani prezintă cea mai mare incidenţă a actelor criminale grave, o mare proporţie din delincvenţii adulţi având un background de delincvenţă juvenilă. Furturile sunt cele mai frecvente ilegalităţi comise de către copii, în timp ce actele delincvente mai grave (violuri, tâlhării, crime, etc.) sunt comise la vârste mai mari. Cauzele unor astfel de comportamente pot fi identificate într-o constelaţie complexă de factori psihologici, sociali şi economici. Studiile clinice au identificat probleme emoţionale determinate, de cele mai multe ori, de situaţii familiale necorespunzătoare, în timp ce alte studii vorbesc despre existenţa unui pattern persistent de delncvenţă în rândul comunităţilor sărace („cultura sărăciei”). Explicarea crimei şi a delincvenţei reprezintă o sarcină complexă. Există o multitudine de factori care pot contribui la înţelegerea resorturilor carre determină o persoană să se angajeze în comportamente delincvente. Pe de o parte, putem identifica rolul pe care anumiţi factori biologici şi psihologici contribuie la generarea comportamentelor deviante, dar extremde evidenţi în acestă geneză par a fi factorii sociali.

Cauzele sociale ale delincvenţei juvenile constituie nucleul tare al multor teorii explicative dezvoltate de către diverşi sociologi şi criminalişti. Unii teoreticieni văd delincvenţa ca o funcţie a individului, în timp ce alţii o identifică la nivelul macro al fucţionării societăţii. La fel de numeroase ca şi cauzele delincvenţei sunt definiţiile ei. Calhoun spunea: „Sociologii definesc devianţa ca fiind orice comportament pe care membri grup social îl definesc ca violând normele. Acest concept se aplică atât actelor deviante criminale, cât şi actelor ne-criminale pe care membri grupului în consideră ne-etic, imoral, ciudat, anornal sau sub orice formă în afara limitelor responsabilităţii”.

Relatia dintre odd-oc si delincventa juv

TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE, CHESTIONAREREFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST, ACTIV PRACTICE, PORTOFOLIU

Bibliografie: http://www.skidmore.edu/academics/english/courses/en205d/student7, accesat la 5.12.2007 Mason, T. (2003) Lecture 1. Deviance and Delinquency, accesat la http://perso.club-internet.fr/tmason/WebPages/Deviance , în 27.02.2003 Mason, T. (2003) Lecture 5. Adolescence and Delinquency, accesat la http://perso.club-internet.fr/tmason/WebPages/Deviance , în 27.02.2003 Ross-Kidder, K. (1998) Intervention with Comorbid Emotional/Behavioral Disordered Children, in Contemporary Interdisciplinary Interventions for Children with Emotional/Behavioral Disorders, Carolina Academic Press *** The Columbia Encyclopedia, Sixth Edition

Curs 10

Interviul diagnostic: analiza de macronivel și analiza de micronivel

(modelul conceptual al modului de funcționare a tulburării)

O schimbare majoră de paradigmă în domeniul educaţiei a fost generată în 1997 prin amendamentul emis de IDEA, care prevedea că şcolile trebuie să realizeze o analiză funcţională a comportamentului în situaţiile în care comportamentul manifest al unui elev interferează cu procesul educaţional. Analiza funcţională a comportamentului, o etapă pre-intervenţie, este o abordare care încorporează tehnici şi strategii diverse în vederea diagnosticării cauzelor unei probleme comportamentale şi a identificării intervenţiilor adecvate acelei probleme.

34

Miller (1998) sugerează ca analiza funcţională a comportamentului să includă o analiză a tuturor variabilelor determinante ale comportamentului-ţintă care circumscriu cauzele problemelor comportamentale care interferează cu învăţarea. Această abordare multidimensională generează ipoteze de lucru viabile şi direcţii eficiente de intervenţie prin planurile comportamentale individuale. Această lucrare investighează dimensiunile variate ale analizei funcţionale a comportamentului şi oportunitatea adaptării şi utilizării acestui demers în realitatea educaţiei speciale din România.

O schimbare majoră de paradigmă în domeniul educaţiei a fost generată în 1997 prin amendamentul emis de IDEA (The Individuals with Disabilities Education Act of 1997), care prevedea că şcolile trebuie să realizeze o analiză funcţională a comportamentului în situaţiile în care comportamentul manifest al unui elev interferează cu procesul educaţional. Acest lucru presupune realizarea unei evaluări pre-intervenţie a relaţiei funcţionale dintre comportamentul unui elev şi presupusele cauze care generează şi menţin acel comportament. În consecinţă, planurile de intervenţie personalizate trebuie să fie realizate pe baza informaţiilor oferite de această evaluare. Analiza funcţională a comportamentului este o abordare care încorporează o serie de tehnici şi strategii diverse în vederea diagnosticării cauzelor unei probleme comportamentale şi a identificării intervenţiilor adecvate acelei probleme. Miller (1998) sugerează ca analiza funcţională a comportamentului să includă o analiză a variabilelor proximale ale comportamentului (ex., evitare, deficit în abilităţi), a variabilelor distale (ex., conflicte interpersonale), fiziologice (ex., depresie, anxietate) şi intrapsihice (ex., gânduri, atribuiri, sentimente).

Toate aceste variabile circumscriu cauzele problemelor comportamentale care interferează cu învăţarea. Printr-o astfel de abordare multidimensională se realizează o analiză sistemică a variabilelor implicate, formulându-se ipoteze de lucru şi generându-se direcţii eficiente de intervenţie prin planurile comportamentale individuale. Sunt evidente dimensiunile variate ale analizei funcţionale a comportamentului care susţin oportunitatea adaptării şi utilizării acestui demers în realitatea educaţiei normale şi speciale din România, în vederea creşterii eficienţei intervenţiilor terapeutice şi a programelor educaţionale. În lucrarea sa, Educaţie şi terapie. O viziune educaţională asupra psihoterapiei (1978), Sen Alexandru consideră că „educaţia trebuie să intervină în reglarea relaţiilor dintre oameni şi îndeosebi să contribuie la reconectarea acestor relaţii atunci când, datorită unor anumite împrejurări se produc destructurări în vasta reţea a comunicării umane”. Postularea caracterului psihoterapeutic al educaţiei şi reciproc al educogeniei demersului psihoterapeutic în ciuda „intenţiilor, uneltelor şi constrângerilor” deosebite, se întemeiază pe scopul lor comun: a contribui la maturizarea obiectului acţiunii lor şi a-l ajuta să-şi cucerească o deplină autonomie necesară exprimării plenare a personalităţii lor. (...)...ceea ce preia psihiatrul este adeseori sarcina tardivă a unei educaţii necorespunzătoare” (J. Ardoino, apud. Alexandru, 1978, p. 17-18).

De altfel, marele pedagog Pestalozzi considera că educaţia nu este doar „arta de a fi om, de a deveni om, de a rămâne om, arta de a-l face pe altul om”, ci şi „de a-l păstra om” (Pestalozzi, apud. Alexandru, 1978, pg. 16). În sens larg, putem considera psihoterapia ca reprezentând „folosirea absolut oricărei tehnici sau proceduri ce are efect paleativ sau curativ asupra oricărei tulburări mintale, emoţionale sau comportamentale” (Reber, apud. Predescu, 2002). Având în vedere opinia conform căreia rolul psihopedagogiei speciale este acela de a ajuta persoanele cu nevoi speciale să-şi dezvolte maximal calităţile pe care le deţin, psihoterapia şi educaţia pot fi considerate mijloacele principale de intervenţie în acest domeniu (Predescu, 2002). Când vorbim despre impactul tulburărilor emoţional-comportamentale în şcoală, ne referim la efectul pe care acestea îl au asupra relaţiilor “copilului dificil” cu congenerii, cu profesorii, cu aparţinătorii (eficacitatea relaţiilor sociale) şi la gradul de interferenţă dintre aceste probleme şi capacitatea de învăţare, randamentul şcolar al persoanei (activitatea academică propriuzisă).

Încercările de a înţelege şi de a rezolva tulburările emoţionalcomportamentale în şcoală tind să se centreze asupra copilului ca fiinţă care are o problemă. Rolul principal al unui profesor în clasă este acela de a crea un mediu de învăţare eficient pentru toţi elevii şi de a menţine un anumit grad de control şi disciplină în cazul anumitor elevi. În această situaţie, tulburările de comportament pot fi privite ca fiind o ameninţare directă la adresa acestor responsabilităţi ale cadrelor didactice şi, în acelaşi timp, la un nivel neavizat şi neprofesionist, se poate crede că ele reflectă lipsa unor abilităţi ale cadrului didactic, deficit care-i afectează statutul şi autoritatea. Pentru a preveni aceste interpretări din partea colegilor, părinţilor sau elevilor, profesorii reacţionează negativ faţă de aceste comportamentele disruptive şi îi consideră pe elevi singurii responsabili de apariţia lor. Pentru a evita blamarea din

35

partea colegilor, a părinţilor sau chiar a celorlalţi elevi, profesorii pot fie să marginalizeze, să rejecte copiii problematici, optând chiar pentru eliminarea lor din clasă (repetenţie, corigenţe etc.), fie să intervină cu măsuri coercitive, uneori exagerate şi adeseori nemodulate în funcţie de gravitatea abaterii comportamentale. În principiu, lipsa unei politici educaţionale integrative reale pentru aceste cazuri şi lipsa unui set teoretic şi atitudinal adecvat din repertoriul cadrelor didactice din şcolile româneşti se reflectă şi în ponderea mai are a măsurilor reactive ale profesorilor în aceste situaţii dificile, în detrimentul atitudinilor pro-active (Dârjan, 2006).

Toate aceste aspecte determină, uneori, tendinţa profesorului de a respinge copilul “dificil” sau, în unele cazuri mai fericite, de a-l orienta spre serviciul psihologic sau psihiatric (uneori, sub formă de penalizare), pentru a se putea rezuma liniştiţi doar la aspectul informativ al profesiei sale. Mişcarea pentru integrarea reală a copiilor cu tulburări emoţionalcomportamentale în structurile şcolii de masă în Statele Unite ale Americii are la bază programul manifest IDEA (Individuals with Disabilities Education Act) din 1997, precum şi noile standarde academice stabilite de proiectul No Child Left Behind Act (2001).

Elevii identificaţi cu tulburări emoţional-comportamentale necesită, de obicei, programe care includ atât suporturi academice, cât şi non-academice. (Tyler-Wood, 2004). Peterson (1995, apud. Tyler- pentru copiii cu tulburări emoţional-comportamentale ca fiind medii terapeutice sau programe care au ca scop major reducerea caracterului restrictiv caracteristic pentru mediului şcolar al copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale.

De asemenea, în şcolile specializate, există tendinţa de a accentua caracterul terapeutic al mediului şcolar al copiilor cu tulburări emoţionalcomportamentale în detrimentul laturii academice (specialiştii în educaţispecială tind să înlocuiască curriculumul academic cu proceduri terapeutice: realizarea hărţii comportamentale prin observaţie, înregistrarea evoluţiei comportamentului problematic sub diferite tehnici terapeutice, etc.). Pe de altă parte, în cazul integrării copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale în şcoala de masă, cadrele didactice sunt insuficient pregătite pentru a face faţă cerinţelor particulare impuse de educarea acestor copii speciali, rezultatul fiind acelaşi: reducerea preocupării pentru instruirea academică şi, uneori, adoptarea tehnicii ignorării sau excluderii acestor copii din clasă.

Un alt argument în favoarea creşterii interesului pentru achiziţiile academice ale copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale este generat de concluziile unor cercetări care demonstrează efectul benefic al unei stime de sine crescute, al dezvoltării abilităţilor sociale al acestor copii în reducerea comportamentelor disruptive. Done (1998, apud. Tyler-Wood) susţine faptul că progresul academic este incompatibil cu comportamentele disruptive, elevii fiind mai puţin predispuşi să se angajeze în comportamente inadecvate atunci când experimentează rezultate academice pozitive. Din păcate, în cazul acestor copii al căror câştiguri academice sunt negativ influenţate de diferite tipuri de comportamente inadecvate, accentul se pune în mod aproape exclusiv pe problema comportamentală, alocându-se puţină atenţie nevoilor educative ale acestei populaţii. Altfel spus, principala abordare a acestor copii se referă, în primul rând, la controlarea comportamentului lor şi abia apoi la educarea lor (Wehby, Lane, Falk, 2003). Intrând într-un cerc vicios, atenţia limitată acordată nevoilor academice ale copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale a contribuit, într-o oarecare măsură la rezultate şcolare extrem de scăzute, rată mare de absenteism, un nivel ridicat de abandon şcolar. Wehby, Lane, Falk (2003) sugerează patru posibile motive care determină această atenţie limitată faţă de nevoile academice ale copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale în clasă:

1. Problemele comportamentale împiedică profesorii în implementarea unor programe de instruire de înaltăcalitate pentru aceşti copii.

2. Elevii cu tulburări emoţional-comportamentale înfluenţează comportamentul profesorilor, în specialmodelându-i, determinându-i să ofere mai puţine informaţii instructive.

3. Specialiştii care se ocupă de educaţia copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale sunt insuficient pregătiţi în domeniul instruirii academice sau, în situaţia şcolilor româneşti, profesorii de specialitate de la clasă nu au suficiente abilităţi practice de a lucra cu copii speciali.

4. Cercetările reduse în acest domeniu al instruirii academice a acestor copii contribuie la baza săracă de cunoştinţe empirice care să ghideze cercetări ulterioare şi să ofere indicii pentru instruirea

36

profesorilor. Dacă considerăm că scopul principal al unui profesor este acela de a face astfel încât învăţarea să aibă loc, atunci, în contextul clasei, orice comportament poate fi considerat inadecvat dacă:

* interferează cu învăţarea copilului care-l manifestă;

* interferează cu învăţarea altor membri ai clasei:

* împiedică profesorul din munca lui de instruire, explicare, citire, organizare etc.

În ultimii ani, în occident, se resimte o accentuare a interesului nu doar pentru educarea elevilor cu diferite tipuri de disabilităţi în mainstream, dar şi pentru evaluarea progreselor lor. Acest lucru presupune şi colaborarea între toate instanţele educative relevante, în vederea rezolvării problemelor emoţionalcomportamentale care pot interfera cu evoluţia academică a acestor copii.

În S.U.A. este sprijinită sugestia IDEA (1997), conform căreia şcoala trebuie să iniţieze o evaluare funcţională a comportamentului în toate cazurile în care comportamentul unui elev determină perturbarea mediului educaţional. Scopurile procesului de identificare şi evaluare a tulburărilor emoţionalcomportamentale sunt:

a)Adunarea de informaţii despre elev în mediul social şi educaţional;

b)asimilarea datelor obţinute în vederea circumscrierii problemei de rezolvat;

c)dezvoltarea obiectivelor pe termen scurt şi pe termen lung şi stabilirea strategiilor adecvate de intervenţie.

Analiza funcţională a comportamentului stă la baza elaborării planurilor comportamentale individuale în cazul elevilor cu diferite probleme emoţional-comportamentale în şcolile din Statele Unite, considerându-se a fi un instrument mai eficient în activitatea de stabilire şi planificare a intervenţiilor adecvate decât abordările tip sindrom sau topografice utilizate în DSM-IV (APA, 1994) (Cone, 1997; Haynes, O’Brien, 1990).

Având în vedere faptul că tulburările emoţional-comportamentale sunt multicauzale şi că orice comportament manifestat de către un individ, oricât de iraţional şi de inadaptativ pare, îndeplineşte o anumită funcţie, a câştigat teren această analiză funcţională a comportamentului. Chiar dacă două comportamente a doi elevi par a fi similare în manifestare, în fiecare situaţie “cauzele” sau “funcţiile” comportamentelor sunt foarte diferite. Astfel, centrându-ne doar asupra aspectului manifest al unei tulburări emoţionalcomportamentale (n.n. simptome), vom dispune de puţine informaţii utile pentru intervenţia terapeutică, iar eficienţa ei va fi redusă. Identificarea cauzelor subiacente comportamentului elevului şi înţelegerea efectelor, în termeni de „câştig”, generate de acest comportament pentru elev (ce “obţine” sau ce “evită” elevul), furnizează informaţii relevante pentru echipa multidisciplinară implicată în rezolvarea tulburării emoţionalcomportamentale.

Prin identificarea cât mai precisă a cauzelor unui comportament disruptiv, intervenţiile selectate vor fi mai eficiente şi mai adecvate, deci, în consecinţă, mai puţin aversive (Iwata şi colab., 1982, apud. Miller, 1998).

De la începutul dezvoltării metodologiei analizei funcţionale (FA) de către Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman şi Richman (Weber, Killu, Derby, Barretto, 2005), aceasta a început să fie utilizată mult în domeniul clinic şi alte domenii aplicative. Deşi iniţial a fost dezvoltată ca o procedură de identificare a variabilelor de mediu care menţin comportamentul automutilant în mediul clinic psihiatric, analiza funcţională a fost utilizată din ce în ce mai mult pentru identificarea abordărilor eficiente pentru diferite tipuri de probleme comportamentale, atât la adulţi, cât şi la copii, cu sau fără disabilităţi, în diferite medii: şcoală, casă, clinică.

Analiza funcţională este o analiză în doi paşi a cauzelor unei probleme comportamentale:

-generarea de ipoteze referitoare la antecedentele şi consecinţele posibile, şi

-manipularea experimentală a contingenţelor pentru testarea ipotezelor.

37

Analiza funcţională este o etapă şi un instrument importante în analiza funcţională a comportamentului. Identificarea cauzelor subiacente comportamentului problematic poate lua mai multe forme, nu există o reţetă standard de a utiliza doar anumite tehnici de colectare de informaţii asupra “contributorilor” specifici la declanşarea comportamentului. Dar, ca o sugestie generală, primul pas în orice evaluare funcţională a comportamentului trebuie să fie identificarea problemei comportamentale şi definirea acestui comportament în termeni concreţi. Vorbim, deci, de operaţionalizarea conceptelor (n.n. operaţionalizarea conceptelor = definirea unor concepte/temeni-umbrelă în termeni operaţionali, care să descrie comportamente concrete, direct observabile şi cuantificabile). Quinn şi colab. (1998) (Ryba, Annan, 2000) consideră că analiza funcţională a comportamentului constă în tehnici şi strategii care se aplică cu scopul de a diagnostica cauzele problemei comportamentale şi de a identifica intervenţiile necesare. O`Neill şi colab.(apud. Ryba, Annan, 2000) definesc analiza funcţională a comportamentului ca fiind “un proces de colectare de informaţii care pot fi utilizate pentru maximizarea eficienţei suportului comportamental”. Aceiaşi autori definesc cele 5 mari produse ale analizei funcţionale a comportamentului:

1.O descriere clară a problemei comportamentale, inclusiv tipurile sau secvenţele de comportament care apar în mod frecvent împreună.

2. Identificarea evenimentelor, momentelor şi situaţiilor (antecedente) care prezic dacă problema comportamentală va apărea sau nu.

3. Identificarea consecinţelor care menţin problema comportamentală. Aceasta presupune determinarea funcţiei comportamentului (ce funcţie pare să îndeplinească comportamentul pentru individ).

4. Dezvoltarea uneia sau mai multor ipoteze care descriu cauzele şi interrelaţiile unui comportament specific.

5. Colecţie de date provenite din observarea directă care pot ajuta la testarea ipotezelor.

Analiza funcţională a comportamentului utilizează trei strategii principale pentru colectarea informaţiilor şi datelor relevante: metode informante, observaţia directă şi analiza funcţională.

Metodele informante constau în discuţii cu persoana cu tulburări emoţionalcomportamentale (când este posibil) şi cu alte persoane semnificative care au contact direct cu individul (părinţi, aparţinători, cadre didactice, etc.). Astfel de metode informante sunt: discuţiile, interviurile, completarea chestionarelor şi inventarelor. Observaţia directă vizează observarea individului cu tulburări emoţionalcomportamentale în timpul rutinei zilnice, în contexte diferite, cel mai relevant fiind comportamentul în mediul educaţional. Observaţia directă se poate concretiza într-un formular observaţional de evaluare funcţională a comportamentului, pe eşantioane de timp şi de situaţie sau poate consta în înregistrări video şi audio. Analiza funcţională presupune colectarea informaţiilor precise asupra unor variabile specifice care pot fi asociate cu comportamentul-ţintă. În această situaţie ne referim şi la un studiu al istoricului tulburării emoţionalcomportamentale, analiza antecedentelor şi a consecinţelor, analiza ecologică, manipularea antecedentelor şi consecinţelor. Acest demers al evaluării funcţionale a comportamentului ar trebui să se realizeze în cadrul unor echipe multidisciplinare, a unor echipe de rezolvare de probleme constituite la nivelul şcolii. Aceste echipe oferă, pe lângă bogăţia unor perspective teoretice multiple şi abordări practice variate, avantajul unor eforturi concentrate ale profesorilor, administratorilor, psihologilor, asistenţilor sociali, consilierilor şi părinţilor.

Considerăm că, în virtutea noilor orientări integrative, este necesară o serioasă modificare a mentalităţilor şi la nivelul şcolii româneşti. Astfel, alături de apariţia specialiştilor din şcoli (psihologi, psihopedagogi, profesori de sprijin), trebuie îmbunătăţită şi practica în clasă, prin introducerea unor noi maniere de abordare a copiilor cu tulburări emoţional-comportamentale (aplicaţii practice ale teoriilor psihologice) şi prin oferirea unor cadre reale de intervenţie, care să permită transformarea profesorul într-un real co-terapeut. În şcolile speciale, în virtutea comorbidităţii atestate ştiinţific între diferite tipuri de deficienţe şi tulburările emoţional-comportamentale, cadrele didactice trebuie să beneficieze şi de suportul şi supervizarea unei echipe multidisciplinare în realizarea planurilor comportamentale individuale. TEME DE SEMINAR: VIGNETE, PROBLEME, PROBE, CHESTIONARE REFLEXIE, AUTOEVALUARE: INTREBARI-TEST, ACTIV PRACTICE,

38

PORTOFOLIU

.Bibliografie: Alexandru, Sen (1978) Educaţie şi terapie. O viziune educaţională asupra psihoterapiei, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică, pg. 16-18 Dârjan, I. (2002) Tulburările emoţional-comportamentale. Intervenţii terapeutice şi abordare educativă, în Revista română de sănătate mintală, nr.1/2002

Dârjan, I. (2005) Comportamentele disruptive în clasa de elevi, prezentat la

Lucrările Simpozionului Internaţional „Cercetări şi aplicaţii în psihologie”, ediţia a XV-a, „Psihologia şi aderarea europeană”, Universitatea Tibiscus di Timişoara, Editura Augusta

Dârjan, I. (2007) Analiza funcţională a comportamentului – etapă esenţială a unei intervenţii psihopedagogice eficiente, în Cultură, dezvoltare, identitate.

Perspective actuale, Bucureşti, Editura Expert

Miller, J.A.; Tansy, M.; Hughes, T.L. (1998) Functional behavioral assessment: The link between problem behavior and effective intervention in schools, in Current Issues in Education (On –line) available: http://cie.ed.asu.edu/volume1/number5/

Predescu, M.F. (2002) Rolul psihoterapiei în intervenţia psihopedagogică, în Revista română de sănătate mintală, nr.1/2002

Ryba, K.; Annan, J. (2000) A Problem Analysis Approach to Functional

Behaviour Assessment, Educational Psychology Training Programme Albany Campus, Massey University

Tyller-Wood, T.; Perez Cereijo, M.V.; Penberton, J.B. (2004)

Comparison of Discipline Referrals for Students with Emotional-Behavioral Disorders under Differing Instructional Arrangement, în Preventing Schoo Failure, vol. 48, no. 4

Weber, K.P.; Killu, K.; Derby, K.M.; Barretto, A. (2005) The status of behavioral assessment (FBA): adherence to standard practice in FBA methodology, în Psycholgy in the School, vol. 42(7), 2005

Wehby, J.H.; Lane, K.L.; Falk,K.B. (2003) Academic Instruction for Students with Emotional and Behavioral Disorders, in Journal of Emotional and Behavioral Disorders, vol 11, no.4

Curs 11

Intervenţie psihopedagogică, educativă și psihoterapeutică a tulburărilor

emoţional-comportamentale

Explicarea şi abordarea terapeutică a tulburărilor emoţional-comportamentale se poate face din mai multe perspective. Astfel, putem vorbi despre abordare biologică, socială, educaţională şi psihologică (din perspectivă behavioristă, dinamică, cognitivă, umanistă sau eclectică). În funcţie de tipul de abordare din perspectiva căreia se face intervenţia terapeutică, demersul acesteia se modifică. Abordarea biologică (modelul medical) a tulburărilor emoţional-comportamentale s-a centrat pe intervenţia farmacologică. Abordarea socială accentuează importanţa calităţii înalte a mediului de viaţă, rolul tratării cu respect şi demnitate a copiilor cu diverse probleme şi oferirea oportunităţii de dobândire de către aceştia a unei cât mai mari autonomii în viaţă, deoarece la baza acestei abordări stă asumpţia conform căreia dacă persoanele sunt tratate bine este de aşteptat ca ele să se comporte într-o manieră mai adaptativă şi mai adecvată.

Abordările psihologice au şi ele o interpretare şi o manieră proprie de abordare a tulburărilor emoţional-comportamentale, în funcţie de teoria psihologică subiacentă.

În terapia comportamentală primordial este rolul învăţării în apariţia tulburărilor comportamentale, accentuându-se importanţa factorilor de mediu în apariţia şi menţinerea acestor tulburări.

39

Terapia cognitivă se axează pe modul în care persoanele interpretează anumite acţiuni sau evenimente, considerându-se că gândurile oamenilor şi interpretările lor influenţează trăirile lor emoţionale. Prin terapie se încearcă depistarea gândurilor şi interpretărilor oamenilor asupra diferitelor situaţii şi oamenii sunt ajutaţi să-şi dezvolte moduri de interpretare mai adecvate şi strategii de rezolvare a problemelor mai bune, mai eficiente.

În terapia cognitiv-comportamentală, după circumscrierea problemei se realizează analiza funcţională a comportamentului (identificarea antecedentelor şi consecinţelor comportamentului-ţintă), pornind de la premisa că orice comportament are o funcţie şi este întreţinut de către reţeaua complexă de antecedente şi consecinţe care se automatizează.

Abordarea educativă accentuează importanţa dezvoltării abilităţilor şi experienţelor unei persoane, considerându-se că, în absenţa unor strategii adecvate de răspuns, persoana va apela la priceperile de care dispune (indiferent de caracterul lor adaptativ sau dezadaptativ) pentru a face faţă solicitărilor mediului.

În încercarea de a depăşi caracterul univoc şi reducţionist al acestor abordări, se încearcă realizarea unei abordări eclectice, deoarece se acceptă faptul că fiinţa umană este prea complexă pentru a se preta la o viziune dintr-o singură perspectivă. Fiecare perspectivă are ceva de oferit în înţelegerea şi tratarea dificultăţilor unei persoane. Această idee este accentuată şi de către Ollendick, Grills şi King (2001), întrun articol care ilustrează rolul teoriilor developmentale în cercetarea şi practica clinică, modul în care vârsta cronologică şi nivelul de dezvoltare a unei persoane influenţează tehnicile de evaluare folosite, decizia diagnostică şi tipul de abordare terapeutică.

Modele conceptuale în tratamentul copiilor cu tulburări emoţionalcomportamentale

Abordare behavioristă:bazată pe opera lui B.F. Skinner (1953) şi a altor psihologi de orientare behavioristă (Thorndike, Kazdin, etc.), acest model se centrează pe oferirea unui mediu de învăţare şi a unor materiale didactice puternic structurate. Comportamentul copiilor este măsurat precis, intervenţia are rolul de a creşte incidenţa comportamentelor dezirabile/adaptative sau de a reduce frecvenţa comportamentelor indezirabile/dezadaptative, iar progresele spre scop sunt măsurate precis şi frecvent (evaluare iniţială, intermedială, finală, prin grile de observaţie comportamentală, analiza contingenţelor, probe psihometrice, etc.).

Perspectiva psihanalitică este bazată pe activitatea ştiinţifică a lui Sigmund Freud. Acest model consideră că problemele copiilor au origine în conflictele inconştiente. În consecinţă, din această perspectivă, intervenţia terapeutică constă în psihoterapie individuală de lungă durată, care are ca scop descoperirea şi rezolvarea acestor probleme subiacente.

Abordarea psihoeducaţională. În acest caz, perspectiva psihanalitică este combinată cu principii ale predării, tratamentul fiind măsurat în termeni de învăţare. Se creează proiecte şi activităţi creative care să vină în întâmpinarea nevoilor individuale ale copiilor.

Abordarea ecologică. Prin prisma abordării de tip ecologic, problemele copiilor sunt considerate ca fiind rezultatul interacţiunilor din cadrul familiei, şcolii şi comunităţii. Tratamentul nu se adresează doar copilului sau adolescentului, ci vizează şi modificarea datelor familiei, şcolii, grupului de apartenenţă, comunităţii în vederea îmbunătăţirii interacţiunilor.

Abordarea social cognitivă consideră că fiecare copil/individ învaţă datorită interpretării şi analizării interacţiunilor dintre efectele mediului şi comportamentul său.

Abordarea umanistă se revendică din şcoala psihologică umanistă, considerată a fi a treia forţă în psihologie (mişcarea potenţialului uman). Reprezentanţii de seamă ai acestei şcoli psihologice sunt Carl Rogers şi Maslow. În această abordare sunt accentuate sentimentele de iubire şi încredere ce trebuie să guverneze şi procesului de predare şi învăţare. Copiii sunt încurajaţi să se comporte ca indivizi deschişi şi liberi, care trebuie să acţioneze spre dezvoltarea potenţialului lor uman maxim. Este dezvoltată o atmosferă nonautoritară, caracterizată prin respect reciproc, empatie, congruenţă într-un mediu educaţional netradiţional. Relaţiile nu sunt de tip ierarhic, subordonat, ci exprimă poziţii de egalitate (atât între terapeut şi client, cât şi între profesor şi elev). Fluxul comunicării este bi-direcţional, fiecare dintre partenerii de dialog fiind, pe rând sursă şi receptacol de informaţie şi de învăţare).40

Abordarea biogenetică. Conform acestei abordări sunt utilizate intervenţiile medicale cum ar fi dieta, medicaţia şi biofeedback-ul, intervenţiile având la bază principii din teoriile biologice .

Abordarea cognitiv-comportamentală şi managementul comportamentului În terapia comportamentală se pune accent pe rolul învăţării în apariţia tulburărilor comportamentale, evidenţiindu-se rolul factorilor de mediu în apariţia şi menţinerea acestor tulburări.

Din perspectivă behavioristă, orice comportament, fie el dezirabil sau indezirabil, adecvat sau nu, raţional sau profund absurd, este rezultatul învăţării şi s-a dobândit şi s-a cronicizat prin concursul contingenţelor sale şi datorită funcţiei pe care o realizează pentru individ.

Terapia cognitivă se axează pe modul în care persoanele interpretează anumite acţiuni sau evenimente, considerându-se că gândurile oamenilor şi interpretările lor înfluenţează trăirile lor emoţionale.

Pe oameni îi tulbură nu lucrurile, ci părerile despre lucruri.

Epictet, 55-135 AD

Prin terapie se încearcă depistarea gândurilor şi interpretărilor oamenilor asupra diferitelor situaţii şi oamenii sunt ajutaţi să-şi dezvolte moduri de interpretare mai adecvate şi strtegii de rezolvare a problemelor mai bune. Managementul comportamentului se referă la încurajarea comportamentelor dezirabile şi descurajarea celor indezirabile, prin metode de intervenţie cognitiv-comportamentele, care vizează comportamentul şi cogniţiile (gândurile) persoanei. Comportamentele indezirabile interferează cu dezvoltarea copilului, putând determina apariţia unor întârzieri în dezvoltare, dar copiii cu diferite tipuri de disabilităţi pot fi învăţaţi cum să-şi controleze propriul comportament.

Ca un principiu general, deosebit de important în intervenţia precoce asupra tulburărilor emoţional-comportamentale, trebuie să înţelegem faptul că un copil este, în general, mai cooperant dacă i se spune ce poate să facă, nu doar ce nu poate să facă. Expectanţele noastre referitoare la comportamentul unui copil trebuie să fie adecvate pentru vârsta lui şi pentru nivelul său de dezvoltare.

Întărirea, redirecţionarea, metoda "time-out" (pauză decisă de adult în timpul unei activităţi în momentul în care copilul începe să manifeste o anumită problemă comportamentală), extincţia, pedeapsa sunt tehnicile cele mai importante de management comportamental. Aceste metode de intervenţie sunt potrivite pentru intervenţia în majoritatea problemelor emoţional-comportamentale care pot apărea la copii: crizele de afect, agresivitate, scâncitul, supradependenţa, frica, capacitatea atenţionalăscăzută, comportamentul auto-stimulant, antrenamentul pentru toaletă, anxietatea, depresia.

Agresivitatea. Cauza cea mai frecventă a agresivităţii este frustrarea pe care o simte copilul atunci când nu poate obţine scopul dorit, când este implicat în acţiuni prea grele pentru el, când i se cere să aştepte sau nu i se permite să participe la o anumită activitate, când locul de joacă este prea încărcat cu materiale sau când nu este în mod adecvat supravegheat. Când sunt frustraţi, copii reacţionează în moduri diferite: unii răspund prin agresivitate, alţii prin crize de afect, plâns, în timp ce alţii devin trişti, retraşi sau timizi.

În timpul unei situaţii frustrante, copilul are nevoie de comentariile adultului asupra posibilelor sentimente pe care le trăieşte în acel moment, sentimente pe care el nu le poate încă verbaliza şi pe care le consideră neînţelese de cei din jur. (Ex., "Ştiu că te simţi foarte trist pentru că Maria ţi-a luat jucăria. Câteodată, când mă simt tristă sau nervoasă, îmi place să mă plimb. Vrei să te plimbi cu mine?") În acest exemplu, adultul îl ajută pe copil să-şi înţeleagă propriile sentimente de furie şi frustrare şi, de asemenea, îi sugerează o activitate alternativă în locul agresivităţii sau crizei de afect (plimbarea), deci este vorba de redirecţionare.

Uneori, comportamentele agresive par să nu aibă o legătură logică cu activitatea în desfăşurare, deoarece ele pot apărea imediat după un incident sau pot să se manifeste mai târziu (ex., George poate să o lovească pe Irina în timpul activităţii de desen pentru că înainte, la ora de construcţie, ea i-a luat o piesă). Copiii care sunt agresivi în mod constant pot fi învăţaţi să "folosească propriile cuvinte" şi să-şi exprime dorinţele (ex., "Nu îmi lua jucăria!"). Chiar dacă nu este uşor, adultul trebuie să-i permită copilului să spună uneori nu, deoarece acest lucru este o alternativă mai bună decât agresivitatea. În aceste cazuri în care copilul îşi exprimă refuzul, adultul poate să fie suportiv deciziei lui, stabilind însă şi o regulă a jocului, care expusă iniţial şi formulată clar ajută copilul în structurarea şi managementul

41

comportamentului (ex., "Adi, ştiu că îţi place foarte mult această jucărie. Poţi să te mai joci un timp cu ea. Peste 5 minute o să-l laşi pe George să se joace şi el cu ea. Hai să fixămceasul împreună să sune!") Când adulţii nu au observat ce s-a întâmplat, ei trebuie să reamintească tuturor copiilor implicaţi în inccident că nu trebuie să se lovească între ei. Putem chiar să le spunem: "Dacă nu vă simţiţi bune jucându-vă împreună, nu veţi mai fi lăsaţi să vă jucaţi împreună." Dacă acest conflict continuă, copiii trebuie despărţiţi sau se modifică mediul, îndepărtându-se obiectul pentru care se ceartă copiii. Scânceala nu reprezintă o ameninţare imediată, dar poate deveni în scurt timp intolerabilă. Cauzele acestui comportament sunt multiple, cum ar fi: dorinţa de a primi atenţie, oboseala sau reprezintă un răspuns la un eveniment stresant. Mulţi copii renunţă după un timp din proprie iniţiativă la acest comportament. Când este necesar să intervenim, cel mai bun mod de a ajuta copilul este de a înceta să întărim acest comportament şi de a-l învăţa moduri de comunicare mai plăcute. Cel mai uşor şi mai simplu mod de a reduce scânceala este metoda de a acorda atenţie lucrurilor pe care copilul le spune fără să scâncească şi de a ignora mesajele transmise de către copil în manieră scâncită (de exemplu: „A tunci când vorbeşti aşa – n.n. scâncit- eu nu înţeleg ce-mi spui şi nu pot să te ajut, să fac nimic pentru tine. Te rog să te încetezi să vorbeşti aşa, să te linişteşti şi să-mi spui calm care este problema ta, ce doreşti”). Dacă copilul a utilizat acest comportament o lungă perioadă de timp, el se poate transforma în obicei, necesitând o perioadă mare pentru a-l modifica. Acest obicei de a scânci trebuie înlocuit cu un alt obicei: acela de a nu scânci. Adultul poate spune copilului: "Când tu scânceşti eu devin trist şi nu te voiasculta ce-mi spui când scânceşti." Comportamentul "miorlăit" trebuie ignorat şi comportamentul fără scâncet trebuie întărit. Copii nu trebuie să fie luaţi în braţe, alintaţi, mângâiaţi atunci când scâncesc. Dacă este posibil, adultul trebuie să evite chiar contactul vizual sau să iasă din cameră când copilul apelează la acest comportament.

Supradependenţa (comportamentul supradependent) include căutare intensă a ajutorului, a afecţiunii sau a atenţiei altei persoane, ceea ce influenţează negativ abilitatea de a învăţa a copilului. Dependenţa este normală doar atunci când nu împiedică copilul să realizeze el insuşi activităţi pe care le poate face singur. În caz contrar, supradependenţa poate face copilul incapabil să funcţioneze fără suportul adultului. Copiii supradependenţi adesea scâncesc, plâng şi refuză să facă activităţile pe care eiar putea să le realizeze. Ei caută în mod constant asistarea din partea adultului, proximitatea fizică. Uneori copilul apelează la acest tip de comportament pentru a obţine atenţia adultului. Adulţii înşişi pot simţi un sentiment de tristeţe datorită faptului că copiii se dezvoltă şi devin independenţi faţă de ei sau se pot simţi vinovaţi datorită faptului că nu acordă suficientă atenţie copilului, ceea ce îi determină să întărească comportamentele imature, supraprotejând copilul. Cele mai eficiente metode de prevenire a supradependenţei sunt: încurajarea copilului în procesul de luare de decizii, în direcţia încurajării luării de decizii personale singur, evitarea dominării copilului prin impunerea prea multor reguli sau prin criticarea lui frecventă. Adultul nu trebuie să-l ajute pe copil să facă acţiuni pe care acesta le poate face singur, ci trebuie să încurajeze realizarea independentă a unor sarcini, săl laude când acesta a terminat treaba şi să-i arate că este mulţumit de performanţa realizată de către copil. Frica exagerată poate să determine apariţia unor manierisme nervoase la copii cum ar fi: bâlbâiala, roaderea unghiilor, sugerea degetului mare sau poate conduce la timiditate, retragere sau neaşteptate acte de agresivitate. Cauzele frecvente ale temerilor copiilor sunt: experienţe pe care copiii nu le înţeleg şi le consideră ameninţătoare, învăţarea acestor comportamente de la alte persoane anxioase din anturajul său, tensiunile familiale (bătăi, divorţ, separare, abuzul de substanţe. Există o serie de fobii/temeri ale micii copilării care se datorează neînţelegerii cauzalităţii unor fenomene sau noutăţii unor obiecte (vezi tabelul de mai jos), dar acestea se sting de la sine, de cele mai multe ori fără a necesita o abordare psihoterapeutică, pe măsură ce copilul se maturizează şi obţine mai multe informaţii lămuritoare referitoare la obiectul fricii sale.

Tab.1: Temerile obişnuite ale copilăriei

0-2 ani: zgomote puternice, măşti şi costume, senzaţii bruşte

2 ani: plecarea mamei, momentul culcării, mersul la grădiniţă, zgomotul trenului, camionului, tunetului, vântului, culorile închise, obiectele mari, pălăriile, obiectele care se mută, câini şi animale sălbatice

3 ani: plecarea mamei şi a tatălui noaptea, moartea, persoanele în vârstă, măştile, monştrii, întunericul, animalele, oameni în uniformă

4 ani: sirena pompierilor42

5 ani (mai puţine temeri, mai mult temeri vizuale decât auditive): temeri despre oameni "răi", a fi pierdut, mama nu se întoarce acasă, căderi, mai puţină teamă de animale

Curs 12

Programe de intervenţie în tulburările emoţional-comportamentale

I. Concepte ale teoriei învăţării sociale

Teoria învățării sociale

Programul susține principiile teoriei învățării sociale. Acest program operează pornind de la ideea conform căreia comportamentul uman este explicat în termeni de interacțiuni reciproce continue dintre influențele cognitive, comportamentale și environmentale. Programul susține convingerea că cea mai intensă învățare observabilă apare timpuriu în viață, iar oamenii au abilitatea de a învăța și de a se schimba de-a lungul întregii vieți Ideea de bază a unui astfel de program este aceea că este mult mai probabil ca indivizii să adopte un comportament modelat dacă acesta este modelat de o persoană cu care ei se identifică, dacă acest comportament este congruent cu convingerile și valorile lor și dacă rezultă în rezultate pe care ei le valorizează. Participanții la program învață prin observare și prin modelarea comportamentelor, atitudinilor și răspunsurilor emoționale de către alte persoane. Participanții la program au experiența facilitării și întăririi schimbării comportamentelor prin consecințele răspunsului (ex., recompense/pedepse).

II. Cognitive Restructuring

Tabel STRATEGIA ZIPPER, incluzând auto-afirmații verbale și indici fizici

ZIPPER (Fii calm!)

FERMUAR la GURĂ! (Opreşte-te şi respiră adânc.)

IDENTIFIC PROBLEMA. (De ce am nevoie? Care este problema mea?)

IAU O PAUZĂ. (Îmi iau un moment pentru a mă calma. Ies din situaţiile din care pot.)

PREIAU CONTROLUL asupra COMPORTAMENTULUI MEU. (Preiau controlul asupra propriilor mele acţiuni.)

EXPLOREZ SOLUŢIILE. (Ce pot face? „Încearcă să te relaxezi!” „Aş putea pur şi simplu să uit asta/să las asta să treacă.” Aleg o soluţie.)

REIAU ACŢIUNEA.

Source: Smith, S. W., Siegel, E. M., O’Connor, A. M., & Thomas, S. B. (1994

Curs 13

Practici disciplinare utilizate în clasa de elevi

Managementul comportamentului elevilor în clasa de elevi a devenit una dintre provocările cele mai importante cu care se confruntă educatorii în ultimii ani, având în vedere creşterea atât a frecvenţei, cât şi a gravităţii acestor manifestări în mediul şcolar. Motivele care pot fi incriminate pentru această stare de fapt sunt complexe şi multicauzale, cele mai des invocate fiind: o erodare generală a statutului adultului şi a autorităţii în societate, modificarea tehnicilor de creştere a copiilor, conflictele maritale care influenţează negativ contextul familial, precum şi dezvoltarea preocupărilor faţă de prerogativele individului. Deşi s-au dezvoltat tehnici eficiente de rezolvare a acestor comportamente disruptive, nu există o bază sistematică de utilizare a lor în mediul şcolar.

Principalele tehnici disciplinare utilizate în clasa de elevi

Literatura de specialitate şi cercetările anterioare subliniază diversitatea mare a comportamentelor disruptive în clasă. Comportamentele pot diferi ca durată, gravitate, frecvenţă sau formă de manifestare. În practica psihologică şi psihopedagogică s-au dezvoltat, în timp, multiple modalităţi 43

de management al comportamentului. Practicienii, în special profesorii, dar şi consilierii şcolari, au de făcut o alegere dificilă în momentul în care trebuie să răspundă, într-o manieră profesională, comportamentelor disruptive. Reuşita intervenţiei depinde atât de adecvarea strategiei de management comportamental la situaţia existentă, cât şi de aplicarea sistematică şi corectă a metodelor de intervenţie.

Strategiile de management al comportamentelor disruptive sunt determinate de următorii factori:

Factori teoretici (concepţia privind apariţia, dezvoltarea şi extincţia comportamentelor disruptive);

Factori practici (tipul de comportament disruptiv, durata şi gravitatea acestuia)

Factori contextuali (caracteristici personale ale profesorului, normele, politicile şi regulamentele şcolii, tipul de activitate, etc.)

Desigur, din perspectivă psihologică, este important să înţelegem asumpţiile ce stau la baza alegerii unei strategii de management comportamental şi efectele acestora asupra practicii psihopedagogice. Aceste asumpţii generează cristalizarea unui stil propriu, unei maniere specifice de abordare a comportamentelor disruptive la nivelul clasei de elevi. Am identificat trei astfel de abordări (vezi tabelul 1):

Abordarea dialogică, constructivistă, tranzacţională;

Abordarea deterministă, normativă;

Abordarea socială, integratoare.

Tabelul 1: Caracteristicile diferitelor abordări ale comportamentelor

disruptive

Abordare dialogică

Abordare deterministă

Abordare socială

Natura comportamentelor disruptive

Copilul îşi construieşte reprezentări ale

Copilul învaţă modelele comportamentale Copilul învaţă

Modelele comportamentale comportamentelor dezirabile/indezirabile şi ale modalităţilor de exprimare a acestora dezirabile / indezirabile din consecinţele acţiunilor sale în contexte stabile dezirabile din acţiunea şi reacţiile grupului din care face parte şi prin imitare

Poziţie filozofică Costructivism Determinism Constructivism social

Sursa comportamentelor disruptive

Constructe inadecvate privind comportamentele dezirabile

Comportamente indezirabile accidentale, întărite de consecinţele acestora sau de reacţiile profesorului

Norme de grup care contravin normelor şcolii, comportamente care satisfac nevoia de putere, răzbunare sau atragerea atenţiei

Nevoile care determină comportamentul De autoapreciere, de autorealizare De obţinere de recompense şi evitarea pedepselor De apartenenţă la grupul social, de recunoaştere, de integrare şi asertivitate

Modalităţile de rezolvare a comportamentelor

Consiliere, tranzacţii, dialog, negociere44

Manipularea contingenţelor

Modelarea şi dezvoltarea abilităţilor sociale

Principalele teorii Umanistă, analiză tranzacţională

Terapie cognitiv comportamentală, modificări

Terapie familială, sistemică, educaţie parentală, terapia

Cognitiv comportamentale realităţii

Principalele tehnici

Dezvoltarea stimei de sine, dezvoltarea asertivităţii,

Time-out, contractul de contingenţă, predare pozitivă, abordarea STAR dezvoltarea abilităţilor sociale, modelul disciplinei sociale, modelare, joc de rol

Finalitatea abordării

Redefinire a persoanei, creşterea asertivităţii şi a stimei de sine

Învăţarea de comportamente dezirabile

Creşterea nivelului de integrare în grupul de apartenenţă

Abordarea dialogică, tranzacţională

Abordarea dialogică are la bază asumpţia, de natură constructivistă, conform căreia orice comportament reprezintă o modalitate de exprimare şi satisfacere a nevoilor personale. Rădăcinile acestei abordări le găsim în psihologia umanistă, în teoria lui Maslow privind ierarhia trebuinţelor şi în abordarea nondirectivă a lui Carl Rogers. Semnificaţiile particulare atribuite de un elev unor contexte reale determină modul în care acesta va răspunde comportamental şi atitudinal. Interpretările particulare ale fiecărui subiect depind de experienţele anterioare, de atitudinile, aşteptările şi scopurile acestuia. Considerând că fiecare persoană interpretează într-un mod unic fiecare situaţie, rezultă imposibilitatea reală a unui profesor de a putea decide ce este corect şi ce nu este corect în comportamentul unui elev. Soluţia oferită de această abordare este redefinirea persoanei, facilitată de profesor/consilier, în cadrul unei relaţii suportive, bazată pe respect şi comunicare.

Abordarea deterministă, normativă

Conform acestei abordări, toate comportamentele, atât cele adaptative, cât şi cele dezadaptative, sunt învăţate şi întărite prin repetare. În consecinţă, apare posibilitatea ca profesorul să înveţe elevii comportamente dezirabile şi să stingă comportamentele disruptive. Dar, pentru a reuşi, profesorul trebuie să înţeleagă funcţiile îndeplinite de comportamentul respectiv, precum şi efectele acestuia asupra mediului copilului. În acest sens, cadrul didactic trebuie să realizeze analiza funcţională a comportamentului (Dârjan I., 2006). Comportamentele disruptive sunt comportamente învăţate şi întărite graţie funcţiilor şi consecinţele lor şi pot fi înlocuite de comportamente dezirabile care îndeplinesc aceleaşi funcţii, dar care au o manieră de exprimare adaptativă, dezirabilă. Rolul profesorului este acela de a structura experienţele copilului, care devin, astfel, experienţe de învăţare, şi de a manipula contingenţele pentru a determina învăţarea de comportamente dezirabile.

Abordarea socială, integratoare

Abordarea socială porneşte de la premisa că orice comportament are un scop integrator în grupul social de apartenenţă. Cu alte cuvinte, orice comportament urmăreşte un scop social, fie că este vorba de a atrage atenţia, de a domina sau de se integra în grup. Comportamentele disruptive sunt expresia, uneori inadecvată, a încercărilor de integrare în grup. Modalităţile de rezolvare a comportamentelor dezirabile sunt creşterea participării sociale şi facilitarea dezvoltării de norme de grup dezirabile, auto-asumate de către membrii grupului.

Stiluri de abordare a disciplinei în clasa de elevi45

Stilurile de management ale profesorilor, conceptualizate ca tendinţe comportamentale dobândite, formate prin concursul experienţelor anterioare, par să determine, în cazul profesorilor, maniere specifice de abordare a relaţiei cu elevii, influenţând şi opţiunea pentru o anumită strategie de rezolvare a problemelor comportamentale manifestate în mediul clasei, circumscriind stiluri specifice de management al clasei. Wenning (2004) susţine această ipoteză, considerând că stilurile profesorale pot fi caracterizate utilizând două dimensiuni: tipul de control exercitat asupra elevilor şi gradul de implicare a profesorilor în relaţia cu elevii. Controlul se poate întinde de la extrema control puternic, situaţie în care profesorul instituie, impune şi apără legea , până la un control minim, întâlni în cazurile în care profesorii nu au un set clar de reguli şi nu au expectaţii comportamentale de la elevii lor. Implicarea, de asemenea, poate fi puternică sau slabă. În cazul unei implicări puternice, profesorul are un mare respect pentru elevi, îi îndrăgeşte, iubeşte compania lor şi doreşte să-i vadă pe aceştia atingându-şi potenţialul maxim, în timp ce slaba implicare constă în lipsa respectului real şi a preocupării pentru elevi. Utilizând aceste două coordonate, control şi implicare, Wenning (2004) identifică patru stiluri de management al clasei: autoritar, democratic (authoritative), indulgent şi permisiv (vezi tabelul 2).

Tabel 2: Stilurile de management al clasei (Wenning, 2004)

Implicare puternică Implicare slabă

Control puternic democratic autoritar

Control slab indulgent permisiv

În opinia lui Baumrind (1971), stilul democratic încurajează independenţa, este cald şi îmbogăţeşte, controlul fiind însoţit de explicaţii, copiilor permiţându-li-se exprimarea propriilor opinii, fiind considerat cel mai bun stil de management al clasei. Acest stil de management al clasei presupune exprimarea clară a comportamentelor dezirabile şi a celor indezirabile, implicând o relaţie caldă profesor-elev. Acest stil are avantajul de a genera elevi competenţi din punct de vedere social şi responsabili. Stilul autoritar în clasa de elevi este caracterizat de numeroase prescripţii comportamentale, fiind adesea punitiv şi restrictiv, elevii nu sunt implicaţi în demersul de management al propriului comportament şi nu obţin explicaţii sau argumentări pentru deciziile profesorului. Comportamentul profesorului este perceput ca fiind rece şi aspru, putând genera, la nivelul comportamentului elevului, capacităţi reduse de interacţiune socială.

La nivelul clasei de elevi, stilul permisiv se caracterizează prin lipsa implicării şi prin evitarea utilizării pedepsei ca manieră de management al comportamentului. Aceşti profesori nu impun restricţii comportamentale elevilor şi nu formulează nici expectanţe de performanţă de la elevi, oferindule multă libertate.

Stilul indulgent induce un mediu fără cerinţe faţă de elevi, dar cu exprimarea activă a suportului în eforturile elevilor de a identifica şi de a urmări propriile scopuri şi obiective, utilizând orice mijloace rezonabile.

Aceste ultime două stiluri profesorale riscă să producă elevi imaturi, cu abilităţi scăzute de auto-control, dar şi cu abilităţi de lider reduse.

La fel ca şi în cazul stilurilor parentale (Dârjan, 2007), aceste stiluri de interrelaţionare în clasa de elevi reprezintă extremele, profesorii putând-şi identifica un stil primar care îi reprezintă în mod obişnuit, dar şi comportamente aparţinând altei tipologii comportamentale, în funcţie de caracteristici contextuale. Maniera de a relaţiona în clasa de elevi este condiţionată, la nivelul cadrelor didactice, de setul personal de asumpţii filosofice şi de orientarea lor axiologică. Fiecare profesor îşi reprezintă într-o manieră personală comportamentele şi atitudinile prescrise de statutul şi rolul de profesor, fiind influenţat în acest demers de amintirea puternic înrădăcinată a copilului din el însuşi, amintire care este marcată de modul în care părinţii, profesorii şi alţi adulţi semnificativi l-au educat pe el (Wolfgang, 1995).

Disciplina este o acţiune pe care un profesor sau un oficial al şcolii trebuie să o desfăşoare cu necesitate faţă de un elev sau un grup de elevi în momentul în care comportamentul acestuia întrerupe activitatea de învăţare în desfăşurare sau încalcă reguli, norme sau legi prestabilite de către profesor, de către administraţia şcolii sau de către societate.46

Toate acţiunile educatorilor în această direcţie sunt circumscrise de patru categorii de reacţii (vezi figura 1):

Relaţionare – ascultare

Confruntare - contract

Reguli şi consecinţe

Legal-coercitiv

Wolfgang (1995) denumeşte aceste stiluri comportamentale cele trei feţe ale disciplinei, considerând că cea de-a patra ipostază comportamentală (legalcoercitivă) nu este o „faţă” adevărată a profesorului, ci este un pas final, utilizat atunci când alte măsuri disciplinare nu au succes şi se escaladează spre probleme disciplinare serioase.

Faţeta Relaţionare-Ascultare se constituie într-un real proces terapeutic.

Această „faţetă” implică folosirea minimă a forţei, reflectând convingerea că elevul are capacitatea de a-şi modifica singur propriul comportament deranjant. De asemenea, această faţetă implică asumpţia că acest comportament este determinat doar de tulburarea emoţională internă a elevului, de sentimentele sale de inadecvanţă. Scopul profesorului la acest nivel este acela de a semnala elevului inadecvanţa comportamentului său şi de a-i facilita exprimarea deschisă a preocupărilor emoţionale, determinând stoparea comportamentului nepotrivit. Tehnicile utilizate la acest nivel de către profesor constau în indici nonverbali şi afirmaţii nondirective.

Faţeta Confruntare-Contract caracterizează cel mai bine un proces educaţional completat de o relaţie de consiliere a cadrului didactic cu elevul. La acest nivel al continuumului, se susţine faptul că profesorul este adultul care poate recunoaşte comportamentele de neascultare şi poate confrunta elevul pentru a-l face să înceteze. Profesorul acordă elevului puterea de a decide modul în care îşi va schimba comportamentul şi negociază cu el într-o manieră mutuală în această direcţie. În această etapă, sunt folosite tehnicile interogative.

Faţeta Reguli şi Consecinţe este cea care comunică atitudinea „aceasta este regula şi comportamentul pe care îl doresc şi mă voi impune asertiv pentru a realiza acest lucru. Voi educa şi voi recompensa noile comportamente pozitive asimilate de către elevi”. La acest nivel al intervenţiei, profesorul foloseşte tehnici puternice, cum ar fi: afirmaţiile directive, intervenţiile fizice, modelarea. În principiu, la acest nivel are loc un proces de control al comportamentului elevului de către profesor. Continuumul puterii profesorului şi cele trei faţete ale disciplinei dezvoltate de către Wolfgang nu constituie o reţetă, o prescripţie comportamentală strictă, ci oferă doar o scală ordonată a tipurilor de tehnici pe care profesorul le poate antrena în diferite contexte. Utilizând aceste două concepte, profesorul este ajutat să decidă câtă putere (n.n. control) este necesară faţă de un anumit elev şi într-o anumită situaţie. De altfel, deşi există în mod cert o predilecţie spre o anumită manieră de abordare a comportamentelor disruptive, predilecţie determinată, după cum am mai arătat, de diferite trăsături de personalitate ale profesorului şi de experienţele lui anterioare, în contexte specifice, un profesor avizat va utiliza strategia adecvată tipului de comportament disruptiv şi elevului care îl manifestă. Un astfel de profesor este un profesor eclectic, care poate alege în circumstanţe diferite filosofii diferite.

Identificarea propriului stil de management al clasei trebuie să reprezinte o etapă premergătoare a procesului de training şi pregătire continuă a cadrelor didactice. Asumarea şi conştientizarea stilului primar de relaţionare cu elevi, precum şi înţelegerea consecinţelor acestui stil comportamental asupra comportamentelor elevilor, oferă informaţiile adecvate referitoare la stilul disciplinar care se potriveşte personalităţii profesorului şi indică măsurile şi direcţiile adecvate de modificare a comportamentului.

Obiectivul principal al acestor programe de educare a profesorilor în managementul comportamentelor disruptive vizează reducerea frecvenţei şi gravităţii unor astfel de manifestări inadecvate în clasa de elevi şi, ca o consecinţă, îmbunătăţirea performanţelor academice ale elevilor.

Managementul clasei şi al comportamentului

47

Managementul clasei se referă la aplicarea unor principii ştiinţifice în organizarea mediului fizic şi social al clasei, în organizarea materialelor didactice, în alegerea regulilor şi procedurilor de interacţiune în clasă, în planificarea şi managementul activităţilor elevilor. De asemenea, managementul clasei poate fi definit ca reprezentând abilitatea profesorului de a planifica activităţile clasei astfel încât să asigure un climat favorabil învăţării. Unul din obiectivele acestui management al clasei este prevenirea comportamentelor disruptive, precum şi rezolvarea problemelor comportamentale odată apărute (Băban, 2001).

Managementul comportamentului se referă la încurajarea comportamentelor dezirabile şi descurajarea celor indezirabile, prin metode de intervenţie cognitiv-comportamentale, care vizează comportamentul şi cogniţiile (gândurile) persoanei. Comportamentele indezirabile interferează cu dezvoltarea copilului, putând determina apariţia unor întârzieri în dezvoltare, dar copiii cu diferite tipuri de disabilităţi pot fi învăţaţi cum să-şi controleze propriul comportament.

În continuare, prezentăm o serie de teorii și practici de management al clasei de elevi, evitând exprimarea preferințelor personale față de una din teoriile prezentate în detrimentul altora, dat fiind caracterul contextul și impactul multiplelor valriabile în eficiența unui demers terapeutic și educativ.

Predarea pozitivă (Positive Teaching, Wheldall&Merrett, 1989).

Cele cinci principii ale predării pozitive

În continuare vom încerca să vedem cum putem utiliza metodele de predare pozitivă pentru a rezolva dificultăţile comportamentale în clasă. Predarea pozitivă, provenind dinspre cercetările psihologice - abordarea behaviouristă, se bazează pe cinci principii de bază, iar scopul ei este acela de a promova o bună practică în clasă prin metode pozitive, aproape exclusiv.

Principiile predării pozitive sunt urătoarele:

1. Predarea trebuie să se preocupe de ceea ce este observabil

Profesorii trebuie să se preocupe de ceea ce fac copiii în realitate, fără a face speculaţii asupra motivelor sau proceselor inconştiente care stau la baza comportamentelor copiilor. Cel mai important lucru este să observăm copiii. Definirea şi observarea atentă a comportamentelor este centrală în abordarea behaviouristă.

2. Aproape toate comportamentele din clasă sunt învăţate

În predarea pozitivă nu se neagă importanţa moştenirii genetice şi nici nu se afirmă că oricine poate fi învăţat să facă orice (optimismul pedagogic). Moştenirea genetică poate să determine limitele a ceea ce un individ poate învăţa, dar comportamentul este totuşi un rezultat al învăţării. Bine-nţeles, acest lucru se aplică la tipurile de comportament de care profesorii sunt foarte preocupaţi, cum ar fi: a şti cum să răspunzi politicos altora, a citi. Desigur, copiii învaţă şi comportamente bune şi comportamente rele. Dar, în conformitate cu teoria behaviouristă, comportamentele rele se pot dezvăţa, reînvăţându-se în schimb comportamente noi, adecvate.

3. Învăţarea implică modificarea comportamentului

Singura modalitate prin care noi putem şti dacă învăţarea a avut loc este observarea modificărilor în comportamentul copiilor. Pentru a evalua aceste modificări, avem nevoie de o descriere clară, prin acţiuni, a comportamentelor pre- şi post-învăţare (procesul de operaţionalizare a conceptelor-umbrelă, de definire a comportamentului problematic prin comportamente observabile şi cuantificabile). Operaţionalizarea conceptelor permite realizarea unei cuantificări a lor prin intermediul unor grile de observaţie într-o fază pre-intervenţie şi post-intervenţie. Acest lucru permite evidenţierea eficienţei tehnicii terapeutice implementate.

De exemplu:

"Irina are o atitudine mai bună faţă de şcoală acum" – NU – formulare evazivă

"Irina ajunge la timp la şcoală în proporţie de ...%, răspunde la mai multe întrebări cu ...% decât în faza de pre-intervenţie, îşi face temele, etc." - DA48

4. Comportamentul se modifică ca rezultat al consecinţelor lui

Acest lucru înseamnă că noi toţi - profesori sau elevi - învăţăm pe baza tendinţei de a repeta comportamentele care sunt urmate de consecinţe dezirabile sau de recompense, şi tindem să nu repetăm comportamentele ale căror consecinţe ni se par aversiv sau pedepse (Legea efectului - Thorndike). Dacă dorim să modificăm comportamentul elevilor noştri trebuie să ne concentrăm asupra manipulării contingenţelor, determinând apariţia consecinţelor pozitive după derularea comportamentelor dezirabile. A fost demonstrat în mod repetat faptul că recompensarea comportamentelor pozitive este mai eficientă în demersul modificării coportamentale decât pedepsirea comportamentelor indezirabile. (Este suficient să amintim efectele secundare nedorite ale aplicării pedepselor şi tendinţa de a canaliza energia negativă a comportamentelor pedepsite spre alte acţiuni indezirabile).

5. Comportamentele sunt, de asemenea, influenţate de contextul clasei Într-o anumită situaţie, unele comportamente sunt mai adecvate decât altele Dacă comportamentul unui elev este adecvat pentru o situaţie particulară este foarte probabil ca el să fie recompensat de către persoanele (adulţi sau congeneri) din jurul său, iar dacă acel comportament nu este adecvat este foarte posibil ca el să fie pedepsit. Ca rezultat, copiii învaţă repede nu doar cum să se comporte, dar şi unde şi când aceste comportamente sunt adecvate. Anumite comportamente apar cu mai mare frecvenţă într-o situaţie decât în alta din simplu motiv că ar putea exista mai multe oportunităţi de a te angaja în acel comportament. (De exemplu, plimbatul prin clasă, zumzăiala, discuţiile, apar mai frecvent dacă mobilierul clasei este aranjat pe rânduri, copiii unul în spatele celuilalt, materialele didactice nu sunt riguros aranjate şi la îndemâna copiilor. În această situaţie, comportamentele disruptive pot fi reduse sau eliminate prin modificarea modului de organizare al mobilierului, al materialelor didactice sau al strategiilor de predare-învăţare. ).

Marea majoritate a comportamentelor disruptive întâlnite în clasa de levi nu sunt în sine probleme comportamentale, ele putând fi caracterizate cel mai bine ca fiind adecvate/inadecvate, dezirabile/indezirabile unui anumit spaţiu şi/sau unui anumit moment. Comportamentele dobândesc aceste caracteristici contextual, rolul normelor sociale şi al regulamentelor fiind acela de ghidare a copilului în direcţia unui comportament acceptat, valorizat de către comunitatea şi mediul respectiv. De exemplu, un copil care a crescut până la vârsta grupei pregătitoare în curtea bunicilor, în spaţiu larg deschis explorării şi manipulării, într-un mediu care valoriza activismul, energia debordantă, va fi nevoit să identifice, cu ajutorul educatoarei, noile reguli comportamentale: respectarea regulilor exprimate de către educatoare, aşteptarea rândului, evitarea vorbirii fără a fi solicitat, centrarea pe sarcină şi evitarea părăsirii locului etc. Toate aceste noi cerinţe trebuie însuşite treptat, modelarea lor fiind rolul cadrelor didactice.

Altfel, activismul şi caracterul expansiv al copilului lăudat de către familie şi interpretat ca un semn de sănătate şi de isteţime, riscă să fie interpretat negativ de către cadrul didactic (neascultare, obrăznicie, etc.) dacă el nu este evaluat în prin prisma experienţelor anterioare ale copilului şi prin prisma funcţiei comportamentului (analiza funcţională a comportamentului). METODA Life Space Crisis Intervention (Long, Wood & Fecser)

Bibliografie:

1. Baumrind, D. (1971) Current patterns of parental authority, in Developmental Psychology Monographs, 4(1).

2. Barkley, R.A. (2009) Copilul dificil. Manualul terapeutului pentru evaluare și pentru trainingul părinților, Cluj Napoca, Editura ASCR

3. Dârjan, I. (2006) Stilurile de management al clasei.Stiluri parentale – stiluri profesorale, în Revista de Ştiinţele Educaţiei, anul VIII, 2 (14), Timişoara, Editura Universităţii de Vest

4. Kroese, B.; Dagnan, D.; Loumidis, K. (1997) Cognitive-behaviour Therapy for People with Learning Disabilities, Routledge, London

5. Long, N.J.; Wood, M.M.; Fecser, F.A. (2001) Life Space Crisis Intervention. Talking with students in conflict, Austin,Texas, Pro-Ed

49

7. Mansager, E.; Volk, R. (2004) Parents’Prism: Three Dimensiuons of Effective Parenting, in Journal of Individual Psychology, Vol. 60, No.3

8. Ryba, K.; Annan, J. (2000), A Problem Analysis Approach to Functional Behaviour Assessment, Albany, Massey University

9. Wehby, J.H.; Lane, K.L.; Falk, K.B. (2003) Academic Instruction for Students with Emotional and Behavioral Disorders, in Journal of Emotional and Behavioral Disorders, vol 11, no.4

10. Wenning, C.J. (2004) Classroom Management Styles, PHY 311, ISU Physics Teacher Education Program

11. Wolfgang, Ch.H. (1995) Solving Discipline Problems. Methods and Models for Today’s Teachers, Boston, Allyn and Bacon

BIBLIOGRAFIE:

ASOCIAŢIA AMERICANĂ DE PSIHIATRIE (2005) DSM IV TR, accesat la adresa: www.behavenet.com/capsules/ disorders/dsm4TRclassification.htm

Ausubel, D.,; Robinson, F. (1981), Învăţarea în şcoală, Bucureşti, EDP

Conroy, M.A.; Brown, W.H. (2004) Early Identification, Prevention, and Early Intervention with Young Children At Risk for Emotional or Behavioral Disorders: Issues, Trends, and a Call for Action, in Behavioral Disorders, Vol. 29, Iss. 3, pg. 224

Dunlap, L. (1997): Early Childhood Special Education, Allyn & Bacon, Needham Heights

Emmer, E.T.; Evertson, C.M.; Clements, B.S.; Worsham M.E. (1997),

Classroom Management for Secondary Teachers, Boston, Allyn and Bacon

Emmer, E.T.; Evertson, C.M.; Clements, B.S.; Worsham M.E. (1997),

Classroom Management for Primary Teachers, Boston, Allyn and Bacon

Enăchescu, C. (2005) Tratat de psihopatologie, Iaşi, Polirom

Evertson, C.M.; Emmer, E.T.; Clements,B.S.; WORSHAM, M.E. (1997): Classroom Management for Elementary Teacher, Allyn&Bacon, Boston

Jones, V.F.; Jones, L.S. (1998), Comprehensive Classroom Management, Boson, Allyn and Bacon

Kroese, B.; Dagnan, D.; Loumidis, K. (1997): Cognitive-behaviour Therapy

for People with Learning Disabilities, Routledge, London

Lewis, R.B.; Doorlag, D.H. (1995), Teaching Special Students in the Mainstream, New Jersey, Merrill

Monteil, J. M. (1997), Educaţie şi formare, ed. Polirom, Iaşi

ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII (2005) Clasificarea Internaţională a Bolilo, accesat la adresa, http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm

ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII (2005) Clasificarea Internaţională a Funcţionării, accesat la adresa: http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm?myurl=checklist.html&mytitle=ICF %20Checklist

Papalia, D.; Wenkos, O. S. (1986), Human development, McGraw Hill, New

York

Radu, I. (coord.,1993), Metodologie psihologică şi analiza datelor, Ed. Sincron, Cluj

50

Ross-Kidder, K. (1998), Intervention with Comorbid Emotional/Behavioral Disordered Children in Contemporary Interdisciplinary Interventions for Children with Emotional/Behavioral Disorders, Carolina Academic Press

Ryba, K.; Annan, J. (2000), A Problem Analysis Approach to Functional Behaviour Assessment, Albany, Massey University

Salkovsky, P. (COORD.) (1997) Frontiers of Cognitive Therapy, The Guilford Press, London

Sartorius, N. (1988), „Psychiatrical clasification in an international perspective”, British Journal of Psychiatry, nr. 152, p. 241-262

Sartorius, N. (1990), Sources and traditions in psychiatrical clasification, Hogrefe and Huber, Toronto

Şchiopu, U., Verza, E. (1997), Psihologia vârstelor – ciclurile vieţii, EDP, Bucureşti

Ungureanu, D (1998) Copilul cu dificultăţi de învăţare, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică

Wheldall, K.; Merrett, F. (1989): Positive Teaching în the Secondary School, Paul Chapman Publlishing

Zarkowska, E.; Clements, J. (1994): Problem Behaviour and People with Severe Learning Disabilities, Chapman & Hall, London http://jamesdauntchandler.tripod.com/

www.users.globalnet.co.uk/~ebdstudy/strategy/social.htm accesat la

Anexe

Evaluarea funcţională a comportamentului: Partea 1 (Descriere)

Data:

Numele elevului:…………………………………Clasa:……….……………

Managerul de caz:………………………………….

Sursele de informaţie:

Observaţie

Interviul elevului: Interviul profesorului

Scale de evaluare Testare normativă

Descrierea comportamentului:

Mediul (mediile) în care comportamentul apare:

Frecvenţă:

Intensitate (Consecinţele problemei comportamentale asupra elevului, colegilor,

mediului educaţional):

Durata:

Descrierea intervenţiilor anterioare:

Impactul educaţional:

Anexa 2

Evaluarea funcţională a comportamentului: Partea 2 (Funcţie)

Nume:…………………………..51

Data:…………………….

Funcţia comportamentului:

Specificaţi funcţiile ipotetice pentru fiecare dintre ariile de mai jos

Control afectiv / Reactivitate emoţională (identificarea factorilor emoţionali, anxietate, depresie, furie, concepte de sine slab cristalizate care joacă un rol în organizarea sau direcţionarea problemei comportamentale)

Distorsiuni cognitive (identificarea gândurilor iraţionale, atribuirilor inadecvate, afirmaţiilor negative referitoare la propria persoană, interpretărilor eronate ale evenimentelor care joacă un rol în organizarea sau direcţionarea problemei comportamentale)

Întăriri (identificarea recompenselor şi câştigurilor care joacă un rol în organizarea şi direcţionarea probleei comportaentale)

Modelare ( identificarea gradului în care comportaentul este copiat, de la cine este copiat, de ce este copiat)

Probleme familiale ( identificarea caracteristicilor familiale care joacă un rol în organizarea şi direcţionarea problemei comportamentale)

Caracteristici fiziologice / constituţionale (identificarea caracteristicilor fiziologice şi / sau de personalitate: disabilităţi de dezvoltare, temperament care joacă un rol în organizarea şi direcţionarea problemei comportamentale)

Nevoi de comunicare ( identificarea mesajului pe care îl transmite comportamentul elevului: ce încearcă să spună prin intermediul acelui comportament)

Caracteristici ale curricumului şi ale instrucţiei (identificarea modului în care tipul de instrucţie, curriculumul sau mediul educaţional influenţează organizarea şi direcţionarea problemei comportamentale)

Anexa 3

Formular de observaţie ABC

Numele elevului: Data observaţiei:

Obsevator: Ora:

Activitatea: Momentul activităţii:

Comportamentul:

Antecedente: Comportament: Consecinţe

Formular de observaţie ABC

Elev:……………………..Observator:…………….Data:…………………Ora:……..

Activitate: …………………………………………..

Contextul în care a apărut comportamentul:

Antecedente:

Comportamentul-ţintă:

Consecinţe:

Comentarii / alte observaţii:

52