Tulburrile SomatoformeEIlementul comun al tulburrilor somatoforme il constituieprezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medicalgeneral (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alttulburare mental (de ex., panica). Simptomele trebuie s cauzeze o detres saudeteriorare semnificativ clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice si simulrii, simptomele somatice nu sunt intenionale (adic, sub control voluntar). Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil care s explice integral simptomele somatice. Grup area acestor tulburri intr-o singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe necesitatea de a exclude condiiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substan pentru simptomele corporale), mai curand decat pe presupuneri refe ritoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt intalnite adesea in unitile medicale generale.in aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme:Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) e ste o tulburare polisimptomatic cu debut inainte de etatea de 30 de ani, care se intinde pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr -o combinaie de durere si simptome gastrointestinale, sexuale si pseudoneurologice.Tulburarea somatoform nedifereniat este caracterizat prin acuze somatice neexplicate, durand cel puin 6 luni si care sunt sub pragul pentru un diagnostic de tulburare de somatizare.Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite careafecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugerand o condiieneurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori psihologicisunt asociai cu simptomele sau deficitele.Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al atenieiclinice, in plus, factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important indebutul, severitatea, exacerbarea si persistena sa.Hipocondria este preocuparea cuiva in legtur cu faptul c ar avea ori ideea care o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor corporale.Tulburarea dismorfic corporal este preocuparea pentru un defect presupussau exagerat in aspectul fizic.Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificareatulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile somatoforme specifice.Tulburarea de SomatizareElemente de diagnosticElementul esenial al tulburrii de somatizare e ste un pattern de acuze somaticesemnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fisemnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unuimedicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ in domeniul social,profesional sau in alte domenii de funcionare importante. Acuzele somaticetrebuie s inceap inainte de etatea de 30 de ani si s survin o perioad de maimuli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane.Dac survin in prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice saudeteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt in exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator(criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere in raport cu cel puin patru sedii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii (de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s existe un istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele decat durerea (criteriul B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii si balonrii abdominale. Vrsturile, diareea si intolerana alimentar sunt mai puin frecvente.Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente si laintervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul decat durerea (criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie sau vrsturi in timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia erectil sau ejaculatorie. Atat brbaii, cat i femeile pot fi expui indiferenei sexuale, in fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom, altul decat durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat a forei musculare, dificultate in deglutiie sau senzaie de nod in gat, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie, cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, saupierderea cunotinei, alta decat leinul) (criteriul B4). Simptomele, in fiecare dintre aceste grupe, au fost menionate in ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate, in fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau produse intenionat (ca in tulburarea factice sau in simulare) (criteriul D).

Elemente si tulburri asociateElemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburareade somatizare ii descriu de regul acuzele in termeni plini de culoare, exagerai,iar informaia factual specific lipsete adesea. Ei sunt adesea naratoriinconsecveni, aa c elaborarea unui tabel de control pentru interviul diagnosticpoate fi mai puin efi cace decat o trecere in revist direct a tratamentelormedicale i a spitalizrilor pentru a documenta un pattern al acuzelor somaticefrecvente. Ei solicit adesea in acelai timp tratament de la mai muli medici, ceea ce poate duce la combinaii de trat amente complicate si uneori hazardate.Simptomele anxioase proeminente i dispoziia depresiv sunt foarte frecvente i pot fi un motiv pentru a fi intalnii in uniti de sntate mental. Poate pdsta uncomportament antisocial si impulsiv, ameninri si tentative de suicid si discordie marital. Vieile acestor indivizi, in special ale celor cu tulburri de personalitate asociate, sunt adesea la fel de haotice si de complicate ca si istoricul lor medical.Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale si la tulburri inlegtur cu o substan. Aceti indivizi se supun de regul la numeroaseexaminri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale si spitalizricare expun persoana unui risc cr escut de morbiditate asociat cu aceste procedee.Tulburarea depresiv major, panica si tulburrile in legtur cu o substan suntasociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitatehistrionic, borderline si antisocial sunt tul burrile de personalitate cel maifrecvent asociate.Elemente specifice culturii si sexuluiTipul i frecvena simptomelor somatice pot varia a transverso prin diverseleculturi. De exemplu, arsurile in maini i in picioare ori experientarea nondelirant de viermi in cap sau de furnici reptand sub tegumente reprezint simp tome pseudoneurologice care sunt mai frecvente in Africa si Asia de Sud decat in America de Nord. Simptomele in raport cu funcia de reproducere masculin pot prevala in culturile in care exist o preocupare larg rspandit in legtur cu pierderea spermei (de ex., sindromul dhat in India), in consecin, trecerea in revist a simptomelor trebuie s fie adaptat culturii. Simptomele menionate in acest manual sunt exemplele care au fost constatate a fi cele mai relevante diagnostic in Statele Unite. Trebuie reinut c ordinea frecvenei provine din studiile efectuate in Statele Unite.Tulburarea de somatizare survine rar la brbai in Statele Unite, iar frecvenamai mare raportat la brbaii greci si portoricani sugereaz c factorii culturali pot influena rata sexului.

PrevalentStudiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentrutulburarea de somatizare, mergand de la 0,2% la 2% la femei si de mai puin de0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde si de faptul dac cel care intervieveaz este medic, de metoda de evaluare si de variabilele demografice din eantioanele studiate. Cand sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici,tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnos ticat.EvoluieTulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remiterar complet. Trece rar un an fr ca individul sa nu solicite o examinare medical, impins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt satisfcute de regul inainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu discordie marital.

Diagnostic diferenialTabloul simptomatologie intalnit in tulburarea de somatizare este frecventnespecific si se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale. Cele trei elemente care sugereaz mai curand un diagnostic de tulburare de somatizare decat o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de organe, 2) debutul precoce si evoluia cronic, fr apariia de semne somatice sau de anomalii structurale si 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau sugerand o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple si confuze (de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl,porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyme, o maladie parazitarcronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea altecondiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluatefr a avea incredere exagerat in acuzele subiective. Debutul tardiv in via anumeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiiimedicale generale.Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat deacuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. in rarecazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, si schizofrenie,eventualitate in care trebuie menionate ambele diagnostice, in plus, pot aparehalucinaii ca simptome p'seudoneurologice si tr ebuie s fie distinse de halucinaiile tipice observate in schizofrenie (vezi pag. 299).Poate fi dificil de fcut distincie intre tulburrile anxioase si tulburarea desomatizare. in panic sunt prezente, de asem enea, numeroase simptomesomatice, dar acestea survin in special in cursul atacurilor de panic. Atacurile de panic pot coexista ins cu tulburarea de somatizare; cand simptomele somatice survin i alteori decat in cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambelediagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuzesomatice asociate cu anxietatea generalizat, dar focarul anxietii si preocupriinu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, in special cutulburri depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee,perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare desomatizare au acuze somatice recurente de -a lungul celei mai mari pri a vieiilor, indiferent de star ea lor afectiv actual, pe cand acuzele somatice intulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indiviziicu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive. Dac sunt satisfcute criteriile, atat pen tru tulburarea de somatizare, cat si pentru tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele.Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptomede durere, simptome sexuale si simptome de conversie sau disociative. De aceea,dac aceste simptome survin exclusiv in cursul tulburrii de somatizare, nu trebuie pus un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici, de disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare disociativ.Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile in legtur cu faptul c aravea o maladie sever survin exclusiv in cursul tulburrii de somatizare.Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt intr -o oarecaremsur mai restrictive decat criter iile originale pentru sindromul Briquet.Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea desomatizare trebuie s fie clasificate ca tulburare somatoform nedifereniat, dac durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, or i ca tulburare somatoform fr alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durat.in tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice si insimulare, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarearolului de pacient sau, respectiv, pentru catig. Simptomele produse intenionalnu trebuie s fie luate in consideraie pentru un diagnostic de tulburare desomatizare. Cu toate acestea ins, prezena unor simptome factice sau simulate,amestecate cu alte simptome noni ntenionale, nu este rar. in astfel de cazurimixte trebuie s fie diagnosticate, atat tulburarea de somatizare, cat i tulburareafactice sau simularea.Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de somatizare

A. Un istoric de multe acuze somatice incepand inainte de etatea de 30 de anicare survin o perioad de muli ani si care au drept rezultat solicitareatratamentului sau o deteriorare semnificativ in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare.B. Fiecare dintre urmtoarele criterii trebuie s fi fost satisfcute, cu simptomeindividuale survenind oricand in cursul perturbrii:(1) patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puin patru sedii saufunciuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti,piept, rect, in cursul menstruaie!, raportului sexual ori miciunii);(2) dou simptome gastrointestinale: un istoric de cel puin dou simptomegastrointestinale, altele decat durerea (de ex., grea, flatulen , vrsturi,altele decat in cursul sarcinii, diaree sau intoleran la diverse alimente);(3) un simptom sexual: un istoric de cel puin un simptom sexual sau dereproducere, altul decat durerea (de ex., indiferen sexual, disfuncieerectil sau ejaculator ie, menstruaii neregulate, sangerare menstrualexcesiv, vrsturi pe toat durata sarcinii);(4) un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel puin un simptom saudeficit sugerand o condiie neurologic nelimitat la durere (simptomede conversie, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paraliziesau scderea localizat a forei musculare, dificultate in deglutiie sausenzaia de nod in gat, afonie, retenie de urin, halucinaii, pierdereasenzaiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptomedisociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunotinei, alta decat leinul).C. Fie (1), fie (2):(1)dup o investigaie corespunztoare, nici unul dintre simptomele de lacriteriul B nu poate fi explicat complet de o condi ie medical generalcunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., un drog deabuz, un medicament);(2) cand exist o condiie medical general asemntoare, acuzelesomatice sau deteriorarea social sau profesional rezultant sunt inexces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic saudatele de laborator.D. Simptomele nu sunt produse intenional sau inventate ca (ca in tulburareafactice sau simulare)

Tulburarea Somatoforma Nediferentiata

Elemente de diagnosticElementul esenial al tulburrii somatoforme nedifereniate il constituie una saumai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult(criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori deefectele directe ale unei substane (de ex., efe ctele unei leziuni, uzul unei substane sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorarea rezultat sunt cu mult in exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator (criteriul B) . Simptomele trebuie s cauzeze odetres sau deteriorare semnificativ clinic in domeniul social sau profesional, ori in alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus cand simptomele sunt explicate mai bine de alt tulbura re mental (de ex., de alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas, de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca in tulburarea factice sau in simulare) (criteriul F ).Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoformepersistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoformspecific (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordat mult atenie faptului c tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare, deoarece indivizii cu acesta tulburare sunt de regul naratori inconsecveni (adic, relateaz o simptomatologie somatic insuficient pentru a satisface criteriile la o evaluare, dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete la alt evaluare).Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea desomatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori, mai frecvent, simptome somatice multiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic generalist.

Diagnostic diferenialA se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentrutulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei in tulburarea de somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani si cu debut inainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6 luni, trebuie pus diagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie. Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri mentale care includ frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiv major, tulburrile anxioase si tulburarea de adaptare. Contrar tulburrii somatoforme nedifereniate, acuzele somatice ale tulburrilor factice si simulrii sunt produse intenional sau simulate, in tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient si de a obine evaluare si tratament medical, pe cand in simulare sunt evidente motive mai externe, cum ar fi compensaia financiar, evitarea unei indatoriri, sustragerea de la o urmrire penal sau obinerea de droguri.

Criteriile de diagnostic pentruTulburarea Somatoform Nedifereniat

A. Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitului,acuze gastrointestinale sau urinare).B. Fie (1), fie (2):(1)dup o investigaie corespunztoare, simptomele nu pot fi explicatecomplet de o condiie medical general cunoscut ori de efecteledirecte ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament);(2) cand exist o condiie medical general asemntoare, acuzelesomatice sau deteriorarea social ori profesional rezultat este in excesfa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datelede laborator.C. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic indomeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare.D. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.E. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., dealt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburareafectiv, anxioas, de somn sau psihotic).F. Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca in tulburareafactice sau in simulare).

Tulburarea de Conversie

Elemente de diagnosticElementul esenial al tulburrii de conversie il constituie prezena de simptomesau de deficite afectand funcionarea motorie voluntar sau senzorial, caresugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A).Factorii psihologici sunt considerai a fi asocia i cu simptomul sau deficitul,judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului saudeficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate, ca in tulburarea facti ce sau in simulare (criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau de alt condiie medical general, de efectele dir ecte ale unei substane, ori ca o experien sau comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema trebuie s fie semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat, deteriorare in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare ori prin faptul c justific evaluare medical (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la disfuncie sexual, survin exclusiv in cursul tulburrii de somatizare ori sunt explic ate mai bine de alt tulburare mental (criteriul F).Simptomele de conversie sunt in relaie cu funcionarea motorie voluntar sausenzorial si de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele saudeficitele motorii includ alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia saudeficitul motor localizat, afonia, dificultatea in deglutiie sau senzaia de nod in gat si retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditat ea si halucinaiile. Simptomele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu cat persoana este mai ignorant medical, cu atat sunt mai implauzibile simptomele prezentate. Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome si deficite mai subtile care pot simula indeaproape condiii neurologice sau alte condiii medicale generale.Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fostefectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie neurologic sau o condiie medical general etiologic. Deoarece o etiologic medical general pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate necesita ani pan sdevin evident, diagnosticul trebuie reevaluat periodic, in studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constatate ulterior intr -un sfert pan la jumtate dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de conversie, in studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident, reflectand, poate, creterea contientizrii tulburrii, ca i ameliorarea cunotinelor i tehnicilor de diagnostic.Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (in special de conversie) sau de simptome disociative inseamn o probabilitate mai mare ca un simptom deconversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, in special dac in trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice simecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaz in sc himb conceptualizarea de ctre individ a condiiei. O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anumit micare sau de a mica o intreag parte a corpului, mai curand decat un deficit corespunzand patternului de inervaie motorie. Simptomele d e conversie sunt adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent cand individul se imbrac ori atenia ii este indreptat in alt parte. Un bra paralizat" dac este ridicat deasupra capului si eliberat ii va menine pentru pui n timp poziia, apoi va cdea in lturi, mai curand decat s ating capul. Pot fi puse in eviden fora muscular nerecunoscut in muchii antagonisti, tonusul muscular normal i reflexele intacte. Electromiograma va fi normal. Dificultatea in deglutiie va interesa in egal msur lichidele si solidele. Anestezia" de conversie a unuipicior sau maini poate urma o distribuie, aa zis in oset sau in mnu, cupierdere uniform (fr gradient proximodistal) a tuturor modalitilor senzoriale(adic, tact, temperatur si durere), demarcat net de un reper anatomic, mai curand decat conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate paroxistic. Chiar cand se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie manifestat precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice si fiziologice este incomplet, iar metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg gam de condii i neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acesteasunt de remarcat scleroza multipl, rm'astenia gravis si distoniile idiopatice sauinduse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ins, undiagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cusimptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea deconversie poate fi diagnosticat in prezena unei condiii neurologice sau a alteicondiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat fiind natura si severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale generale.Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice ale individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient care reduce anxietatea si servete la inerea conflictului in afara contiinei (beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu secundar" din simptomul de conversie adic, sunt obinute beneficii externe sau sunt evitate indatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii DSM -IV pentru tulburarea de conversie nu implic in mod necesar faptul c simptomele comportastfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s f ie asociai cu debutul sauexacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt atat de ubicuitar prezeni inraport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumitfactor psihologic este etiologic in relaie cu simptomul sau de ficitul. Cu toateacestea ins, o relaie temporal strans intre un conflict sau stresor si iniierea sau exacerbarea simptomelor poate fi util in aceast precizare, mai ales dac persoana a prezentat simptome de conversie in circumstane similare in tre cut.Dei individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie,in contrast cu simularea si tulburarea factice, simptomele nu sunt produseintenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau nu produs intenional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificil, in general, aceasta poate fi dedus printr-o evaluare atent a contextului in care apar simptomele, cu referire in special la eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei respective cu surse adiionale de informaii (de ex., de la asociai ori din documente). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este explicat in totalitate ca o experien sau comportament s ancionat cultural. De exemplu, viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase in care astfel de comportamente sunt incurajate si dorite, nu vor justifica un diagnostic de tulburare de conversie decat dac simptomul excede c eea ce este ateptat in context si cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat, in isteria epidemic", simptome comune apar la un grup circumscris de persoane urmand expunerii" la un factor precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebu ie pus numai dac individul experienteaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic.

Subtipuri .Sunt notate urmtoarele subripuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat:

Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterareacoordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a foreimusculare, dificultatea in deglutiie sau senzaia de nod in gat", afonia iretentia de urin;Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome capierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea sihalucinaiile;Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sauconvulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale;Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptomedin mai mult decat o singur categorie.Elemente si tulburri asociateElemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu simptome deconversie pot arta o la belle indifference (adic, o lips relativ de preocupare fa de natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta intr -o manier dramatic sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi; trebuie menionat ins c acest aspect nu este specific tulburrii de conversie, el putand apare, de asemenea, si in condiii medicale generale. Simptomele pot fi mai frecvente dup un stres psihosocial extrem (de ex., lupta sau moartea recent a unei persoane importante). Dependena si adoptarea rolului de pacient pot fi stimulate in cursul tratamentului. Sunt frecvente si alte acuze somatice de nonconversie. Tulburrile mentale asociate includ tulburrile disociative, tulbur area depresiv major si tulburrile de personalitate histrionic, antisocial, borderline si dependent.

Date de laborator asociate. Nici un fel de anomalii de laborator specifice nusunt asociate cu tulburarea de conversie. De fapt, absena datelor atep tate este cea care sugereaz si susine diagnosticul de tulburare de conversie, ins, datele de laborator concordante cu o condiie medical general nu exclud diagnosticul de tulburare de conversie, pentru c aceasta cere ca numai un simptom s nu fieexplicat complet de condiie ca atare.Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate.Simptomele tulburrii de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice si mecanismelor fiziologice cunoscute. Ca atare, semnele obiecti ve ateptate (de ex., modificrile de reflexe) sunt rar prezente. Cu toate acestea, o persoan poateprezenta simptome care seamn cu cele observate la alii sau chiar la ea insi (de ex., indivizii cu epilepsie pot simula crize epileptice" care seamn cu celeobservate de ei la alii sau cu propriile lor crize, aa cum le -au fost acestea descrise de alii), in general, simptomele de conversie individuale sunt autolimitate si nu duc la modificri sau invaliditi fizice. Rar, modificrile somatice, cum ar fi atrofia sau contracturile pot surveni ca rezultat al inutilizrii ori ca sechele ale procedeelor diagnostice sau terapeutice. Este important de notat ins, c simptome de conversie pot apare si la indivizii cu condiii neurologice.

EvoluieDebutul tulburrii de conversie are loc in general tardiv in copilrie sau precocein viata adult, si rar inainte de etatea de 10 ani sau dup et atea de 35 ani, dar aufost descrise debuturi si in cea de a noua decad de via. Cand o tulburare deconversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat,probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale g enerale este mare. Debutul tulburrii de conversie este in general acut, dar poate surveni, de asemenea, si o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul, simptomele de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de conversie, simptomele se remit in decurs de 2 sptmani in cele mai multe cazuri.Recurena este frecvent, survenind intr -o cincime pan la un sfert dintre indivizi in decurs de un an, o singur recdere predictand episoade viitoare. Factorii asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis identificabil in perioada de debut, un interval scurt intre debut si instituirea tratamentului si inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie si cecitate sunt asociate cu un prognostic bun, pe cand tremorul i crizele epileptice nu.

Diagnostic diferenialPreocuparea diagnostic major in evaluarea eventualelor simptome deconversie o constituie excluderea condiiilor neurologice ocult e sau a altorcondiii medicale generale si a etiologiilor induse de o substan (inclusiv demedicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex., scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent in revis t a tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool si de alte substane.Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat in locul tulburriide conversie, dac simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfunciasexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dacsimptomele de conversie apar exclusiv in cursul tulburrii de somatizare. D easemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele suntexplicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sauideile delirante somatice in schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea afectiv, sau dificultatea in deglutiie intr -un atac de panic), in hipocondrie, individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor pseudoneurologice, pe cand in tulburarea de conversie focalizarea este pe simptomul prezentat, si poate exista la belle indifference. in tulburarea dismorfic corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor in aspect, mai curand decat pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale.Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburr ile disociative. Ambele tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic si pot avea, de asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar atat simptome de conversie, cat si simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie p use ambele diagnostice. Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de halucinaiile care apar in contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburarea in legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu elemente psihotice), halucinaiile in tulburarea de conversie apar in general cu contiina maladiei intact i in absena altor simptome psihotice, implic adesea mai mult decat o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicandcomponente vizuale, auditive i tactile), si adesea au un coninut naiv, fantasticsau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ ca fiind ceva interesant.Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sausimulate, in tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a obine evaluare si tratament medical, pe cand in simulare sunt mai evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei indatoriri, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c in simptomele de conversie lipsete intenia contient in producerea simptomului.

Criteriile de diagnostic pentruTulburarea de Conversie

A.Unul sau mai multe simptome sau deficite afectand funcia motorie voluntar sau senzorial si care sugereaz o condiie neurologic sau o altcondiie medical general.B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul,deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului esteprecedat de conflicte sau de ali stresori.C.Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca intulburarea factice Sau in simulare).D.Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau d eficitul nu poate fiexplicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe aleunei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural.E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativclinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante defuncionare, ori justific evaluarea medical.F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual,nu survine exclusiv in cursul tulburrii de somatizare si nu este explicat maibine de alt tulburare mental.

De specificat tipul de simptom sau deficit:Cu simptom sau deficit motor Cu simptom sau deficit senzorial Cu crize epileptice sau convulsii Cu tablou clinic mixt

Tulburarea Algica

Elemente de diagnosticElementul esenial al tulburrii algice il constituie durerea care este focarulpredominant al tabloului clinic si care este suficient de sever pentru a justificaatenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deterioraresemnificativ clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol important in debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C).Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca in tulburarea factice sau insimulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea esteexplicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dacprezentarea durerii satisface criteri ile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de deteriorare rezultand din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul major al vieii individului, uzul substania l de medicamente si probleme relaionale, cum ar fi discordia marital si alterarea stilului normal de via al familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe axa I sau axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur c nu ating pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori psihologici).

Subtipuri si specificaniTulburarea algic este codificat in conformitate cu subtipul care caracterizeazcel mai bine factorii implicai in etiologia si persistena durerii:

Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip esteutilizat cand se consider c factorii psihologici au un rol major in debutul,severitatea, exacerbarea sau persistena dureri i, in acest subtip, condiiilemedicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor in debutul saupersistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcutecriteriile pentru tulburarea de somatizare.

Tulburare algic asociat, atat cu factori psihologici, cat si cu ocondiie medical general. Acest subtip este utilizat cand, atat factoripsihologici, cat si o condiie medical general sunt considerai a avea roluriimportante in debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistena durerii.Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat peaxa III (vezi procedee de inregistrare").

Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip detulburare algic nu este considerat tulbura re mental i este codificat pe axaIII. Este citat in aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial.Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici suntconsiderai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor in deb utul saupersistena durerii. Codul ICD-9-CM pentru acest subtip este selectat pebaza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a foststabilit (vezi procedee de inregistrare").

Pentru durerea asociat cu factori psihologici si du rerea asociat, atat cu factoripsihologici, cat i cu o condiie medical general, pot fi notai urmtoriispecificani pentru a indica durata durerii:Acut. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de mai puin de6 luni.Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni saumai mult.

Elemente si tulburri asociateElemente descriptive i tulburri mentale asociate. Durerea poate perturbasever diverse aspecte ale vieii cotidiene. omajul, incapacitatea si problemele de familie sunt frecvent intalnite printre indiviz ii cu forme cronice de durere. Poate apare dependena sau abuzul iatrogen de opiacee, ori dependena sau abuzul de benzodiazepine. Un istoric de abuz sau dependen de o substan, fie de un drog ilicit, fie de un medicament prescris, creste riscul de dezv oltare a dependenei sau abuzului de o substan controlat prescris pentru tratamentul durerii. Chiar indivizii fr un istoric de dependen sau abuz de o substan sunt expui ins uneori dezvoltrii unor astfel de probleme. Mai mult de un sfert dintre indivizii crora le-au fost prescrise opiacee pentru tratamentul durerii cronice pot dezvolta abuz sau dependen. Riscul iatrogenic de dependen de o substan poate fi redus prin asigurarea unei evaluri corespunztoare a individului cu durere spre aexclude eventualitatea unei etiologii subiacente tratabile pentru durere; dac suntprezente alte tulburri mentale, prin a stabili dac acestea sunt tratatecorespunztor, si prin a verifica dac medicamentele sunt prescrise de un singurmedic si c individul nu le-a obinut din mai multe surse. Abuzul sau dependenade o substan (cel mai adesea, de alcool) poate complica evoluia pe via atulburrii algice in pan la un sfert dintre indivizii cu durere cronic.Indivizii a cror durere este asociat cu depresie sever si cei a cror durere estein legtur cu o maladie terminal, de cele mai multe ori cancer, par a fi expui unui risc crescut de suicid. Indivizii cu durere acut sau cronic recurent sunt convini uneori c exist undeva un specialist i n sntate care are un remediu" pentru durere. Ei pot risipi o mare cantitate de timp si bani cutand un el intangibil.Profesionitii in asisten medical pot juca, involuntar, un rol in favorizarea acestui comportamentDurerea poate duce la inactivita te si la izolare social, care duc in schimb laprobleme psihologice (de ex., depresie) si la reducerea rezistenei fizice, careconduc la randul lor la fatigabilitate si la durere suplimentar. Durerea pare a fiasociat cu alte tulburri mentale, in spec ial cu tulburri afective si anxioase.Durerea cronic pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile depresive, pe canddurerea acut pare a fi asociat mai frecvent cu tulburrile anxioase. Tulburrilementale asociate pot preceda tulburarea algic (si e ventual predispun individul la ea), apar concomitent cu ea ori rezult din ea. Atat formele acute, cat si cele cronice de tulburare algic sunt asociate frecvent cu diverse probleme de somn.Simptomele hipnice frecvente la indivizii cu durere cronic inclu d intarziereadebutului somnului, deteptri frecvente din somn, somnul nereconfortant sireducerea duratei somnului. Tulburrile de somn, cum ar fi apneea de somnobstructiv i mioclonusul nocturn sunt procentual mai frecvente printre indivizii cu durere cronic decat in populaia general .Date de laborator asociate, in tulburarea algic asociat, atat cu factoripsihologici, cat si cu o condiie medical general, teste de laborator adecvate pot revela patologia asociat cu dur erea [de ex., descoperirea unei hernii de disclombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cudurere radicular in regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fiprezente, ins, i in absena datelor obiective. Invers, pre zena unor astfel de date poate fi coincident cu durerea.

Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate, intulburarea algic asociat, atat cu factori psihologici, cat si cu o condiie medical general, examenul somatic poate revel a patologia asociat cu durerea. Tulburarea algic poate fi asociat cu multe condiii medicale generale. Printre cele mai frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea se numr diverse condiii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteop oroza, osteoartrita sau artrita reumatoid, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile diabetice, nevralgia postherpetic) si tumorile maligne (de ex., leziunile metastatice osoase, infiltraia tumoral a nervilor), incercrile de a trata durerea pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza si mai mult durere (de ex., uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la detres gastrointestinal, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie hepatic, interveniile chirurgicale duc la aderene).

EvoluieCel mai frecvent, durerea acut se rezolv in perioade de timp relativ scurte.Exist o gam larg de variabilitate in debutul durerii cronice, dei se pare c cu cat durerea acut prezent este mai lung, cu atat este mai posibil ca aceasta s devin cronic i persistent, in cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani, inainte ca individul s intre in atenia profesiunii de sntate mental. Factorii importani care par a influena recuperarea din tulburarea algic sunt recunoaterea de ctre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a controla durerea, participarea la activiti cu orar regulat (de ex., la serv iciu), gradul de reducere a durerii, recunoaterea si tratarea tulburrilor mentale comorbide, adaptarea psihologic la maladia cronic, si a nu permite durerii s devin factorul determinant in stilul su de via. Indivizii cu un numr mai mare de zone corporale dureroase si cu un numr mai mare de simptome medicale, altele decat durerea, au un prognostic mai ru.

Diagnostic diferenialSimptomele algice sunt incluse in criteriile de diagnostic pentru tulburarea desomatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv in cursul tulburrii de somatizare, un diagn ostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici nu este pus. La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic adiional de tulburare algic nu est e pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii cu tulburare de conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale altor tulburri mentale (de ex., ale tulb urrilor depresive, anxioase, psihotice). Un diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat in consideraie, numai dacdurerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres saudeteriorare semnificativ clinic si este in exces fa de cea asociat de regul cu alt tulburare mental.Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate in tulburarea facticesau in simulare, in tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului depacient si obinerea de evaluare medic al si tratament, pe cand in simulare suntevidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor in legtur cu serviciul militar sau inchisoarea, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea AlgicA. Durerea intr-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominantal tabloului clinic si este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.B. Durerea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic in domeniulsocial, profesional sau in alte domenii importante de funcionare.C. Factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important in debutul,severitatea, exacerbarea sau persistena durerii.D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca intulburarea factice sau simulare).E. Durerea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas saupsihotic si nu satisface criteriile pentru dispareunie.

A se codifica dup cum urmeaz: Tulburare algic asociat cu factori psihologici: factorii psihologicisunt considerai a avea rolul major in debutul, severitatea, exacerbarea saupersistena durerii. (Dac este prezent o condiie medical general,aceasta nu are un rol major in debutul, severitatea, exa cerbarea saupersistena durerii). Acest tip de tulburare algic nu este diagnosticat dacsunt satisfcute, de asemenea, criteriile pentru tulburarea de somatizare.

De specificat dac:Acut: durata de mai puin de 6 luniCronic: durata de 6 luni sau mai mult

Tulburare algic asociat, atat cu factori psihologici, cat i cu ocondiie medical general: atat factorii psihologici, cat si o condiiemedical general sunt considerai a avea roluri importante in debutul,severitatea, exacerbarea sau persistena durerii. Condiia medical generalasociat sau sediul anatomic al durerii (vezi mai jos) este codificat pe axaIII.

De specificat dac:Acut: dac durata este de mai puin de 6 luniCronic: durata de 6 luni sau mai multHipocondria

Elemente de diagnosticElementul esenial al hipocondriei il constituie preocuparea subiectului inlegtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe bazainterpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale(criteriul A). O evaluare medical detaliat nu identific nici o condiie medicalgeneral care s explice complet temerile persoanei in legtur cu maladia ori cusemnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist in dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ins, de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect, ca in tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele corporale cauzeaz o detres sau deteriorare in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat,tulburarea obsesivo-compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietateade separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F).in hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btilecordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi si ambigue (de ex., inima obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne maladiei suspectate si este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea si etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac).Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac.Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie,cunoscand pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor,senzailor sau evenimentelor din propri ul corp. Preocuparea pentru maladiatemut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.

Elemente si tulburri asociateElemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frica de imbtranire si demoarte sunt frecvente. Dei indivizii cu hipocondrie acord o mare importansntii somatice, ei nu au in general deprinderi referitoare la sntate mai bune(de ex., diet sntoas, exerciii regulate, evit area fumatului) decat indivizii fr tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea in detaliu si a la long inhipocondrie.Umblatul din doctor in doctor" si deteriorarea relaiilor doctor -pacient, cufrustrare si suprare de ambele pri, sunt comune . Indivizii cu aceast tulburarecred adesea c ei nu au primit asistena medical corespunztoare si se opun cutenacitate trimiterii la unitile de sntate mental. Pot rezulta complicaii dinprocedurile diagnostice repetate, care comport propriul ri sc si sunt costisitoare,ins, pentru c aceti indivizi au un istoric de multiple acuze fr un fundamentsomatic clar, ei pot fi examinai superficial, si prezena unei condiii medicalegenerale poate fi omis. Relaiile sociale devin tensionate pentru c individul cuhipocondrie este preocupat numai de condiia sa si adesea se ateapt la untratament i o atenie special. Viaa sa de familie poate fi perturbat, pe msur ce ea se centreaz tot mai mult pe starea sntii somatice a individului. Ades ea, preocuparea interfereaz cu performana profesional si face pe individ sabsenteze de la serviciu, in cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poatedeveni complet invalid.Maladii severe, in special in copilrie, i experiena anterioar cu mal adia unuimembru al familiei, se asociaz cu apariia hipocondriei. Stresorii psihosociali, in special moartea cuiva apropiat individului, sunt considerai a precipita tulburarea in unele cazuri. Indivizii cu hipocondrie au adesea i alte tulburri mentale (in special tulburri anxioase, depresive i somatoforme).Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirm preocupareaindividului.Datele examinrii somatice i condiiile medicale somatice. Datele examinriisomatice nu confirm preocuparea individului.

EvoluieHipocondria poate incepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debutsituat la inceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cuintensificri si amelior ri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poatesurveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriaceuoare, prezena comorbiditii medicale generale, absena unei tulburri mentale comorbide si absena beneficiului secun dar sunt indicatori de prognostic favorabil. Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avand caracteristici notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru acuzele somatice si centrarea pe simptomele corpor ale).

Diagnostic diferenialCea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial in hipocondrie oconstituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce alecondiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gr avis), condiiile endocrine (de ex., o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) si neoformaiile maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu ex clude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii in legtur cu o condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomele somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii si nu trebuie s fie diagnosticate ca hipocondrie, decat dac copilul are o preocupare prelungit referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de debilitate pot fi frecvente la persoanele in etate. Debutul preocuprilor pentru sntate la o etate avans at este foarte posibil ins s corespund realitii sau s reflecte o tulburare afectiv mai curand decat hipocondria.Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri in legtur cusntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri.De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr deevenimente si activiti care pot include preocupri in legtur cu faptul de a avea o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat in consideraie numai dac preocuparea in legtur cu a avea o maladie se afl in centrul preocuprii predominante a individului. Unii indivizi in episod depresiv major vor fi preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic separat de hipocondrie nu este pus dac aceste preocupri survin numai in cursul episoadelor depresive majore. Depresia survine ins adesea secundar hipocondriei, in care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat. Indivizii cu hipocondrie pot avea ganduri intrusive referitoare la a avea o maladie si pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s caute reasigurare). Un diagnostic separat de tul burare obsesivo-compulsiv este pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la maladie (de ex., verificarea incuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot experiena atacuri de panic, acestea fiind declanat e de preocuprile hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cand sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente, in tulburarea dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei.Contrar unei fobii specifice C/de maladie"), in care individul se teme s nu fieexpus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare lafaptul c are deja maladia. in hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporii delirante (adic, individul poate admite posibilitatea c maladia temut nu este prezent), contrar ideilor delirante somatice care pot apare in tulburrile psihotice (de ex., in schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic si tulburarea depresiv major, cu elemente psihotice).

Criteriile de diagnostic pentru Hipocondrie

A. Preocuparea subiectului in legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea care o maladie sever, bazat pe interpretar ea eronat de ctre acesta asimptomelor corporale.B. Preocuparea persist in dispreul evalurii medicale corespunztoare si aasigurrii de contrariu.C. Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate delirant (ca in tulburarea delirant, tip somatic), si nu este limitat la o preocupare circumscrisla aspect (ca in tulburarea dismorfic corporal).D. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic indomeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcionare .E. Durata perturbrii este de cel puin 6 luni.F. Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo compulsiv, panic, un episod depresiv major, anxietatea deseparare sau alt tulburare somatoform.

De specificat dac:Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpuluiin cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocupareareferitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.

Tulburarea Dismorfica Corporala

Elemente de diagnosticElementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut cadismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect in aspect (criteriul A).Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic, temere a individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ in domeniul social, profesional sau in alte domeniiimportante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia in legtur cu conformaia si dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C).Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cumar fi subirimea prului, acneea, ri durile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau roseaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial in exces. Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al nasului, ochilor, pleoapelor, sprancenelor , urechilor, gurii, buzelor, dinilor, mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului, ins, oricare alt parte a corpului poate fi in centrul preocuprii (de ex., organele genitale, sanii, fesele, abdomenul, braele,mainile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului si musculatura).Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza este adesea specific (de ex., buza rsfrant" sau nas borcnat"), ea este adesea vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei cauzate de preocuprile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal evit sa i descrie defectele" in detaliu si se refer in schimb doar la uraenia lor general.Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detresconsiderabil in legtur cu presupusa lor diformitate si adesea ii descriupreocuprile ca fiind extrem de dureroase", tur mentante" sau devastante". Cei mai muli ii consider preocuprile dificil de controlat si pot face doar o mic incercare sau nu fac nici una pentru a le rezista, in consecin, ei pierd adesea ore intregi gandindu-se la defectul" lor, mergand pan acol o c aceste ganduri le pot domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ in multe domenii de funcionare. Sentimentele de jen in legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea serviciului sau a situaiilor publice.

Elemente i tulburri asociateVerificarea frecvent in oglind si verificarea defectului" in alte suprafeereflectante disponibile (de ex., ferestrele magazinelor, barele de protecie aleautoturismelor, cadranele orologiilor) pot lua multe ore pe zi. Unii indiviziutilizeaz o lumin special sau ochelari care mresc, pentru a -si observadefectul". Poate exista un comportament de ornare excesiv (de ex., pieptnareexcesiv a prului, smulgerea prului, aplicarea ritualizat a machiajului oriexprimarea tegumentelor intre degete) . Dei verificarea i ornarea sunt efectuate de unii indivizi pentru a diminua anxietatea in legtur cu defectul", acesteaintensific adesea preocuparea i anxietatea asociat, in consecin, unii indivizievit oglinzile, uneori le acoper sau le indep rteaz din ambiana lor. Alii par a alterna intre perioade de verificare excesiv in oglind i perioade de evitare aacesteia. Pot exista cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect", dar o astfel de reasigurare duce numai temporar, dac duce , la uurare. Indivizii cu aceast tulburare pot, de asemenea, s compare frecvent partea urat" a corpului lor cu cea a altora. Sunt, de asemenea, frecvente idei de referin in legtur cupresupusul lor defect. Indivizii cu aceast tulburare cred adese a c alii pot da (sau chiar dau) atenie presupusului lor defect, c poate vorbesc despre acesta i il iau in ras. Ei pot incerca s-si camufleze defectul" (de ex., ii las barb pentru a acoperi cicatricile faciale imaginate, poart plrie pentru a as cunde presupusa pierdere a prului, ii umplu ortul pentru a crete un penis mic"). Unii indivizi pot fi extrem de preocupai de teama c partea urat" a corpului lor va funciona ru sau este extrem de fragil si in permanent pericol de a fi lezat. Co ntiina defectelor percepute este adesea redus, iar unii indivizi sunt delirani, adic sunt ferm convini c opinia lor despre defect este corect i nedistorsionat i nu pot fi convini de contrariu. Ideile de referin i ideile delirante de referin in legtur cu defectul imaginat sunt, de asemenea, frecvente, adic, indivizii cu aceast tulburare cred c ceilali pot lua not (sau au luat deja) de presupusul lor defect i vorbesc despre acesta sau il iau in ras.Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus dacpreocuparea este explicat mai bin e de alt tulburare mental. Tulburareadismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv este limitat la temerile referitoare la ingrare" din anorexia nervoas, dacpreocuparea individului este limitat la disconfortul s au sentimentul de inadecvare in legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar in tulburarea de identitate sexual, ori dac preocuparea este limitat la ruminaii congruente cu dispoziia implicand aspectul, care apar exclusiv i n cursul unui episod depresiv major. Depresia survine adesea ins secundar tulburrii dismorfice corporale, in care caz trebuie diagnosticat tulburarea dismorfic corporal .Indivizii cu tulburare de personalitate evitant ori cu fobie social pot fipreocupai de faptul c sunt pui in dificultate de defecte reale in aspect, dar aceast preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant, consumatoare de timp si deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic corporal au preocupri obsesive in legtur cu aspectul lor i pot avea comportamente compulsive asociate(de ex., verificare in oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivo -compulsiv este pus, numai cand obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse lapreocupri referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal ii pot indeprta prul de pe corp sau ii pot pic tegumentele in tentativa lor de a i ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea prului din tricotilomanie, care nu survine ca rspuns la preocupri referitoare la aspect si de picatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburri mentaleIndivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional detulburare delirant de tip somatic, dac preocu parea lor pentru un presupusdefect in aspect este meninut cu intensitate delirant.Koro este un sindrom circumscris cultural care apare in special in Asia deSud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Secaracterizeaz prin preocuparea c penisul (sau labiile, mameloanele sau sanii lafemei) se micoreaz sau se retracteaz si va (vor) dispare in abdomen. Aceastpreocupare este insoit adesea de convingerea c va surveni moartea. Koro difer de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regul scurt, elementele asociate diferite (in primul rand anxietatea acut si frica de moarte), rspunsul pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.

Criteriile de diagnostic pentruTulburarea Dismorfic CorporalA. Preocupare pentru un presupus defect in aspect. Dac este prezent i ouoar anomalie fizic, preocuparea persoanei este marcat excesiv.B. Preocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic indomeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcionare.C. Preocuparea nu este explicat de alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia in legtur cu conformaia i dimensiunea corpului in anorexia nervoas).

Tulburarea Somatoforma Fara Alta Specificatie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome somatoforme care nu satisfaccriteriile pentru nici o tulburare somatoform specific. Exemplele includ:1. Pseudociesisul: convingerea fals c ar fi insrcinat, asociat cu semneobiective de sarcin, acestea putand include mrirea abdomenului (deiombilicul nu este ters), reducerea fluxului menstrual, amenoreea, senzaiasubiectiv de micri fetale, greaa, mrirea sanilor i secreii i dureri detravaliu la data presupus a naterii. Pot fi prezente modificri endocrine (deex., o tumor secretant de hormoni).2. O tulburare implicand simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durat de mai puin de 6 luni.3. O tulburare implicand acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate saudebilitate corporal) cu o durat de mai puin de 6 luni si care nu se datoreazaltei tulburri mentale.