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TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

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TRAUMI

VERTEBRO - MIDOLLARI

TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

LESIONE VERTEBRALE

DANNO MIDOLLARE

www.fisiokinesiterapia.biz

STATICA

STABILITA

LE FUNZIONI DELLA COLONNA

VERTEBRALE

4 CURVE SONO 17 VOLTE + RESISTENTI DI UNA RETTA (R = Cq + 1) Louis 1982

DEFINIZIONE DI INSTABILITA VERTEBRALE

the loss of the ability of the spine under physiological loads tomantain relationships betweenvertebrae in such a way that thereis neither damage nor subsequentirritation to the spinal cord or nerveroots, and, in addition, there is no development of incapacitatingdeformity or pain due to structuralchanges

( Panjabi 1978)

DINAMICA

PROTEZIONE

LE FUNZIONI DELLA

COLONNA VERTEBRALE

Struttura poliarticolare

TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

ESAME DIRETTO: AP + LL DEL RACHIDE IN TOTO(vedere C7-T1 con proiezioni adeguate e C1-C2 in AP a

bocca aperta)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA: mirata sul focolaio traumatico (visto in RX o sospettato

clinicamente)

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: indagine di scelta (ove possibile) da integrarsi con TC mirata per

studio lesione ossea

MIELO TC: ove non disponibile o non effettuabile RMN

DIAGNOSI RADIOLOGICA

Linee guida Societ Italiana di Neurochirurgia

9,1 % di delayed diagnosis di trauma V.M. (52/569 casi)

Poonnoose et al. J Trauma 2002

CAUSA PRINCIPALE:

Mismanagement diagnostico

CONSEGUENZE della diagnosi ritardata:

50% di deterioramento neurologico

6 pazienti deceduti (11,5 %)

TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

- schiacciamento del soma > 1/3

- listesi > di 3,5 mm per tratto cervicale, > di 2,5 mm per tratto dorsale, dorsolombare e lombare superiore, > 3,0 mm per il tratto lombare inferiore

- cifosi > 11 per tratto cervicale, > 5 per tratto dorsale e dorsolombare, >10 per tratto lombare

- compromissione della colonna anteriore, media, posteriore

CRITERI PER LA VALUTAZIONE DELLA INSTABILITA VERTEBRALE

(sec. Panjabi)

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

TRATTAMENTO

OBIETTIVO PRIORITARIO CON INDICAZIONE DURGENZA,

INDIPENDENTEMENTE DALLA TECNICA E DAL TIMING CHIRURGICO, E

LALLINEAMENTO DEI METAMERI VERTEBRALI DISLOCATI (mediante trazione

trans scheletrica o manovre cruente)

Linee guida Societ Italiana di Neurochirurgia

CLASSIFICAZIONE BIOMECCANICA DEI TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE

Iperflessione/distrazione Sublussazione ant., scavalcamento faccette uni/bilat

Iperflessione/compressione Collasso somatico, teardrop fracture,fratt. disallineata

Iperestensione/distrazione Disallineamento, rottura disco, pinzamento midollare

Iperestensione/compressione Disallineamento anteriore con frattura articolare, rottura disco

CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE TORACICHE E LOMBARI (Magerl et al. 1994)

TIPO Afrattura dei corpi vertebrali in compressione

Frequenza di deficit neurologici 14%

TIPO Bfrattura degli elementi anteriori e posteriori

Frequenza di deficit neurologici 32%

TIPO Cfrattura tipo A e/o B + torsione assiale

Frequenza di deficit neurologici 55%

Frattura del dente dellepistrofeo

tipo 2

Frattura del dente dellepistrofeo

TRATTAMENTO INCRUENTO CON

IMMOBILIZZAZIONE PER 3 MESI IN HALO

tipo 3

FRATTURE CERVICALI

Lussazione C5-C6 in S. di Marfan

IMAGING PRE-OP

RIDUZIONE MANUALE

FRATTURE CERVICALILUSSAZIONE C5-C6:

IMAGING INTRA E POST OPERATORIO

FRATTURE DORSOLOMBARI

FRATTURA MIELICA DI L 1

IMAGING PRE E POST OPERATORIO

TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI

LESIONE VERTEBRALE

DANNO MIDOLLARE

QUANDO SI DICE LA FORTUNA..

DANNO PRIMARIO E DANNO SECONDARIO NEL TRAUMA MIDOLLARE

MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE POST-TRAUMATICHE DEL MIDOLLO

SPINALE012 345

7

10

50

TEMPO IN ORE

Modificazioni bioelettricheAlterazioni biochimicheVariazioni del flusso ematicoRiduzione della perfusione tissutale ed ischemiaAlterazioni cellulari e apoptosi

Necrosi tissutale

Cicatrice gliale

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MIDOLLARI

LESIONE MIDOLLARE COMPLETA

SINDROMI MIDOLLARI

INCOMPLETE

- Sindrome midollare anteriore

- Sindrome midollare posteriore

- Sindrome centromidollare

- Sindrome di Brown-Sequard

- Sindrome della cauda equina

SCALA DI VALUTAZIONE DEL DANNO MIDOLLARE

SCIWORA : sindrome midollare acuta senza anormalit radiologica (bambini)

SCIWORET: sindrome midollare acuta senza evidenza radiologica del trauma

Si evidenzia in presenza di - spondilosi cervicale- spondilite anchilosante- altre artropatie- ernie del disco

SINDROME MIDOLLARE ACUTA SENZA TRAUMA DIRETTO DEL RACHIDE

Da lesione aortica, ferita penetrante, shock sistemico con severa ipotensione

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

TRATTAMENTO INTENSIVO

- IMMOBILIZZAZIONE

- GESTIONE PERVIETA DELLE VIE AEREE

- CONTROLLO DELLA PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE MIDOLLARE MEDIANTE SUPPORTO RESPIRATORIO ED EMODINAMICO

- PROFILASSI DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE DA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE + COMPRESSIONE O CALZE ELASTICHE)

(Stevens et al., J Neurosug Anesthesiol, 2003)

DEVE ESSERE FINALIZZATO A MINIMIZZARE IL DANNO SECONDARIO:

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

TRATTAMENTO

SCELTA DEL TIMING CHIRURGICO

- CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE

politrauma, paz. anziani, terapie anticoagulanti

- GRADO DI COMPROMISSIONE NEUROLOGICA

assenza di deficit

deficit incompleti

deficit completo da transezione funzionale del midollo

Linee guida Societ Italiana di Neurochirurgia

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

INDICAZIONI CHIRURGICHE1) assenza di deficit neurologici con instabilit

vertebrale conclamata o latente: intervento chirurgico tardivo

2) deficit neurologico incompleto con compressione delle strutture nervose sul focolaio lesionale: intervento chirurgico

durgenza

3) deficit neurologico completo con

condizioni generali buone: intervento chirurgico durgenza

4) condizioni generali scadenti: intervento chirurgico tardivo

Linee guida Societ Italiana di Neurochirurgia

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

National Acute Spinal Cord Injury Studies(Nascis III)

- Methylprednisolone: 30mg/kg in bolo, poi 5,4mg/kg/h x 23 ore

- Methylprednisolone: idem ma x 47 ore

- Tirilazad mesilato: 2,5mg/kg ogni 6h per 48 ore

STANDARDS & GUIDELINES : insufficient evidence

OPTIONS: is recommended as an option in the treatment of patients with acute SCI that beundertaken only with the knowledge that the evidence suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit

AANS & CNS Consensus conference, 2002

High-dose methylprednisolone maycause myopathy in acute spinal cordinjury patients (Qian T. et al., Spinal Cord 2004)

Risultati: 4/5 gruppo NASCIS miopatia, nessun caso nel gruppo non NASCIS

Conclusioni: protocollo NASCIS potrebbe provocare miopatia; il miglioramento

neurologico dopo steroide sarebbe dovuto alla naturale guarigione dalla miopatia e non ad

una reale efficacia dello steroide

Studio condotto su 5 pz sottoposti a protocollo NASCIS e su 3 pz non trattati

con steroide, tutti studiati con EMG e BIOPSIE MUSCOLARI

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

TRIALS SU AGENTI NEUROPROTETTORI

GM 1 Ganglioside: is recommended as an optionwithout demonstrated clinical benefit

AANS & CNS Consensus conference, 2002

ANTAGONISTI degli OPIOIDI(NALOXONE): migliora il flusso ematico (e il recupero neurologico) nel danno midollare incompleto

ANTIOSSIDANTE (TIRILAZAD MESILATO) : efficacia equivalente allo steroide di NASCIS II

Ca ANTAGONISTA (NIMODIPINA) : non vi sono evidenze di significativo recupero neurologico

Kwon BK et al. Pathophysiology and pharmacologic treatment of acute SCI. The Spine Journal 4 (2004), 451-464

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE COMPLETO

LIVELLO MIGLIORAMENTO COMMENTO

CERVICALE 4,5% (deambulare) mort. 30% a 1aa

DORSALE 0 % mort. 17% a 1aa

DORSOLOMBARE 50%

LOMBARE 98 - 100%

Linee guida Societ Italiana di Neurochirurgia

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE INCOMPLETO

Pollard & Apple, Spine 2003.

Neurologic recovery was not related to gender, race, type of fracture, mechanism of

injuryhigh-dose methylprednisoloneadministration, early surgery or decompression

of stenotic canal without fracture. Improvedneurologic outcomes were noted in youngerpatients (P = 0.002), and those with either a

central cord or Brown-Sequard syndrome(P = 0.019).

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARICONCLUSIONI

RIALLINEAMENTO VERTEBRALE

TIMING CHIRURGICO DIPENDENTE DA CONDIZIONI GENERALI E DANNO

NEUROLOGICO

TRATTAMENTO INTENSIVO PER > PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE

MIDOLLARE

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CONTROVERSO

C1C1

C4C4C5C5C6C6C7C7T1T1

T12T12L1L1

Pazienti con lesioni Pazienti con lesioni cervicali alte cervicali alte

raramente raramente sopravvivono sopravvivono

Pazienti con lesioni sopraPazienti con lesioni sopraC7 rimangono totalmente C7 rimangono totalmente

dipendentidipendenti

LLintegritintegrit del metamero del metamero di C7 consente una di C7 consente una

parziale autosufficienza parziale autosufficienza (estensione gomito e (estensione gomito e

polso) (sedia a rotelle)polso) (sedia a rotelle)

Lesioni Lesioni toracolombaritoracolombariconsentono una discreta consentono una discreta

autonomiaautonomia(salvo sfinteri)(salvo sfinteri)

Lesione completa:Lesione completa:Non possibilitNon possibilit di di

recuperorecupero

Lesione incompleta:Lesione incompleta:possibilitpossibilit di recuperodi recupero

Lesione radicolare:Lesione radicolare:pu recuperare con pu recuperare con

la rigenerazione la rigenerazione della radice, pu della radice, pu richiedere mesirichiedere mesi

Outcome