TRAUMATISME VERTEBRO

  • View
    222

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of TRAUMATISME VERTEBRO

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    1/24

    TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE T.V.M.

    Profilaxia TVM

    Traumatisnele tind in mod rapid sa reprezinte o cauza majora a

    patologiei umane, atat ca frecventa cat si ca importanta a consecintelor

    medico-sociale. Traumatismele care afecteaza sistemul nervos central

    (SNC) si anume creierul (traumatismele cranio-cerebrale -TCC) sau

    maduva spinarii (traumatismele vertebro-medulare -TVM), constituie

    un capitol de o importanta particulara al traumatologiei. Pana cand

    profilaxiei nu i se va acorda importanta necesara, accidentele, in general

    si cele cu interesarea SNC in special, vor continua sa dreneze o parte

    importanta din cheltuielile pentru sanatate.

    Gravitatea consecintelor medicale si socio-economice antrenate de TVM

    cat si faptul ca in prezent nu exista inca un tratament eficace al

    leziunilor medulare odata constituite fac din profilaxie un element

    major al gandirii si al practicii medicale. Un raport recent (Miroslav

    Ouzky, martie 2002) prezentat adunarii de la Strassbourg preciza ca in

    statele membre ale U.E apar anual 11.000 de noi cazuri si ca numarul

    persoanelor care supravietuiesc cu invalidati grave este de 330.000. In

    afara suferintei umane care este incalculabila, costurile financiare

    directe si indirecte sunt enorme, ele fiind apreciate pentru USA caridicandu-se la 9,73 miliarde de dolari anual. De aceea Hotararea

    Parlamentului European, adoptata pe baza acestui raport, cere

    parlamentarilor si guvernelor statelor europene sa acorde o mai mare

    atentie problematicii TVM.

    Alaturi de aspectele de profilaxie primara (reducerea numarului si

    gravitatii TVM) apar si elemente de profilaxie secundara (prevenirea

    producerii de noi leziuni medulare in timpul acordarii primului ajutor,

    al transportului bolnavilor, al gesturilor medico-chirugicale la care este

    supus bolnavul) si de profilaxie tertiara (evitarea si tratarea prompta si

    eficienta a complicatiilor ulterioare). Desi studiile epidemiologice la

    nivel national lipsesc in tara noastra, se apreciaza, pe baza unor date

    indirecte, ca anual apar 800-1000 noi cazuri de TVM iar numarul

    cazurilor care supravietuiesc cu invaliditati importante ar depasi 22.000

    - 25.000 pentru intreaga tara. Este posibil ca in curand aceste cifre sa fie

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    2/24

    depasite. Transpunerea in practica a propunerii facute de noi la

    Congresul de Neurochirurgie din 2000 de realizare a registrului

    national al TVM reprezinta solutia evaluarii exacte a incidentei si

    prevalentei TVM in Romania, servind apoi ca o baza de date

    indispensabila elaborarii politicii sanitare in acest domeniu.

    Profilaxia trebuie sa inceapa prin realizarea unei cercetari si

    documentari asupra evenimentelor ce urmeaza a fi prevenite, prin

    elaborarea unei legislatii sau a unor norme corespunzatoare cat si

    printr-o educatie realizata de la cea mai mai frageda varsta si

    continuata prin mijloace adecvate pe tot parcursul vietii. Desi, in

    general, cauzele accidentarilor raman oarecum aceleasi, proportia ca si

    importanta lor difera in functie de varsta. Aceasta presupune utilizarea

    unor metode si mijloace specifice in functie de grupul populational

    tinta. Desi parerile asupra diferitelor aspecte ale acestor programeeducative pot fi diferite, toata lumea trebuie sa se puna de accord

    asupra necesitatii, as spune chiar obligativitatii educatiei ca mijloc

    esential de prevenire a accidentelor. Este foarte bine ca, in sfarsit si in

    tara noastra a inceput un program de combatere a fumatului, dar este

    vital ca sa se adopte si un larg program national de profilaxie a

    accidentelor. Prin inlaturarea ignorantei si indiferentei publice ca si a

    inertiei parlamentarilor in elaborarea legislatiei necesare se pot obtine

    scaderi ale cifrelor mult prea ridicate in prezent ale mortalitatii si

    morbiditatii cauzata de accidentari.

    Profilaxia producerii TVM presupune combaterea cauzelor principale

    ale acestor traumatisme cat si instituirea de masuri capabile sa reduca

    in mod semnificativ importanta consecintelor medicale. Ea trebuie

    conceputa si dezvoltata in cadrul programului mai amplu al profilaxiei

    traumatismelor in general, din care constituie un capitol distinct dar

    deosebit de important. In tari precum Canada, USA, Australia si statele

    europene s-au obtinut semnificative progrese in acest domeniu si nume

    ca Peter Wing sau John Yeo au devent repere bibliografice de baza in

    acest domeniu. La noi in tara, eforturile disparate in spatiu si in timp,facute in aceasta directie nu sunt inca reunite la nivel national intr-un

    program unitar si durabil. In tarile in care profilaxia si-a dovedit

    valoarea, acest fapt a fost posibil si prin contributia esentiala adusa de

    presa, radio, televiziune sub forma de campanii profesional realizate ani

    si decenii.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    3/24

    Studiile privind etiologia TVM permit diferentierea factorilor etiologici

    in factori determinanti, factori favorizanti si factori precipitanti.

    Filosofia actiunii profilactice implica atat combaterea tuturor acestor

    factori prin masuri diferentiate puse in miscare de categorii largi de

    institutii (medicale, guvernamemtale, nonguvernamentale etc) cat si

    supravegherea efectelor actiunilor initiate. Astfel, este dovedit rolul

    alcoolului in producerea accidentelor, de aceea monitorizarea atenta a

    concentratiei sale sanghine la persoanele implicate in evenimente rutiere

    nu trebuie slabita. Concentratiile legal admise difera de la o tara la alta

    iar in multe tari este interzisa conducerea autovehiculelor sub influenta

    bauturilor alcoolice. Consumul de bauturi alcoolice si conducerea

    autovehiculelor ar trebui sa devina inacceptabile din punct de vedere

    social. In ultimii ani, consumul de droguri tinde sa devina o problema si

    la noi; in consecinta, trebuie atent urmarite influentele exercitate de

    droguri asupra producerii accidentelor. In contextul in care foartemulte medicamente modifica atat atentia cat si promptitudinea unor

    reactii, persoanele aflate in tratamente posibil riscante vor fi avertizate

    in mod repetat de necesitatea renuntarii temporare la sofat.

    Principalii factori determinanti ai TVM sunt: accidentele rutiere,

    caderile de la inaltime, plonjonul in apa putin adanca si agresiunile;

    faptul ca acestia sunt factorii principali nu inseamna ca nu mai exista

    inca o multime de alti factori extrem de variati precum accidentele

    legate de sport sau de munca si cele casnice. De asemeni, de la un sezon

    la altul sau de la tara la tara, importanta acestor factori variaza in mod

    semnificativ. In mod evident, fiecare din acesti factori se poate

    diferentia in multiple subcategorii (ca de ex. pentru accidentele rutiere:

    calitatea accidentatului sofer, pasager, pieton: tipul de vehicul implicat:

    autoturism, motocicleta, bicicleta etc.; analiza se poate referi la factorul

    uman, masina sau drum). In tara noastra, parcul auto a crescut din

    1990 cu peste 80%, numarul conducatorilor auto depaseste 5,5 milioane

    iar numarul autovehiculelor este de 4,6 milioane (O.Duma, 2002).

    Proportia pietonilor decedati prin accidente rutiere este de 48,5% din

    totalul victimelor, cu mult peste cel din Franta (11,7%) sau din Italia(13,4%). In mod evident aceste diferente decurg din modul deficitar in

    care este organizata trama stradala (lipsa pasajelor denivelate, gropile

    care favorizeaza iesirea masinilor in spatiul pietonal etc.) dar si din

    importante lipsuri educative. Astfel de minusuri trebuie sa aiba un loc

    bine definit in cadrul masurilor profilactice.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    4/24

    Caderile de la inaltime se produc in cadrul muncii, sportului si

    activitatilor recreative; faptul ca pentru TVM in tara noastra ele se

    situeaza pe primul loc, inaintea accidentelor rutiere denota existenta

    unor factori economici particulari cat si serioase carente eductive si de

    respectare a unor reguli esentiale de preventie.

    Complexitatea, larga diversitate a acestor factori etiologici impun ca si

    masurile si institutiile chemate sa aplice aceste masuri sa fie multiple si

    cu roluri bine eterminate. Aceste roluri se pot modifica de la o etapa la

    alta; de aici si nevoia unei permanente urmariri si eventuale corectari a

    modului de aplicare a masurilor convenite.

    Factorii favorizanti cuprind o larga varietate de aspecte de la elemente

    de patologie medicala la aspecte psihologice. Este posibil ca unul si

    acelasi factor sa poata fi diferit incadrat diferit de la un caz la altul (cade ex.oboseala la volan, ingestia de alcool, tipul de comportament) cat

    mai ales sa actioneze impreuna cu alti factori extrem de variati.

    Aspectele de etiologie sunt diferite la varste diferite, ceea ce implica

    abordari diferentiate. Sub acest aspect, la batrani tratarea corecta a

    afectiunilor coexistente se constituie in masuri de profilaxie a TVM; in

    mod similar, la copii masurile educative au un rol primordial.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    5/24

    Particularitati psihologice reunite in cadrul unor comportament

    riscante fac ca anumite persoane (prone to risk) sa fie in mod special

    expuse accidentarii. Astfel de particularitati sunt argumente in plus

    pentru realizarea de programe educative avand drept scop schimbarea

    comportamentelor riscante. Pentru persoanele in varsta, caderile de la

    inaltime in timpul unor activitati mai ales rurale atrage atentia asupra

    faptului ca saracia obliga multi batrani sa continue sa munceasca in

    conditii care depasesc capacitatea lor de adaptare. Sub acest aspect,

    ridicarea nivelului economic al familiilor varstnice nevoiase se poate

    constitui in masura de profilaxie a unor imbolnaviri, inclusiv a TVM.

    Aceasta relatie a fost mentionata inca de Babes care a notat, la inceputul

    secolului trecut, ca solutia eradicarii pelagrei consta in improprietarirea

    taranilor. Ispitele vietii sunt numeroase si fiecare implica alaturi de

    partea tentanta si aspecte ce tin de cost sau de efecte nedorite. Impulsul

    de a da curs unei ispite tine de numerosi factori fie de natura pur logica,fie, mai ales, de natura emotionala, autocontrolul jucand rolul esential.

    Controlul emotional rezulta din modelarea calitatilor psihice ereditare

    prin procesele indelungate educative si prin cizelarea lor in lumina

    propriei experinte. Multe din asumarile riscurilor cu consecinte dintre

    cele mai severe par inexplicabile unui observator rational si neimplicat

    emotional. S-a afirmat ca pentru controlul impulsurilor ar putea exista

    un mecanism gen semafor, afisat le vedere si care are sase faze:

    Rosu: 1. Stai, linisteste-te si gandeste-te inainte sa actionezi.

    Galben: 2. Spune-ti problema si exprima ceea ce simti.

    3. Stabileste-ti un scop pozitiv.

    4. Gandeste-te la cat mai multe solutii.

    5. Gandeste-te la consecinte

    Verde: 6. Da-i drumul si incearca planul cel mai bun.

    Capacitatea de a amana impulsurile si de a le analiza in profunzime este

    insa diferita de la om la om si de aceea multe comportamente pot apare

    ilogice unui observator rece si impartial. A reflecta, inainte de a actiona,

    in functie de sentimnte este o capacitate care se invata pe parcursul

    vietii si serveste strategiei fundamentale de tratare a riscurilor de la

    varsta copilariei si pana catre batranete.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    6/24

    Accidentele de munca reprezinta un capitol distinct al patologiei

    traumatice si s-au bucurat de o atentie progresiv crescanda din partea

    organismelor administrative, patronale si sindicale, toate fiind

    preocupate, desi in masura inegala, de reducerea mortalitatii,

    morbiditatii si incapacitatii de munca (temporara sau definitive).

    Deficitele neurologice mari consecutive TVM constituie o cauza de

    importanta majora a pierderii capacitatii de munca imputabile

    patologiei traumatice.

    Elaborarea unui plan de profilaxie trebuie sa fie opera comuna a unei

    echipe alcatuita din oameni cu pregatiri, domenii de activitate si

    incadrari diferite (medici, legisti, educatori, politicieni, politisti, etc)

    plasati in posturi si puncte administrative cheie. Gandirea traditionala

    care, prin inertie, atribuia aproape exlusiv corpului medical grija

    pentru asigurarea sanatatii trebuie amendata. Numai implicareafactorilor politici, legislativi si educativi poate asigura eficienta unui

    program profilactic. Mass-media poate si trebuie sa-si asume rolul de

    partener de nadejde in sensibilizarea factorilor politici, sociali,

    economici dar si a publicului larg in schimbarea opticii asupra

    importantei programelor profilactice in general si a profilaxiei TVM in

    particular. In multe tari la realizarea programelor profilactice si-au

    adus contributia corpuri de voluntari. Constituirea unui corp de

    voluntari este un adevarat barometru al nivelului de educatie sociala al

    unei colectivitati. Toate aceste obiective sunt, la prima vedere, realiste,

    dar resursele pentru realizarea lor pot deveni mai accesibile numai

    dupa si in masura in care factorii decidenti si publicul vor realiza

    efectele devastatoare ale TVM.

    Folosirea experientei tarilor unde s-au realizat programe profilactice

    eficiente (si ele sunt multe) reprezinta o sursa de inspiratie importanta.

    Faptul ca in Australia, in ultimii ani s-a realizat scaderea semnificativa

    a incidentei TVM ca si reducerea proportiei cazurilor cu leziuni

    medulare complete in raport cu cele incomplete este demonstrativ.

    Trebuie inteles insa ca profilaxia necesita ani de munca perseverenta sicorect condusa spre a-si arata roadele. Faptul ca progresul poate fi

    dureros de lent nu trebuie sa duca la abandonarea eforturilor. In

    conditiile in care medicina zilelor noastre, cu diferente mari de la o tara

    la alta, se confrunta cu solicitari diametral opuse capabile sa antreneze

    situatii de criza: pe de o parte presiunile crescande din partea populatiei

    pentru servicii medicale tot mai numeroase, mai bune si mai costisitoare

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    7/24

    iar pe de alta parte cererile tot mai ultimative din partea

    administratiilor de mentinere sub control a costurilor ingrijirii

    sanatatii. Dificultatile majore ale armonizarii acestor tendinte

    contradictorii se constituie intr-un argument convingator pentru

    instituirea masurilor de profilaxie.

    Alocarea resurselor necesare acestei activitati arata intelepciunea

    administratiei centrale si teritoriale. De aceea, poate caaspectul cel mai

    important il constituie alocarea resurselor si deci precizarea oamenilor

    si a structurilor antrenate intr-un astfel de plan. In alocarea resurselor

    trebuie avut in vedere faptul ca o profilaxie eficace antreneaza nu

    numai reducerea suferintelor multiple consecutive TVM dar si o

    reducere a costurilor legate de tratarea acestora. In present, in tara

    noastra se incearca realizarea unor actiuni profilactice separate, care nu

    sunt reunite intr-un program national, capabil sa abordeze unitar sidurabil aceste eforturi disparate.

    Modul de concepere a acestei teme este evident diferit in functie de

    grupul populational tinta. Alaturi de abordarea seaca, cu argumente

    pur rationale pentru a convinge in mod stiintific un auditoriu de

    specialisti, nu pot fi excluse elementele de abordare emotionala, ca

    atunci cand te adresezi unui public larg, neomogen, chiar. Presararea

    unor elemente anecdotice, de felul: "putea fi prevenita moartea prin

    TVM a amiralului Nelson la Trafalgar?" (gen comentariu la concret cu

    datele de istorie si de psihologie specifice acelor vremuri dar sicaracteristice comportamentului marilor capitani ai marinei regale

    engleze) poate intrerupe monotonia expunerii. In ciuda costurilor,

    televiziunile, radioul si presa sunt chemate sa realizeze actiuni largi si de

    durata pentru informarea si educarea publicului larg. De efectele

    profilaxiei beneficiaza toata lumea, inclusiv cei care s-au dedicat acestei

    actiuni, stiind ca nesansa poate lovi pe oricine. Sustinerea materiala a

    actiunilor preventive necesita suportul material indispensabil atat din

    banii publici cat si din alte surse.

    In timp ce in tarile puternic industrializate, accidentele rutiere

    reprezinta principalea cauza a TVM, la noi in tara ( in mod similar in

    India si alte tari in curs de dezvoltare) pe primul loc se situeaza caderile

    de la inaltime. De aceea desi utilizarea experientei altor tari este

    valoroasa, planul preventiv trebuie adaptat specificului fiecarei tari.

    Este cert ca incidenta sezoniera ridicata a traumatismelor coloanei

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    8/24

    cervicale prin plonjon in ape cu adancime redusa ar putea fi redusa

    prin masuri educative. Indemnul: "Gandeste inainte de a sari " plasat

    sub imaginea unui semafor aflat pe culoare rosie poate oferi tanarului

    care doreste sa sara in apa ragazul de timp in care sa amane actiunea si

    sa verifice profunzimea apei.

    Intrebari ce se pot constitui in argumente pentru profilaxie:

    1. Societatea aloca un volum imens de energie, efort si bani pentru

    tratarea suferintelor si mult mai putin pentru prevenirea lor. Cum

    poate fi ameliorat acest raport?

    2. Suferintele antrenate de un TVM sunt imense. Aveti o idee exacta

    despre ele, mai ales, despre faptul ca oricand, oricare dintre cei sanatosi

    poate fi o viitoare victima?

    3. Ca in multe alte domenii, si in directia profilaxiei accidentelor, tara

    noastra are mari ramaneri in urma. Cand si cum se vor lua masurile de

    remediere?

    4. Conceptiile, atitudinile fata de propria sanatate a oamenilor simpli

    sunt ele cele mai bune, sau, mai corect, pot fi imbunatatite? Se impune o

    actiune de schimbare a atitudinii populatiei din aceea de simplu

    consumator de servicii medicale in aceea de participant activ la

    construirea proprei sanatati, la evitarea imbolnavirilor si a accidentelor.

    5. Oare abordarea fragmentara, pe etape, pe specialitati, pe segmente a

    suferintei unui bolnav nu este contraproductiva in comparative cu

    abordarea in echipa, durabila, pana la depasirea suferintelor si

    reinsertia familiala si socio-profesionala? De ce in tara noastra nu exista

    cel putin un centru (recunoscut oficial) pentru tratamentul si

    recuperarea persoanelor cu TVM?

    6. Este posibila si realista antrenarea tuturor medicilor, indiferent de

    specialitate, pozitie, varsta in actiunile de profilaxie? Este bine cunoscutacum faptul ca, in Anglia, medicii au dat tonul in combaterea fumatului,

    iar rezultatele sunt cunoscute.

    7. Intr-o perioada in care se vorbeste atat despre ierarhizarea

    problemelor, despre corecta alocare a resurselor, este profilaxia o

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    9/24

    problema de actualitate sau poate fi amanata fara consecinte prea

    importante?

    8. Printre drepturile asiguratilor, ale oamenilor sanatosi nu intra si

    dreptul la prevenirea imbolnavirilor si accidentarilor?

    9. Ce pot raspunde la aceste intrebari oamenii politici, formatorii de

    opinie, oamenii de cultura chemati sa dea liniile directoare ale

    sistemului de promovare a sanatatii?

    10. Indiferent de cat de convingatoare sunt aceste argumente, este

    momentul ca profilaxia TVM sa devina cu adevarat o campania larga,

    de nivel national si, mai ales, de durata si demonstrata eficienta.

    Oare nu ar fi momentul ca noi toti cei chemati sa elaboreze si sa aplice

    profilaxia sa se simta responsabili pentru faptul ca o persoana a fost

    afectata de un traumatism care putea fi prevenit?

    Dupa TVM

    Aspecte majore ale recuperarii neurologice dupa TVM

    Datele statistice, interne si internationale, permit sustinerea afirmatiei ca

    traumatismele devin una din cauzele majore de morbiditate, mortalitate si

    invaliditate. In plus, ca urmare a actiunii unor factori multipli, existaperspectiva cresterii accentuate a importantei patologiei traumatice in

    viitor.

    Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central -

    si anume traumatismele cranio-cerebrale (TCC) si traumatismele

    vertebro-medulare(TVM) - ocupa locul principal sub raportul gravitatii

    si al consecintelor, reprezentand o problema de importanta majora din

    punct de vedere medical, social si economic. Relativ recent(2002),

    Parlamentul de la Strassbourg a adoptat un raport in care, recunoscand

    importanta TVM si a consecintelor lor devastatoare, recomandaguvernelor si forurilor legiuitoare ale statelor europene sa acorde mai

    multa atentie acestei probleme, inclusiv prin cresterea resurselor umane

    si materiale alocate .

    S-au scris numeroase studii atat despre suferintele medicale ale

    bolnavilor cu TVM, cat si cu privire la problemele grave (sociale,

    http://www.neurorehab.ro/aspectemajore.htmhttp://www.neurorehab.ro/aspectemajore.htm
  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    10/24

    economice si altele) care afecteaza nu numai bolnavii, cat si familia,

    prietenii, intreaga societate. Cuprinderea tuturor acestor aspecte intr-

    un spatiu limitat fiind imposibila, ne vom limita numai la prezentarea

    succinta a unora din aspectele majore ridicate: recuperarea neurologica

    dupa TVM la noi in tara.

    TVM reprezinta cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai

    dramatice, gravitatea lor fiind determinata de caracterul leziunii

    medulare (leziune completa sau incompleta in sens transversal), cat si

    de pozitia sa in sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar si

    sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzand aici si primul nivel

    medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci

    toracale si lombare) antreneaza paraplegia. O mentiune aparte merita

    leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot insoti de tabloul

    sindromului de coada de cal.

    Dupa cel de al doilea razboi mondial, mai intai in Anglia si USA, apoi in

    toate tarile dezvoltate economic s-au recunoscut avantajele ingrijirii

    traumatizatilor vertebro-medulari in centre inalt specializate, cunoscute

    in prezent sub denumirea generica de "spinal cord injury centre". In

    prezent, in fiecare tara europeana (in sensul geografic), exista zeci de

    astfel de centre, cu exceptia a doua tari:Albania si Romania. La

    Simpozionul International "Actualitati in TVM", organizat de noi la

    Bucuresti in nov. 2002, un reprezentant al Guvernului a recunoscut

    necesitatea infiintarii si in tara noastra a cel putin unui astfel de centru,pentru inceput.

    Sectia de Neurorecuperare din Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-

    Arseni are in structura sa un compartiment de 27 de paturi (denumit de

    noi CETRAM) destinat traumatizatilor vertebo-medulari. Aici sunt

    internate atat cazurile aflate in faza acuta (la interval de cateva zile

    dupa producerea TVM sau dupa efectuarea interventiilor

    neurochirurgicale), cat si cele cu sindroame neurologice sechelare, in

    vederea reevaluarilor periodice si reimpulsionarii eforturilor deameliorare a rezultatelor obtinute. Ca in toate domeniile activitatii

    medicale, si in Sectia de Neurorecuperare au existat ani in sir straduinte

    sustinute pentru continua ameliorare a activitatii si incadrarea ei in

    standardele europene. Ca urmare, atat bolnavii si familiile lor cat si

    personalul medical considera aceasta sectie ca un centru national de

    referinta in domeniu.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    11/24

    Se spune ca fiecare specialitate medicala cere din partea celor care o

    practica anumite calitati si chiar comportamente specifice: daca la un

    chirurg curajul si stapanirea de sine pot avea un rol hotarator ,cel putin

    in momentele de mare tensiune, medicii care ingrijesc persoanele cu

    TVM cat si restul membrilor echipei de recuperare trebuie sa se

    caracterizeze printr-o mare capacitate de daruire si de comunicare ,

    astfel incat bolnavul sa inteleaga ca are alturi o persoana in care poate

    sa aiba incredere, intrucat ii intelege suferinta si dispune de capacitatea

    profesionala de a-l ajuta.Capacitatea de a castiga si mentine increderea

    justificata este o calitate care , alaturi de radacini inascute , se formeaza

    si se perfectioneaza prin munca de o viata alaturi de persoanele care au

    suferit trauma fizica si psihica reprezentata de TVM.Intelegerea

    suferintei bolnavului ,atitudinea carismatica ,sprijinul

    neostentativ,firesc si constant creaza punti de legatura care influenteaza

    in bine rezultatele neurorecuperarii.Intr-o lume marcata de progreseleimpresionante ale tehnologiei care a propulsat medicina intr-o etapa

    total noua,nu se poate sa nu se noteze si efectele negative de

    instrainare ,de distantare a medicului fata de bolnav.In munca de

    recuperare dupa TVM desfasurata in echipa multidisciplinara

    ,rezultatele sunt bune numai in masura in care pacientul este cooptat in

    echipa si devine membru cu drepturi depline al acesteia.Nu este deloc

    surprinzator ca multi din fostii bolnavi pastreza legaturi de prietenie cu

    medicii si restul personalului ani de zile si ,uneori ,toata viata .Intr-o

    lume tot mai marcata de suferinte de tot felul,de indiferenta ,sau ,mai

    rau, de intoleranta si agresivitate este reconfortanta si tonica orice

    manifestare de solidaritate umana.Pentru omul bolnav ,ca si pentru

    persoana cu handicap,solidaritatea devine infinit de importanta si

    imbraca forme de o larga varietate si complexitate .In ultima

    instanta,asistenta sociala este o forma legiferata de solidaritate

    .Reglementata prin lege ,asistenta sociala nu poate sa acopere decat o

    parte din problematica ajutorului interuman,ramanand aspecte si zone

    in care comportamentul individual este determinat de factori

    morali,etici,economici,etc.Compasiunea ,capacitatea de intelegere si

    daruire ,simtul caritatii si multe alte insusiri nobile de caracter este dedorit sa faca parte din calitatile morale ale oricarei personae ,dar sunt

    indispensabile la cei care lucreaza cu omul,mai ales cu cel aflat in

    suferinta sau dificultate .Valoarea unui om nu este determinata numai

    de capacitatea sa fizica si intelectuala,de averea sau de pozitia sa

    sociala,ci si de puterea de a sprijini si mobiliza pe cei din jurul sau in

    lupta spre mai bine ,de puterea sa de a darui incredere ,speranta sau un

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    12/24

    strop de fericire.In mod evident ,pentru persoanele nevoite sa traiasca

    cu un handicap major si frapant,solidaritate inseamna si sprijin pentru

    depasirea barierelor de tot felul din viata de zi cu zi,indifferent ca sunt

    bariere arhitecturale ,bariere legate de mijloacele de transport in

    comun ,sau bariere rezultate din mentalitati depasite .La randul

    lor,persoanele cu handicap au datoria sa -si corecteze tendinta de a

    incrimina pe altii pentru propriile lipsuri,de a manifesta pretentii

    exagerate ,sau de a deveni agresive cand cererile nejustificate nu le pot

    fi satisfacute .Armonia,echilibrul,progresul presupun un permanent

    effort din partea tuturor de a intelege ca pentru a primi trebuie sa si

    dai.Este impresionant sa vezi ,dupa ani de zile de activitate cum si

    membrii echipei de recuperare se perfectioneaza nu numai profesional,

    dar corespund tot mai mult trasaturilor de character necesare celor ce

    desfasoara acest tip de activitate.

    De la bun inceput,este necesar sa fie sulbliniate cateva din principile de

    baza ale activitatii si anume:1.Instituirea cat mai precoce posibil a

    programului de tratament si recuperare,program alcatuit in comun de

    toti specialistii chemati sa ingrijeasca un traumatizat vertebro-medular;

    rezulta astfel clar concluzia ca munca de recuperare se realizeza in

    echipa complexa multidisciplinara,in care alaturi de medici sunt

    chemati sa ia parte specilisti din cele mai diferite domenii

    kinetoterapeuti,psihologi,ingineri,ortezisti,electronisti etc)2.Urmarirea

    constanta a aplicarii programului si a necesitatii completarii lui in

    functia de datele noi constatate la reevaluarile periodice. 3. Necesitatea

    adaptarii programului terapeutic la particularitatile fiecaruri caz in

    parte ,tinand seama de datele specifice fiecarui bolnav precum tabloul

    neurologic,afectiunile asociate,personalitatea si educatia etc)

    4.Aplicarea constanta a masurilor de profilaxie (secundara si tertiara)a

    numeroaselor complicatii ce se pot ivi pe parcursul evolutiei.In scopul

    eficientizarii activitatii dedicate ingrijirii si sprijinirii durabile a

    persoanelor care au suferit un TVM se aplica ,in multe centre pentru

    bolnavii medulari, principiul conform caruia medicul care a preluat

    ingrijirea specializata in faza precoce sa continuie sa fie cel care il vaurmari toata viata.Acest ultim aspect nu poate fi insa respectat decat

    acolo unde structurile medicale sunt bine organizate si stabile 5.Este

    esentiala sprijinirea persoanelor care prezinta un handicap major

    secundar unui TVM de catre fiecare cetatean in parte cat si de catre

    societate ca un intreg prin masuri juridice si legislative,prin crearea de

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    13/24

    oportunitati , si prin masuri educative durabile pentru schimbarea

    mentalitatilor .

    Fiecare etapa in parte a tratamentului si recuperarii bolnavilor cu TVM

    se diferentiaza prin prin accentul care se pune pe anumite directii ale

    activitatii medicale .Astfel,in faza acuta se inisita pe; calmarea

    durerii,prevenirea escarelor,pozitionarea si mobilizarea pasiva a

    segmentelor afectate in scopul evitarii instalarii redorilor articulare si a

    pozitiilor vicioase,prevenirea si tratarea prompta si adecvata a

    infectiilor pulmonare si urinare,deosebit de frecvente la aceste

    cazuri,prevenirea trombozelor venoase profunde si a complicatiilor

    tromboembolice etc .Odata faza acuta depasita, se va mari intensitatea

    kinetoterapiei,se va insista pe sprijinirea bolnavului in efectuarea

    activitatilor de viata zilnica, va crest atentia acordata starilor reactive

    ale pacientului si tratarii acestora,fara insa a se neglija nimic dinaspectele importante abordate inca din faza acuta.Cunoasterea cat mai

    profunda a personalitatii bolnavului,a comportamentului sau si mai ales

    a reactiilor psihice determinate de impactul major al imbolnavirii

    impune o atentie deosebita si,in consecinta, necesita includerea in echipa

    de recuperare a psihiatrului,psihologului,psihoterapeutului.De cele mai

    multe ori astfel de aspecte sunt neglijate,desi ele sunt determinante in

    atitudinea bolnavului fata de programul terapeutic si de recuperare.La

    cateva luni dupa accidentare ,bolnavul va fi sprijinit prin atribuirea de

    mijloace indispensabile unei activitati autonome,precum fotoliu rulant

    adecvat,diferite orteze cat si prin sfaturi si ajutor pentru modificarea

    locuintei si mediului imediat apropiat.Pentru o persoana care se

    deplaseaza in fotoliu rulant ,accesul in propria locuinta,in institutii si

    locuri publice nu trebuie sa fie ingreunat de bariere arhitecturale,desi

    inlaturarea acestora necesita ,de regula,timp si bani .

    Detailarea tuturor acestor tipuri de activitati mentionate mai sus intra

    in contradictie cu spatiul limitat alocat.Totusi,unele aspecte specifice

    vor fi mentionate ,cel putin pe scurt.

    _ Nursingul ,sub toate aspectele sale,adesori apreciate gresit ca

    minore,se afla in centrul interesului ,iar asistenta medicala se afla pe o

    pozitie importanta in cadrul echipei de recuperare.Toate fatetele

    nursingului au importanta lor (ingrijirea parului,dintilor ,mainilor

    ,picioarelor cu taierea unghiilor,higiena perineala,baia,pozitionarea

    ,mobilizarea,cateterizarea vezicala etc) si asistenta efectuandu-le va face

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    14/24

    ,in acelas timp si educatie apartinatorilor sau a bolnavului pentru a le

    putea realize ulterior sub supraveghere initial si apoi singuri.De fapt

    asistenta medicala trebuie sa petreaca cat mai mult timp posibil alaturi

    de bolnav,informandu-l,educandu-l ,cu alte cuvinde antrenandu-l

    treptat in realizarea autoingrijirii pentru obtinerea independentei

    functionale.Nu este de aceea de mirare ca multe asistente devin prietene

    pe viata ale bolnavilor.

    _ Kinetoterapia ocupa o pozitie centrala in cadrul tratamentului

    fizical aplicat persoanelor cu TVM.Pentru fiecare bolnav in parte se

    stabilesc in fiecare etapa,obiectivele , si sarcinile precise ale

    kinetoterapeutului(KT) , caile si mijloacele de realizare .Prevenirea

    pozitiilor vicioase,mentinerea mobilitatii articulare,favorizarea reluarii

    motilitatii active in zonele partial afectate ,facilitarea respiratiei si a

    evacuarii secretiilor bronsice ,colaborarea cu restul echipei derecuperare pentru sarcinile comune precum prevenirea escarelor sunt

    obiective urmarite inca din fazele precoce ,imediat dupa stabilizarea

    starii generale si depasirea tulburarilor acute legate de traumatism sau

    de interventiile operatorii.In cazurile speciale ale politraumatizatilor,in

    care alaturi de TVM exista si fracture(de member,bazin,cutie toracica)

    sau leziuni ale altor organe este necesara o stricta individualizare si

    etapizare a programului fizical. In cazurile in care membrele superioare

    nu sunt afectate,aplicarea unor exercitii de gimnastica activa in scopul

    cresterii fortei acestora va mentine interesul pacientului fata de

    programul de gimnastica si ii va diminua focusarea atentiei pe deficitul

    motor al membrelor inferioare , pregatindu-l pentru readaptarea la

    pozitia verticala,mai ales dupa imobilizari prelungite la pat.In functire

    de deficitele existente bolnavii vor fi indrumati si ajutati sa reia

    progresiv activitatile de viata zilnica(grupate de anglo-saxoni sub sigla

    ADL).Exercitiile zilnice ,de intensitate progresiva,dar adecvate fiecarui

    bolnav in parte mentin sau chiar cresc capacitatea de efort cardio-

    vascular si readaptarea la verticalitate,mai ales la persoanele in

    varsta,la diabetici sau la cele care datorata leziunilor medulare inalte

    fac frecvent hipotensiune ortostatica ..Depasirea fazei de imobilizare casi aparitia unor ameliorari motorii sunt de natura sa creasca motivarea

    bolnavuluiu si angajarea sa in efectuarea programului.Pentru cazurile

    cu leziuni medulare incomplete,exersarea mersului intre paralele , a

    mersului cu utilizarea unor proteze si orteze sunt factori ce cresc

    speranta si increderea bolnavilor.In plus reluarea miscarilor active

    ,chiar de intensiate mica initial, contribuie semnificativ la reducerea

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    15/24

    riscului de tromboze venoase profunde si de trombo-embolie.Momentul

    reluarii mobilizarii active este si momentul in care terapia

    anticoagulanta se reduce progresiv sau se intrerupe ,in functie si de alti

    factori .Cei ramasi in fotoliul rulant vor fi indrumati sa il utlizeze din ce

    in ce mai bine prin fixarea de obiective care sa le creasca performantele

    (urcarea planului inclinat ,exersarea mersului pe doua roti sau a urcarii

    scarilor,cresterea distantelor parcurse,etc).Masura in care bolnavul este

    incurajat in eforturile sale de readaptare si spijinit sa sa depaseasca

    momentele de descurajare joaca un mare rol in acceptarea de catre

    acesta a realitatii si in castigarea unui nou statut.Membrii

    familiei,prietenii apropiati vor fi informati si educati pentru a fi de un

    real ajutor in reinsertia familiala si socio-profesionala astfel incat in

    functie de importnta deficitelor neurologice ,de patologia coexistenta ,de

    nivelul educational si cultural ,fiecare sa-si gaseasca o ruta proprie de

    reafirmare si reinsertie sociala

    _ Durerea la bolnavii cu TVM imbraca aproape toate variantele

    posibile de la durerile acute legate de traumatizarea tesuturilor,la

    durerile colicative produse de prezenta unei litiaze,diversele tipuri de

    cefalee si mai ales durerile de tip medular.Acestea din urma se intalnesc

    la o proportie importanta din persoanele care prezinta o tetra sau o

    paraplegie.Se apreciaza ca jumatate din persoanele cu leziuni medulare

    prezinta sindroama algice ,adeseori severe,in absenta unei alte cause

    decat afecterea cailor medulare ale sensibilitatii.Proportiile celor

    afectati difera mult de la un studiu la altul ,dar in mod cert prezenta

    unor astfel de sindroame algice deterioreaza calitatea vietii multor

    bolnavi si determina solicitari frecvente de asistenta medicala Durerea

    impiedica adeseori persoanele afectate sa-si recastige nivelul optim de

    activitateIn fata oricarui bolnav din aceasta categorie trebuie procedat

    cu mare atentie,acordandu-se timpul necesar pentru analiza acuzelor

    algice ,stiindu-se ca diferentierea caracteristicilor durerii poate

    reprezenta primul pas in adoptarea unei atitudini terapeutice

    adecvate .Durerile intilnite pot fi incadrate in cinci categorii distincte

    :durerea difuza,durerea segmentara ,durerea radiculara,durereaviscerala si durerea neurogena(denumita adeseori si durerea

    neuropata).Durerea difuza este multifactoriala si se caracterizeza prin

    caracterul difuz ,constant,insotita de amorteli sau arsura si este

    localizata in ariile cu deficit motor sau cu anestezie.Durerea segmentara

    este spontana cu caracter de arsura, bilaterala,simetrica,adeseori cu o

    zona de granita hiperalgica, afectand doua sau trei dermatoame

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    16/24

    corespunzatoare nivelului segmentar al leziunii medulare.Durerea

    radiculara este asimetrica cu caracter viu ,cu accentuari

    paroxistice.Durerea viscerala in schimb este mai putin prcis

    localizata ,cu caracter colicativ,in legatura cu functia sau patologia unui

    viscer.Cateva caracteristici precum everitatea durerii,localizarea

    ,factorii declansatori sau agravanti cat si modul in care pacientul a

    reusit prin incercari repetate sa diminue durerea ofera numeroase

    indicii orientative .Durerile musculo-scheletale ca si cefaleea au

    caracteristici care le diferentiaza evident.Este important de notat faptul

    ca la bolnavii medulari,perceptia unor dureri poata sa fie modificata de

    afectarea sensibilitatii,astfel incat unele tablouri clinice sa fie modificate

    semnificativ .De aceea trebuie avut in vedere ca din tabloul clinic al

    unor afectiuni,precum infarctul de miocard,manifestarea algica poate sa

    fie modificata ,ceece ingreuneaza punerea corecta a diagnosticului .De

    asemeni,absenta perceperii disconfortului sau durerii poate face ca oastfel de persoana,din neglijenta,nestiinta sau din cauza prezentei

    deficitului motor sa sufere leziuni cutanate importante (arsuri ale

    tegumentelor,escare etc) ,care altfel pot fi prevenite prin masuri

    educative si de supraveghere atenta.

    _ Febra este adeseori prezenta ,mai ales in fazele acute.Valoarea ei

    ca simptom al unei infectii trebuie atent analizata inainte de

    administrarea unor antermice.Infectiile urinare ,respiratorii cat si cele

    legate de prezenta escarelor fac parte din tabloul clinic al multor

    bolnavi.In consecinta ,depistarea si diagnosticarea corecta a acestora

    urmata de instituirea tratamentului sunt litera de lege .Trebuie facuta o

    mentiune asupra febrei asa zis de origine neprecizata,intalnita ades in

    fazele precoce mai ales la bolnavii cu leziuni medulare localizate

    cervical.Aceasta febra ,de regula refractara la tratamaentele curente,s-

    ar explica,dupa unii, prin perturbarea aferentelor ce merg la centrii

    termoreglarii.Inainte de a afirma existenta unei astfel de febre trebuiesc

    eliminati mai intai alti factori cauzali.

    _ La bolnavii cu leziuni cervicale,paralizia muchilor respiratoriintercostali afecteaza in mod marcat realizarea ventilatiei

    pulmonare,posibila doar doar prin contractiile diafragmei.De aceea vor

    fi evitati factorii care pot jena aceste miscari,precum

    balonarea,presiunea realizata de pleduri grele,centurile abdominale

    stranse.In situatiile in care este permisa ridicarea toracelui intr-o pozitie

    catre cea semisezanda(de 20-30 grade fata de abdomen si membrele

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    17/24

    inferioare),miscarile de piston ale diagramei , sunt favorizate si creste

    usor eficienta ventilatiei,motiv pentru care bolnavul se va simti mai

    bine.De mare importanta este urmarirea modului in care se realizeaza

    prin reflexul de tuse eliminarea secretiilor bronsice.Acolo unde este

    cazul, tusea asistata este o manevra necesara si de aceea personalul

    trebuie sa stie a o practice in mod corect,ori de cate ori este

    nevoie.Hidratarea echilibrata ,administrarea substantelor mucolitice

    atat peroral sau parenteral cat si prin aerosoli au intrat, de

    asemeni,printre masurile de rutina.

    _ Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si

    tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari in functia

    multor organe interne.Tabloul ileusului paralitic ridica probleme de

    diagnostic mai ales la traumatizatii in varsta si la cei cu leziuni

    medulare cervicale.Nu se va neglija faptul ca la unii din acesti bolnavipot coexista si alte cause lezionale care sa duca la instalarea ocluziei

    intestinale.Dupa depasirea fazei acute ,este insa binecunoscuta

    constipatia ,adeseori marcata a acestor persoane.Tulburarile de transit

    intestinal si mai ales controlul deficitar al defecatiei pot fi resimtite

    extreme de neplacut atat de pacient cat si de antueaj.Dieta adecvata ,cu

    prezenta in cantitate suficienta a alimentelor continand

    pectine,hidratarea abundenta,facilitarea producerii scaunului cu

    ajutorul unor reflexe,precum cel gastro-colic,trebuie sa preceada

    utilizarea laxativelor sau a supozitoarelor cu glicerina.Sunt de evitat

    repetarea frecventa a clismelor,a extractiei digitale a fecalelor si

    combatute tentativele empirice de administrare a purgativelor drastice.

    _ Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue

    perturbarea eliminarii urinare.Tulburarile de mictiune produse ca

    urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii

    voluntare complete a urinii acumulate in vezica constituie ceea ce curent

    se denumeste vezica neurogena.Aceste tulburari apar in o larga

    varietate de boli care afecteaza functional sau lezional structurile

    nervoase implicate in controlul mictiunii.De aceste tulburari au fostlegate in trecut mortalitatea crescuta atat in primele zile dupa

    TVM(descrierea modului in care a murit amiralul Nelson in cursul

    bataliei de la Trafalgar este ilustrativa) cat si mai tarziu ,prin infectiile

    urinare ,litiaza urinara si afectarea renala lezionala cu insuficienta

    renala secundara .Acum,cand managementul vezicii neurogene

    constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    18/24

    specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu

    sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a problemei nu este

    deloc usoara.Un prim aspect important il constituie schitarea aparatului

    neurologic ce intervine in controlul desfasurarii normale a procesului de

    acumulare a urinii in vezica si de eliminare voluntara a acesteia.Centrul

    medular S2-S4 este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si

    stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca

    eferentele catre aparatul vezico-sfincterian.Dupa cum procesele

    lezionale afecteaza nemijlocit acest centru sacrat sau se siteaza deasupra

    sa, la nivel medular sau cerebral,se definesc cele doua mari categorii de

    tulburari de mictiune si anume :vezica neurogena flasca (denumita si

    vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP) si

    respectiv vezica neurogena (sau vezica hiperreflexa ,sau prin leziune de

    neuron motor central - NMC).Afectarea structurilor nervoase de

    control al mictiunii se intalneste in numeroase afectiuni neurologice,carentiale,metabolice etc.Recunoasterea tipului de vezica neurogena se

    poate face asociind datele obtinute prin analiza modului in care

    bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de

    mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele de

    urina eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea initierii

    eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si in care

    sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos si a reflexului

    cutaneo-mucos anal(raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil de

    testat si de aceea nu se mai foloeste curent).Indiscutabil, examenul uro

    -dinamic ofera date mai precise,dar este mai putin accesibil iar

    caracterul sau invaziv si costisitor face ca el sa fie utilizat numai daca

    mijloacele clinice nu s-au dovedit satisfacatoare.Componenta motorie a

    reflexului de mictiune,denumit si sistola vezicala consta in contractia

    detrusorului asociata cu deschiderea colului vezical si cu relaxarea

    sinergica a planseului perineal,inclusiv a sfincterului striat.Componenta

    senzitiva,ingloband factori multipli are inca multe aspecte

    controversate,greu de sumarizat in cateva cuvinte.Centrii si caile

    parasimpatice joaca rolul preponderant in mictiune.Centrii motori sunt

    situati in structurile intermedio-laterale din maduva sacrata,la nivelulcelui de al treilea metamer (S3),in principal si,in mod secundar, si in

    metamerele sacrate 2si 4.Fibrele motorii ies pe calea radacinilor

    anterioare corespunzatoare si ajung prin nervii erectori la detrusor si

    uretra posterioara.Transmisia in acest sistem este colinergica .Tot pe

    calea nervilor erectori trec si fibrele sensibilitatii vezico-uretrale.Centrii

    si caile simpatice au roluri puse in evidenta prin studii de

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    19/24

    farmacodinamie si prin simpatectomie.Centrii reflexi se afla situati in

    tractul intermedio-lateral al segmentelor medulare T10 la L2 de unde

    fibrele motorii merg pe calea radacinilor anterioare ,plexul lombo-

    sacrat apoi prin nervii hipogastrici se distribuie la detrusor(mai ales in

    zona trigonului si a colului vezical) si la uretra

    posterioara.Protoneuronii sunt colinergici iar deutoneuronii

    adenergici.Receptorii adrenergici sunt de doua tipuri:alfa(situati in

    trigon,col si uretra proximala,stimularea lor producand contractia

    musculara iar blocajul lor o relaxare)si beta(plasati in restul

    detrusorului si uretra ,stimularea lor produce o relaxare musculare iar

    blocarea contractie).Sistemul simpatic permite in timpul fazei de

    umplere relaxarea detrusorului si umplerea vezicii fara cresterea

    presiunii intravezicale,iar prin efectele alfa ocluzia cervicala si

    uretrala.Stimulii care se afla la baza senzatiei de mictiune imperioasa

    pornesc de la nivelul trigonului si uretrei posterioare,trec prin nervulpresacrat si ajung la maduva dorso-lombara la un prim nivel de

    integrare(medulara de unde urca spre structurile supraetajate prin

    cordoanele medulare posterioare.Aferente suplimentare pornite din

    receptorii peritoneali ai domului vezical urca spre maduva dorsala si

    dorso-lombara prin nervii hipogastri si splanchnici.Cum deasupra

    metamerului medular T6 nu exista o integrare medulara a aferentelor

    declansate de distensia vezicala ,la bolnavii cu leziuni medulare situate

    cranial de acet nivel astfel de stimuli pot declansa fenomene de

    disreflexie autonoma cu transpiratie,frison,cefalee pulsatila ,piloerectie

    si cresteri periculoase ale tensiunii arteriale.Aceste cresteri ale T.A pot

    duce la producerea unor AVC cu risc vital sau care invalideaza si mai

    mult bolnavul.Centrii cerebrali si caile cerebro-spinale au la om un rol

    important in coordonarea continentei active ca si a mictiunii

    voluntare.Centrii motori ce intervin in mictiune sunt etajati la nivel

    frontal,hipotalamus,protuberanta ,cerebel si bulb iar centrii senzitivi in

    zonle frontale ,parietale dar si in hipotalamus si talamus.Cunoasterea

    acestor structuri nervoase ca si a mediatorilor chimici implicati servesc

    la fundamentarea utilizarii controlului medicamentos al mictiunii si

    utilizarea corecta a tratamentului medicamentos.

    In mod succinct, obiective managementului vezicii neurogene sunt

    urmatoarele :

    1.Asigurarea umplerii adecvate si a golirii complete ,cu conditia

    pastrarii unei presiuni scazute in sistem.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    20/24

    2.Prevenirea supradistensiei vezicii si a cresterii marcate a presiunii in

    sistem

    3.Pastrarea intacta a functiei sistemului urinar superior.

    4.Prevenirea si controlul prompt al complicatiilor.

    5.Realizarea unei maniere de golire completa,atat accesibila pentru

    bolnav cat si acceptabila pentru societate

    6.Educarea bolnavului si a familiei sale pentru cunoasterea problemelor

    de baza si a manierei de tinere a lor sub control.Este essential ca bolnvul

    sa inteleaga si sa accepte schema de tratament pe care medicul o

    propune si,in acelas timp ca medicul sa evalueze exact capacitatea dar

    sidificultatile sau reticentele bolnavului in efectuarea corecta a unor

    manevre de evacuare a vezicii.Incorectitudinea evacuarii complete si la

    timp a urinii acumulate in vezica este de natura sa antreneze complicatii

    periculoase ,mergand de la hipertensiune arteriala la scleroza

    renala.Dupa Maderrsbacher(1999)atat detrusorul vezical cat si

    afincterul pot fi hiperreflexe sau areflexe.Rezulta astfel patru tipuri de

    tulburari ale mictiunii:1.detrusor hiperreflex cu sfuncter

    hiperreflex,ceece inseamna disinergie vezico-sfincteriana 2.detrusor

    hiperreflex cu sphincter hipo sau areflex 3.detrusor hipo sau areflex cu

    sphincter hiperreflex4.detrusor si sphincter hipo sau areflex.Multiple

    modalitati de golire a vezicii urinare(declansarea reflexa a ref;lexului degolire vezicala ,manevra Crede combinata cu manevra Valsalva )

    folosite in trecut au fost practice acum abandonate ca ineficiente si cu

    riscuri.In mod curent eliminarea urinii din vezica se realizeaza

    ,schematic,fie prin sonda vezicala fixa fie prin caterismul vezical

    intermitent .Ambele solutii au numeroase variante,in functie de tipul de

    sonde folosite si de caracterul sondajului vezical intermittent(sondajul

    vezical intermitent steril sau sondajul vezical curat efectuat de catre

    bolnavul insusi).Cateterismul vezical intermitent asigura golirea

    completa a vezicii si evita supradistensia vezicala ce poate antrena mari

    tulburari in tractul urinar inferior ,cu posibila afectare secundara a

    rinichilor.Majoritatea bolnavilor paraplegici si o parte a bolnavilor

    tetraplegici ajung de regula sa efectueze singuri si corect aceasta

    manevra.In cazurile in care sfincterul este hiperreflex,cateterizarea

    poate fi mai dificila,motiv pentru care se recurge la aplicarea de sonde

    vezicale fixe(de regula sonde Foley )ce se schimba de cadrele medicale la

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    21/24

    2-3 saptamani.Aceeasi solutie se practica si de catre pacientii care din

    diferite motive nu pot sa realizeze singuri sondajul vezical intermittent

    curat.Tipul de evacuare folosit pe parcursul programului de recuperare

    depinde de factori multipli ce sunt analizati de medic care allege o

    solutie de compromis in functie de particularitatile fiecarui caz in parte

    si de accesibilitate.De rezolvarea cat mai adecvata a acestei probleme

    depind insa in mod semnificativ incidenta si importanta infectiilor

    urinare .Aceasta este cauza pentru care acesti bolnavi sunt urmariti si

    tratati de catre medic clinic si prin probe de laborator in mod

    indelungat.

    _ Profilaxia trombozelor venoase profunde si a complicatiilor

    trombo-embolice constituie o directie terapeutica majora in timpul fazei

    acute si de imobilizare la pat.Ea se realizeaza printr-un nursing

    corespunzator,prin corectarea factorilor care pot impiedica intoarcereavenosa(pozitia membrelor ,imbracaminte jenanta ,stramta) si mai ales

    prin terapia anticoagulanta profilactica cu heparine cu greutate

    moleculara mica ,sau in absenta acestora cu heparina ,dozata in functie

    de probele de laborator.

    _ Depasirea perioadei acute, cu numeroasele ei aspecte si

    dificultati,ca si aparitia unor ameliorari motorii fac ca la multi bolnavi

    problemele sexuale, pana atunci neexprimate ,sa treaca pe un plan mai

    avansat in preocuparile zilnice si,in functie de cultura, varsta si

    personalitatea fiecaruia, sa fie abordate in discutiile cu medical sau cualte personae din echipa de recuperare sau dintre ceilalti

    bolnavi.Medicul trebuie sa -si gaseasca timpul necesar pentru a asculta

    cu rabdare si intelegere framantarile legate de acest subiect.El va

    continua apoi analizand necesitatea unor explorari suplimentare si ,la

    nevoie va apela la sprijinul altor specialisti(sexologi,psihologi,psihiatri

    etc).Nu poate fi neglijat faptul ca activitatea sexuala face parte din

    aspectele principale ale vietii bolnavului,chiar daca factori individuali

    ce tin de varsta ,educatia,satarea socio-economica ,ca si de mediul

    cultural cu mentalitatile si tabu-urile sale pot interfera cu exprimareanevoilor si problemelor sexuale. Bolnavul poate fi ajutat numai in

    masura in care se are in vedere substratul lezional al tulburarilor,tipul

    de personalitate a bolnavului si capacitatea partenerului de viata de a

    ajuta in aceasta directie

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    22/24

    _ Spasticitatea ocupa,de asemenea ,o pozitie distincta in cadrul

    tulburarilor consecutive TVM.Indelung studiata ,atat pe modele

    experimentala cat si la om, constituie pentru multi bolnavi un handicap

    major,in ciuda eficientei ridicate a mijloacelor terapeutice moderne.S-a

    spus pe buna dreptate ca alaturi de durere ,tulburarile psihice reactive

    si tulburarile sfincteriene,spasticitatea constituie una din preocuparile

    constante ale celor implicati in neurorecuperare .Spasticitatea apare

    dupa leziunile cerebrale si/sau medulare care afecteaza neuronii motori

    centrali sau tracturiloe cortico-spinale.Variabilitatea ei ca moment de

    aparitie dupa instalarea leziunilor cerebrale si medulare,cat si

    permanenta sa modulare de catre numerosi alti factori precum

    aferentele periferice ,coexistenta unor alti factori patologici(de exemplu

    accentuarea spasticitatii in infectiile urinare,litiaza urinara,escare)

    arata ca este greu sa fie expediata in cateva randuri.Spastiicitatea este o

    tulburare motorie caracterizata prin cresterea tonusului muscular caraspuns la intinderea unui muschi relaxat si este dependenta de viteza

    cu care se realizeaza intinderea ..In clinica se intalneste mai ales la

    muschii antigravitationali:flexorii la membrele superioare si extensorii

    la membrele inferioare.Cercetari efectuate in deceniul al saptelea al

    secolului trecut au tins sa demonstreze ca spasticitatea apare mei ales ca

    urmare a unor modificari in excitabilitatea cailor reflexe centrale si mai

    putin ca urmare a cresterii sensibilitatii fusului muscular.Absenta

    inhibitiei exercitate de caile reticulo-spinale dorsale nu mai

    contrabalanseaza efectele de crestere a tonusului exercitate de tracturile

    reticulo-spinale mediale si vestibulo-spinale .In clinica,abordarea

    spasticitatii porneste de la inlaturarea sau diminuarea efectului

    factorilor agravanti(infectii ,escare ,constipatie etc),urmata de utilizarea

    unei largi clase de medicamente( de tipul baclofen,dantrolene

    etc).Utilizarea metodelor de intrerupere a caii nervoase finale nerv-fibra

    musculara) prin neurectomie,blocaj cu fenol sau alcool,cat si prin

    utilizarea toxinei botulinice este mai putin utilizata dat fiind caracterul

    difuz,generalizat al spasticitatii.In experienta noastra tratamentul cu

    baclofen s-a dovedit a fi cel mai util,desi adeseori numai la doze mai

    mari(75 mg).Utilizarea injectarii intratecale a baclofenului esterezervata cazurilor la care spasticitatea severa a ramas neinfluentata de

    administrarea orala corecta ;metoda este aplicabila numai in centrele de

    inalta dotare tehnologica si incadrate cu personal specializat.

    _ Escarele au constituit pana nu demult o complicatie curenta dupa

    TVM cu consecinte mari asupra calitatii vietii bolnavului si cu cresteri

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    23/24

    ale costurilor ingrijirilor.S-a spus ,pe buna dreptate ,ca aparitia unei

    escare denota un moment de deficienta in calitatea nursingului.Ele sepot

    inca intalni si acum,mai ales la cazurile care au fost mentinute imediat

    dupa accident in spitalele teritoriale ,unde nu intotdeauna personalul

    respecta sau cunoaste obligativitatea masurii simple dar eficiente a

    intoarcerii(rotarii in jurul axului longitudinal al corpului) a

    bolnavilor .Uneori ,in cazurile cu politraumatisme grave preocuparea

    pentru luarea masurilor de salvare a vietii poate duce la neglijarea

    profilaxiei escarelor.Decizia aplicarii tratamentului chirurgical depinde

    numerosi factori tinand de starea generala a bolnavului,de dimensiunile

    necrozei tegumentare si de disponibilitatea chirurgilor specializati.

    In sectia noastra,spitalizarea bolnavilor aflati in etapa imediat

    urmatoare accidentarii sau imbolnavirii se intinde pe durata a 1-3

    luni.Acest aspect poate fi mai pe larg comentat intrucat el rezulta dininterferenta a mai multor factori si anume :a. numarul solicitarilor (mai

    ales in perioada de varf a incidentei accidentelor rutiere)depaseste

    capacitatea de internare b.reducerea duratei de spitalizare (cu corolarul

    de crestere a rulajului pe pat) nu trebuie sa afecteze calitatea ingrijirilor

    . c. pe masura ce calitatea serviciilor medicale primare acordate la

    domiciliu se va imbunatati vor scadea si solicitarile numeroase de

    reinternare a bolnavilor; d. situatia particulara a persoanelor care au

    suferit un TVM impune o mai buna intelegere din partea forurilor

    administrative si politice ,recuperarea neurologica avand un loc aparte

    in cadrul recuperarii medicale in general;de fapt,recuperarea

    bolnavilor cu TVM reprezinta un domeniu de varf al recuperarii

    medicale . e.Pastrarea pe cat posibil a unui echilibru intre numarul de

    cazuri acute si numarul de reinternari pentru reevaluari periodice ,nu

    este adeseori posibila in contextul numarului constant crescut al

    solicitarilor de internare a cazurilor acute; in masura in care vor exista

    mai multe unitati specializate in ingrijirea si recuperarea persoanelor

    cu TVM,va scadea presiunea asupra structurilor sanitare existente in

    present.

    Desi s-au facut progrese semnificative in tratamentul si recuperarea

    persoanelor cu TVM,sprijinul pe care acestea il primesc dupa parasirea

    spitalului este inca departe de a fi adecvat din motive care tin pe de o

    parte de asistenta medicala primara sip e de alta parte de problemele

    economice care apar si care cu greu pot fi depasite fara sprijin

    corespunzator.

  • 7/28/2019 TRAUMATISME VERTEBRO

    24/24

    Avem numeroase exemple de oameni care au reusit sa se reinsere socio-

    profesional desi au ramas cu deficite neurologice majore si tributari

    deplasarii in fotoliul rulant.Ei reusesc sa fie competitive in activitati din

    cele mai diverse: liber intreprinzator,creator de mode ,broker,

    contabil,profesor,manager etc . Istorisirea luptei lor pentru reafirmare

    ca oameni cu posibilitati creatoare ar fi interesanta din multe puncte de

    vedere si ar putea servi in analiza unora din deficientele sistemului de

    organizare sanitara si chiar ale sistemului social.Poate unul din acesti

    oameni va scrie candva romane reusite despre aceste adevarat

    odisei.Pentru noi ei au ramas ce niste copii care s-au nascut a doua

    oara.Mult mai numerosii fosti bolnavi ramasi dependenti fizic si social

    sunt o povara pe sufletul nostru si ,mai mult decat atat, pe cel al familiei

    si al societatii.

    Progresele uimitoare ale tehnologiei informatiei din ultimile decenii oferanoi posibilitati pentru recuperarea dupa TVM iar cercetarile medicale

    intreprinse de prestigioase institutii stiintifice constituie o baza solida

    pentru sansa descoperirii unor noi tratamente care sa vindece deficitele

    neurologice sau sa impiedice constituirea lor.Exista deja date obiective

    care sa ofere un fundament pentru sperante justificate in aceasta directie.