BAB 1PENDAHULUAN
Masalah kesehatan dari penyakit telinga hidung dan tenggorok
terutama pada tonsil dan adenoid termasuk penyakit yang paling
banyak ditemukan pada masyarakat. Keluhan seperti nyeri
tenggorokan, infeksi saluran pernapasan bagian atas yang sering
disertai dengan masalah pada telinga, adalah jumlah terbesar dari
pasien yang datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan
terutama anak-anak.1Infeksi saluran pernapasan atas pada anak-anak
merupakan hal yang paling sering dijumpai oleh dokter umum.2
Keluhan-keluhan infeksi saluran pernapasan atas, sakit tenggorok
dan penyakit-penyakit telinga dapat disebabkan oleh karena gangguan
dari tonsil dan adenoid. Cincin Waldeyer yang tersusun dari
jaringan limfoid berperan sebagai daya pertahanan lokal dan
surveilen imun.3 Seperti halnya jaringan limfoid lain, jaringan
limfoid pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi pada masa
kanak-kanak. Pada umur 5 tahun, anak mulai sekolah dan menjadi
lebih terbuka kesempatan untuk mendapat infeksi dari anak yang
lain.2Lokasi tonsil pada saluran pernapasan dan pencernaan
menyebabkan ia sering terkena infeksi atau menjadi fokal infeksi,
serta bisa juga membesar dan mengganggu proses menelan dan atau
pernapasan4, sehingga tonsilitis kronis tanpa diragukan merupakan
penyakit yang paling sering dari semua penyakit tenggorokan yang
berulang.5Radang kronis yang terjadi pada tonsil ini dapat
menimbulkan komplikasi-komplikasi baik komplikasi ke daerah sekitar
atau pun komplikasi jauh.6 Pengobatan definitif pada tonsilitis
kronis adalah pembedahan dengan pengangkatan tonsil.5
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1 TonsilTonsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli
permanen yang letaknya di bawah epitel yang telah terorganisir
sebagai suatu organ.7 Pada tonsil terdapat epitel permukaan yang
ditunjang oleh jaringan ikat retikuler dan kapsel jaringan ikat
serta kripte di dalamnya.7,8 Berdasarkan lokasinya, tonsil dibagi
menjadi :71. Tonsila lingualis, terletak pada radiks linguae.1.
Tonsila palatina (tonsil), terletak pada isthmus faucium antara
arcus glossopalatinus dsan arcus glossopharingicus.1. Tonsila
pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari
nasofaring.1. Tonsila tubaria, terletak pada bagian lateral
nasofaring di sekitar ostium tuba auditiva.1. Plaques dari Peyer
(tonsil perut), terletak pada ileum.Dari kelima macam tonsil
tersebut, tonsila lingualis, tonsila palatina, tonsila pharingica
dan tonsila tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu
masuk saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal
dengan nama Cincin Waldeyer.2,7,8 Kumpulan jaringan ini melindungi
anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe
pada Cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa
kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5
tahun, yang kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas.2,9Jaringan
limfoid pada Cincin Waldeyer berperan penting pada awal kehidupan,
yaitu sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan
dengan agen dari luar (makan, minum, bernafas), dan sebagai
surveilen imun. Fungsi ini didukung secara anatomis dimana di
daerah faring merupakan tikungan jalannya material yang melewatinya
disamping itu bentuknya yang tidak datar, sehingga terjadi
turbulensi udara pernapasan. Dengan demikian kesempatan kontak
berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada
permukaan penyusun Cincin Waldeyer itu semakin besar.3
Palatum molle Uvula Arkus Anterior Arkus Posterior Tonsil Gambar
2.1 Penampang Kavum Oris102.2 Embriologi Tonsila PalatinaPerluasan
ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian
dorsalnya tetap ada dan menjadi epitel tonsila palatina. Pilar
tonsil berasal dari arcus branchial kedua dan ketiga. Kripte
tonsiler pertama terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu dan kapsul
terbentuk pada usia kehamilan 20 minggu.112.3 Anatomi Tonsila
PalatinaTonsila palatina adalah dua massa jaringan limfoid
berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam
fossa tonsilaris. Tiap tonsila ditutupi membran mukosa dan
permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring.
Permukaannnya tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam
cryptae tonsillares yang berjumlah 6-20 kripte. Pada bagian atas
permukaan medial tonsila terdapat sebuah celah intratonsil dalam.
Permukaan lateral tonsila ditutupi selapis jaringan fibrosa yang
disebut capsula tonsila palatina, terletak berdekatan dengan
tonsila lingualis.9,11,12
1. Serabut Otot 2. Epitel Permukaan 3. Kripte 4. Limfonoduli
Gambar 2.2 Belahan Tonsil10
Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsila palatina adalah
:9,10,111. Anterior: arcus palatoglossus1. Posterior : arcus
palatopharyngeus1. Superior : palatum mole1. Inferior : 1/3
posterior lidah1. Medial : ruang orofaring1. Lateral : kapsul
dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior oleh jaringan
areolar longgar. A. carotis interna terletak 2,5 cm dibelakang dan
lateral tonsila.2.4 VaskularisasiArteri terutama masuk melalui
polus caudalis, tetapi juga bisa melalui polus cranialis. Melalui
polus caudalis : rr. tonsillaris a. dorsalis linguae, a. palatina
ascendens dan a. facialis. Melalui polus cranialis : rr.
tonsillaris a. pharyngica ascendens dan a. palatina minor. Semua
cabang-cabang tersebut merupakan cabang dari a. carotis
eksterna.Darah venous dari tonsil terutama dibawa oleh r.
tonsillaris v. lingualis dan di sekitar kapsula tonsil membentuk
pleksus venosus yang mempunyai hubungan dengan pleksus
pharyngealis. Vena paratonsil dari palatum mole menuju ke bawah
lewat pada bagian atas tonsillar bed untuk menuangkan isinya ke
dalam pleksus pharyngealis.Cairan limfe dituangkan ke lnn.
submaxillaris, lnn. cervicalis superficialis dan sebagian besar ke
lnn. cervicalis profundus superior terutama pada limfonodi yang
terdapat di dorsal angulus mandibular (lnn. tonsil). Nodus paling
penting pada kelompok ini adalah nodus jugulodigastricus yang
terletak di bawah dan belakang angulus mandibulae.4,9,122.5
InnervasiInnervasi terutama dilayani oleh n. IX (glossopharyngeus)
dan juga oleh n. palatina minor (cabang ganglion sphenopalatina).
Pemotongan pada n. IX menyebabkan anestesia pada semua bagian
tonsil (Dandy).4,12
2.6 ImunologiTonsil merupakan organ yang unik karena
keterlibatannya dalam pembentukan imunitas lokal dan pertahanan
imunitas tubuh. Imunoglobulin (Ig G, A, M, D), komponen komplemen,
interferon, lisosim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsillar.
Infeksi bakterial kronis pada tonsil akan menyebabkan terjadinya
antibodi lokal, perubahan rasio sel B dan sel T.11,12Efek dari
adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih
diperdebatkan. Pernah dilaporkan adanya penurunan produksi
Imunoglobulin A nasofaring terhadap vaksin polio setelah
adenoidektomi atau adanya peningkatan kasus Hodgkins limfoma.1
Namun bagaimanapun peran tonsil masih tetap kontroversial dan
sekarang ini belum terbukti adanya efek imunologis dari
tonsilektomi.11,122.7 Tonsilitis Kronis2.7.1 Definisi Keradangan
kronis yang mengenai seluruh jaringan tonsil yang umumnya didahului
oleh suatu keradangan di bagian tubuh lain, seperti misalnya
sinusitis, rhinitis, infeksi umum seperti morbili, dan
sebagainya.13,14Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak
dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tapi tidak
jarang keadaan tonsil diluar serangan membesar disertai dengan
hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan bila tonsil
ditekan keluar detritus.142.7.2 EtiologiEtiologi berdasarkan
Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari Commission on Acute
Respiration Disease yang bekerja sama dengan Surgeon General of the
Army, dimana dari 169 kasus didapatkan :1. 25 % disebabkan oleh
Streptokokus hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya
kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita.1. 25 %
disebabkan oleh Streptokokus lain yang tidak menunjukkan kenaikan
titer Sreptokokus antibodi dalam serum penderita.1. Sisanya adalah
Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influensa.13Ada pula yang
menyebutkan etiologi terjadinya tonsilitis sebagai berikut :111.
Streptokokus hemolitikus Grup A1. Hemofilus influensa1.
Streptokokus pneumonia1. Stafilokokus (dengan dehidrasi,
antibiotika)1. Tuberkulosis (pada immunocompromise) 2.7.3 Faktor
Predisposisi1. Rangsangan kronis (rokok, makanan)1. Higiene mulut
yang buruk1. Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang
berubah-ubah)1. Alergi (iritasi kronis dari alergen)1. Keadaan umum
(gizi jelek, kelelahan fisik)1. Pengobatan tonsilitis akut yang
tidak adekuat.6,13,152.7.4 PatologiProses keradangan dimulai pada
satu atau kebih kripte tonsil. Karena proses radang berulang, maka
epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses
penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut.
Jaringan ini akan mengerut sehingga kripte akan melebar. Secara
klinis kripte ini akan tampak diisi oleh detritus (epitel yang
mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte
berupa eksudat berwarna kekuning-kuningan). Proses ini meluas
hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan
jaringan sekitar fossa tonsil. Pada anak, proses ini dapat disertai
dengan pembesaran kelenjar submandibula.6,13,152.7.5 Manifestasi
KlinisPasien mengeluh ada penghalang di tenggorokan, terasa kering
dan pernapasan berbau, rasa sakit terus menerus pada kerongkongan
dan sakit waktu menelan.6,13,15Pada pemeriksaan, terdapat dua macam
gambaran tonsil yang mungkin tampak :1. Tampak pembesaran tonsil
oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripte
yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau
seperti keju.1. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil,
mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsillar bed
dengan tepi yang hiperemis, kripte yang melebar dan ditutupi
eksudat yang purulen.5,13Berdasarkan rasio perbandingan tonsil
dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior
dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka
gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :12T0: Tonsil masuk
di dalam fossa atau sudah diangkatT1: < 25 % volume tonsil
dibandingkan dengan volume nasofaringT2: 25-50% volume tonsil
dibandingkan dengan volume nasofaringT3: 50-75% volume tonsil
dibandingkan dengan volume nasofaringT4: >75% volume tonsil
dibandingkan dengan volume nasofaring2.7.6 Diagnosis1.
AnamnesaAnamnesa ini merupakan hal yang sangat penting, karena
hampir 50 % diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita
sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus
menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada
sendi, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada leher.6,13,151.
Pemeriksaan FisikTampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi
dan jaringan parut. Sebagian kripte mengalami stenosis, tapi
eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripte-kripte tersebut.
Pada beberapa kasus, kripte membesar, dan suatu bahan seperti keju
atau dempul yang terlihat pada kripte. Gambaran klinis lain yang
sering tampak adalah dari tonsil yang kecil, biasanya membuat
lekukan dan seringkali dianggap sebagai kuburan dimana tepinya
hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat
pada kripte.5,131. Pemeriksaan PenunjangDapat dilakukan kultur dan
uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil (swab). Biakan swab
sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan
yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus
viridans, Stafilokokus, Pneumokokus.13,15
2.7.7 Diagnosa BandingDiagnosa banding dari tonsilitis kronis
adalah :1. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan
pseudomembran yang menutupi tonsil (tonsilitis membranosa)0.
Tonsilitis difteriDisebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae.
Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit.
Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer
antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah dapat dianggap cukup
memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi menjadi 3 golongan
besar, umum, lokal dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama
seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris, nyeri kepala,
tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri
menelan. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi
bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk
pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila
diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat eksotoksin dapat
menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung dapat
terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf kranial
dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernapasan serta
pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria.
Gambar 2.3 Tonsilitis difteri100. Angina Plaut Vincent
(Stomatitis ulseromembranosa)Gejala yang timbul adalah demam tinggi
(39C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit tenggorok, badan
lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi. Pada pemeriksaan
tampak membran putih keabuan di tonsil, uvula, dinding faring, gusi
dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis. Mulut
berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar.0.
Mononukleosis infeksiosaTerjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa
bilateral. Membran semu yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa
timbul perdarahan, terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak
dan regio inguinal. Gambaran darah khas, yaitu terdapat leukosit
mononukleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain adalah
kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah
merah domba (Reaksi Paul Bunnel).1. Penyakit kronik faring
granulomatus1. Faringitis tuberkulosaMerupakan proses sekunder dari
TBC paru. Keadaan umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagi.
Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok, nyeri di telinga
(otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.1. Faringitis
luetikaGambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer,
sekunder atau tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi
superfisial yang sembuh disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele
dari gumma bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar
tonsil.1. LepraPenyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi
pada faring kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan
jaringan yang luas dan timbulnya jaringan ikat.1. Aktinomikosis
faringTerjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak
nyeri, bisa mengalami ulseasi dan proses supuratif. Blastomikosis
dapat mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler, superfisial,
dengan dasar jaringan granulasi yang lunak. Penyakit-penyakit
diatas, keluhan umumnya berhubungan dengan nyeri tenggorok dan
kesulitan menelan. Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan
serologi, hapusan jaringan atau kultur, X-ray dan biopsi.6,152.7.8
KomplikasiKomplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara
perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen/limfogen
ke organ yang jauh dari tonsil.6,14,15,161. Komplikasi sekitar
tonsil0. PeritonsilitisPeradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang
berat tanpa adanya trismus dan abses. 0. Abses Peritonsilar
(Quinsy)Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.
Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang
mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari
infeksi gigi.
Gambar 2.4 Abses Peritonsiler100. Abses ParafaringealInfeksi
dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening
atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring,
sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, mastoid dan os
petrosus.
0. Abses RetrofaringMerupakan pengumpulan pus (nanah) dalam
ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5
tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe.0.
Krista TonsilSisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup
oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa tonjolan
pada tonsil berwarna putih atau berupa cekungan, biasanya kecil dan
multipel.0. Tonsilolith (kalkulus dari tonsil)Terjadinya deposit
kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil membentuk
bahan keras seperti kapur.1. Komplikasi ke organ jauh1. Demam
rematik dan penyakit jantung rematik1. Glomerulonefritis1.
Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis1. Psoriasis,
eritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura1. Artritis dan
fibrositis2.7.9 PenatalaksanaanPengobatan pasti untuk tonsilitis
kronis adalah pembedahan dengan pengangkatan tonsil. Tindakan ini
dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau yang
konservatif gagal untuk meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan
medis termasuk pemberian penisilin yang lama, irigasi tenggorokan
sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripte tonsil dengan alat
irigasi gigi(oral). Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan
dengan infeksi kronis maupun berulang.5Tonsilektomi merupakan suatu
prosedur pembedahan yang diusulkan oleh Celsus dalam De Medicina
(10 Masehi), tindakan ini juga merupakan tindakan pembedahan yang
pertama kali didokumentasikan oleh Lague dari Rheims (1757).10
Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi yaitu :11. Obstruksi :1.
Hiperplasia tonsil dengan obstruksi.1. Sleep apnea atau gangguan
tidur.1. Kegagalan untuk bernafas.1. Cor Pulmonale.1. Gangguan
menelan.1. Gangguan bicara.1. Kelainan orofacial atau dental yang
menyebabkan jalan nafas sempit.2. Infeksi 1. Tonsilitis kronis
(sering berulang).1. Tonsilitis dengan :1. Abses peritonsiler.1.
Abses kelenjar limfe leher.1. Obstruksi jalan nafas akut.1.
Gangguan klep jantung.1. Tonsilitis yang persisten dengan :1. Sakit
tenggorok yang persisten.1. Tonsilolithiasis Carrier Streptococcus
yang tidak respon terhadap terapi.1. Otitis Media Kronis yang
berulang.3. Neoplasia atau suspek neoplasia benigna /
maligna.Indikasi tonsilektomi secara garis besar terbagi 2, yaitu
:1. Indikasi absolut0. Tonsilitis akut/kronis yang
berulang-ulang.0. Abses peritonsiler.0. Karier Difteri.0.
Hipertrofi tonsil yang menutup jalan nafas dan jalan makanan.0.
Biopsi untuk menentukan kemungkinan keganasan.0. Cor Pulmonale.1.
Indikasi relatif1. Rhinitis yang berulang-ulang.1. Ngorok
(snorring) dan bernafas melalui mulut.1. Cervical adenopathy.1.
Adenitis TBC.1. Penyakit-penyakit sistemik karena Streptokokus
hemolitikus seperti demam rematik. Penyakit jantung rematik,
nefritis, dll.1. Radang saluran nafas atas berulang-ulang.1.
Pertumbuhan badan kurang baik.1. Tonsil besar.1. Sakit tenggorokan
berulang-ulang.1. Sakit telinga berulang-ulang.Secara umum dapat
disebutkan indikasi tonsilektomi adalah:1. Infeksi berulang 3 kali
dalam setahun selama 3 tahun, 5 kali setahun selama 2 tahun, 7 kali
atau lebih dalam setahun atau tidak masuk kerja/sekolah lebih dari
2 minggu dalam 1 tahun karena penyakitnya itu,1. Hipertrofi
sehingga menyebabkan obstruksi saluran nafas atas (obstruksi,sleep
apnea),1. Abses peritonsiler,1. Kemungkinan keganasan, baik
pembesaran unilateral atau mencari sumber primer yang tidak
diketahui,1. Hipertrofi yang menyebabkan masalah pencernaan,1.
Tonsilitis rekuren yang menyebabkan kejang demam,1. Karier
difteri.Sedangkan kontraindikasi dari tonsilektomi adalah :1.
Kontraindikasi relatif0. Palatoschizis,0. Radang akut, termasuk
tonsilitis,0. Poliomielitis epidemika,0. Umur kurang dari 3
tahun.1. Kontraindikasi absolut1. Diskariasis darah, leukemia,
purpura, anemia aplastik, hemofilia,1. Penyakit sistemis yang tidak
terkontrol seperti diabetes melitus, penyakit jantung, dan
sebagainya.2,5,6,11,17
Gambar 2.5 Keadaan penderita sebelum dan setelah dilakukan
Tonsilektomi18
