CR Tonsilitis-Kronis Rizni

7/23/2019 CR Tonsilitis-Kronis Rizni

1/26

I. PENDAHULUAN

Di Indonesia infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) masih merupakan penyebab tersering

morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996199! temuan penderita ISPA pada anak

berkisar antara "#$ % $' sedangkan temuan penderita ISPA pada tahun tersebut adalah !$ %

$. Sebagai salah satu penyebab adalah rendahnya pengetahuan masyarakat. Di Amerika

Serikat absensi sekolah sekitar 66$ diduga disebabkan ISPA.

*onsilitis kronik pada anak mungkin disebabkan karena anak sering menderita

ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau dibiarkan. +erdasarkan

data epidemiologi penyakit *,* di ! pro-insi (Indonesia) pada tahun 199&%1996'

pre-alensi tonsilitis kronik tertinggi setelah nasofaringitis akut (&'6$) yaitu sebesar

"'$.

asalah kesehatan dari penyakit pada tonsil dan adenoid termasuk penyakit

yang paling banyak ditemukan pada populasi umum. /eluhan seperti nyeri

tenggorokan' infeksi saluran pernapasan bagian atas yang sering disertai dengan

masalah pada telinga' adalah 0umlah terbesar dari pasien yang datang berkun0ung ke

pelayanan kesehatan terutama anak%anak.

Infeksi saluran pernafasan atas pada anak%anak merupakan hal yang paling

sering di0umpai oleh dokter umum. /eluhan%keluhan infeksi saluran pernafasan atas'

sakit tenggorok dan penyakit%penyakit telinga dapat disebabkan oleh karena gangguan

dari tonsil dan adenoid. in2in 3aldeyer yang tersusun dari 0aringan limfoid berperan

sebagai daya pertahanan lokal dan sur-eilen imun. Seperti halnya 0aringan limfoid lain'

0aringan limfoid pada 2in2in 3aldeyer men0adi hipertrofi pada masa kanak%kanak. Pada

umur 4 tahun' anak mulai sekolah dan men0adi lebih terbuka kesempatan untuk

mendapat infeksi dari anak yang lain.

5okasi tonsil pada saluran pernafasan dan pen2ernaan menyebabkan ia tidak

0arang terkena infeksimen0adi sarang (fokal) infeksi' serta bisa 0uga membesar dan

mengganggu proses menelanpernafasan' sehingga tonsilitis kronis tanpa diragukan

merupakan penyakit yang paling sering dari semua penyakit tenggorokan yang

berulang.

1


2/26

Se2ara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan ge0ala berupa nyeri tenggorok atau nyeri

telan ringan' mulut berbau' badan lesu' sering mengantuk' nafsu makan menurun' nyeri kepala

dan badan terasa meriang.

Pada tonsilitis kronik hipertrofi dapat menyebabkan apnea obstruksi saat tidur ge0ala

yang umum pada anak adalah mendengkur' sering mengantuk' gelisah' perhatian berkurang dan

prestasi bela0ar yang kurang baik.

/ualitas hidup anak dengan apnea obstruksi saat tidur dapat dinilai dari

hasilprestasi bela0arnya (!7. Indikasi tonsilektomi pada tonsilitis kronik adalah 0ika

sebagai fokus infeksi' kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman.

8adang kronis yang ter0adi pada tonsil ini dapat menimbulkan komplikasi%

komplikasi baik komplikasi ke daerah sekitar atau pun komplikasi 0auh. Pengobatan

pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil.


3/26

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Tonsil

*onsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya

di baah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ. Pada tonsil terdapat

epitel permukaan yang ditun0ang oleh 0aringan ikat retikuler dan kapsel 0aringan

ikat serta kriptus di dalamnya.

+erdasarkan lokasinya' tonsil dibagi men0adi :

1. *onsilla lingualis' terletak pada radi; linguae.. *onsilla palatina (tonsil)' terletak pada isthmus fau2ium antara ar2us

glossopalatinus dsan ar2us glossopharingi2us.

". *onsilla pharingi2a (adenoid)' terletak pada dinding dorsal dari nasofaring.

&. *onsilla tubaria' terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba

auditi-a.

4. Plaungsi ini didukung se2ara anatomis dimana di daerah faring ter0adi tikungan

0alannya material yang meleatinya disamping itu bentuknya tidak datar' sehingga

ter0adi turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan demikian kesempatan

kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada permukaan

penyusun 2in2in 3aldeyer itu semakin besar.

"


4/26

1. Embriologi Tonsilla

*onsila berasal dari proliferasi sel%sel epitel yang melapisi kantong faringeal

kedua. Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian dorsalnya

tetap ada dan men0adi epitel tonsilla. Pilar tonsil berasal dari ar2us bran2hial kedua dan

ketiga. /ripta tonsillar pertama terbentuk pada usia kehamilan 1 minggu dan kapsul

terbentuk pada usia kehamilan # minggu. Pada sekitar bulan ketiga' tonsil se2ara

gradual akan diinfiltrasi oleh sel%sel limfatik.

Se2ara histologis tonsil mengandung " unsur utama yaitu 0aringan ikat atau

trabekula (sebagai rangka penun0ang pembuluh darah' saraf dan limfa)' folikel

germinati-um (sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda) serta 0aringan interfolikel

(0aringan limfoid dari berbagai stadium).9

Gambar 1.,istologi *onsil

2. Anatomi Tonsilla

*onsilla lingualis' tonsilla palatina' tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria

membentuk 2in2in 0aringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran

pen2ernaan. in2in ini dikenal dengan nama 2in2in 3aldeyer. /umpulan 0aringan ini

melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. =aringan limfe pada

2in2in 3aldeyer men0adi hipertrofi fisiologis pada masa kanak%kanak' adenoid pada

umur " tahun dan tonsil pada usia 4 tahun' dan kemudian men0adi atrofi pada masa

pubertas.

*onsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagianterpenting dari 2in2in aldeyer.

&


5/26

=aringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual' pita lateral faring dan

kelen0ar%kelen0ar limfoid. /elen0ar ini tersebar dalam fossa 8ossenmuler'

dibaah mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orifi2ium tuba

eusta2hius (tonsil ?erla2h@s).

Gambar 2. in2in 3aldeyer

Tonsilla palatina adalah dua massa 0aringan limfoid berbentuk o-oid

yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. *iap

tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas

menon0ol kedalam faring. Permukaannnya tampak berlubang%lubang ke2il yang

ber0alan ke dalam 2ryptae tonsillaresB yang ber0umlah 6%# kripte. Pada

bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah 2elah intratonsil dalam.

Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis 0aringan fibrosa yang disebut

2apsulaB tonsilla palatina' terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis.

Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah :

1. Anterior : ar2us palatoglossus

. Posterior : ar2us palatopharyngeus

". Superior : palatum mole

&. Inferior : 1" posterior lidah

4. edial : ruang orofaring

4


6/26

6. 5ateral : kapsul dipisahkan oleh m. 2onstri2tor pharyngis superior oleh

0aringan areolar longgar. A. 2arotis interna terletan '4 2m dibelakang dan

lateral tonsilla.

3. as!"larisasi

Arteri terutama masuk melalui polus 2audalis' tapi 0uga bisa melalui

polus 2ranialis. elalui polus 2audalis : rr. tonsillaris a. dorsalis linguae' a.

palatina as2endens dan a. fa2ialis. elalui polus 2ranialis : rr. tonsillaris a.

pharyngi2a as2endens dan a. palatina minor. Semua 2abang%2abang tersebut

merupakan 2abang dari a. 2arotis eksterna.

Darah -enous dari tonsil terutama dibaa oleh r. tonsillaris -. lingualis

dan di sekitar kapsula tonsillaris membentuk pleksus -enosus yang mempunyai

hubungan dengan pleksus pharyngealis. Cena paratonsillaris dari palatum mole

menu0u ke baah leat pada bagian atas tonsillar bed untuk menuangkan

isinya ke dalam pleksus pharyngealis.

airan limfe dituangkan ke lnn. subma;illaris' lnn. 2er-i2alis

superfi2ialis dan sebagian besar ke lnn. 2er-i2alis profundus superior terutama

pada limfonodi yang terdapat di dorsal angulus mandibular (lnn. tonsillaris).

odus paling penting pada kelompok ini adalah nodus 0ugulodigastri2us yang

terletak di baah dan belakang angulus mandibulae.

6

Gambar 3.*onsil Palatina


7/26

#. Inn$r%asi

Inner-asi terutama oleh n. IE (glossopharyngeus) dan 0uga oleh n.

palatina minor (2abang ganglion sphenopalatina). Pemotongan pada n. IE

menyebabkan anestesia pada semua bagian tonsil.

&. Im"nologi

5okasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan patogen'

selan0utnya membaa mentranspor ke sel limfoid. Akti-itas imunologi terbesar dari

tonsil ditemukan pada usia " % 1 # tahun. Pada usia lebih dari 6# tahun Ig%positif sel +

dan sel * berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil.

Se2ara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi men0adi " ke0adian yaitu

respon imun tahap I' respon imun tahap n' dan migrasi limfosit. Pada respon imun tahap

I tei0adi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan

kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis. Sel tidak hanya berperan

mentranspor antigen melalui barier epitel tapi 0uga membentuk komparten mikro

intraepitel spesifik yang membaa bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing'

limfosit dan AP seperti makrofag dan sel dendritik

8espon imun tonsila palatina tahap kedua ter0adi setelah antigen melaluiepitel kripte dan men2apai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Adapun

!

Gambar #. Pendarahan *onsil


8/26

respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Pei0alanan limfosit dari

penelitian didapat baha migrasi limfosit berlangsung terns menerus dari darah

ke tonsil melalui ,FC( high endothelial -enules) dan kembali ke sirkulasi

melalui limfe.

Ffek dari adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih

diperdebatkan. Pernah dilaporkan adanya penurunan produksi Imunoglobulin A

nasofaring terhadap -aksin polio setelah adenoidektomi atau adanya

peningkatan kasusu ,odgkinGs limfoma. amun bagaimanapun peran tonsil

masih tetap kontro-ersial dan sekarang ini belum terbukti adanya efek

imunologis dari tonsilektomi.

'. Tonsilitis Kronis

1. D$(inisi

/eradangan kronis yang mengenai seluruh 0aringan tonsil yang pada

umumnya sering didahului oleh suatu keradangan di bagian tubuh lain' seperti

misal sinusitis' rhinitis' infeksi umum seperti morbili' dan sebagainya.

*onsilis berulang terutama ter0adi pada anak%anak dan diantara serangan

tidak 0arang tonsil tampak sehat. *api tidak 0arang keadaan tonsil diluar

serangan membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar

anterior dan bila tonsil ditekan keluar detritus.

2. Etiologi

Ftiologi berdasarkan orrison yang mengutip hasil penyelidikan dari

Commission on Acute Respiration Diseaseyang beker0a sama dengan Surgeon

General of the Army' dimana dari 169 kasus didapatkan :

% 4 $ disebabkan oleh Streptokokus hemolitikus yang pada masa

penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam

serum penderita.

% 4 $ disebabkan oleh Streptokokus lain yang tidak menun0ukkan

kenaikan titer Sreptokokus antibodi dalam serum penderita.

% Sisanya adalah Pneumokokus' Stafilokokus' ,emofilus influensa.


9/26

Ada pula yang menyebutkan etiologi ter0adinya tonsilitis sebagai berikut :

1. Streptokokus hemolitikus ?rup A

. ,emofilus influensa

". Streptokokus pneumonia

&. Stafilokokus (dengan dehidrasi' antibiotika)

4. *uberkulosis (pada immunocompromise)

3. )a!tor Pr$*isposisi

+eberapa faktor predisposisi timbulnya ke0adian *onsilitis /ronis' yaitu :1#

1. 8angsangan kronis (rokok' makanan)

. ,igiene mulut yang buruk

". Pengaruh 2ua2a (udara dingin' lembab' suhu yang berubah%ubah)

&. Alergi (iritasi kronis dari alergen)

4. /eadaan umum (giHi 0elek' kelelahan fisik)

6. Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

#. PatologiProses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. /arena proses

radang berulang' maka epitel mukosa dan 0aringan limfoid terkikis' sehingga pada

proses penyembuhan 0aringan limfoid akan diganti oleh 0aringan parut. =aringan ini

akan mengerut sehingga kripta akan melebar.

Se2ara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang

mati' sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berarna

kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul

perlekatan dengan 0aringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak%anak' proses ini akan

disertai dengan pembesaran kelen0ar submandibula.1#

&. +ani($stasi Klinis

Pasien mengeluh ada penghalang di tenggorokan' terasa kering dan

pernafasan berbau' rasa sakit terus menerus pada kerongkongan dan sakit

aktu menelan.

9


10/26

Pada pemeriksaan' terdapat ma2am gambaran tonsil yang mungkin

tampak :

1. *ampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke

0aringan sekitar' kripte yang melebar' tonsil ditutupi oleh eksudat yang

purulen atau seperti ke0u.

. ungkin 0uga di0umpai tonsil tetap ke2il' mengeriput' kadang%kadang

seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis' kripte

yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

+erdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring' dengan

mengukur 0arak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan 0arakpermukaan medial kedua tonsil' maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi

men0adi :

*# : *onsil masuk di dalam fossa

*1 : 4 $ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring

* : 4%4#$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring

*" : 4#%!4$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring

*& : J!4$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume nasofaring

Gambar &.?radasi pembesaran tonsila palatina

1#


11/26

,. Diagnosis

1. Anamnesa

Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting' karena hampir 4# $

diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa sa0a. Penderita sering datang

dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus' sakit

aktu menelan' nafas bau busuk' malaise' sakit pada sendi' kadang%

kadang ada demam dan nyeri pada leher.

. Pemeriksaan >isik

*ampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan 0aringan parut.

Sebagian kripta mengalami stenosis' tapi eksudat (purulen) dapatdiperlihatkan dari kripta%kripta tersebut. Pada beberapa kasus' kripta

membesar' dan suatu bahan seperti ke0udempul amat banyak terlihat

pada kripta. ?ambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil

yang ke2il' biasanya membuat lekukan dan seringkali dianggap sebagai

kuburanB dimana tepinya hiperemis dan se0umlah ke2il sekret purulen

yang tipis terlihat pada kripta.

". Pemeriksaan Penun0ang

Dapat dilakukan kultur dan u0i resistensi kuman dari sediaan apus tonsil.

+iakan sab sering menghasilkan beberapa ma2am kuman dengan

dera0at keganasan yang rendah' seperti Streptokokus hemolitikus'

Streptokokus -iridans' Stafilokokus' Pneumokokus.

-. Diagnosa 'an*ing

Diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah:

1. Penyakit%penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran

yang menutupi tonsil (tonsilitis membranosa)

a. *onsilitis difteri

Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. *idak semua

orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. /eadaan ini

tergantung pada titer antitoksin dalam darah. *iter antitoksin sebesar

#'#" sat22 darah dapat dianggap 2ukup memberikan dasar imunitas.

?e0alanya terbagi men0adi " golongan besar' umum' lokal dan ge0ala

11


12/26

akibat eksotoksin. ?e0ala umum sama seperti ge0ala infeksi lain'

yaitu demam subfebris' nyeri kepala' tidak nafsu makan' badan

lemah' nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. ?e0ala lokal yang

tampak berupa tonsil membengkak ditutupi ber2ak putih kotor yang

makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang

melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah

berdarah. ?e0ala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan

0aringan tubuh' misalnya pada 0antung dapat ter0adi miokarditis

sampai dekompensasi kordis' pada saraf kranial dapat menyebabkan

kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan pada gin0al dapatmenimbulkan albuminuria.

b. Angina Plaut Cin2ent (Stomatitis ulseromembranosa)

?e0ala yang timbul adalah demam tinggi ("9)' nyeri di mulut' gigi

dan kepala' sakit tenggorok' badan lemah' gusi mudah berdarah dan

hipersali-asi. Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di

tonsil' u-ula' dinding faring' gusi dan prosesus al-eolaris. ukosa

mulut dan faring hiperemis. ulut berbau (foetor e; ore) dankelen0ar submandibula membesar.

2. ononukleosis Infeksiosa

*er0adi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. embran semu

yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan'

terdapat pembesaran kelen0ar limfe leher' ketiak dan regio inguinal.

?ambaran darah khas' yaitu terdapat leukosit mononukleosis dalam

0umlah besar. *anda khas yang lain adalah kesanggupan serum

pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (8eaksi

Paul +unnel).

. Penyakit kronik faring granulomatus

a. >aringitis tuberkulosa

erupakan proses sekunder dari *+ paru. /eadaan umum pasien

buruk karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di

tenggorok' nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelen0ar limfa

leher.

1


13/26

b. >aringitis luetika

?ambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer' sekunder

atau tersier. Pada penyakit ini dapat ter0adi ulserasi superfisial yang

sembuh disertai pembentukan 0aringan ikat. Sekuele dari gumma

bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.

2. 5epra

Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring

kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan 0aringan yang

luas dan timbulnya 0aringan ikat.

d. Aktinomikosis faring*er0adi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas' tidak nyeri'

bisa mengalami ulseasi dan proses supuratif. +lastomikosis dapat

mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler' superfisial' dengan

dasar 0aringan granulasi yang lunak.

. Kompli!asi

/omplikasi dari tonsilitis kronis dapat ter0adi se2ara perkontinuitatum ke

daerah sekitar atau se2ara hematogenlimfogen ke organ yang 0auh dari tonsil.

1. /omplikasi sekitar tonsil

a. Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya

trismus dan abses.

b. Abses Peritonsilar (Kuinsy)

/umpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber

infeksi berasal dari pen0alaran tonsilitis akut yang mengalami

supurasi' menembus kapsul tonsil dan pen0alaran dari infeksi gigi.

2. Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat ter0adi melalui aliran getah

beningpembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil' faring'

sinus paranasal' adenoid' kelen0ar limfe faringeal' mastoid dan os

petrosus.

d. Abses retrofaring

1"


14/26

erupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. +iasanya

ter0adi pada anak usia " bulan sampai 4 tahun karena ruang

retrofaring masih berisi kelen0ar limfe.

e. /rista *onsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh

0aringan fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa ton0olan pada

tonsil berarna putihberupa 2ekungan' biasanya ke2il dan multipel.

f. *onsilolith (kalkulus dari tonsil)

*er0adinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam

0aringan tonsil membentuk bahan keras seperti kapur.. /omplikasi ke organ 0auh

a. Demam rematik dan penyakit 0antung rematik

b. ?lomerulonefritis

2. Fpiskleritis' kon0ungti-itis berulang dan koroiditis

d. Psoriasis' eritema multiforme' kronik urtikaria dan purpura

e. Artritis dan fibrositis

/. P$natala!sanaan

Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan

pengangkatan tonsil. *indakan ini dilakukan pada kasus%kasus dimana

penatalaksanaan medis atau yang konser-atif gagal untuk meringankan ge0ala%

ge0ala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian penisilin yang lama' irigasi

tenggorokan sehari%hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsillaris

dengan alat irigasi gigioral. Lkuran 0aringan tonsil tidak mempunyai hubungan

dengan infeksi kronisberulang.

*onsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan

oleh elsus dalam De Medicina (1# asehi)' tindakan ini 0uga merupakan

tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan oleh 5ague dari

8heims (1!4!).

1&


15/26

0. Tonsil$!tomi

*onsilektomi merupakan prosedur yang paling sering dilakukan dalam

se0arah operasi. /ontro-ersi mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila

dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. /onsensus umum yang beredar

sekarang menyatakan baha tonsilektomi telah dilakukan dalam 0umlah yang tidak

tepat (seharusnya) pada anak%anak pada tahun%tahun yang lalu. +esarnya 0umlah ini

karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan

bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis. Pada dekade terakhir' tonsilektomi

tidak hanya dilakukan untuk tonsilitis berulang' namun 0uga untuk berbagai kondisi

yang lebih luas termasuk kesulitan makan' kegagalan penambahan berat badan'o-erbite' tounge thrust' halitosis' mendengkur' gangguan bi2ara dan enuresis.

Saat ini alau 0umlah operasi tonsilektomi telah mengalami penurunan

bermakna' namun masih men0adi operasi yang paling sering dilakukan.

Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini diperkirakan adalah setengah

triliun dolar pertahun.

Pada pertengahan abad yang lalu' mulai terdapat pergeseran dari hampir tidak

adanya kriteria yang 0elas untuk melakukan tonsilektomi menu0u kriteria yang lebih

tegas dan 0elas. Selama ini telah dikembangkan berbagai studi untuk menyusun

indikasi formal yang ternyata menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait.

Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk memprediksi kemungkinan

infeksi di kemudian hari sehingga dian0urkan terapi dilakukan dengan pendekatan

personal dan tidak berdasarkan peraturan yang kaku. Ameri2an A2ademy of

Mtolaryngology%,ead and e2k Surgery telah mengeluarkan rekomendasi resmi

mengenai tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan para ahli.

Saat ini' selain hasil analisa klinis' isu di bidang ekonomi mulai mun2ul

dalam pertimbangan pemilihan suatu tindakan' karena mulai mun2ulnya aturan

yang ketat dalam pembayaran pelayanan kesehatan oleh pembayar pihak ketiga.

Pembayar pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang 0elas dan

terdokumentasi sebelum suatu prosedur dilakukan. Selain itu' beberapa pembayar

pihak ketiga 0uga mensyaratkan adanya se2ond opinion. 3alaupun fenomena ini

tidak membatalkan operasi yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter'

14


16/26

namun ternyata dapat membantu dalam proses seleksi operasi tonsilektomi

sehingga benar%benar dilakukan untuk kandidat yang tepat.

*onsilektomi telah dilakukan oleh dokter *,*' dokter bedah umum' dokter

umum dan dokter keluarga selama lebih dari 4# tahun terakhir. amun' dalam "#

tahun terakhir' kebutuhan akan adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan

pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. Saat ini di Amerika Serikat

tonsilektomi se2ara ekslusif dilakukan oleh dokter *,*.

*ingkat komplikasi' seperti perdarahan pas2aoperasi berkisar antara #'1%'1$

dari 0umlah kasus. /ematian pada operasi sangat 0arang. /ematian dapat ter0adi

akibat komplikasi bedah maupun anestesi. *antangan terbesar selain operasinyasendiri adalah pengambilan keputusan dan teknik yang dilakukan dalam

pelaksanaannya

1. D$(inisi

*onsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil

palatina. *onsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan

0aringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil

faringeal.

2. Epi*$miologi

*onsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman' namun

hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap

memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam

pelaksanaannya. Di AS karena kekhaatiran komplikasi' tonsilektomi

digolongkan pada operasi mayor. Di Indonesia' tonsilektomi digolongkan pada

operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit.

3. In*i!asi

Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi yaitu :

bstr"!si:

% ,iperplasia tonsil dengan obstruksi.

% Sleep apnea atau gangguan tidur.

% /egagalan untuk bernafas.

16


17/26

% orpulmonale.

% ?angguan menelan.

% ?angguan bi2ara.

% /elainan orofa2ial dental yang menyebabkan 0alan nafas sempit.

In($!si

% *onsilitis kronika sering berulang.

% *onsilitis dengan :

o Abs2es peritonsilar.

o Abs2es kelen0ar limfe leher.

o Mbstruksi Akut 0alan nafas.

o Penyakit gangguan klep 0antung.

% *onsilitis yang persisten dengan :

o Sakit tenggorok yang persisten.

% *onsilolithiasis arrier Strepto2o22us yang tidak respon terhadap

terapi.

% Mtitis edia /ronika yang berulang.

N$oplasia ata" s"sp$! n$oplasia b$nigna maligna.

Indikasi tonsilektomi se2ara garis besar terbagi ' yaitu :

1. Indikasi absolut

a. *imbulnya 2or pulmonale karena obstruksi 0alan napas yang kronis

b. ,ipertrofi tonsil atau adenoid dengan sidroma apneu aktu tidur

2. ,ipertrofi berlebihan ynag menyebabkan disfagia dan penurunan

berat badan penyerta

d. +iopsi eksisi yang di2urigai keganasan (limfoma).

e. Abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang

0aringan sekitarnya.

. Indikasi relatif

Seluruh indikasi lain untuk tonsilektomi dianggap relatif. Indikasi yang

paing sering adalah episode berulang dari infeksi streptokokus beta

hemolitikusgrup A.

1!


18/26

Saat ini selain indikasi absolut' indikasi tonsilektomi yang paling dapat

diterima pada anak%anak adalah:

1. Serangan tonsilitis berulang yang ter2atat (alaupun telah diberikan

penatalaksanaan medis yang adekuat).

. *onsilitis yang berhubungan dengan biakan streptokokus menetap dan

patogenik (keadaan karier).

". ,iperplasia tonsil dengan obstruksi fungsional (misalnya penelanan)

&. ,iperplasia dan obstruksi yang menetap selama enam bulan setelah

infeksi mononukleosis (biasanya pada deasa muda).

4. 8iayat demam rematik dengan kerusakan 0antung yang berhubungandengan tonsilitis rekurens kronis dan pengendalian antibiotik yang buruk.

6. 8adang tonsil kronis menetap yang tidak memberikan respons terhadap

penatalaksanaan medis (biasanya deasa muda).

!. ,ipertrofi tonsil dan adenoid yang berhubungan dengan abnormalitas

orofasial dan gigi geligi yang menyempit 0alan napas bagian atas.

. *onsilitis berulang atau kronis yang berhubungan dengan adenopati

ser-ikal persisten.

#. Kontrain*i!asi

/ontraindikasi dari tonsilektomi adalah :

1. /ontraindikasi relatif

a. Palatos2hiHis

b. 8adang akut' termasuk tonsilitis

2. Poliomyelitis epidemi2a

d. Lmur kurang dari " tahun

. /ontraindikasi absolut

a. Diskariasis darah' leukemia' purpura' anemia aplastik' hemofilia

b. Penyakit sistemis yang tidak terkontrol : D' penyakit 0antung' dan

sebagainya.

1


19/26

III. LAPAN KASUS

A. I*$ntitas P$n*$rita

ama : An. D/

Lmur : 11 tahun

=enis /elamin : 5aki%laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : etroPemeriksaan : 4 =uni #14

'. Anamn$sis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

K$l"4an Utama 5 Sakit saat menelan.

Penderita datang dengan keluhan nyeri saat menelan se0ak 1 minggu sebelum

datang ke poliklinik *,*. 8asa sulit menelan tersebut dirasakannya terus menerus.

Selama sakit pasien merasa tenggorokkannya terasa kering. /eluhan batuk' pilek

tidak ada. Pasien mengeluh pernah demam sebelumnya namun tidak terlalu tinggi'

tetapi sekarang sudah tidak demam lagi. Ibu pasien mengeluhkan suara mengorok

saat tidur pada pasien se0ak 1 bulan terakhir. ?angguan suara' 0antung berdebar%

debar' serta nyeri persendian tidak ada. 8iayat gusi mudah berdarah disangkal

oleh penderita.

i6a7at P$n7a!it S$b$l"mn7a

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama saat berusia ! tahun.

i6a7at P$ngobatan

Pasien telah melakukan pengobatan di rumah sakit sebelumnya' dan dikatakan

menderita amandelB sehingga dibutuhkan tindakan lebih lan0ut.

19


20/26

i6a7at P$n7a!it 7ang Sama *alam K$l"arga

*idak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama seperti yang dialami

pasien.

i6a7at Sosial *an Ling!"ngan

Pasien memiliki sosial ekonomi yang 2ukup.

K$l"4an Tamba4an 5

T$linga /anan /iri Hi*"ng /anan /iri T$nggoro!Sekret % % Sekret % % 8iak %

*umor % % *umor % % *umor %

Sakit % % Sakit % % Sakit N

*initus % % Pilek % % Sesak %

*uli % % *ersumbat % % ?g. suara %

orp.

Alienum

% % orp.

Alienum

% % +atuk %

orp.

Alienum

%

0. P$m$ri!saan )isi!

ital Sign

/eadaan umum : +aik

/esadaran : ompos entis

adi : #;menit

8espirasi : 16;menit*emperatur : "6'!O

+erat badan : ! kg

Stat"s G$n$ral 5

/epala : ormo2ephali

uka : Simetris' parese ner-us fasialis %

#


21/26

ata : Anemis %%' ikterus %%' reflek pupil NN isokor

*,* : Sesuai status lokalis

5eher : /aku kuduk (%)

Pembesaran kelen0ar limfe %%

Pembesaran kelen0ar parotis %%

/elen0ar tiroid (%)

*horak :

or : S1S tunggal' reguler' murmur

Po : Cesikuler NN' 8honki %%' 3h %%

Abdomen : Distensi (%)' +L (N) ' heparlien tidak terabaFkstremitas : dalam batas normal

Stat"s lo!alis THT 5

T$linga Kanan Kiri

Daun telinga

5iang telinga lapang lapang

Dis2harge % %

embran timpani intak intak

*umor % %

astoid

*es pendengaran :

Suara bisik tidak dilakukan

3eber tidak ada lateralisasi

8inne N N

S2haba2h

*es alat keseimbangan tidak dilakukan

Hi*"ng Kanan Kiri

,idung luar

a-um nasi lapang lapang

1


22/26

Septum de-iasi tidak ada

Dis2harge tidak ada tidak ada

ukosa merah muda merah muda

*umor % %

on2ha dekongesti dekongesti

Sinus nyeri tekan tidak ada

hoana

T$nggoro!an 5

Dispneu : %Sianosis : %

ukosa : merah muda

Dinding belakang faring : normal

Suara : tidak ada kelainan

Tonsil 5 Kanan Kiri

Pembesaran *" *"

,iperemis N N

Permukaan mukosa tidak rata tidak rata

/ripte melebar melebar

Detritus % %

>iksasi % %

D. $s"m$

Pasien seorang anak laki%laki' berumur 11 tahun' datang dengan keluhan rasa sakit

saat menelan se0ak 1 minggu S8S' rasa kering ditenggorokan' serta mengorok

saat tidur.

Status lokalis *,* :

*onsil /anan /iri

Pembesaran *" *"


23/26

,iperemis N N

Permukaan mukosa tidak rata tidak rata

/ripte melebar melebar

Detritus % %

>iksasi % %

E. Diagnosis Di($r$nsial

1. *onsilitis /ronis

. *onsilitis Difteri

". Angina Plaut Cin2ent (stomatitis ul2eromembranosa)&. ononukleosis Infeksiosa

4. *onsilitis Akut

). Diagnosis

*onsilitis kronis

G. Us"lan P$m$ri!saan

+iakan sab tenggorok dan tes kepekaan kuman (sensiti-ity test)

H. $n8ana T$rapi

edikamentosa :

1. Citamin 1 ; 4## mg

*onsilektomi saat fase tenang (bebas infeksi)

I. Prognosis

Kuo ad -itam : dubia ad bonam

Kuo ad fun2tionam : dubia ad bonam

Kuo ad sanationam : dubia ad bonam

"


24/26

I. PE+'AHASAN

Dari kasus didapatkan penderita seorang anak laki%laki' berumur 11 tahun'

datang dengan keluhan rasa sakit saat menelan se0ak 1 minggu S8S' rasa kering

ditenggorokan' serta mengorok saat tidur. Sebelumnya memiliki riayat keluhan yang

sama saat berusia ! tahun. 8iayat pengobatan dengan antibiotika yang tidak teratur.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran tonsil *"*" yang hiperemis'

permukaan tidak rata dan pelebaran kripte pada kedua tonsil.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan baha pasien didiagnosa

sebagai tonsilitis kronis. *idak adanya pseudomembran yang mudah berdarah saat

diangkat serta kelainan otot seperti miokarditis atau kelumpuhan otot napas' dapat

menyingkirkan diagnosa tonsilitis difteri. Angina Plaut Cin2ent disingkirkan dengan

pemeriksaan higiene mulut. Dimana biasanya pada Angina Plaut Cin2ent' higiene mulut

penderita buruk yang dapat berupa gigi dan gusi yang mudah berdarah' hiperemis pada

mukosa mulut dan faring' mulut berbau dan pembesaran kelen0ar submandibula. Pada

penderita ini hal tersebut tidak ditemukan sehingga diagnosa Angina Plaut Cin2ent

dapat disingkirkan. Pada mononukleosis infeksiosa keluhan disertai pembesaran

kelen0ar limfe leher' ketiak dan regio inguional. Serta gambaran darah yang khas berupa

adanya leukosit mononukleosis dalam 0umlah besar' serta kemampuan serum penderita

untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (reaksi Paul +unnel). Pada

penderita hal tersebut diatas tidak ditemukan' sehingga diagnosis ononukleosis

infeksiosa dapat disingkirkan. 8iayat ke0adian yang berulang pada anamnesis' dan

ditemukannya kripte yang melebar pada pemeriksaan fisik menun0ukan proses yang

kronis. *anda%tanda infeksi akut seperti demam dan hiperemis tidak ada sehingga dapat

disimpulkan baha pasien tidak dalam fase eksarsebasi akut (fase tenang).

*erapi yang diren2anakan untuk penderita ini adalah tonsilektomi. ,al ini sesuai

dengan indikasinya' yaitu infeksi berulang dan hipertrofi tonsil hingga menimbulkan

keluhan menggan0al dan mengganggu pernafasan. Penderita diterapi dulu dengan

-itamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita. Pada pasien ini diusulkan

&


25/26

pemeriksaan sab tenggorok dan tes kepekaan kuman sehingga dapat diberikan

antibiotika sesuai dengan sensiti-itas kuman yang ditemukan. Lntuk tindakan operatif

ini perlu diberikan /IF yang 0elas kepada penderita' dan bila setu0u untuk dilakukan

tindakan' maka perlu dilakukan pemeriksaan lab dan dikonsulkan ke anestesi.

4


26/26

DA)TA PUSTAKA

Adams' ?.5. (199!)' Penyakit%penyakit asofaring dan Mrofaring'dalam ,ar0anto' F.

dkk (ed) +oies +uku A0ar Penyakit *,*' edisi ke6' Penerbit +uku /edokteran

F?' =akarta.

Anonim (##") *he Mral a-ity' Pharyn; Q Fsophagus dalam 5ee' /.=. (eds) Fssential

Mtolaryngology ,ead Q e2k Surgery' 2?ra ,ill edi2al Publishing

Di-ision' LSA.

+rodsky' 5 Q Po0e' (##1). *onsillitis' *onsille2tomy' and Adenoide2tomy. Dalam :+ailey' +=. ,ead Q e2k Surgery Mtolaryngology' Col 1' third ed. 5ippin2ott

illiams Q 3ilkins.

Pra2y' 8. et al (19!&) Pela0aran 8ingkas *,*' penerbit P* ?ramedia Pustaka Ltama'

=akarta.

8usmar0ono Q Soepardi' F.A. (##1)' Penyakit Serta /elainan >aring dan *onsil' dalam

+uku A0ar Ilmu Penyakit *elinga ,idung *enggorok /epala 5eher' >/LI'

=akarta.

8usmar0ono Q /artosoediro' S. (##1)' Mdinofagi' dalam +uku A0ar Ilmu Penyakit

*elinga ,idung *enggorok /epala 5eher' >/LI' =akarta

Snell' 8.S. (1991) Anatomi /linik untuk ahasisa /edokteran' bagian "' edisi "'

Penerbit +uku /edokteran F?' =akarta.

Documents

CR Tonsilitis-Kronis Rizni