TINJAUAN PUSTAKA

DIABETES MELLITUS

KOMA ASIDOSIS DIABETIKUM

BATASAN

Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,

dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau

tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dan

kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada

metabolisme karbohidrat, yang biasanya disertai juga gangguan

metabolisme lemak dan protein.

KLASIFIKASI

Klasifikasi DM dibuat atas dasar keputusan para Ahli Diabetes WHO di

Geneva tanggal 10-16 Februari 1985.

Klasifikasi DM dan Gangguan Toleransi Glukosa menurut WHO 1985

A. Klasifikasi Klinis

1. IDDM (DMtipe 1)

2. NIDDM (DMtipe 2)

3. Bila meragukan tipe 1 atau 2, disebut: Questionable DM

4. MRDM (Malnutrition Related DM):

a. Fibrocalculous Pancreatic DM (FDPD)

b. Protein Deficient Pancreatic DM (PDPD)

5. Tipe lain DM yang berhubungan dengan kondisi dan sindrom tertentu.

a. Impaired Glucose Tolerance (GTG= DM Chemical= DM Latent)

b. Gestational DM (DM hanya pada waktu hamil saja)

B. Klasifikasi Resiko Statistik

Yang termasuk ini adalah penderita yang:

- kedua orang tuanya menderita DM (Potential DM)

- pemah menderita GTG kemudian normal lagi

- pernah melahirkan bayi dengan berat lahir lebih dan 4 kg.

7

GEJALA KLINIK

Gejala klinik DM yang klasik: mula-mula polifagia, polidipsia, poliuria, dan

berat badan naik, kemudian polidipsia, poliuria dan berat badan turun,

bahkan dapat disusul dengan mual - muntah dan koma diabetik. Gejala

kronik lain yang sering: lemah badan, semutan, mata kabur yang berubah-

rubah, mialgia, artralgia, penurunan kemampuan seksual, dan lain-lain.

DIAGNOSIS

Kriteria Diagnosis DM dan Gangguan Toleransi Glukosa menurut

Surabaya 1991 (Modifikasi Kriteria Diagnosis DM WHO 1985) Darah

Kapiler, metode enzimatik, beban glukosa 75 gram, puasa 10- 16 jam.

I. Diagnosis DM apabila:

a. Terdapat gejala-gejala DM, ditambah dengan :

b. Salah satu dari (Gula darah puasa) GDP >120mg/dl, (Gula darah 2 jam

post prandial) GD 2jpp > 200mg/dl, atau (Gula darah acak) GDA

>200mg/dl.

II. Diagnosis DM apabila:

a. Tidak terdapat gejala-gejala DM, tetapi :

b. Terdapat dua hasil dari GDP >120mg/dl, GD2jpp >200 mg/dl, atau

GDA >200 mg/dl.

III. Diagnosis Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) apabila:

GDP < 120mg/dl dan GD2jpp antara 140-200 mg/dl.

IV. Untuk kasus meragukan dengan hasil:

GDP >120 mg/dl dan 2j PP >200 mg/dl, maka ulangi pemeriksaan sekali

lagi, dengan persiapan minimal 3 hari dengan diit karbohidrat lebih dari

150 gram perhari dan kegiatan fisik seperti biasa, kemungkinan hasil

adalah:

a. DM apabila hasilnya sama atau tetap, yaitu GDP <120 mg/dl dan 2jpp >

200 mg/dl, atau apabila hasilnya memenuhi kriteria I atau II

b. GTG apabila basil cocok dengan kriteria III.

Note

- Gejala DM: Polidipsia, Poliuria, Berat Badan turun

8

- GDP : Glukosa Darah Puasa (10-16 jam)

- GD2jpp : Glukosa Darah 2 jam Post Prandial (sesudah beban Glukosa

75 gram waktu diagnosis) beban makan pagi dikerjakan sewaktu follow-up

atau control.

DIAGNOSIS BANDING

1. Untuk kasus-kasus dengan hiperglikemia sesudah makan:

a. penyakit hepar (sirosis, hepatitis kronik)

b. gagal ginjal krornk (GGK)

c. hipertiroidi

2. Untuk kasus-kasus dengan reduksi urin positif:

a. glukosuria renal (karena nilai ambang ginjal rendah)

b. Galaktosuria pada kehamilan

c. obat-obat: vitamin C dosis tinggi, dan lain-lain.

Tetapi kesemuanya ini (2a, 2b, 2c) tidak disertai dengan hiperglikemia.

PENATALAKSANAAN

Dasar-dasar terapi diabetes (Pentalogi) Terapi Primer :

I. Diit

II. LatihanFisik

III. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)

Terapi Sekunder:

IV. Obat Hipoglikernik (OAD dan Insulin)

V. Cangkok Pankreas (belum dilaksanakan di Indonesia)

Macam-macam diit diabetes di Surabaya (Dalam melaksanakan diit, ikuti

3 J:

J1 = Jumlah kalori yang diberikan harus dihabiskan)

J2 = Jadwal makan harus diikuti

J3 = Jenis gula dan yang manis harus dipantang

Indikasi Diit B

(68% kal Kbh, 20% kaL Lemak, 12% kal.Protein)

9

Diit-B pada umumnya diberikan kepada semua penderita DM yang kurang

mampu atau penderita DM lainnya yang:

1. kurang tahan lapar dengan diitnya

2. mempunyai hiperkolesterlemia

3. mempunyai penyulit makroangiopati (misalnya: pernah mengalami

GPDO, PJK, gangguan pembuluh darah perifer)

4. mempunyai penyulit mikroangiopati (misalnya retinopati diabetik,

Nefropati Diabetik Tipe B = Stadium 1)

5. telah menderita DM lebih dari 15 tahun.

- GPDO = Gangguan Pembuluh Darah Otak, misalnya : trombosis serebri.

- PJK = Penyakit Jantung Koroner

Indikasi Diit-Bi

(60% kal. Kbh, 20% kal. Lemak, 20% kal. Protein)

Diit-Bi diberikan kepada penderita DM yang memerlukan diit protein tinggi,

misalnya penderita DM yang :

1. mampu, atau mempunyai kebiasaan makan protein tinggi, tetapi

memiliki kadar lemak yang normal.

2. kurus (underweight) (RBW kurang dari 90%)

3. masih muda (perlu pertumbuhan)

4. mengalami patah tulang

5. hamil atau menyusui

6. menderita hepatitis kronik atau sirosis hati

7. menderita tuberkulosis paru

8. menderita selulitis/ gangren

9. dalam keadaan pasca bedah

10. menderita penyakir Graves = Morbus Basedow

11. menderita kanker (Ca Cervix, Ca Mamma; Hepatoma, dan lain-lain)

12. mengidap infeksi cukup lama (demam tifoid, ISK, meningitis dll)

Indikasi Diit-B2

Untuk DM dengan nefropati Tipe B2 (Stadium II)

Indikasi Diit-B3

Untuk DM dengan Nefropati Tipe B3 (Stadium III)

10

Indikasi Diit-Be

Boleh gula dan yang manis (termasuk es krim) asal tetap mengiknti 3 J

- Untuk DM dengan nefropati tipe Be (Stadium IV = Terminal).

Latihan fisik: secara teratur tiap hari

Penyuluban Kesehatan Masyarakat (PKM) : tentang DM

Obat Hipoglikernik (OAD dan Insulin)

Tablet OAD (disingkat: OAD)

Indikasi: DM tipe 2, DM.M (MRDM)

Klasifikasi OAD :

1. Insulin sekretagok (merangsang sekresi insulin)

Sulfonilurea :

Glibenklamid : sering menyebabkan koma hipoglikemi, tidak disarankan

untuk orang gemuk, a.c.

Glinid : Glimepirid, Gliburid : efek hipoglikemi lebih rendah, atheroprotektif.

Non-sulfonilurea : Nateglinide, Repaglinide

2. Insulin sensitizer (menurunkan resistensi insulin)

Biguanid : Metformin : lini I, disarankan untuk orang gemuk, p.c dan

atheroprotektif.

Glitazon : Thioglitazon, Thiazolidindion : Hepatotoksik, p.c

3.Inhibitor α-glukosidase (menghambat absorbsi glukosa di usus)

Acarbose : ES flatus, bersama suapan pertama.

Klasifikasi klinik OAD secara rasional, harus diketahui indikasi:

A. Apabila perlu hipoglikemi kuat, gunakan golongan glibenklamid

(Englucci & Daonil) dosis maksimal 2-3 tablet perhari, atau klorpropamid

(Diabenese) dosis maksimal 2 tablet per hari)

B. Untuk DM plus kelainan faal hepar dan atau ginjal, gunakan golongan

gliquidon (Glurenorm, dosis maksimal 4 tablet per hari.

C. Untuk DM plus angiopati, gunakan golongan glikiazid (Diamicron, dosis

maksimal 4 tablet per hari)

D. Untuk DM ringan atau sedang, atau gangguan pasca-reseptor,

11

gunakab golongan glipizid (Minidiab, dosis maksimal 6 tablet per hari).

Yang harus diketahui: agar angiopati diabetik tidak mudah timbul,

hindarkan terjadinya NSH (Noctoroal Symptomless Hypoglycemia). NSH

dapat timbul bila : OAD diberikan pada sore atau malam hari. NSH ini

akan merangsang sekresi katekolamin, kortisol, growth hormon, dan

glukagon yang semuanya mempercepat terjadinya angiopati diabetik.

Karena itu, apabila memberikan OAD, misalnya golongan glibenklamid,

maka berikanlah pada pagi dan siang hari, jangan pagi dan sore hari.

INSULIN

- Indikasi:

1. DM tipe-l, DM-M (MRDM)

2. Koma Diabetik

3. DM tipe-2 dan keadaan tertentu

DM dengan secondary failure dan OAD, DM + kehamilan, DM selulitis /

gangrene / infeksi lainnya, DM kurus, DM + fraktur, DM + hepatitis khronik/

Cirrhosis, DM + operasi, DM + TBC, DM + Graves disease, DM +

keganasan.

Macam Insulin

- Insulin Konvensional

- Insulin Monokomponen

- BHI (Biosynthetic Human Insulin)

Macam Insulin Efek puncak Lama kerja

Insulin cepatHumalog, Apidra, Aspart

1-2 jam 4-6 jam

Insulin pendekActrapid, Humulin-R

2-4 jam 6-8 jam

Insulin menengahHumulin-N, Monotard Human

4-12 jam 18-24 jam

Insulin campuranMixtard 30/70, Humulin 30/70

2-8 jam 14-15 jam

Insulin panjang 24 jam

12

Lantus

CANGKOK PANKREAS

Belum dilaksanakan di Indonesia, tetapi sudah di AS dan beberapa

negara di Eropa.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada keadaan regulasi DM, Regulasi teratur dan

baik akan memberi prognosis baik. Prognosis Nefropati Diabetik Tipe B3

dan Be kurang baik.

KOMPLIKASI

Akut:

Ketoasidosis diabetik

Hiperosmolar non ketotik

Hipoglikemia

13

Kronik:

Makroangiopati:

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah perifer

Pembuluh darah otak

Mikroangiopati:

Pembuluh darah kapiler retina

Pembuluh darah kapiler renal

Neuropati

Gabungan:

Kardiomiopati

Rentan infeksi

Kaki diabetik

Disfungsi ereksi

KETOASIDOSIS DIABETIK

DEFINISI

Ketoasidosis Diabetikum pada dasarnya terjadi melalui 2 proses penting

yaitu : Hiperglikemi dan Hiperketogenesis, yang juga diikuti oleh

perubahan-perubahan metabolik lain.

DIAGNOSIS

Klinis :

Poliuria, Polidipsi, mual atau muntah, pernafasan Kussmaul (dalam dan

cepat), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu

sampai koma.

Darah :

Hiperglikemia >300mg/dL (biasanya melebihi 500mg/dL)

Bikarbonat kurang dari 20mEq/L dan pH <7,35

14

Urine :

Glukosuria dan ketonuria.

PENATALAKSAAN

PROGNOSIS

Prognosis baik selama terapi adekuat pada fase I dan II, dan selama tidak

ada penyakit lain yang fatal (sepsis, syok septik, infark miocard akut,

trombosis, dll).

15

DAFTAR PUSTAKA

Ikatan Dokter Indonesia, 2013, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, edisi 1.

FK UNAIR / RSU Dr. Soetomo Surabaya, 2008, Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III.

Askandar Tjokroprawiro dkk, 2015, Surabaya, Airlangga University Press, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 2.

16