BAB ISTATUS PASIEN1. Identitas Pasiena) Nama/ Jenis Kelamin/ Umur : Ny. H / perempuan / 38 Tahun b) Pekerjaan/ Pendidikan : PNSc) Alamat : RT 20 Talang Bakung 2. Latar belakang sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluargaa) Status Perkawinan: Menikahb) Jumlah Anak: 1 Orangc) Status Ekonomi Keluarga: Menengah Keatasd) Kondisi Rumah: Baik3. Aspek Psikologis Dalam Keluarga: hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis.4. Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga: Riwayat menderita penyakit dengan keluhan seperti ini sebelumya (+). Riwayat penyakit kulit lain disangkal Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal5. Riwayat Penyakit SekarangKeluhan utama: Kedua ibu jari kaki terasa gatal dan terlepas dari kulitnya.RPS: Pasien datang ke poli umum dengan keluhan kedua ibu jari kaki terasa gatal dan kuku terlepas dari kulitnya sejak 2 minggu yang lalu. Pasien telah mengeluh seperti ini sejak 10 tahun yang lalu pada saat pasien tinggal bersama mertuanya di seberang kota jambi. Pasien mengaku di daerah tersebut sering terjadi banjir yang menggenangi pekarangan dan sekitar rumah. Pada saat pasien ingin melakukan kegiatan di luar rumah pasien selalu melewati genangan air tersebut tanpa penutup kaki yang berlangsung selama 1 tahun. Semenjak saat itu pasien mengeluh nyeri dan membengkak di pinggir ibu jari, akan tetapi lama kelamaan nyeri menghilang dan kuku hanya terasa gatal saja. Kuku yang semula permukaannya licin menjadi kasar dan tampak tidak mengkilat, kuku juga menjadi suram dibanding sebelumnya.Pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil yang selalu memakai sepatu yang tertutup selama 8 jam. Pasien hanya membuka sepatu hanya saat ingin sholat. Pada saat dirumah pasien melakukan pekerjaan rumah sendiri yang selalu kuku terkena air dan detergent. Pasien mengaku selama ini sudah 8 kali melakukan cabut kuku karena kuku tumbuh dengan bentuk yang jelek dan suram serta terlepas dari kulitnya. 6. Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum:tampak tidak sakitKesadaran:compos mentisTanda-tanda vital:Tekanan darah:120/80 mmHg Nadi:72 x/ menit Frekuensi nafas:20 x/ menit Temperatur:36,5 o CKepala Bentuk kepala : normocephal, simetris, deformitas (-), efloresensi (-) Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabutMata Palpebra : tidak edema kanan-kiri Konjungtiva : tidak anemis kanan-kiri Sklera : tidak ikterik kanan-kiri Pupil : refleks cahaya (+/+), isokor kanan kiri THT : dalam batas normalMulut : dalam batas normal.Leher Kelenjar tiroid:tidak membesar Kelenjar getah bening :tidak membesar Thorax Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di LMC Sinistra ICS V, bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : Simetris kanan dan kiri, sonor pada kedua lapang paru, vesikuler normal kanan dan kiri, tidak ada rhonki dan wheezing.Abdomen : BU (+) normal, Timpani, soepel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.Ekstremitas: akral hangat, edem (-).Status Lokalisata Pada kedua kuku ibu jari kaki tampak skuama menutupi permukaan kuku dan kuku tampak suram ( tidak mengkilat), berwana keabuan, serta tidak nyeri tekan

7. Laboratorium : -Usulan pemeriksaan :Mikroskopik preparat kerokan kulit KOH 20%, PAS (periodic acid Schiff stain)8. Diagnosis Kerja: Tinea Unguium9. Diagnosis Banding : Psoriasis Ekzema Dermatitis Kontak 10. Manajemena) Promotif : menjelaskan tentang apa itu tinea unguium, penyebab dan factor risikonya.b) Preventif : menyarankan agar pasien selalu menggunakan sepatu yang terbuka pada bagian kuku, mengurangi paparan kuku dengan air atau detergent.c) Kuratif : Non farmakologi: mengkonsumsi makanan sehat bergizi untuk menjaga daya tahan tubuh agar tidak mudah terinfeksi penyakit. farmakologi: paracetmol 3 1 tablet, Asam mefenamat 3 1 tabletPembedahan: Ekstraksi kukud) Rehabilitasi: jika obat habis pasien harus segera datang lagi ke puskesmas untuk control ulang dan melihat kuku yang telah dilakukan ekstraksi.Dinas Kesehatan Kota JambiPuskesmas Talang Bakung

Dr. Wahyuni Utami

Tanggal: /06/2015

R/ paracetamol tab mg 500 No. X 3 dd tab 1

R/ asam mefenamat tab mg 500 No. X 3 dd tab 1

Pro : Ny. HUmur: 38 Th

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFENISITinea unguium (dermatophytic onychomycosis) adalah infeksi jamur dermatofita pada kuku.1,2 Sedangkan onikomikosis adalah infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita, jamur non-dermatofita atau yeast.1,2,3Dermatofita dibagi menjadi 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Golongan jamur ini mempunyai kemampuan mencerna keratin. Patogen lain golongan non-dermatofita yang menyebabkan tinea unguium adalah S. Dinidiatum, S. Hyalinum dan kadang-kadang Candida spp.1,2Tinea unguium terjadi di seluruh belahan dunia. Dapat terjadi baik pada anak-anak maupun dewasa.1 Prevalensi tinea unguium meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Sekitar 1% pada individu 70 tahun.4 Dari 1305 anak yang berusia 3-15 tahun di 17 sekolah di Barcelona tahun 2003-2004 didapatkan bahwa prevalensi dermatofita di kaki (tinea pedis) 2,5%, dermatofita di kepala (tinea kapitis) 0,23% dan di kuku (tinea unguium) 0,15%.5 The Achilles project memperkirakan prevalensi tinea unguium di Eropa sekitar 27% dan di Amerika Utara sebesar 13,8%. Peningkatan prevalensi ini dikarenakan peningkatan status imunosupresi seseorang, sepatu yang terlalu sempit, dan peningkatan penggunaan locker room bersama.2 Tinea unguium lebih banyak terjadi pada laki-laki dan biasanya dikaitkan dengan tinea pedis.1-4Tinjauan pustaka ini akan membahas tinea unguium terutama, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan tinea unguium. Dengan memahami karakteristik penyakit ini, diharapkan kita dapat mendiagnosis dan menatalaksana pasien dengan tinea unguium dengan tepat.

ETIOLOGIDermatofita merupakan penyebab terbanyak terjadinya onikomikosis. Yaitu sekitar 80-90%. Semua jenis dermatofita dapat menyebabkan tinea unguium, penyebab terbanyak adalah Trichophyton rubrum (71%) dan Trichophyton mentagrophytes (20%). Penyebab lain diantaranya E. Floccosum, T, violaaceum, T. Schoenleinii, T. Verrrucosum.2

PATOGENESISSebelum memahami patogenesis terjadinya tinea unguium maka diperlukan pemahaman mengenai fungsi dan anatomi kuku. Fungsi utama dari kuku adalah untuk memberikan perlindungan ke ujung digiti, meningkatkan diskriminasi sensorik, dan dalam beberapa individu, berfungsi sebagai aksesori kosmetik.lempengkukuLipatan kuku proximallunula

tautan onikodermalkutikuladasarkuku

kutikulalempengkuku

lipatan ventral proksimal kukulipatan dorsum proksimal kukudasarkuku

bagian lipatan proksimal kukuhiponikium

lekukan distal

phalanges distalmatriks

Gambar 1. Anatomi dan struktur kuku.6

Kuku merupakan struktur unit yang tiap komponennya bergabung dan disebut sebagai unit kuku. Unit kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate) dan empat struktur epitel: lipatan kuku proksimal (proximal nail fold), matriks, dasar kuku (nail bed) dan hiponikium. (Gambar 1). Lempeng kuku berbentuk persegi panjang, tembus pandang relatif tidak fleksibel, mengandung kalsium, fosfat, besi, seng, mangan dan tembaga, juga sulfur dalam matriks kuku yang bertanggung jawab untuk kualitas fisik kuku. Lempeng kuku muncul dari bawah lipatan kuku proksimal dan berbatasan di kedua sisi dengan lipatan kuku lateralis. Di bagian proksimal terdapat lingkaran putih yang disebut lunula. Permukaan dorsal unit kuku tampak berwarna merah muda karena peningkatan pembuluh darah dari dasar kuku (nail bed). Daerah antara permukaan dorsal dan ventral terdapat kutikula (eponychium) yang melindungi matriks dari kerusakan.6Pada tinea unguium invasi terjadi pada kuku yang sehat. Jamur dapat masuk melalui tiga cara yaitu dari manusia ke manusia (antrofopilik), dari hewan ke manusia (zoofilik) dan dari tanah ke manusia (geofilik). Dermatofita, tidak seperti kebanyakan jamur lain, menghasilkan keratinases (enzim yang memecah keratin), yang memungkinkan untuk invasi jamur ke dalam jaringan keratin. Dinding sel dermatofit juga mengandung mannans (sejenis polisakarida) yang dapat menghambat respon kekebalan tubuh. Trichophyton rubrum khususnya mengandung mannans yang dapat mengurangi proliferasi keratinosit. Terdapat beberapa predisposisi yang memudahkan terjadinya tinea unguium yang mungkin sama dengan penyakit jamur superfisial lainnya seperti kelembaban, trauma berulang pada kuku, penurunan imunitas serta gaya hidup seperti penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus-menerus, olahraga berlebihan dan juga penggunaan tempat mandi umum. Invasi kuku oleh jamur juga akan meningkat pada pasien dengan defek pada suplai vaskularisai seperti akibat pertambahan usia, insufisiensi vena, penyakit arteri perifer, serta pasien imunokompromise.1Jamur menyerang kuku melalui berbagai area sesuai dengan bagian kuku yang pertama diinfeksinya. Invasi jamur ke kuku biasanya di mulai dari lipatan kuku lateral atau ujung kuku, hal ini akan memberikan gambaran klinis berbeda sesuai dengan klasifikasi berdasarkan bagian kuku yang terkena. Selanjutnya dapat terjadi onikomikosis sekunder dimana infeksi terjadi setelah jaringan di sekitar kuku sudah terinfeksi seperti pada psoriasis atau trauma pada kuku. tinea unguium pada kuku jari kaki biasanya terjadi setelah tinea pedis, pada kuku jari tangan dikaitkan dengan tinea manus, tinea corporis dan tinea kapitis.4

GAMBARAN KLINISKuku jari kaki lebih sering terinfeksi dibandingkan kuku jari tangan.1 Sekitar 80% tinea unguium terjadi pada kaki. Gambaran klinis tinea unguium berdasarkan klasifikasinya, yaitu:

1. Onikomikosis Distal Subungual (ODS)Onikomikosis Distal Subungual (ODS) merupakan pola tinea unguium yang paling sering terjadi. Infeksi dimulai dari stratum korneum daerah hiponokium atau lipatan kuku, kemudian masuk ke subungual. Onikomikosis Distal Subungual (ODS) sering dikaitkan dengan tinea pedis. Biasanya disebabkan oleh T. rubrum.3,4

Gambar 2. Onikomikosis Subungual Distal (OSD)4

2. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP)Jamur masuk melalui kutikula lipatan kuku posterior kemudian berpindah sepanjang lipatan kuku proksimal menginvasi matrik kuku. Pada tipe ini, paling sering disebabkan oleh T. rubrum. Tipe ini selalu dikaitkan dengan keadaan immunocompromised. Banyak ditemukan pada pasien HIV. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP) dapat mengenai satu atau dua kuku. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah bintik putih di bawah lipatan kuku proksimal. 3,4

Gambar 3. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP)4

3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT)Pada tipe ini, jamur menginvasi permukaan dorsal kuku. Penyebab terbanyak adalah T. mentagrophytes atau T. rubrum (pada anak-anak). Penyebab yang jarang Acremonium, Fusarium, dan Aspergillus terreus. Permukaan lempeng kuku yang terinvasi oleh jamur menunjukkan gambaran putih, seperti tepung/ serbuk kapur (chalky white) dan kadang mudah retak. 3,4

Gambar 3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT)4

DIAGNOSIS BANDINGSangat penting untuk membedakan tinea unguium dengan berbagai penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama, yaitu kuku psoriasis, ekzema dan dermatitis kontak, liken planus, serta pakionikia kongenital. 3,4Pada psoriasis, selain kuku pada umumnya kelainan juga ditemukan pada bagian kulit lain. Meski demikian dapat terjadi kelainan psoriasis yang hanya mengenai kuku. Psoriasis kuku memberikan gambaran mirip Onikomikosis Subungual Distal (OSD). Pada kuku psoriasis sering ditemukan pitting nail dan tanda onikolisis berupa oil spot dan salmon patch yaitu warna kuning-kemerahan, translusen di bawah lempeng kuku dan sering meluas ke hiponikium. Gambaran ini tidak ditemukan pada tinea unguium.3,4Pada ekzema dan dermatitis kontak, kelainan biasanya terdapat pada lipatan kuku posterior. Pada dermatitis kelainan pada ujung jari kadang disertai onikolisis.3 Pada liken planus dapat ditemukan papul merah ungu yang dapat dilihat di bawah lempeng kuku dan manifestasi lanjut berupa pterigium. Pakionikia kongenital memberikan gambaran bagian proksimal lempeng kuku tampak licin, mengkilat dan melekat pada dasar. Bagian distal terdorong ke atas oleh akumulasi bahan keratin di bawahnya sehingga bagian lempeng kuku bebas menghadap ke atas.3DIAGNOSISAnamnesis dan gambaran klinis saja pada umumnya sulit untuk memastikan diagnosis terutama pada tinea unguium yang merupakan kelainan sekunder pada kelainan kuku yang telah ada sebelumnya. Gambaran klinis harus dikonfirmasi dengan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan mikroskopik langsung dengan preparat KOH, pemeriksaan histopatologi dari clipping nail atau dengan biakan jamur. Mengingat banyaknya diagnosis banding secara klinis, maka dapat digunakan pendekatan diagnosis pada kuku yang distrofi.1

Singkirkan penyebab non-jamur Penyakit kulit yang bermanifestasi pada kuku atau penyakit sistemik (contoh; psoriasis, lichen planus, dermatitis) Faktor dari luar (contoh: trauma, kontak iritan) Genodermatosis (contoh: pachyonychia congenital, Darier disease)

Pemeriksaan mikroskopik dengan preparat KOH/Calcoflour, pemeriksaan dengan kerokan kuku dan debris subungualAtauPAS ( Periodic Acid Schiff Stain)

-+Ulangi

Biakan dan mulai pengobatan untuk tinea unguium

Biakan

Terapi tinea unguium

Bagan 1. Pendekatan diagnosis pada kuku distrofi.1

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik langsung yang diikuti biakan untuk identifikasi spesies penyebab.

Pemeriksaan mikroskopik langsungPemeriksan langsung dapat dilakukan dengan sediaan KOH 20-30% dalam air atau dalam dimetil sulfoksida (DMSO) 40% untuk mempermudah lisis keratin. Zat warna tambahan misalnya tinta parker blue-black, atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. Penambahan zat warna chorazol black E atau calcofluor white pada KOH bersifat spesifik untuk elemen jamur karena hanya terikat pada khitin yang merupakan dinding jamur, tetapi tidak pada keratin atau benang dan artefak lain. Namun untuk calcoflour white dibutuhkan mikroskop fluoresen untuk memeriksannya.4,7Selain memastikan hasil positif atau negatif, perlu dicari bentuk tipikal atau atipikal elemen jamur, misalnya hifa dermatofita tidak berwarna (hialin), hifa Scytalidium panjang dan berkelok-kelok serta jamur dematiaceae berwarna hitam.7Pada pemeriksaan mikroskopik terkadang sulit untuk mengidentifikasi jenis jamur spesifik tetapi pada kebanyakan kasus yeast dapat dibedakan dengan dermatofita secara morfologi. Pemeriksaan secara mikroskopik merupakan pemeriksaan yang paling sederhana dan cepat.4

Pemeriksaan BiakanPemeriksaan dengan biakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah untuk menentukan spesies jamur. Pada biakan jamur pemisahan jamur akan lebih baik jika menggunakan antibiotik untuk mencegah kontaminasi bakteri. Penghancuran spesimen kuku harus dilakukan sebelum inokulasi pada media. Sampel yang diambil dari kuku yang terinfeksi disuntikkan ke media agar Sabouraud dengan atau tanpa cycloheximide. Biakan jamur menggunakan media agar Sabouroud dengan chloramphenicol dan cycloheximide memiliki sensitivitas 32%. Untuk melihat hasil biakan jamur ini dibutuhkan waktu beberapa hari sampai dengan satu minggu.6,7

Pemeriksaan HistopatologiBila secara klinis kecurigaan tinea unguium besar namun hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau cukup dengan nail clippings pada Onikomikosis Subungual Distal (ODS). Periodic Acid Schiff (PAS) digunakan untuk mencari elemen jamur pada kuku. Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempeng kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku. Teknik ini merupakan teknik yang paling dapat dipercaya untuk membangun diagnosis tinea unguium. Pada beberapa penelitian sensitivitas PAS adalah 41-93%.4,7

PENATALAKSANAANSeperti penatalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka prinsip penatalaksanaan tinea unguium menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber penularan.7Pengobatan pada tinea unguium yaitu dengan pemberian obat anti jamur baik secara topikal maupun sistemik. Pengobatan topikal yaitu dengan menggunakan siklopiroks dan amprolfin. Sedangkan pengobatan sistemik digunakan anti jamur golongan alilamin seperti terbinafin dan golongan azol seperti flukonazol dan itrakonazoltinea unguium ada dua cara yaitu secara sistemik dengan menggunakan obat.4Obat topikalObat topikal berbentuk krim dan solusio, namun sulit untuk penetrasi ke dalam kuku sehingga kurang efektif untuk pengobatan tinea unguium, namun masih dapat digunakan untuk superfisial Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT). Obat topikal dengan formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yakni:a. Amorolfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal. Bekerja dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Untuk infeksi jamur pada tinea unguium digunakan amorolfin dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5% untuk kuku jari tangan, dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama 6 bulan sedangkan untuk kuku kaki harus digunakan selama 9-12 bulan.4b. Siklopiroks merupakan anti jamur sintetik hydroxypiridone, bersifat fungisidal, sporosidal dan anti jamur ini mempunyai penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. Untuk pengobatan tinea unguium digunakan siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku dalam beberapa jam sampai kedalaman 0,4 mm dan hasil pengobatan akan dicapai setelah 24-48 kali pemakaian. Diberikan 2 hari sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Dianjurkan pemakaian cat kuku siklosporik tidak melebihi dari 6 bulan.4Dibutuhkan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang. Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih dapat digunakan sebagai pengobatan tinea unguium karena tidak mempunyai risiko sistemik, relatif lebih murah dan dapat digunakan sebagai kombinasi dengan oral untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku juga mudah digunakan.7Obat SistemikTerapi anti jamur sistemik, meski dikaitkan dengan tingginya angka kejadian dan peningkatan keparahan efek samping, namun tetap diperlukan untuk pengobatan infeksi tertentu, termasuk tinea manus, kapitis dan unguium. Obat antijamur baru memberikan lebih banyak pilihan untuk terapi sistemik.1

Table 1. Obat yang dianjurkan pada tinea unguium.1FlukonazolGriseofulvinItrakonazolTerbinafin

Kuku tangan dan kuku kaki

Dosis Dewasa150200 mg/minggu 9 bulan12 g/hari hingga kuku normal200 mg/hari 12 mingguAtau200 mg 1 minggu/bulan selama 34 bulan250 mg/hari 12 minggu

Hanya kuku tangan

150200 mg/minggu 6 bulan12 g/day hingga kuku normal200 mg/hari 6 mingguAtau200 mg 1 bulan selama 2 bulan250 mg/hari 6 minggu

Dosis anak-anak6 mg/kg/ minggu 1216 minggu (kuku tangan) or 1826 minggu (kuku kaki)20 mg/kg/hari hingga kuku normal5 mg/k/hari (50 kg) 1 minggu/bulan for 2 (kuku tangan) atau 3 (kuku kaki) bulan62.5 mg/hari (40 kg) 6 minggu (kuku tangan) or 12 minggu (kuku kaki)

Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan tinea unguium yaitu derivat azol dan derivat alilamin. Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum anti jamur luas dan derivat alilamin bersifat fungisidal namun efektif terutama terhadap dermatofita.4

Terapi BedahPengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila terdapat kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik.7

PROGNOSISKondisi ini sulit diobati, dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang panjang.3 Tinea unguium tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan individu sehat dibandingkan dengan individu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk.4

BAB IIIANALISA KASUS

0. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitarPasien tinggal didaerah seberang sekitar 10 tahun yang lalu dimana didaerah tersebut sering terjadi banjir dan menggenangi pekarangan dan lingkungan sekitar. Jika pasien ingin melakukan kegiatan diluar rumah pasien harus melewati genangan air tersebut dengan kaki terbuka, keadaan tersebut terjadi selama 1 tahun. Sekarang pasien tinggal dirumah yang keadaan rumah dan lingkungan sekitar yang baik. Tidak ada hubungan penyakit pasien dengan keadaan rumah yang sekarang dan lingkungan sekitar0. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Tidak terdapat hubungan antara diagnosis penyakit yang dialami pasien dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga.0. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitar.Terdapat Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitar. Perilaku pasien saat bekerja menggunakan sepatu yang tertutup selama 8 jam, keadaan tersebut dapat menyebabkan daerah kuku menjadi lembab dan pada keadaan tersebut sangat mudah jamur tumbuh subur0. Analisis kemungkinan berbagai factor risiko atau etiologi penyakit pada pasien ini. Daya tahan tubuh rendah dan malnutrisi Kelembaban di kulit pada daerah kaki. 0. Analisis untuk mengurangi paparan/ memutus rantai penularan dengan factor risiko atau etiologi pada pasien ini. Menjaga kebersihan diri, contohnya saat berkeringat segera mengelap kaki. Lebih sering membuka sepatu agar daerah kaki tidak lembab Makan makanan yang bergizi untuk menjaga daya tahan tubuh dan tidak mudah terinfeksi penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elewski BE, Hughey LC, Sobera JO, Hay R. Fungal disease. In: Bolognia J L, Lorizzo J L, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elsevier; 2008; p. 1265-70.2. Verma S, Haffernan MP. Fungal disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008; p.1817-18.3. James D, Berger G, Elston M. Diseases resulting from fungi and yeast. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology, 10th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008; p.305-7.4. Wolff KL. Johnson RA. Disorder of The Nail Apparatus. In: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis Of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: The McGraw-Hill companies; 2007. p.1016-21.5. Perez M, Torres JM, Martinez A, Segura S, Grira G, Trivino L, ED et al. Prevalence of tinea pedis, tinea unguium of toenails and tinea capitis in school children from Barcelona. Revista Iberoamericana de Micologa, 2009;26(1): p.228-32.6. Moore Mk, Hay RJ. Anatomy and organization of human skin. In: Berth-jones J, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Cambridge: Wiley-Balckwell: 2010; p.3.14-5.7. Budi IP. Onikomikosis. Medan: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Universitas Sumatera Utara. 2008; hal.9-12.

LAMPIRAN