BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tinea unguium adalah kelainan kelainan kuku yang disebabkan oleh jamur

dermatofita. Merupakan salah satu bentuk dermatofitosis yaitu jamur pada jaringan yang

mengandung zat tanduk seperti kuku, rambut dan stratum korneum pada epidermis yang

disebabkan oleh jamur dermatofita.

Tinea unguium (dermatophytic onychomycosis) adalah infeksi jamur dermatofita pada

kuku. Onikomikosis adalah infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita,

Jamur non-dermatofita atau yeast.

2.2 ANATOMI KUKU

Kuku merupakan salah satu organ kulit tambahan yang mengandung lapisan tanduk

yang terdapat pada ujung-ujung jari tangan dan  kaki, gunanya selain membantu jari-jari

untuk memegang juga digunakan sebagai cermin kecantikan. Lempeng kuku terbentuk dari

sel-sel keratin yang mempunyai dua sisi berhubungan dengan udara luar dan sisi lainnya

tidak. 

2

a. Matriks kuku

Merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru

b. Kutikel (cuticle)

Merupakan penghubung dua permukaan epitel dari lipatan kulit proximal. Melindungi

struktur dasar kuku (matrix germinatif) dari iritasi, alergi, bakteri/jamur patogen.

c. Lipatan kuku lateral

Menutupi sisi lateral lempeng kuku

d. Lunula

Dasar dari lipatan proximal. Merupakan bagian lempeng kuku yang berwarna putih di

dekat akar kuku berbentuk bulan sabit,sering tertutup oleh kulit.

e. Dasar kuku (nail bed)

Terdiri dari bagian epidermal dan mendasari dermis yang berhubungan dengan

periosteum dari distal phalanx. Normal berwarna merah muda karena vaskularisasi

yang nampak melalui lempeng kuku yang translusen.

f. Hiponikium

Ruang di bawah kuku yang bebas, memisahkan lempeng kuku dan dasar kuku pada

ujung distal.

g. Lempeng kuku (nail plate)

Sebagai proteksi yang keras. Statis dan dengan kuat menempel pada dasar kuku.

Dikelilingi tiga sisi lipatan kuku. Terbentuk dari tiga lapiasn horisontal: lamina dorsal

tipis, lamina intermedit tebal, lapisan ventral dari dasar kuku. Kerasnya lempeng kuku

karena high sulfur matrix protein.

3

2.3 EPIDEMIOLOGI

Tinea unguium terjadi di seluruh belahan dunia. Dapat terjadi baik pada anak-anak

maupun dewasa. Prevalensi tinea unguium meningkat sesuai dengan pertambahan usia.

Sekitar 1% pada individu <18 tahun dan hampir 50% pada usia >70 tahun. Dari 1305 anak

yang berusia 3-15 tahun di 17 sekolah di Barcelona tahun 2003-2004 didapatkan bahwa

prevalensi dermatofita di kaki (tinea pedis) 2,5%, dermatofita di kepala (tinea kapitis) 0,23%

dan di kuku (tinea unguium) 0,15%. The Achilles project memperkirakan prevalensi tinea

unguium di Eropa sekitar 27% dan di Amerika Utara sebesar 13,8%. Peningkatan prevalensi

ini dikarenakan peningkatan status imunosupresi seseorang, sepatu yang terlalu sempit, dan

peningkatan penggunaan locker room bersama. Tinea unguium lebih banyak terjadi pada

laki-laki dan biasanya dikaitkan dengan tinea pedis.

2.4 ETIOLOGI dan FAKTOR PRESDISPOSISI

Etiologi yang paling sering pada onikomikosis adalah dermatofita (tinea unguium) 95-

97% terutama Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

Sebagian kecil disebabkan oleh : Epidermophyton floccosum, T. violaceum, T. schoenleinii,

T. verrucosum (biasanya hanya pada kuku tangan).

Terdapat beberapa predisposisi yang memudahkan terjadinya tinea unguium yang

mungkin sama dengan penyakit jamur superfisial lainnya seperti kelembaban, trauma

berulang pada kuku, penurunan imunitas serta gaya hidup seperti penggunaan kaos kaki dan

sepatu tertutup terus-menerus, olahraga berlebihan dan juga penggunaan tempat mandi

umum.

2.5 PATOFISIOLOGI

Pada tinea unguium invasi terjadi pada kuku yang sehat. Jamur dapat masuk melalui

tiga cara yaitu dari manusia ke manusia (antrofopilik), dari hewan ke manusia (zoofilik) dan

dari tanah ke manusia (geofilik). Dermatofita, tidak seperti kebanyakan jamur lain,

4

menghasilkan keratinases (enzim yang memecah keratin), yang memungkinkan untuk invasi

jamur ke dalam jaringan keratin. Dinding sel dermatofit juga mengandung mannans (sejenis

polisakarida) yang dapat menghambat respon kekebalan tubuh. Trichophyton rubrum khususnya

mengandung mannans yang dapat mengurangi proliferasi keratinosit. Invasi kuku oleh jamur

juga akan meningkat pada pasien dengan defek pada suplai vaskularisai seperti akibat

pertambahan usia, insufisiensi vena, penyakit arteri perifer, serta pasien imunokompromise.

Jamur menyerang kuku melalui berbagai area sesuai dengan bagian kuku yang

pertama diinfeksinya. Invasi jamur ke kuku biasanya di mulai dari lipatan kuku lateral atau

ujung kuku, hal ini akan memberikan gambaran klinis berbeda sesuai dengan klasifikasi

berdasarkan bagian kuku yang terkena.

Onikomikosis primer disebabkan oleh karena infeksi jamur pada kuku yang sehat.

Probabilitas infeksi terjadi karena suplai vaskuler yang rusak (yaitu dengan bertambahnya

usia, insufisiensi vena kronis, penyakit arteri perifer), setelah trauma (mis: patah tungkai

bawah), atau gangguan persarafan  (mis: cedera pleksus brachialis, trauma tulang belakang.

Sedangkan onikomikosis sekunder, pada kuku kaki  biasanya terjadi setelah tinea pedis. Pada

kuku tangan onikomikosis sekunder setelah  tinea manum, tinea korporis atau tinea kapitis.

Dermatofita dapat bertahan hidup pada stratum korneum, yang menyediakan sumber

nutrisi bagi dermatofita dan pertumbuhan jamur mycelia. Infeksi dermatofita melibatkan tiga

tahap: perlekatan pada keratinosit, penetrasi melalui dan diantara sel-sel, dan membangun

respon pejamu. Perlekatan jamur superfisial harus mengatasi berbagai kendala seperti

menahan pengaruh sinar ultraviolet, variasi suhu, dan kelembaban, kompetisi dengan flora

normal, dan sphingosines yang diproduksi oleh keratin agar artrokonidia, elemen infeksius,

dapat melekat pada jaringan keratin.

5

Selanjutnya adalah penetrasi, spora berkembang dan menembus stratum korneum

lebih cepat daripada deskuamasi. Penetrasi dapat terjadi bila sekresi proteinase, lipase, dan

enzim mukolitik, yang memberikan nutrisi bagi jamur. 

Membangun respon pejamu, tingkat peradangan dipengaruhi baik oleh status

imunologi dan organisme yang terlibat. Deteksi kekebalan dan kemotaksis untuk inflamasi

dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Beberapa jamur memiliki faktor-faktor

kemotaksis berat molekul rendah seperti yang dihasilkan bakteri. Komplemen lainnya

diaktifkan melalui jalur alternatif, untuk menciptakan turunan faktor kemotaksis.

2.6 GEJALA KLINIS

Gambaran klinis tinea unguium berdasarkan klasifikasinya, yaitu:

1. Onikomikosis Distal Subungual (ODS)

Onikomikosis Distal Subungual (ODS) merupakan pola tinea unguium yang paling

sering terjadi. Infeksi dimulai dari stratum korneum daerah hiponokium atau lipatan kuku,

kemudian masuk ke subungual. Onikomikosis Distal Subungual (ODS) sering dikaitkan

dengan tinea pedis. Biasanya disebabkan oleh T. rubrum.

Jika mengenai kuku tangan, pada umumnya dengan pola dua kaki dan satu tangan.

Secara klinis, bagian kuku subungual distal menunjukkan hiperkeratosis dan onikolisis.

Penyebaran bagian proksimal terjadi sepanjang jalur longitudinal

Gambar 1. Onikomikosis Subungual Distal (OSD)

6

2. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP)

Jamur masuk melalui kutikula lipatan kuku posterior kemudian berpindah sepanjang

lipatan kuku proksimal menginvasi matrik kuku. Pada tipe ini, paling sering disebabkan

oleh T. rubrum. Tipe ini selalu dikaitkan dengan keadaan immunocompromised. Banyak

ditemukan pada pasien HIV/ AIDS. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP) dapat

mengenai satu atau dua kuku. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah bintik putih

di bawah lipatan kuku proksimal. Secara bertahap, warna keputihan mulai memasuki

lunula, lalu berpindah ke distal kuku yang terinfeksi. Terjadi pembesaran hingga dapat

menyebar pada seluruh kuku, hiperkeratosis subungual, leukonikia, onikolisis proksimal

dan destruksi pada seluruh kuku.

Gambar 2. Onikomikosis

Subungual Proksimal (OSP)

3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT)

Pada tipe ini, jamur menginvasi permukaan dorsal kuku. Penyebab terbanyak adalah

T. mentagrophytes atau T. rubrum (pada anak-anak). Penyebab yang jarang Acremonium,

Fusarium, dan Aspergillus terreus. Permukaan lempeng kuku yang terinvasi oleh jamur

menunjukkan gambaran putih, seperti tepung/ serbuk kapur (chalky white) dan kadang mudah

retak. Kelainan ini juga jarang ditemui. Kelainan kuku pada bentuk ini merupakan leukonikia

atau keputihan di permukaan kuku yang dapat dikerok untuk dibuktikan adanya elemen

jamur. Merupakan infeksi lapisan dorsal kuku yang

disebabkan bercak bersisik putih.

7

Gambar 3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT)

2.7 DIAGNOSIS

Anamnesis dan gambaran klinis saja pada umumnya sulit untuk memastikan diagnosis

terutama pada tinea unguium yang merupakan kelainan sekunder pada kelainan kuku yang

telah ada sebelumnya. Gambaran klinis harus dikonfirmasi dengan ditemukannya elemen

jamur pada pemeriksaan mikroskopik langsung dengan preparat KOH, pemeriksaan

histopatologi dari clipping nail atau dengan biakan jamur. Mengingat banyaknya diagnosis

banding secara klinis, maka dapat digunakan pendekatan diagnosis pada kuku yang distrofi.

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Mikroskopis Langsung

Pemeriksaan mikroskopik langsung pada sampel kuku untuk konfirmasi diagnosis.

Materi keratinaseous dari kerokan kuku ditempatkan pada kaca slide, ditutupi dengan kaca

penutup, disuspensikan dengan larutan KOH lalu dipanaskan dengan hati-hati, KOH

membantu melarutkan jaringan epitel. Penambahan dimethyl sulfoxide dan atau tinta Parker

Quink  pada larutan KOH dapat memudahkan identifikasi elemen jamur. Identifikasi spesifik

untuk patogen biasanya sulit dengan mikroskopik, tetapi pada banyak kasus, ragi dapat

dibedakan dengan dermatofita dari morfologinya.

Gambaran mikroskopik jamur dermatofita

1. Trichophyton mentagrophytes 

8

Koloni : putih hingga krem dengan permukaaan seperti tumpukan kapas pada

PDA, tidak muncul pigmen.

Gambaran mikroskopik : mikrokonidia yang bergerombol, bentuk cerutu yang

jarang, terkadang hifa spiral.

2. Trichophyton rubrum

Koloni : putih bertumpuk di tengah dan berwarna merah marun pada tepinya.

Gambaran mikroskopik : beberapa mikrokonidia berbentuk air mata, sedikit

makrokonidia berbentuk pensil.

3. Epidermophyton floccosum

Koloni : seperti bulu datar dengan lipatan sentral dan warna kuning kehijauan,

kuning kecoklatan.

Gambaran mikroskopik : tidak ada mikrokonidia, beberapa dinding tipis dan

tebal. Makrokonidia berbentuk ganda.

B. Histopatologi

Dilakukan jika hasil pemeriksaan KOH ditemukan negatif. Pewarnaan PAdigunakan

untuk mendeteksi jamur pada kuku. Hifa dapat ditemukan melekat diantara lamina kuku

9

paralel hingga kelapisan dasar, dengan predileksi bagian ventral kuku dan bantalan kuku

bagian stratum korneum. Bagian epidermis menunjukkan spongiosis dan fokal parakeratosis,

dan minimal inflamasi respon dermis.

Bila secara klinis kecurigaan tinea unguium besar namun hasil sediaan mikroskopik

langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat

dilakukan biopsi kuku atau cukup dengan nail clippings pada Onikomikosis Subungual

Distal (ODS). Periodic Acid Schiff (PAS) digunakan untuk mencari elemen jamur pada

kuku. Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam

lempeng kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku. Teknik ini

merupakan teknik yang paling dapat dipercaya untuk membangun diagnosis tinea unguium.

Pada beberapa penelitian sensitivitas PAS adalah 41-93%.

C. Kultur / Biakan Jamur

Tujuan pemeriksaan biakan ialah identifikasi spesies jamur penyebab, membantu

keperluan pengobatan, membantu prognosis penyakit dan untuk keperluan studi

epidemiologi. Cara pemeriksaan yaitu pembiakan dilakukan dalam media agar sabouroud

atau modifikasinya pada suhu kamar 25-30ºC kemudian sekitar ± 5 hari baru tampak adanya

pertumbuhan dan ± 1 minggu lagi baru terlihat jelas karakteristiknya. Selama pertumbuhan

ini harus diperhatikan ada tidaknya warna yang dibentuk in verso atau in recto, ada tidaknya

hifa aereal yang seperti kapas, beludru, bubuk, dan lain-lain. Juga bentuknya menonjol seperti

gunung kecil dengan batas yang tajam, ireguler dengan permukaan yang licin seperti tetesan

lilin. Pemeriksaan biakan sebaiknya dilakukan tidak terlalu lama setelah diperkirakan ada

pertumbuhan sifat-sifat khusus jamur tersebut. Untuk dermatofit tenggang waktunya ± 3

minggu setelah penanaman. Bila terlalu lama, golongan jamur ini akan terjadi pleomorfik,

dimana tanda-tanda khasnya akan hilang.

10

2.9 Diagnosis Banding

1. Psoriasis Kuku

Psoriasis ini ditandai dengan lubang, (salmon) atau bercak yang berminyak, onikolisis

dan distrofi kuku. Lubang ini mulai berkembang dari lesi psoriasis yang ada pada proksimal

matriks kuku. Kedalaman dan durasi lubang mencerminkan keparahan dari psoriasis pada

kuku. Pada kuku terdapat reaksi inflamasi terutama infiltrat limfosit pada dermis atas dengan

kapiler yang melebar, spongiosis dengan eksositosik limfositik, dan parakeratosis yang

mengandung neutrofil tunggal.

2. Paronikia

Paronikia adalah inflamasi yang mengenai lipatan kulit disekitar kuku. Paronikia

ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan bernanah. Bila infeksi berlangsung

kronik maka terdapat celah horizontal pada dasar kuku. Biasanya mengenai 1-3 jari terutama

jari telunjuk dan jari tengah. Penyebab terjadinya paronikia ini adalah akibat trauma yang

kemudian terjadi pemisahan antara lempeng kuku dari eponikium, celah ini kemudian

terkontaminasi oleh piogenik atau jamur. Piogen yang tersering

adalah Staphylococcus atau Pseudomonas sedangkan jamur tersering adalah Candida

albican.

3. Liken Planus Kuku

Liken planus pada kuku dapat timbul tanpa kelainan kuku. Perubahan pada kuku

berupa belahan longitudinal, lipatan kuku yang menggelembung (pterigium kuku), dan

kadang-kadang anonikia. Lempeng kuku menipis dan papul liken planus dapat mengenai

kuku.

2.10 Penatalaksanaan

11

Pilihan terapi untuk pengobatan onikomikosis antara lain terapi paliatif, debridemen

mekanik atau kimia, anti jamur topikal dan sistemik. Kombinasi variasi pengobatan lainnya.

Pilihan terapi dipengaruhi oleh gambaran dan keparahan penyakit, terapi lain yang digunakan

penderita, terapi yang telah digunakan sebelumnya (dan efek lain).

1. Terapi antibikotik sistemik

Griseofulvin. Obat ini bersifat fungistatik yang efektif untuk jamur. Dosis yang

digunakan adalah 0,5-1 g untuk orang dewasa dan 0,25-0,5 g untuk anak-anak

dalam sehari atau 10-25 mg/kgBB.

Ketokonazol. Obat ini bersifat fungistatik dan juga digunakan jika resisten

terhadap pemberian griseofulvin dengan dosis 200 mg/ hari selama 10-14 hari

pada pagi hari setelah makan.

Itrakonazol. Obat ini juga bersifat fungistatik dan digunakan jika pada pasien

tidak bisa mengkonsumsi ketokonazol akibat penyakit pada hepar dan merupakan

pilihan yang paling baik dengan dosis denyut selama 3 bulan pada onikomikosis.

Cara pemberiannya secara tiga tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap dalam

1 minggu dosisnya 2 x 200 mg sehari dalam kapsul.

Terbinafin. Bersifat fungisidal dan dapat diberikan sebagai pengganti dari

griseofulvin dengan dosis 62,5 mg – 250 mg sehari tergantung berat badan

selama 2-3 minggu.

2. Terapi topical

Pada terapi topikal tersedia dalam bentuk losion dan lacquer (cat kuku).

Amorolfine lacquer dilaporkan efektif dengan penggunaan selama 12 bulan.

Sedangkan ciclopirox (penlac) nail lacquer adalah agen topikal (ciclopirox 80%)

yang efektif digunakan selama 48 minggu.

3. Debridemen/ Pembedahan

Mengangkat jaringan kuku yang distropik, pasien seharusnya didebridemen

setiap satu minggu. Pada onikomikosis subungual distal, hiperkeratotik harus

diangkat. Pada onikomikosis superfisial putih, kuku diangkat dengan cara dikuret.

12

Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri

juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat

dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila terdapat kontraindikasi terhadap

obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap

harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik

2.11 PROGNOSIS

Kondisi ini sulit diobati, dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang panjang. Tinea

unguium tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan individu sehat dibandingkan

dengan individu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk.

13