SKULDRANS FUNKTIONELLA ANATOMI

Ingrid Hultenheim Klintberg, Med Dr, Leg Fysioterapeut

ingrid.hultenheim-klintberg@vgregion.se

Skuldrans funktion bygger på välkoordinerat samspel från 4 leder Sternoklavikularleden Akromioklavikularleden Glenohumeralleden Skapulothorakala övergången

Funktionell Anatomi

Passiva stabiliserande strukturer Passiva stabilisatorer:

1. Labrum glenoidale 2. Ledkapsel 3. Intra-artikulärt vakuum 4. Ledvätska 5. Fossa glenoidale

riktad uppåt OBS! Ingen av de passiva

strukturerna är avsedda att hålla caput humeri stabilt centrerad i leden.

De är designade för att ge handen optimal räckvidd!!

Kirurgi återställer inte stabilitet!

Funktionell Anatomi

Subakromiella rummet Taket bildas av: Akromion Akromioklavikularleden Coraco-akromiella lig Processus coracoideus

Funktionell Anatomi

Skapulas plan 30° framför frontalplanet. Skuldrans funktionella plan

Funktionell Anatomi Optimal spänning inom Rotatorkuffen. Ledkapsel inte upp- stramad. Minst risk att några strukturer kommer i kläm. Tidigt efter skada/operation instruera övningar och behandla med axeln i skapulas plan!

Muskelkontraktion = spänning i en muskel Isometrisk = samma längd, ingen förändring Dynamisk (koncentrisk & excentrisk) = längden ändras

Musklers funktionella roller Agonist: muskel utför en önskad rörelse genom att kontrahera sig

concentsiskt eller excentriskt såsom ”prime mover” eller ”assistant mover”

Antagonist: muskel som måste släppa efter, för att tillåta att den önskade rörelsen kan ske.

Stabilisator: muskel som stöttar en kroppsdel, erbjuder en stabil bas varifrån andra muskler tar spjärn för att skapa en rörelse

Synergist: muskel som neutraliserar och därmed hindrar att en icke önskad rörelse sker då agonist(er) eller stabilisator(er) arbetar

Funktionell Anatomi

Rotatorkuffens arbetsuppgifter:

Stabiliserande roll = Motverkar de destabiliserande krafterna

Utför en rörelse, ”Mover role” =

Roterar humerus

Funktionell Anatomi

Bakre rotatorkuff ”mover”= Utåtrotatorer

Supraspinatus Infraspinatus Teres minor Ju högre upp i rr -

banan ju mer nedre delarna

Supraspinatus – utåtrotator !!

Majoriteten av supraspintus fibrer ligger posteriort om rotationscentrum – bidrar till utåtrotation!!

Inåtrotatorer Utåtrotatorer

Funktionell Anatomi

Främre rotatorkuff ”mover”= Inåtrotatorer Subscapularis Ju högre upp i rr -banan

ju mer nedre delarna

Tillsammans skall musklerna inom rotatorcuffen: Samla ihop ledkapseln (”ta upp slacken”) Centrera caput i fossa glenoidale. - hålla caput humeri inom en säker zon, där inga strukturer kläms eller töjs ut /brister

Musklerna växlar kontinuerligt mellan de olika formerna av muskelarbete.

Aktiva strukturer ger stabilitet! Bara muskler kan centrera caput humeri!

Funktionell Anatomi

Tillsammans skall musklerna inom rotatorcuffen: neutralisera de destabiliserande krafterna från ”motorerna”

Funktionell Anatomi

Lg bicepssenan, ”intra artikulär” – palpationsöm – nedsatt funktion – smärta under aktivitet

om problem i leden Behandling ska syfta

återställa det intra - artikulära problemet

Funktionell Anatomi

”Stram bakre kapsel” Fibrotiserad??

Stram pga post rotatorcuff spänd??

Caput humeri pressas upp mot akromion vid rörelser i högre delarna av rörelsebanan Nedsatt inåtrotation 90° = ”stram bakre kapsel” GIRD = Glenohumeral Internal Rotation Deficit 20° ≠

Funktionell Anatomi

Funktionell Anatomi

Skuldrans motorer = ger kraft och acceleration Flexorer Deltoideus, Främre

flexion horis add

Pectoralis major flexion

inåtrotation horis add

Funktionell Anatomi

Skuldrans motorer = ger kraft och acceleration

Extensorer

Latissimus dorsi extension

inåtrot add

Deltoideus post

Triceps

Funktionell Anatomi Skuldrans motorer = ger kraft och acceleration

Abduktion Deltoideus, främre mellersta bakre

Skuldrans motorer = axelns destabiliserare ”Rotatorkuffens sabotörer”

Funktionell Anatomi

Funktionell Anatomi

Deltoideus även stabiliserande funktion fr o m 45° abduktion - om god funktion i skulderbladsstabilisatorerna!

Funktionell Anatomi

Skulderbladet = Skuldrans ankare

Skulderbladet = stabila punkt RC tar spjärn från

Rikta fossa glenoidale i förhållande till handen, optimera spänningen inom RC

God funktion i skulderbladsmusklerna, avlastar och

skyddar vävnaderna runt gleno-humeralleden

Motoriskt mönster – kan inte välja bort!

Funktionell Anatomi Höger skulderblad sett bakifrån. Sagitell rörelseaxel.

1. Skapulas neutralposition när vi står med armarna hängande utmed sidorna

2. Uppåtrotation av skapula (Upward rotation) När vi lyfter armarna skall skapula rotera uppåt . Se hur fossa glenoidales position förändras. När skapula roterar uppåt lyfts acromion och det subakromiella rummet blir större, öppnas. Nedsatt styrka eller uthållighet i Serratus anterior och trapezius inferior leder till ofullständig uppåtrotation av skapula.

3. Nedåtrotation av skapula (Downward rotatation) Under extension av armen roterar skapula nedåt. Nedåtroterat skulderblad kan vara en felställning på grund av dålig hållning . Uppåtrotation kan hindras av stram pectoralis minor, vilken då håller kvar skapula i inåtroterat läge.

Funktionell Anatomi

Skulderbladets viktigaste uppåtrotator: Serratus anterior, nedre tredjedelen

Funktionell Anatomi

assisterande uppåtrotatorer: Trapezius superior Serratus anterior

Funktionell Anatomi

Två assisterande uppåtrotatorer: Trapezius inferior senare delen av rörelsen

Funktionell Anatomi

Höger skulderblad sett uppifrån. Vertikal rörelseaxel.

1.Skapulas neutralposition när vi står med armarna hängande utmed sidorna

2. Utåtrotation av skapula (external rotation) När vi för armen bakåt, från olika grader av abduktion roterar skapula utåt, exempelvis horisontell abduktion. Se hur fossa glenoidales position förändras. När skapula roterar utåt flyttas acromion bakåt, roterar posteriort och ger utrymme för humerus.

3. Inåtrotation av skapula (Internalrotation) Vid svaghet i Serratus anterior´hålls inte mediala kanten av skapula in mot bröstkorgen. Inåtroterad skapula kan också vara en felställning. Vid ”Vingskapula” står ev. skapula kontinuerligt i inåtroterad position. Skada N. Thoracicus longus?

Funktionell Anatomi

Serratus anterior, övre 2 tredjedelar

Trapezius medius Rhomboideer

även nedåtroterare!

Skulderbladets stabilisatorerer

Funktionell Anatomi Höger skulderblad sett från sidan. Horisontell rörelseaxel.

1. Skapulas neutralposition när vi står med armarna hängande utmed sidorna

2. Bakåttippning av skapula (Posterior tilt) Skapula tippar bakåt i ytterläge av flexion och abduktion. Skapula följer bröstkorgens rörelse i extension. Se hur fossa glenoidales position förändras. Vid bakåttippning fälls akromion bakåt och det subakromiella rummet öppnas, blir större.

3. Framåttippning av skapula (Anterior tilt) Skapulas rörelse när vi för armarna i extension. Det kan också vara en felställning av skapula t ex på grund av dålig hållning, överaktiva rhomboideer och/ eller stram pectoralis minor.

Funktionell Anatomi

Bakåttippning av skapula i ytterläge av flexion/abduktion: Trapezius inferior

Initieras abduktion av supraspinatus?

Nej! Alla muskler till vänster aktiveras, börjar kontraheras innan armen börjar röra sig. Bara SS sign senare

Reed, Cathers, Halaki, Ginn (2013) Does supraspinatus initiate shoulder abduction? J Electromyogr Kinesiol 23:425-429 Wattanaprakonkul, Halaki, Boettcher, Cathers, Ginn (2011) A comprehensive analysis of muscle recruitment during shoulder flexion . Clin Anatomy 24:619 - 626

Funktionell Anatomi

Funktionell Anatomi

Caput humeri Flexorer: Pect maj Delt ant

Bakre Rot Kuff: Infraspinatus Supraspinatus Teres minor

Främre Rot Kuff: Subscapularis

Extensorer: Lat dorsi Teres major Post deltoid

Hela Rot Kuff: Subscapularis supraspinatus Infraspinatus Teres minor

Förprogrammerat aktiveringsmönster i cortex Smärta – inhibering!

Abduktion: Deltoideus

Funktionell Anatomi

Skapulas stabilisatorer Rotatorcuffen Skapulas stabilisatorer och Rotatorcuffen ska reagera, neutralisera destabiliserande krafter . Hålla ledens delar inom en säker zon. Att öka belastning på rotatorkuffen under träning: koppla successivt in mer

destabiliserande krafter från motorerna Systemet måste tränas tillsammans!!

Axelns motorer / destabilisatorer

Gravitationen

Hierarki i träningsupplägg:

1. Concious control 2. Advanced control 3. Strength training

Ann Cools, RPT, PhD; University of Gent, 2010

Grundläggande behandlingsprinciper

Återställa motoriska aktiveringsmönstret i cortex!

Patienten: Subacromiell smärta, Impingement Bursit Rotatorkuff syndrom; tendinit partiell ruptur, liten genomgående ruptur “The question is whether the currently used diagnostic labels have any additive value in practice and research. In theory, their main purpose is to facilitate communication and to identify subgroups …. confusion and seem to be of little benefit for those with shoulder pain.” Schellingerhout et al. 2008

Prevalens Varierar: 7 – 30% (troligen p g a inte är överens om diagnoserna)

Runt var 5e person har någon gång under livet ont i axeln till den grad att man inte kan utföra sitt arbete eller önskade fritidsakt.

Ökar med ökande ålder

Vanligare hos Q > M

Reklam!

”Stiffness of the shoulder and elbow” SATURDAY 15 OCTOBER GOTHENBURG, SWEDEN

SYMPOSIUM 2016

Welcome! eusser.org