Skripta Prema Vrhovcu - Mihic - 600 Str

SADRAJPoglavlje 1: OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI Bol.............................................................................................................................................................

Umor..........................................................................................................................................................

Poremeaji termoregulacije....................................................................................................................... Poremeaji ravnotee natrija i vode, ascites i edemi ................................................................................ Kardiocirkulacijski sustav ........................................................................................................................

Respiratorni sustav ................................................................................................................................... Gastrointestinalni sustav ...........................................................................................................................

INTERNA MEDICINA4 5 6 9 13 15

1

Studentska skripta

Krvotvorni sustav ..................................................................................................................................... Mokrani sustav ....................................................................................................................................... Endokrinjoloki sustav ............................................................................................................................. Lokomotorni sustav ................................................................................................................................. Kone promjene eflorescencije ............................................................................................................. Poremeaji svijesti .................................................................................................................................... Poglavlje 2: DIJAGNOSTIKA INTERNISTIKIH BOLESTI Uvod u kliniku dijagnostiku ................................................................................................................... Laboratorijska dijagnostika ...................................................................................................................... Patoloka i citoloka dijagnostika ............................................................................................................ Radioloka dijagnostika ........................................................................................................................... Nuklearno-medicinska dijagnostika ......................................................................................................... Elektrofizioloka dijagnostika .................................................................................................................. Ultrazvuna dijagnostika .......................................................................................................................... Endoskopska dijagnostika ........................................................................................................................

20 23 23 26 27 28

29 29 36 37 39 41 41 42

Damir Mihidownloaded from www.perpetuum-lab.com.hr 1

SADRAJPoglavlje 1: OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI Bol............................................................................................................................................................. Umor.......................................................................................................................................................... Poremeaji termoregulacije....................................................................................................................... Poremeaji ravnotee natrija i vode, ascites i edemi ................................................................................ Kardiocirkulacijski sustav ........................................................................................................................ Respiratorni sustav ................................................................................................................................... Gastrointestinalni sustav .......................................................................................................................... Krvotvorni sustav ..................................................................................................................................... Mokrani sustav ....................................................................................................................................... Endokrinjoloki sustav ............................................................................................................................. Lokomotorni sustav ................................................................................................................................. Kone promjene eflorescencije ............................................................................................................. Poremeaji svijesti .................................................................................................................................... Poglavlje 2: DIJAGNOSTIKA INTERNISTIKIH BOLESTI Uvod u kliniku dijagnostiku ................................................................................................................... Laboratorijska dijagnostika ...................................................................................................................... Patoloka i citoloka dijagnostika ............................................................................................................ Radioloka dijagnostika ........................................................................................................................... Nuklearno-medicinska dijagnostika ......................................................................................................... Elektrofizioloka dijagnostika .................................................................................................................. Ultrazvuna dijagnostika .......................................................................................................................... Endoskopska dijagnostika ........................................................................................................................ 1 4 5 6 9 13 15 20 23 23 26 27 28

29 29 36 37 39 41 41 42

Poglavlje 3: HITNA STANJA I INTENZIVNO LIJEENJE Jedinica intenzivnog lijeenja JIL ......................................................................................................... Osnovna naela mehanike ventilacije ..................................................................................................... Iznenadna smrt .........................................................................................................................................

44 45 47

downloaded from www.perpetuum-lab.com.hr

2

Kardiopulmonalna resuscitacija ............................................................................................................... ok ........................................................................................................................................................... Sepsa ......................................................................................................................................................... Viestruko zatajenje organa ...................................................................................................................... Akutni respiratorni distres sindrom .......................................................................................................... Akutna trovanja intoksikacije ................................................................................................................

48 52 59 61 62 63

Poglavlje 4: VODA, ELEKTROLITI I ACIDOBAZNI STATUS Uvod ......................................................................................................................................................... Poremeaji ravnotee vode ...................................................................................................................... Poremeaji koncentracije natrija .............................................................................................................. Poremeaji koncentracije kalija ................................................................................................................ Poremeaji koncentracije kalcija .............................................................................................................. Poremeaji koncentracije fosfora ............................................................................................................. Poremeaji koncentracije magnezija ........................................................................................................ Poremeaji acidobazne ravnotee ............................................................................................................

66 67 68 70 72 73 74 74

Poglavlje 5: KARDIOLOGIJA Dijagnostiki postupci u kardiologiji ....................................................................................................... Interpretacija elektrokardiograma ............................................................................................................ Poremeaji sranog ritma ......................................................................................................................... Zatajivanje srca ........................................................................................................................................ Priroene srane greke ........................................................................................................................... Bolesti endokarda endokarditisi i valvularne greke ............................................................................. Bolesti miokarda miokarditisi i kardiomiopatije ................................................................................... Bolesti perikarda ...................................................................................................................................... Tumori srca i perikarda ............................................................................................................................ Ishemina (koronarna) bolest srca ........................................................................................................... Ateroskleroza ........................................................................................................................................... Arterijska hipertenzija ..............................................................................................................................

80 88 101 123 133 140 151 158 163 164 185 188


3

Arterijska hipotenzija ............................................................................................................................... Bolesti aorte ............................................................................................................................................. Bolesti perifernih arterija ......................................................................................................................... Bolesti vena .............................................................................................................................................. Bolesti plune cirkulacije .........................................................................................................................

193 194 201 206 210

Poglavlje 6: PULMOLOGIJA Dijagnostike metode u pulmologiji ........................................................................................................ Pneumonija............................................................................................................................................... Tuberkuloza.............................................................................................................................................. Kronina opstruktivna pluna bolest ........................................................................................................ Bronhalna astma ....................................................................................................................................... Bronhiektazije i pluni apsces .................................................................................................................. Poremeaji ventilacije plua ..................................................................................................................... Bolesti plunog intersticija ....................................................................................................................... Plune eozinofilije ................................................................................................................................... Profesionalne plune bolesti ..................................................................................................................... Tumori bronha i plua .............................................................................................................................. Respiratorna insuficijencija ...................................................................................................................... Bolesti pleure ........................................................................................................................................... Bolesti medijastinuma .............................................................................................................................. Bolesti dijafragme ....................................................................................................................................

215 220 223 226 229 233 235 238 243 245 250 254 257 262 264

Poglavlje 7: GASTROENTEROLOGIJA Dijagnostike metode u gastroenterologiji .............................................................................................. Sindrom malapsorpcije ............................................................................................................................ Sindrom proljeva ...................................................................................................................................... Gastrointestinalno krvarenje .................................................................................................................... Bolesti jednjaka ........................................................................................................................................ Bolesti eluca i duodenuma ......................................................................................................................

265 267 274 276 282 291


4

Bolesti tankog i debelog crijeva ............................................................................................................... Bolesti anorektalne regije ........................................................................................................................ Bolesti peritoneuma ................................................................................................................................. Bolesti omentuma, mezenterija i retroperitoneuma ................................................................................ Bolesti jetre ............................................................................................................................................... Bolesti bilijarnog trakta ............................................................................................................................ Bolesti guterae ......................................................................................................................................

301 332 337 340 345 378 383

Poglavlje 8: NEFROLOGIJA Dijagnostiki postupci u nefrologiji ......................................................................................................... Pristup nefrolokom bolesniku ................................................................................................................. Akutno zatajenje bubrega ........................................................................................................................ Kronino zatajenje bubrega ...................................................................................................................... Dijaliza i transplantacija bubrega ............................................................................................................. Razvojni i nasljedni poremeaji bubrega ................................................................................................. Bolesti glomerula ..................................................................................................................................... Tubulointersticijske bolesti ...................................................................................................................... Infekcije mokranog mjehura .................................................................................................................. Vaskularne bolesti bubrega ...................................................................................................................... Nefrolitijaza .............................................................................................................................................. Tumori mokranog sustava ...................................................................................................................... Opstrukcija mokranih puteva ..................................................................................................................

393 397 401 405 409 412 416 426 431 432 436 439 441

Poglavlje 9: IMUNOLOGIJA I ALERGOLOGIJA Imunodeficijencije .................................................................................................................................... Hereditrani angioedem ............................................................................................................................. Autoimunost ............................................................................................................................................. Bolesti koje posreduju imunokompleksi................................................................................................... Reakcije preosjetljivosti ........................................................................................................................... 442 444 445 446 447


5

Alergoloka oboljenja ...............................................................................................................................

449

Poglavlje 10: REUMATOLOGIJA Osnovni dijagnostiki postupci u reumatologiji ...................................................................................... Reumatoidni artritis ................................................................................................................................. Seronegativni spondilartritisi ................................................................................................................... Sistemni eritematozni lupus ..................................................................................................................... Sistemna skleroza (sklerodermija) ........................................................................................................... Sjogrenov sindrom ................................................................................................................................... Dermatomiozitis i polimiozitis ................................................................................................................. Sindrom preklapanja bolesti vezivnog tkiva ............................................................................................ Sindrom vaskulitisa .................................................................................................................................. Urini artritis, giht .................................................................................................................................... Infekcijski artritis ..................................................................................................................................... Degenerativne bolesti zglobova i kraljenice .......................................................................................... Sarkoidoza ................................................................................................................................................ Amiloidoza ...............................................................................................................................................

453 455 459 464 468 471 473 475 476 482 484 487 490 492

Poglavlje 11: HEMATOLOGIJA Osnovni dijagnostiki postupci u hematologiji ........................................................................................ Hematopoeza............................................................................................................................................. Anemije..................................................................................................................................................... Kronine mijeloproliferativne bolesti ...................................................................................................... Sindrom mijelodisplazije ......................................................................................................................... Leukemije ................................................................................................................................................ Maligni limfomi ....................................................................................................................................... Plazmastanine neoplazme ...................................................................................................................... Bolesti granulocita, monocita i makrofaga .............................................................................................. Hemostaza ............................................................................................................................................... 493 498 499 513 419 520 526 533 536 538


6

Poremeaji stijenke krvne ile ................................................................................................................. Poremeaji trombocita ............................................................................................................................. Poremeaji hemostaze .............................................................................................................................. Bolesti slezene .........................................................................................................................................

540 541 544 548

Poglavlje 12: ENDOKRINOLOGIJA I BOLESTI METABOLIZMA Osnovni dijagnostiki postupci u endokrinologiji .................................................................................... Bolesti hipotalamusa ............................................................................................................................... Bolesti adenohipofize .............................................................................................................................. Bolesti neurohipofize ............................................................................................................................... Bolesti titnjae ........................................................................................................................................ Bolesti kore nadbubrene lijezde ............................................................................................................ Feokromocitom ........................................................................................................................................ eerna bolest i hipoglikemija ................................................................................................................. Poremeaj multiplih endokrinih lijezda .................................................................................................. Poremeaj metabolizma lipida: hiperlipidemija ....................................................................................... Poremeaj metabolizma porfirina ............................................................................................................ Poremeaj metabolizma kosti ................................................................................................................... Pretilost .....................................................................................................................................................

550 551 552 559 562 572 579 580 591 592 596 597 608


7

Poglavlje 1

OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTIBOLUvod. Bol je vrsta osjeta koji signalizira ugroenost organizma. Ona moe nastati podraivanjem perifernih nociceptora ili poremeajem CNS-a bez podraaja nociceptora. Podjela boli. Razlikujemo nociceptivnu bol (bol nastala podraivanjem nociceptora), neuropatsku ili nenociceptivnu bol (nastaje zbog oteenja ivanog sustava infiltracija ili pritisak na ivce, ivane spletove ili medulu) te psihogenu bol (nastaje pod utjecajem psihikog stanja bez organske podloge). Prema lokalizaciji razlikujemo povrinsku bol iz koe, visceralnu bol koja se prezentira kao tupa difuzna bol (nastaje rastezanjem, ishemijom ili spazmom unutranjih organa), parijetalnu bol (nastaje irenjem patolokog procesa sa unutranjih organa na serozne ovojnice te preneenu bol tj. bol iz unutranjih organa koja se prenosi na odreeni segment koe (Headove zone) jer visceralna vlakna ulaze u medulu spinalis u istom ivcu zajedno sa somatskim vlaknima koja inerviraju kou. GLAVOBOLJA Glavobolja je jedna od najeih bolova u ljudi, a obuhvaa sve vrste boli koje su lokalizirane na glavi (u predjelu lubanje). Razlikujemo nekoliko vrsta glavobolja: - Migrena: periodina pulsirajua glavobolja praena muninom i povraanjem, fotofobijom i fonofobijom u trajanju od 4 do 72 sata. ea je u ena i nepoznate je etiologije. esto joj predhodi aura i prodromi (skotomi, um u uhu, boli u trbuhu i sl). Lijei se analgeticima. - Tenzijska glavobolja: obostrana glavobolja sa irenjem prema vrhu, obino zapoinje okcipitalno. Javlja se u stanjima emocionalne napetosti ili intenzivne zabrinutosti. Antidepresivi i beta blokatori najdjelotvorniji su u farmakoprofilaksi. - Glavobolja poput udara groma: estoka, naglo nastala glavobolja koju bolesnici opisuju kao da je nikada nisu doivjeli najee je znak rupture modane aneurizme. Takva glavobolja moe se javiti i kod teek fizikog rada i tijekom koitusa bez rupture. Indiciran je CT mozga. - Glavobolja kod intrakranijalnih ekspanzivnih procesa ima karakter pritiska, pogorava se u leeem poloaju, a poboljava u stojeem (patognomonian znak). Pristup bolesniku s glavoboljom. Treba uzeti detaljnu anamnezu te obaviti somatski i neuroloki pregled jer nam oni najee sugeriraju danji tijek obrade. Kod sumnje na meningitis (temperatura, povranje, ukoenost vrata) treba uiniti lumbanu punkciju. Kod sumnje na tumore treba pregled oftalmologa te uiniti CT ili MR mozga. NEURALGIJE Neuralgije su bolovi koji se javljaju u inervacijskom podruju jednog ivca. Najee se javljaju neuralgije nervusa trigeminusa i glosofaringeusa te neuralgija nakon herpes zostera i interkostalna neuralgija. BOL U PRSNOM KOU Boli u prsnom kou su: srana bol, perikardijalna bol, aortalna bol, bol jednjaka, pleuralna bol te bol u duniku. a)SRANA BOL Opisana kod osnovnih simptoma i znakova bolesti kardiocirkulacijskog sustava. b)PERIKARDIJALNA BOL Visceralni perikard neosjetljiv je na bol, a isto vrijedi i za parijetalni perikard osim u donjem dijelu (manji broj ivanih vlakana od nervusa frenikusa). Bol se obino javlja kod upalnih promjena perikarditis. Bol je estoka, retrostrrnalna, moe se iriti poput stenokardije, ne mijenja se u naporu, pojaava se dubokim udisajem i


8

kaljanjem te leanjem na leima, a smanjuje se u sjedeem poloaju i sagibanjem. Auskultatorno nalazimo perikardijalno trenje. c)AORTALNA BOL Intenziva, centralno lokalizirana sa irenjem u lea, ne mijenja se promjenom poloaja ni disanjem. Javlja se kod aneurizme torakalne aorte i disekcije. d)BOL JEDNJAKA Bol je retrosternalne lokalizacije ili se odjea duboko u prsitu. Javlja se kod ezofagotosa, spazma i tumora u kasnijim fazama. Oblici boli jednjaka: - garavica (pyrosis): retrosternalna bol tipa arenja i peenja koja se iri poput vala u prsitu gore dolje, a moe se iri u vrat i eljust i imitirati stenokardiju. Pogorava se u leeem poloaju, a nestaje u uspravnom poloaju ili uzimanjem antacida; - Odinofagija ili bog pri gutanju javlja se kod upale jednjaka (ee u herpetinog ili kandidnog nego refluksnog ezofagitisa) te kod ulkusa na jednjaku i karcinoma. - Bol kod spazma jednjaka je ontenzivna i jaka te nalikuje na anginu pektoris, a povlai se nakon uzimanja nitroglicerina pa to oteava diferencijalnu dijagnozu. e)PLEURALNA BOL Javlja se kod upala, primarnih i sekundarnih tumorskih procesa, ali moe biti izazvana i infarktom plua, pneumotoraksom i adhezijama. Karakteristino se pojaava pri dubljem udahu ili kaljanju, a smanjuje se leanjem na bolesnoj strani. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA BOLI U PRSIMAStanje Stabilna angina pektoris trajanje boli vie od 2 minute i manje od 10 minuta kvaliteta boli pritisak, stezanje, peenje lokacija boli retrosternalna s karaktzeristinim irenjem pridrueni simptomi Uzrokovana naporom, stersom, hladnoom. S4 glap ili um mitralne regurgitacije za vrijeme boli. Kao i stabilna, ali je uzrokovana manjim naporima. Ne poputa na ntg. Moe biti udruen s poputanje srca ili aritmijom. Sistoliki um koji se iri du karotida prema vratu. Periakrdijalno trenje.

Nestabilna angina pektoris Akutni infarkt miokarda

10 do 20 minuta varijabilno, obino due od 30 minuta

kao i stabilna angina ali jae kao i stabilna angina ali jae

kao i stabilna angina

kao i stabilna angina

Aortalna stenoza

Perikarditis

kao i angina u rekurentinim epozodama sati i dani, moe epizodino

pritisak, stezanje

retrosternalan sa irenjem kao i angina retrosternalno ili u podruju sranog vrka, moe se iriti u lijevo rame prednja strana prsita sa irenjem u lea izmeu lopatica

otra

Disekcija aorte

iznenadni napad nepoputajue boli

cijepanje, poput probadanja noem

Pluna embolija Pluna hipertenzija

iznenadni napad, od nekoliko minuta do par sati varijabilno

bol pleuralnog tipa osjeaj pritiska

na strani embolije

substernalno

Udrueno s hipertenzijom ili bolestima vezivnog tkiva. um aortalne insuf., peruikardijalno trenjem slabi periferni puls. Dispenja, tahipneja, tahikardija, hipotenzija. Dispneja, edem, distenzija vrtanih vena.


9

Pneumonija i pleuritis Sponatni pneumotoraks GERB

varijabilno nagli poetak, nekoliko sati 10 do 60 minuta

pleuralnog tipa pleuralnog tipa peenje

unilateralno, lokalizirano na strani pneumotoraksa substernalno, epigastrino

Ezofagealni spazam Peptiki ulkus Bolesti unjaka

2-30 minute prolongirana bol

pritisak, arenje arenje peenje, stezanje

retrosternalno substernalno, epigastrino epigastrino, deni gornji kvadrant abdomena, substernalno

prolongirana bol

Dispneja, vruica i drugi znaci infekcije. Dispneja i oslabljeni disajni um. Jae kod leanja nakon obroka. Nestanak nakon uzimanja antacida. Moe emitirati anginu! Smanjuje se uzimanjem hrane ili antacida Moe usliejditi nakon obroka.

ABDOMINALNA BOL Bol u trbuh predstavlja veliki problem u dijagnostici jer se mogu javiti kod velikog broja bolesti i stanja. Abdominalnu bol dijelimo u tri skupine: - Visceralna bol: tupog karaktera, slabo lokalizirana (obostrana inervacija primaju se vlakna s obiju strana medule, multisegmentalna inervacija), ali moe imati i greviti karakter. Bol se najee loklizira u medijalnoj liniji i to u tri razine: epigastrij, umbilikulus i suprabubino (ovisno o zahvaenom organu). esto je praena sekundarnim autonomnim pojavama kao znojenje, munina, povraanje, a jedna od znaajnijih pojava je motorni nemir (pokuavaju olakati bol promjenama poloaja). - Parijetalna bol nastaje zbog iritacije parijetalnog peritoneuma. Ona je dobro lokalizirana (jednostrana inervacija) i to ne mjestu nadraaja peritoneuma. Bol se pogorava kretanjem i kaljanjem pa su bolesnici mirni. Klasian primjer je akutni apendicitis kod koga se isprva bol oituje u medijalnioj liniji oko umbilikulusa (visceralna bol), a kasnije seli u desni donji kvadrnat abdomena (parijetalna bol). - Prenesena bol se javlja u udaljenim regijama koje su inervirane istim neurosegmentom kao i zahvaeni organ. Dobro je lokalizirana. Najbolji primjer je bol u leima kod kolecistitisa. Diferencijalna dijagnoza i mogui uzroci boli u trbuhu prema lokalizaciji: - desni gornji kvadrant: kolelitijaza, kolecistitis, kolangitis, pankreatitis, pneumonija, mepijem pleure, subdijafragmalni apsces, hepatitis, Budd-Chiari sindrom; - desni donji kvadrant: apendicitis, alpingitis, ingvinalna hernija, ektopina trudnoa, nefrolitijaza, idiopatska crijevna upalna bolest, mezenterijalni limfadenitis; - epigastrij: ulkusna bolest, gastritis, GERB, pankeratitis, akutni infarkt miokarda, perikarditis, ruptura abdominalne aneurizme, ezofagitis; - periumbilikalno: rana faza apendicitisa, gastroenteritis, crijevna opstrukcija, ruptura aneurizme aorte; - lijevi gornji kvadrant: infarkt slezene, ruptura slezene, apsces slezene, gastritis, eluani ulkus, pankreatitis, subdijafragmalni apsces; - lijevi donji kvadrant: divertikulitis, slapingitis, ingvinalna hernija, ektopina trudnoa, nefrolitijaza, sindrom iritabilnog kolona, idiopatsak crijevna upalna bolest: - difuzna, nelokalizirana bol: gastroenterokolitis, mezenterijalna ishemija, crijevan opstrukcija, iritabilni kolon, peritonitis. Akutni abdomen treba razjasniti od boli u trbuhu. To je stanje koje ima akutni nastup (nastaje iznenadno iz punog zdravlja) i zahtijevaju hitno lijeenje, u pravilu kirurki zahvat. Glavni simptomi akutnog abdomena su bol, povraanje i defans abdominalne muskulature. U polovice bolesnika uzrok je akutni apendicitis, a kolcistitis, intestinalna opstrukcija, perforacija ulkusa i perforacija divertikula predstavljaju drugu polovicu. Pristup bolesniku s boli u trbuhu: - opi kliniki pregled: o anamneza (podaci o nastupu boli, trajanju, lokalizaciji, karakteru, povezanosti s nekim stanjima, u ena podaci o menstruaciji i sl.) , o fizikalni pregled (ope stanje, ponaanje, stanje hidracije, izgled lica, poloaj u krevetu, tip disanja, distenzija abdomena, ocjena peristaltike, temeljita palpacija, rektalni i vaginalni pregled);


10

-

laboratorijske pretrage; nativna rentgenska snimka abdomena u stojeem poloaju; EKG i RTG srce/plua zbog iskljuivanja ekstraabdoninalnih bolesti.

Za vrijeme obrade bolesnika treba izbjegavati davanje analgetika i spazmolitika da se ne maskira klinika slika u razvoju. Analgetska terapija bi trebala uslijediti nakon diferenciranja dijagnoze.

Lokalizacija i uzroci boli u trbuhu.

UMORUmor i osjeaj iscrpljenosti i malaksalosti est je nalaz u brojnih bolesti i stanja i est je razlog pojave lijeniku. Umor uzrokovan nekom organskom bolesti jae je izraen naveer. Kod psihogene etiologije umor je najjai ujutro nakon spavanja, a kako ide veer oni se bolje osjeaju. Pacijentu treba paljivo pristupiti i uzeti detaljnu anamnezu i napraviti detaljan fizikalni status jer nam to moe biti indikativno za danje usmjerenje dijagnostike obrade.


11

Sindrom kroninog umora obiljeen je dugotrajnim (najmanje 6 mjeseci) i jakim neobjanjivim umorom s najmanje 4 od navedenih simptoma: zaboravljivost, oteana koncentracija, grlobolja, bolni vratni ili aksilarni limfni vorovi, bol u miiima, bol u zglobovima bez drugih znakova upale, glavobolja, nesanica i pojaan umor nakon tjelesne aktivnosti u trajanju vie od 24 sata. Smatra se da u SAD-u od ovog poremeaja pati od 2 do 7 osoba na 100 000 stanovnika. ei je u ena i nepoznate je etiologije. Lijei se simptomatski (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, antidepresivi, antihistaminici, izbjegavanje alkohola i kofeina).

POREMEAJI TERMOREGULACIJEFiziologija. Za odvijanje metabolizma potrebna je stalna temperatura (homeotermnost). Prosjena tjelesna temperatura je 36,5-37,0 Celzijevih stupnjeva. Temperatura se regulira nadzorom metabolizma i izmjene topline s okoliem. Termoregulacijski centar nalazi se u hipotalamusu i reagira na promjene temperature ili pojaanim stvaranjem ili pojaanim izdavanjem s ciljem vraanja na normalu. Mehanizmi stvaranja temperature su: poveanje bazalnog metabolizma, miina aktivnost te poveanje metabolizma zbog simpatike stimulacije. Mehanizmi izdavanja temperature su: zraenje u infracrvenom spektru, konvekcija, kondukcija i evaporacija. Poremeaji termoregulacije. Hipertermija je stanje poviene tjelesne temperature nastalog zbog neugoenog termoregulacijskog sredita (vruica) ili disbalansa primljene i izdane topline (toplinska iscrpljenost, toplinski grevi, toplinski udar, sunanica). Hipotermija je stanje sniene tjelesne temperature nastale zbog niske temperature okolia ili oteene termoregulacije. VRUICA, febris Definicija i nastanak. Vruica nastaje zbog ugoenosti termoregulacijskog sredita na viu razinu to dovodi do pojaanog stvaranja i smanjenog izdavanja topline. Mogu ih izazvati endogeni i egzogeni pirogeni. Endogeni pirogeni su TNF-alfa, IL-1 i IL-6 koji potiu sintezu prostaglandina E2 koji djeluje na hipotalamus. Najei egzogeni pirogeni su raspadni produkti bakterija. Etiopatogeneza. Na osnovi etiologije i patogeneze razlikujemo nekoliko tipova vruica: - infektivna: izazvane mikroorganizmima koji posjeduju egzogene pirogene i/ili potiu luenje endogenih pirogena; - neinfektivna: u imunolokim reakcijama preosjetljivosti i autoimunim bolesti (odlaganje imunih kompleksa koje fagocitiraju makrofazi i ponu luiti endogene pirogene); - paraneoplastina: tumorske stanice lue pirogene tvari (limfomi) ili makrofazi fagocitiraju tumorske stanice i pri tome se aktiviraju; - resorptivna: zbog nekroze tkiva (npr. nakon akutnog infarkta miokarda); - disregulacijska: zbog poremeaja termoregulacijskog sredita; - ijatrogena: zbog primjene lijekova, cjepiva i sl. Patofiziologija. Posljedice vruice jesu: ubrzanje metabolizma (za 1 stupanj metabolizam se povii za 13%), poveana aktivnost obrambenog sustava (aktivacija limfocita putem IL-1), stanice su ranjivije (uinkovitija kemoterapija i zraenje); smanjuje se koncentracija serumskog eljeza (povlae ga stanice RES-a), poveava se srani minutni volumen i tahikardija (porast frekvencije za 8-10 otkucaja kod povienja temperature za 1 stupanj) zbog pojaanih potreba uslijed hipermetabolizma te tahipneja kao posljedica podraaja respiratornog centra. Klinika slika. Vruica ima tri stadija: - stadium incrementi: stadij povienja temperature, pacijent ima osjeaj zimice i tresavice, poveava se metabolizam; - stadium acmes: stadij visoke temperature, javlja se ravnotea izmeu izdavanja i stvaranja topline (ali na viem podeenju termoregulacijskog centra); - stadium decrementi: stadij pada temperature, pad moe biti kritiki (tee se podnosi) i litiki (postupan), dominira znojenje. Vruica je obino dio opih infektivnih simptoma i esto je udruena s osjeajem slabosti, malaksalosti, mialgijama, artralgijama, glavoboljom, muninom, gubitkom teka, herpes labialis i sl.


12

Ostale karakteristike vruice: - visina vruice: subfebrilna (37,1-37,9), febrilna (38,0-39,9) i visoko febrilna (>40,0); - razlike temperature u tijeku dana: o a) febris continua (razlike manje od 1 stupnja unutar povienih vrijednosti), o b) febris remitens (razlike vee od 1 stupnja unutar povienih vrijednosti), o c) febris intermitens (razlike vee od 1 stupnja s time da pada na normalu); - temperaturne krivulje (kretanje temperature u tijeku bolesti): o monofazina (stadij povienja, stadij odravanja i stadij pada temperature), o bifazina (nalazimo dvije faze porasta temperature), o rekurirajua (izmjena febrilnih i afebrilnih perioda). Naini mjerenja temperature: aksilarno, sublingvalno, rektalno te na membrani timpani. Sublingvalno i rektalno su 0,5 stupnjeva vie od aksilarnog. Bitna je razlika aksilarne i rektalne temperature kod sumnje na intraabdominalne upale. Dijagnoza. Smjernice za dijagnostiku obradu daju nam ostali simptomi te se prema njima moramo usmjeriti u odreenom pravcu (npr. temperatura uz dizurine tegobe ukazuje na infekciju mokranih puteva, temperatura uz glavobolju, povraanje i koenje vrata stavlja sumnju na meningitis i dr.). Nuno je napraviti i osnove laboratorija krvi i urina. Vruica nepoznatog uzroka naziv je za vruicu iznad 38,3 stupnja nejasane etiologije u trajanju duem od dva tjedna. Lijeenje vruice. Subfebrilne temperature ne treba sniavati osim kod trudnica te u osoba s oteenom funkcijom srca i plua. Razlikujemo fizikalnu i medikamentoznu antipirezu. U metode fizikalne antipireze ubrajamo hladne obloge, tuiranje, provjetravanje, izbjegavanje utopljavanja, mlake kupke i drugo. Lijekove koje koristimo za skidanje temperature nazivamo antipiretici. Antipiretike treba u odraslih primijeniti kada je temperatura via od 39 stupnjeva. Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi i glukokortikoidi su dobri antipiretici, ali acetaminofen (paracetamol) se preporua zbog toga to ne maskira sliku infekta, ne naruava funkciju trombocita i nije povezan sa Reyeovim sindromom. Kod maligne hiperpireksije daje se dantrolen.

POREMEAJ RAVNOTEE NATRIJA I VODE, ASCITES I EDEMIPOREMEAJ OSMOLALNOSTI I HIDRACIJE Fiziologija. Volumen ekstracelularne tekuine (intersticij, intravaskularni volumen) je stalan, a glavni ekstracelularni ion je natrij koji odreuje osmolalnost tih odjeljaka. Promjene u osmolalnosti pokreu kompenzatorne mehanizme kako bi se odrala ravnotea. U sluaju hipernatrijemije dolazi do retencije vode, a u sluaju hiponatrijemije dolazi do pojaanog gubitka vode. Prema tome rezultat djelovanja tih mehanizama je smanjenje ili poveanje ekstracelularnog volumena. Manjak ili viak vode nastao u bilo kojem prostoru raspodjeljuje se tako da treina otpada na ekstracelularnu, a dvije treine na intracelularnu tekuinu (gubitak 3 litre tekuine iz izvanstaninog prostora raspodijelit e se tako da e nakon uspostave ravnotee manjak ekstracelularne tekuine iznositi 1 litru, a intracelularne 2 litre). Gubitak natrija iz ekstracelularne tekuine, smanjuje njenu osmolalnost i pomie vodu iz ekstracelularnog prostora u intracelularni Definicija. Poremeaji ravnotee natrija (poremeaji osmolalnosti) oituje se kao hiponatrijemija ili hipernatrijemija, poremeaji ravnotee vode (hidracija) oituje se kao hipohidracija ili hiperhidracija. Kliniki najee govorimo o dehidraciji (iako bi to oznaavalo stanje u kojemu dolazi samo do gubitka vode, bez natrija, ali to se rijetko susree).


13

Etiologija poremeaja osmolalnosti i hidracije.Uzrok smanjeni unos vode Vrsta poremeaja Hipohidracije poremeaji osjeta ei Klinika stanja -redukcija osjeta eu u starijih -novoroenad, poremeaji svijesti -dijabetes insipidus -osmotska diureza (eerna bolest) -nedostatak mineralokortikoida -prekomjerna primjena diuretika -hiperventilacija -hipertermija (fiziki rad, vruice) -povraanje, proljevi -opekline -ostalo (fistule, stome, sonde...) -psihogene (shizofrenija) -prekomjerne infuzije -bubreno zatajenje -SIADH

bubreni poveani gubitak vode vanbubreni

Hiperhidracije povean unos vode smanjeno izdvajanje vode polidipsije bubreni

Pristup bolesniku s poremeajem hidracije: - anamnestiki podaci (febrilna stanja, bolesti probavnog sustava, uzimanje diuretika...); - klinika procjena: o vlanost usne upljine (suh i obloen jezik ide u prilog dehidraciji), o ispitivanje turgora koe (u odraslih se ispituje povlaenjem koe na unutarnjoj strani podlaktice, ocjenjuje se brzina vraanja u poetni poloaj), o procjena vratnih vena (prazne vene u leeem poloaju i pri podizanju glave do 30 stupnjeva te njihovo sporije punjenje nakon to se pritiskom isprazne upuuju na manjak intravaskularnog volumena), o ortostatska hipotenzija i tahikardija, o kod jaih gubitaka javljaju se poremeaji svijesti, o hipovolemijski ok je najtei oblik oitovanja (uslijed sistemne hipoperfuzije javi se multiorgansko zatajenje); - laboratorijski nalazi: o poveani hematokrit i povean broj eritrocita (relativna eritrocitoza), o hiperproteinemija, o azotemija (poveanje ureje izraenije od poveanje kreatinina); - odreivanje natriureze u diferencijalno dijagnostike svrhe: o natriureza 20 mmol/L: bubreni poremeaj (specifina teina urina je nia) . ASCITES (hydroperitoneum, ascites) Definicija. Ascites je naziv za nakupljanje tekuine u slobodnoj trbunoj upljini. Moe se nakupiti od nekoliko decilitara do desetak litara tekuine. Etiologija. Bolesti koje prati ascites moemo podijeliti u etiri skupine: - bolesti s portalnom hipertenzijom (ciroza jetre, kardijalna dekompenzacija, kronini konstriktivni perikarditis, opstrukcija donje uplje vene, Budd-Chiarev sindrom); - bolesti s hipoalbuminemijom (nefrotski sindrom, malnutricija, gubitak proteina probavnim sustavom); - bolesti peritoneuma (upalne, maligne); - ostale bolesti (pankreatitis, miksedem i dr.). Patofiziologija. Ascites kod ciroze jetre: - poveani hidrostatski tlak u sustavu vene porte, - smanjen koloidno-osmotski tlak plazme u sustavu vene porte, - poveano stvaranje limfe (koje je rezultat poremeaja ovih dvaju tlakova), vee od kapaciteta vraanja u krvotok putem duktusa toracikusa, - poremeaj prometa natrija i vode u bubregu (pretjerana retencija soli i vodi kao odgovor na neurohumoralne mehanizme pokrenute zbog novonastalih cirkulacijskih prilika periferna


14

vazodilatacija, otvaranja novih komunikacija izmeu vene porte i vene kave, stvaranja arteriovenskih komunikacija izvan vene porte, a koje registriraju ponajprije intratorakalni receptori). Ascites kod srane dekompenzacije, konstriktivnog perikarditisa i okluzije vene kave inferior i vene porte: - poveanje hidrostatskog tlaka u jetrenim sinusoidama, - poveano stvaranje limfe koja se cijedi u trbunu upljinu, - nema smanjenja koloidno-osmotskog tlaka, a ascites moe sadravati vee koliine proteina. Ascites kod bolesti praenih hipoalbuminemijom: - manjak proteina uzrokuje pad koloidno-osmotskog tlaka plazme (tako da se smanji ponovni ulazak tekuine na venskom kraju kapilarne mree). Ascites kod bolesti peritoneuma: - poveana propusnost ili opstrukcija kapilara peritoneuma . Pristup bolesniku s ascitesom (klinika slika i dijagnoza): - distenzija abdomena; - perkusijom abdomena u leeem poloaju uju se mukli tonovi u postraninim dijelovima; - ako se bolesnik okrene na stranu, perkutorno se uje muklina, a iznad mukline timpanizam (crijeva se nalaze iznad tekuine), ako se bolesnik okrene na suprotnu stranu nastaje premjetanje mukline; - pozitivan fenomen undulacije: s jedne strane trbuha lijenik udara prstom po stijenci, a na drugoj strani ima prislonjen dlan druge ruke te se tako osjete vibracije; - nativna snimka abdomena, ultrazvuk, kompjuterizirana tomografija; - dijagnostika punkcija abdomena: dobiveni sadraj se analizira bakterioloki, biokemijski i citoloki.

Pregled bolesnika s ascitesom

Abdominalna paracenteza je postupak punkcije trbune upljine. Moe biti dijagnostika i terapijska. Prije punkcije mora se isprazniti mokrani mjehur. Punktira se po pravilima asepse. Za dijagnostiku punkciju koristimo iglu s mandrenom, a za terapijsku troakar ili kanilu. Nakon zahvata se mjesto uboda dezinficira i pokrije sterilnom gazom. Mjesta za punkciju su: - lijevi donji kvadrant abdomena na granici srednje i donje treine linije koja spaja pupak i spinu ilijaku anterior superior (Monro-Richterova toka); - isto mjesto s desne strane; - u sredini linije koja spaja pupak i simfizu; - kod sumnje na krvarenje na mjestu najjae bolnosti. Analiza dobivene tekuine. Najvanije je odrediti radi li se od transudatu ili eksudatu. Bitna je i citoloka analiza koja nam moe ukazati na etiologiju (maligne stanice, limfociti kod tuberkuloze). Mogu se i mjeriti pojedini enzimi kao amilaze (ascites > serum kod pankreatitisa) i sl. transudat eksudat-spec. teina 250/mm2 ciroza jetre, dekompenzacija srca, perikarditis, opstrukcija donje uplje vene, opstrukcija vene porte intraperitonealni upalni i maligni proces

Lijeenje ovisno o etiologiji.


15

EDEMI (oedema) Definicija. Edem oznaava prekomjerno nakupljanje tekuine u intersticijskom prostoru. Stanje izrazitog nakupljanja tekuine u intersticiju veine tkiva nazivamo anasarka. Fiziologija. Izmjena tekuine izmeu krvnih ila i intersticija zbiva se na razini kapilara i dana je Starlingovim silama (hidrostatski i koloidno-osmotski tlak). Na arterijskom dijelu kapilarne mree zbog veeg hidrostatskog tlaka dolazi do izlaska tekuine u intersticij. Na venskom kraju zbog povienog koloidno-osmotsakog tlaka plazme dolazi do ponovnog vraanja tekuine u intravaskularni prostor. Dio tekuine koji ostaje drenira se putem limfnog sustava. Patofiziologija. Osnovni uzroci nastanka edema su: - povienje hidrostatskog tlaka (lokalni uzrok zaepljena vena ili sistemni uzrok insuficijencija srca, zatajenje bubrega) hidrostatski edem; - pad koloidno-osmotskog tlaka plazme (hipoproteinemija bilo kojeg uzroka) osmotski edem; - poveana propusnost kapilara (oteenje) angiomuralni edem; - zaepljenje limfnih puteva limfedem. Klinika podjela edema: lokalizirani i generalizirani. Lokalizirani edemi nastaju zbog poremeaja Starlingovih sila na ogranienom cirkulacijskom podruju. Vrste lokaliziranih edema su: - upalni edem (prisutni i drugi znaci upale); - traumatski edem i opekline; - edem zbog zaepljenja vena (edem potkoljenice kod tromboze dubokih vena); - edem zbog zaepljenja limfnih ila (limfedem ruke kod ekstirpacije limfnih vorova aksile); - statiki edemi (oko glenjeva, zbog produenog uinka gravitacije). Generalizirani edemi nastaju zbog poremeaja Starlingovih sila na razini cijele plune ili sistemne cirkulacije. Prije klinike pojave edema u intersticiju se mogu nakupiti 4 do 5 litre tekuine te ih je bitno prepoznati (porast tjelesne teine, dnevne varijacije u teini najvea teina naveer, smanjena diureza, nikturija, osjeaj nadutosti, pojava podonjaka nakon buenja). Generalizirane edeme moemo nai u velikog broja bolesti: - zatajivanje srca (dolazi do porasta hidrostatskog tlaka te izlaenja tekuine u intersticij, a istodobno sa smanjenjem minutnog volumena dolazi do smanjene perfuzije bubrega i aktivacije renin-angiotenzinaldosteron osi te jo veeg navlaenja tekuine u intravskularni prostor i danjeg povienja hidrostatskog tlaka); - dekompenzirana ciroza jetre (nastaje zbog smanjene sintetske funkcije jetre i posljedine hipoalbuminemije, ali i zbog povienja hidrostatskog tlaka u dijelu vene porte prije ulaza u jetru); - nefrotiki sindrom (snienje koloidno-osmotskog tlaka zbog pojaanog gubitka proteina urinom); - hipotireoza (nastaje zbog nakupljanja hidrofilnog mukopolisahardia u subkutanom tkivu) - edemi uzrokovani lijekovima (estrogeni, oralni kontraceptivi, vazodilatatori). Bolesnik s edemima, ovisno o klinikom nalazu zahtjeva detaljnu internistiku obradu.

KARDIOCIRKULACIJSKI SUSTAVOsnovni simptomi i znakovi bolesti kardiocirkulacijskog sustava jesu: kardijalna dispneja, bol u prsitu, cijanoza, palpitacije, sinkopa, umor te kardijalni edemi. KARDIJALNA DISPNEJA Dispneja je subjetkivni bolesnikov osjeaj nestaice zraka. Bolesnik osjea guenje, gladan je zraka i die duboko i uz napor (vanjske manifestacije dispneje). Glavni mehanizam nastanka kardiajlne dispneje je poveanje tlaka u plunoj cirkulaciji zbog zastoja krvi (kongestija) uzrokovanog zatajivanjem lijeve strane srca. Dispenja se pogorava u leeem poloaju zbog nakupljanja krvi u prsima to doadatno pogorava kongestiju, zato karakteristino bolesnici spavaju na visokom uzglavlju (polusjedei poloaj Fowlerov poloaj). Dispneja nam ukazuje na poremeaj funkcije i zatajivanje lijeve strane srca.


16

Ortopenija i paroksizmalna nona dispneja.

BOL U PRSITU KARDIJALNOG PORIJEKLA Razlikujemo sranu bol, perikardijalnu bol te aortalnu bol. Srana bol. Osnovi uzrok nastanka boli je ishemija miokarda. U ishemiji miokard se prebacuje na anaerobni metabolizam pa se stvaraju laktati i dolazi do acidoze te vodikovi ioni podrauju ivane zavretke. Bol kod angine pektoris (stenokardija) opisuje se kao snana retrosternalna bol koja se najee iri u lijevo rame i ruku, a moe i udesnu ruku, vrat ili liicu. Tipino se javlja u naporu, a povlai na primjenu vazodilatatora ili u mirovanju (stabilna angina pektoris). Nestabilna angina pektoris karakterizirana je stalnim pogoranjem simptoma s poveanjem intenziteta, uestalosti i trajanja bolnih ataka, a moe se javiti i u mirovanju. Prinzmetalova angina pektoris nije povezana s naporom, a obino se javlja u mirovanju ili nakon buenja (uzrok je spazam koronarnih arterija). Bol kod infarkta miokarda (perkordijalna bol) opisuje se kao i kod angine, ali traje due i ne povlai se na primjenu vazodilatatora ili u mirovanju. Perikardijalna bol. Visceralni perikard neosjetljiv je na bol, a isto vrijedi i za parijetalni perikard osim u donjem dijelu (manji broj ivanih vlakana od nervusa frenikusa). Bol se obino javlja kod upalnih promjena perikarditis. Bol je estoka, retrostrrnalna, moe se iriti poput stenokardije, ne mijenja se u naporu, pojaava se dubokim udisajem i kaljanjem te leanjem na leima, a smanjuje se u sjedeem poloaju i sagibanjem. Auskultatorno nalazimo perikardijalno trenje. Aortalna bol. Intenziva, centralno lokalizirana sa irenjem u lea, ne mijenja se promjenom poloaja ni disanjem. Javlja se kod aneurizme torakalne aorte i disekcije. CIJANOZA, cyanosis Definicija. Cijanoza predstavlja plavkastu boju koe i sluznice, a koja nastaje kao posljedica poveane koncentracije neoksigeniranog hemoglobina u krvi. Moe se zamjetiti kada koncentracija deoksihemoglobina u kapilarnoj krvi bude vea od 5 g/100 mL (ta je krv prema saturaciji kisikom izmeu arterijske i venske) Nastanak. Neoksigenirani hemoglobin ima jedan spektrometrijski maksimum apsorpcije, a to je plavocrven (tamni). Na pojavu cijanoze vie utjee apsolutna koncentracija deoksihemoglobina nego odnos deoksihemoglobina i oksihemoglobina koji odreuje samo nijansu cijanoze. Zbog toga je u aneminih pacijenata cijanoza slabije izraena, a pacijenti s policitemijom naginju cijanozi. Na pojavu cijanoze utjee i koncentracija patolokih hemoglobina (methemoglobin i sulfhemoglobin). Podjela. Razlikujemo dva oblika cijanoze: - centralna cijanoza javlja se zbog poviene koncentracije deoksihemoglobina ili patolokih oblika hemoglobina; - perifena cijanoza (akrocijanoza) oznaava normalnu okigenaciju arterijske krvi ali je zbog sporog protjecanja krvi na periferiji (kardijalna dekompenzacija) pojaana ekstrakcija kisika s posljedinim poveanjem koncentracije deoksihemoglobina u kapilarnoj i venskoj krvi.


17

Klinika. Cijanoza je najbolje izraena na usnicama, ukama, prstima i obrazima. Kod tamnoputih osoba cijanozu najbolje uoavamo na sluznici usta i mrenici oka. Ako cijanoza ne zahvaa usnice i sluznicu usne upljine radi se o perifernoj cijanozi. Nalaz batiastih prstiju ukazuje na to da cijanoza traje due vrijeme. CENTRALNA CIJANOZA Etiologija. Uzroci centralne dijagnoze su razni: - bolesti plua s respiratornom insuficijencijom; - priroene srane greke s D-L spojem, ili reverzija L-D spoja (Eisenmengerov sindrom); - AV spoj u pluima; - pojava patolkog hemoglobina; - u zdarvih osoba pri usponu na velike visine i razrjeenju zraka Pojam diferencijalne cijanoze oznaava razliitost cijanoze na udovima to eventualno moe upozoriti na anatomiju priroene srane greke: kod reverzije spoja u pacijenata s otovorenim Botalli duktusom javlja se na trupu i nogama, a cijanoza izrazitija na rukama nego na nogama govori u prilog kompletnoj transpoziciji velikih krvnih ila. PERIFERNA CIJANOZA Nastaje zbog poveane ekstrakcije kisika u perifernim tkivima u uvjetima hipoperfuzije. Uzroci su: izlaganje hladnoi, smanjeni minutni volumen (kardijalna dekompenzacija, hipovolemijski ok) i opstruktivne promjene na arterijama udova. KOMBINIRANA CIJANOZA Najee se nalazi kod edema plua i dekompenziranog srca s priroenim D-L spojem: smanjena oksigenacija arterijske krvi i smanjeni minutni volumen. PRISTUP BOLESNIKU S CIJANOZOM: 1) Anamneza: trajanje cijanoze, izlaganje toksinima i kemikalijama; prisutnost drugih simptoma (srce, plua); prisutna od roenja (desno-lijevi spoj). 2) Fizikalni pregled: a. ne zahvaa usnice i usnu upljinu nije centralna nego periferna, b. zahvaa samo gornji ili donji dio tijela diferencijalna cijanoza, c. samo na jednom ekstremitetu lokalni poremeaj, d. trljanjem i masaom koe periferna cijanoza se povlai, centralna ne, e. batiasti prsti cijanoza due traje. 3) Lab. nalazi a. Smanjeni pO2 upuuje na centralnu, ali ne sa sigurnou, dok uredan pO2 iskljuuje da se radi o centralnoj. b. Policitemija potencira cijanozu. 4) Danje pretrage prema sumnji (odnosno postavljenoj radnoj dijganozi).

PALPITACIJE Palpitacije predstavljaju neugodan, kratki osjeaj lupanja i nepravilnog rada srca. Moe se javiti nevezano za bolesti (kod neurotiara, osobito dok lee na lijevoj strani), ali i kod razliitih poremeaja sranog ritma (od fiziolokih i beznaajnih do onih s visokim rizikom od nagle smrti). Najee su posljedica ekstrasitola (osobito ventrikulskih, pri emu se ne osjeti sama VES nego sljedei otkucaj iji je udarni volumen povean zbog produenja dijastolikog punjenja uslijed kompenzatorne pauze). Kliniki pristup: - uzeti anamnestike podatke: o procijeniti senzitivnost ili usredotoenost bolesnika na rad srca (neki kod respiratorne aritmije imaju palpitacije, a nekih ih ne osjete ni kod paroksizmalne ventrikulske tahikardije), o obraditi pozornost na pojavu sinkope (bolesti SA vora, poremeaji AV provoenja)


18

-

obratiti pozornost na trajanje (kratko kod ekstrasistole, a due kod paroksizmalne tahikardije ili fibrilacije); auskultacija srca; elektrokardiografija (ambulantni, Holter) i rentgenska snima srca (analiza kontura). o

Treba imati naumu da se palpitacije mogu nai i kod nekih drugih bolesti i stanja kao kod naglaenog simpatikusa, hipertireoze, anemije, neuroze i dr. Lijeenje je etioloko. SINKOPA Definicija. Sinkopa oznaava kratkotrajni, iznenadni gubitak svijesti, a presinkopa oznaava omaglicu (blai oblik sinkope), a uzroci su im slini. Etiologija i podjela. Uzroke dijelimo u etiri skupine: vaskularni, kardijalni, cerebrovaskularni i neuroloki te metaboliki. Prema etiopatogenezi postoje nekoliko vrsta: vazovaglna, kardijalna, ortostatska, sindrom preosjetljivog karotidnog sinusa, sinkopa uz cerebrovaskularnu bolest te ostale sinkope. Vazovagalna sinkopa. Najea refleksna sinkopa. Javlja se i u zdravih ljudi (uzbuenje, strah, venepunkcija, pogled na krv...). Radi se o poremeenom odgovoru autonomnih ivanih refleksa (to nije potpuno objanjeno) koju prati izrazita vazodilatacija u skeletnoj muskulaturi praena snienjem arterijskog tlaka, relativnom bradikardijom (umjesto refleksnom tahikardijom) te se posljedino javlja cerebralna hipoksija (uz paradoksalnu cerebralnu vazokonstrikciju). Obino nastaje u uspravnom poloaju, a poboljava se zauzimanjem leeeg poloaja s podignutim nogama (bolja perfuzija mozga zbog slijevanja krvi). Predznaci su bljedilo, znoj, munina, zijevanje, epigastrina nelagoda, poremeaji vida. Oni mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Procjena sklonosti ovom tipu sinkope provodi se tilt table testom (test na nagibnom stolu): bolesnik lei mirno na ravnom stolu tijekom desetak minuta, a zatim se stol uspravi do kosine od 60-70 stupnjeva (pasivno uspravljanje) te u tom poloaju ostaje 45 minuta. Kontinuirano se biljei EKG i mjeri krvni tlak. Kod osoba sklonih ovoj sinkopi nalazimo: pojavu sinkope ili usporenje srane akcije (dugotrajne RR stanke na EKG-u) i/ili izrazito snienje arterijskog tlaka. Prevencija sinkope: elsatune arape, dobra hidracija, izbjegavanja provocirajuih situacija. Lijelovi nisu od vee pomoi (pokuavano s beta blokatorima). Kardijalna sinkopa. Nastaje kao posljedica poremeaja sranog rada, a moe biti predznak nagle srane smrti. Uzroci cerebralne hipoperfuzije kod ove sinkope moe biti: smanjeni udarni volumen ili poremeaji ritma. Najei uzroci smanjenja udarnog volumena jesu posljedica zapreke u protoku krvi: aortalna stenoza, hipertrofijska opstruktivna kardiomiopatija, miksom lijevog atrija, opstrukcija na razini plune cirkulacije i slino. Poremeaji ritma koji dovode do sinkope jesu ekstremne bardiaritmije ili tajiaritmije. Najei uzrok je ventrikulska tahikardija. Za definiranje bolesti koje uzrokuju kardijalnu sinkopu koristimo se elektrokardiografom, ehokardiografijom i ergometrijom. Ortostatska sinkopa. Ovaj oblik sinkope posljedica je ortostatske (posturalne) hipotenzije tj. snienja arterijskog tlaka u uspravnom poloaju. Uzroci: - hipovolemija: dehidracija, pretrjerana diureza, krvarenje, proljevi, znojenje, febrilnost, gubitak plazme i sl.; - preraspodjela krvi iz centralnih u periferne vene: dugotrajno stajanje, osobito uz neadekvatnu vensku drenau nogu (oslabljenja miina crpka i dr.); - nuspojava lijekova: metil dopa, beta blokatori, blokatori kalcijskih kanala, diuretici, antiparkinsonici i drugi lijekovi s djelovanjem na sredinji ivani sustav; - neurogeno uvjetovana: dijabetika i perfirena neuropatija, Guillain-Barreov siondrom, multipla skleroza i sl. Ovaj oblik sinkope est je i u osoba koje su dugo leale jer su vazokonstrikcijski receptori u ortostazi oslabljeni pa se kod naglog ustajanja moe izgubiti svijest (oprez kod bolesniak koji dugo lee!). Sindrom ortostatske posturalne tahikardije oznaava kompenzaciju nedostatne periferne vazokonstrikcije u ortostazi sa naglaenom sinusnom tahikardijom, ovo moemo otkriti tilt table testom. Sinkopa zbog preosjetljivosti karotidnog sinusa. Javlja se u starijih ljudi s uznapredovalom aterosklerozom, a moe biti i posljedica upalnih i tumorskih procesa na vratu s posljedinom kompresijom. Sinkopa nastaje prilikom pokreta glave (esto u osoba sa Schanzovim ovratnikom). Dijagnoza se potvruje masaom karotidnog sinusa u leeem poloaju uz praenje EKG-a i arterijskog tlaka.


19

Sinkopa u cerevrovaskularnoj bolesti najee je posljedica hipoksije mozga zbog insuficijencije vertebrobazilarnog slijeva (esto praena vertigom, diplopijama, ataksijom). Moe biti i posljedica insuficijentnog karotidnog slijeva. U dijagnostici se sluimo kolor doplerom. UMOR Umor je prisutan kod gotovo svih bolest srca. Nastaje zbog smanjenog minutnog volumena i posljedine hipoperfuzije mozga i periferije. Moe nastati i kao nuspojava lijeka. KARDIJALNI EDEMI Patofizioloki mehanizam nastanka opisan je ranije. Javljaju se edemi potkoljenica koji su simetrini, poinju oko skonih zglobova i ire se prema gore, tjestasti su, koa je hladna i napeta, dodirom nastaje udubina koja nestaje nakon osloboenja od pritiska. Ascites se javlja u stanjima jae dekompenzacije desnog srca. Pluni edem je najtea komplikacija zatajivanja lijeve strane srca. Anasarka je naziv za opi, generalizirani edem cijelog tijela koji nastaje u treminalnim fazama sranog zatajenja.

RESPIRATORNI SUSTAVOsnovni simptomi i znakovi bolesti dinog sustava su kaalj, iskaljavanje, zaduha i bol u prsima. KAALJ (tusis) Kaalj je refleksna ili voljna brza i jaka ekspiracija koji prethodi dubok inspirij i zatvaranje glotisa te kontrakcija ekspiratornih miia. Nastaje nadraajem receptora smjetenih na sluznici dinih puteva. Najee je izazvan iritacijom sluznice prilikom udisaja dima, plinova para i sl., upalom, alergijom, patolokim izraslinama (tumori) ili aspiracijom sline, hrane, eluanog sadraja te stranog tijela. Kaalj moe biti produktivan (sa iskaljajem) i neproduktivan (suh). Etiologija je prikazana u tablici. produktivan kaalj neproduktivan kaaljbronhitis, bronhiektazije, alveolarne pneumonije, apsces, tuberkuloza, bronhopleuralna fistula, bronhoezofagealna fistula, plune mikoze i dr. pleuritis, intersticijske pneumonije, tumori bronha i plua, emfizem, idiopatska pluna fibroza, vaskulitisi plua, infarkt plua, atelektaza i dr.

Lijeenje neproduktivnog kalja provodi se antitusicima, a produktivnog ekspektoransima uz pojaanu hidraciju i zauzimanje drenanih poloaja. ISKALJAVANJE Kaalj sa iskaljavanjem est je simptom bolesti dinih puteva. Fizioloki, dnevno se stvori oko 150-1500 mL traheobronhalnog sekreta (voda, elektroliti, glikoproteini, sluz, epitelne stanice deskvamirane) ali on se ne iskaljava nego biva progutan ili se apsorbira. Sputum je naziv za mjeavinu traheobronhalnog sekreta, sline i nazofaringealnog sekreta. Sputum je koristan dijagnostiki materijal kojeg promatramo makroskopski, ali i mikroskopski (biokemijski, citoloki, mikrobioloki). Makroskopski, sputum moe biti serozan (alergije, virusne infekcije), gnojan i sluzavognojan (bakterijske infekcije), krvav (hemoptiza, hemoptoa).


20

Hemoptiza oznaava primjese krvi u sputumu, a hemoptoa iskaljavanje veih koliina krvi. Izvor krvarenja su oteeni ogranci plune arterije i vene ili krvne ile sistemne cirkulacije. Javljaju se kod upalnih bolesti (akutni ili kronini bronhitis, bronhiektazije, apsces, tuberkuloza), tumorskih bolesti (karcinom, karcinoid), bolesti plunog intersticija (upale plua, Goodpasteruov sindrom, pluna hemosideroza) te krvoilnih bolesti (tromboembolija). Hemoptou treba razlikovati od epistakse (nema drugih plunih simptoma) i hematemeze (prisutni probavni simptomi). ZADUHA (dyspnea) Dispneja je subjektivni osjeaj nestaice zraka, a promjene naina i uestalosti, ritma i dubine disanja su njene vanjske manifestacije. Javlja se fizioloki (tjelesno optereenje, neodgovarajui sastav i tlak zraka) ali i prati veliki broj funkcijskih i organskih oboljenja.Razlikujemo dispneju u naporu te dispneju u mirovanju. Psihogenu dispneju karakterizira napad u mirovanju i prestanak u optereenju.kardijalna dispneja -koronarna srana bolest -nasljedne greke -valvularne greke -infarkt miokarda -kardiomiopatije -perikarditis, aritmije pulmonalna dispneja -KOPB -astma -restriktivne plune bol. -pneumonija -pneumotoraks -hereditarne bolesti mijeana dispneja -KOPB sa pulmonalnom hipertenzijom i kroninim plunim srcem -kronina pluna embolija -pleuralna efuzija nekardijlna i nepulmonalna dispneja -metaboliki poremeaji -bol -trauma -neuromuskularne bolesti -funkcijski (anksioznost, hiperventilacija)

Prema pojavi dispneje moemo dijelimo je u nekoliko skupina: - dispneja s akutnim razvojem: nekoliko sati do nekoliko dana (napad astme, pluni edem, upala plua, pneumotoraks, hemotoraks, pluna embolija); - dispneja sa subakutnim razvojem: nekoliko dana do nekoliko tjedana (egzacerbacija ve postojeih bolesti kao kronini bronhitis, tuberkuloza i sl.); - dispneja s kroninim razvojem: mjeseci i godine (KOPB, kronina intersticijska bolest, kronina bolest srca). Postoje i oblici dispneje koji nisu povezani s naporom: - ortopneja: dispneja koja se javlja nakon zauzimanja leeeg poloaja (prije se mislilo da je karakteristino samo za srane bolesnika, a danas se zna da se javlja i u nekih asmatiara i u nekih bolesnika sa KOPB-om); - trepopneja: dispneja se javlja samo u lijevom ili desnom bonom poloaju (obino u sranih bolesnika); - platipneja: zaduha koja se javlja samo u uspravnom poloaju (esto u osoba sa slabom abdominalnom muskulaturom gubitak dijafragmalne potpore zbog anteriorne protruzije trbunih organa); - paroksizmalna nona dispneja: poznata i kao kardijalna astma, obiljeena tekim napadajima kratkog daha, uglavnom nou pa ih bude iz sna, nastaje zbog nonog poveanja cirkulirajueg volumena zbog resorpcije edema iz pojedinih dijelova tijela pa raste intratorkalani krvni volumen s prateom plunom kongestijom. Najea stanja u kojima se javlja dispneja: - opstrukcijska bolest dinih puteva: akutna (strana tijela) ili kronina (tumorski rast); - difuzne bolesti plunog parenhima: akutne pneumonije, pneumokonioze; - pulmonalne vaskularne okluzivne bolesti: pluna embolija, pluni infarkt; - bolesti stijenke prsnog koa i respiratornih miia: pektus ekskavatum, slabost i paraliza miia u sklopu neuroloke bolesti; - srana bolest: dispneja je posljedica povienja hidrostatskog tlaka u plunoj cirkulaciji to je karakteristino za zatajenje lijeve strane srca, ali i kod smanjenog minutnog volumena zbog slabije perfuzije respiratornih miia (kliniki se najprije pojavljuje samo u naporu, kasnije i u mirovanju, a prvi znak moe biti neproduktivni kaalj koji se javlja u leeem poloaju, posebno nou); - ostale bolesti i stanja: psihogene naravi, anemija, hipertireoza i sl.


21

Razlikovanje kardijalne od pulmonalne dispneje. U dijagnostikoj obradi vano mjesto zauzimaju anamnestiki podaci i fizikalni nalaz kojim objedinimo kliniku sliku i koji nas usmjeravaju u kojem smjeru treba nastaviti dijagnostiku. Posebni problem nam stvaraju istodobno postojanje bolesti koja zahvaa oba sustava. Od drugih dijagnostikih metoda treba uraditi EKG, spirometriju i odrediti ejekcijsku frakciju u mirovanju i naporu pomou ehokardiografije. Vanjske manifestacije dispneje mogu biti kvantitativne i kvalitativne. Kvantitativne su apneja (prestanak disanja), bardipnea (usporeno disanje) i tahipnea (ubrzano disanje). Kvalitativne su: Cheyne-Stokesovo disanje (postupna izmjena ciklusa koji poinju sve dubljim pa sve pliim disanjem), Biotovo disanje (apnea koja se prekida sa nekoliko kratkih i plitkih respiracija), Kussmaulovo disanje (duboko i umno disanje). BOL U PRSIMA Bol se javlja kada je patolokim procesom zahvaena parijetalna pleura (pleuralna bol). Njena karakteristika je da se pojaava pri udahu, a smanjuje prilikom izdaha. Takvu bol mogu uzrokovati bolesti koje primarno zahvaaju pleuru (upala, tumor) ili sekundarno (pneumonija, infarkt plua).

GASTROINTESTINALNI SUSTAVU osnovne simptome i znakove bolesti probavnog sustava ubrajamo: minfestacije bolesti u ustima, difagija, aerofagija, dispepsija, anoreksija, munina i povraanje, promjena tjelesne teine, poremeaji pranjena crijeva i anorektalne funkcije, hemtemeza, melena i hematohezija, utica, hepatomegalija i porast opsega trbuha. MANIFESTACIJE BOLESTI U USNOJ UPLJINI Neugodan okus je simptom zastupljen u manjeg broja pacijenata. esti uzroci jesu kronini procesi u nazofarinksu, sunoj upljini i kod stenoze jednjaka uz retenciju hrane u njemu, ali se moe javiti i kod nekih plunih bolesti (apsces, bronhiektazije) te kronine bubrene bolesti. Metalan okjus posljedica je loe postavljenih plombi ili kod noenja proteza te kode nekih neuroza i trovanja. Gorka okus prisutan je kod bolesti unjaka, ali ne nestaje sa kolecistektomijom. Obloen jezik. Obloen jezik je posljedica nagomilavanja deskvamiranog epitela, malih komadia hrane, gljivica i sl. Znak je dehidracije i hiposalivacije (smanjeno stvaranje sline). Tanka naslaga javlja se kod opstipacije i svih opstrukcija probavnog sustava. Debelo obloen jezik nalazimo kod hipertrofije filiformnih papila ili kao rezultat peroralnog unosa antibiotika. Smee obloen jezik nalazimo kod puaa. Atrofine promjene nalazimo kod deficitarnih bolesti i perniciozne anemije. Bolan jezik (peenje jezika). Ovaj simptom nalazimo kod perniciozne anemije, pelagre, hipokromne anemije s disfagijom (Plummer-Vinsonov sindrom), deficita nikotinske kiseline, otrovanja i nekih trauma. Moe se javiti i kod neuralgija i kandidijaze. Foetor ex ore. Uzroci zadaha iz usta su u nosu, grlu ili pluima. Pojavljuje se u toksemiji, acidozi (poput acetona), uremiji (miris na amonijak), zatajenja jetre (zadah poput vlane zemlje) te opstruktivnih bolesti jednjaka i eluca. DISFAGIJA (dysphagia) Definicija. Disfagija oznava oteano gutanje koje upuuje na bolest usta, drijela ili jednjaka ili na neuromsukularni poremeaj gutanja. Etiologija: - disfagija na samom poetku gutanja: upale jezika, usne upljine i drijela, cervikalna limfadenopatija, poveanje titanjae, neuromuskularne i neuroloke bolesti (bulbarna paraliza, polineurtis), dermatomiozitis; - disfagija neposredno nakon gutanja (2-5 sekundi): organske promjene na torakalnom jednjaku (divertikuli, stenoze) ili kompresija izvana; - disfagija 5-15 sekundi nakon poetka gutanja: bolesti zavrnog dijela jednjaka (refluksni ezofagitis, karcinom, stenoze), karcinom eluca, ahalzija.


22

Zajedno s disfagijom javlja se i bolnost (odinofagija). U diferencijaciji dijagnoze treba uiniti endoskopski pregled sa eventualnom biopsijom ili pasau jednjaka barijevom kaom. Ako se ne nae dijagnoza treba se nastviti obrada u cilju traenja drugih poremeaja unutar prsnog koa (kompjuterizirana tomografija). Lijeenje je etioloko. AEROFAGIJA (aerophagia) Aerofagija oznaava gutanje zraka. U sprjeavanju ulaska zraka u jednjak i eludac je gornji ezofagealni sifinkter pa je njegova disfunkcija udruena s ovim stanjem. Kliniki, areofagija se moe oitovati kao: - podrigivanje (obino nakon obroka); - megenblase sindrom (sindrom velikog zranog mjehura u elucu); - sindrom lijeve fleksure (zrak koji proe kroz pilorus nakuplja se u lijenalnoj fleksuri zbog svog najvieg poloaja). DISPEPSIJA (dyspepsia) Definicija. Dispepsija je osjeaj punoe u trbuhu, bolna pritiska i nelagode, a vezani su za uzimanje hrane. Pojam dispepsije iri se i na muninu, garavicu, podrigivanje i flatulenciju. Etiologija. Uzroci dispepsije su razliiti: - bolesti gornjeg abdomena: hijatlna hernija, ulkusna bolest, karcinom eluca, bolesti unjaka, gastritisi, hepatitisi, ciroza jetre, kronine bolesti guterae; - srana dekompenzacija, pluna tuberkuloza, maligne bolesti; - kronina insuficijencija bubrega; - uzimanje lijekova (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi), konzumacija alkohola; - funkcionalni poremeaj u gornjem abdomenu. Bol i dispepsija. Bol je obino tupa, mukla i difuzna. Bitno je poznavati vremenski odnos izmeu obroka i pojave boli: - bol koja se pojavi odmah nakon obroka rijetko potie od organskih poremeaja; - pojava boli 1 do 4 sata od obroka, svakodnevno u duem periodu upuuje na ulkusnu bolest; - bol u mezogastriju koja se redovito pojavljuje 2 sata nakon obroka, osobito u strajih osoba, najee je uzrokovana opstrukcijom mezenterijalnih arterija (abdominalna angina); - pojava boli oko 3 sata od obroka karakteristino je za kolelitijazu; - bol u epigastriju i garavica ubrzo nakon lijeganja upuuje na GERB; - pojava bolnosti od ponoi do tri sata ujutro moe se javiti kod ulkusne bolesti. Takoer, bitno je uoiti povezanost boli sa odreenom vrstom hrane (npr. kod steenog ili kongenitalnog manjka laktaze bol i druge dispeptine tegobe javljaju se nakon konzumiranja mlijeka i mlijenih proizvoda, takoer nepodnoenje masne hrane ide u prilog kolelitijazi). Flatulencija. Flatulencija je posljedica poveane koliine zraka u crijevima. Zrak u crijevima potie od progutanog zraka (aerofagija) i djelomino nastaje fermentacijom ugljikohidrata i proteina uz pomo bakterija normalne crijevne flore. Zrak koji se proguta ako se ne podrigne, prolazi kroz pilorus i nakuplja se u lijenalnoj fleksuri i uzrokuje osjeaj bolna pritiska u lijevom gornjem kvadrantu abdomena i lijevom prsitu, a simptomi nestaju nakon defekacije ili flatulencije. garavica (pyrosis). garavica je osjeaj peenja i paljenja iza sternuma koje moe imitirati sranu bol i iriti se u lijevu ruku ili eljust. Tipino, poputa nakon primjene alkalnog sredstva ili nakon povraanja. Nastaje zbog vraanja (regurgitacije) eluanog sadraja nazad u jednjak. esto se susree u sklopu gastroezofagealne refluksne bolesti. Pristup bolesniku s dispepsijom: - anamnestiki podaci; - fizikalni pregled (stanje uhranjenosti, pregled usne upljine i zuba, iskljuiti druge intraabdominalne procese koji mogu imati dispepsiju); - endoskopski pregled jednjaka, eluca, duodenuma; - ultrazvuk abdomena; - eventualna radioloka dijagnostika (dvostruki kontrast);


23

-

ako se navedenim postupcima nita ne pronae, onda govorimo o funkciojskom poremeaju.

POREMEAJI TEKA Anoreksija (anorexia) je gubitak teka. Karakteristina je za dosta gastrointestinalnih bolesti (hepatitis, kolelitijaza), ali i drugih bolesti (kronine bolesti bubrega, alkoholizam, endokrinopatije). Bulimija (bulimia) je poveanje teka. Javlja se u bolesti hipotalamusa (centar za sitost) te kod psihikih nestabilnih osoba. Dolazi do stalne konzumacije hrane uz neutaiv osjeaj gladi. esto nakon toga uslijedi namjerno povraanje ili uzimanje laksativa. MUNINA I POVRAANJE Definicija. Munina (nausea) je osjeaj nelagode u gornjem abdomenu praen osjeajem prijeteeg povraanja s kojim ide ili mu prethodi. Povraanje (vomitus) je akt izbacivanja eluanog sadraja kroz jednjak i usta. Akt povraanja. Podraaj za povraanje dolazi iz dvanaesnika i poetnog dijela tankog crijeva preko vagusnih i simpatikih vlakana u centar koji se nalazi u produenoj modini. Motoriki impulsi se prenose od centra do trbunih miia i dijafragme V, VII, IX, X i XII ivcem. Akt povraanja: duboki udah, podigne se hioidna kost i larinks. zatvara se glotis, podie se meko nepce da bi zatvorilo hoane, slijedi snana kontrakcija i sputanje dijafragme te istodobna kontrakcija svih abdominalnih miia. Dolazi do pritiska na eludac, poveanja intrgastrinog tlaka, pilorus se zatvara i stee istodobno, a kardija se otvara. Etiologija. Povraanje mogu uzrokovati: - bolesti probavnog trakta (ulkusna bolest, tumori eluca, kolelitijaza i kolecistitis, pankreatitis, infekciozni hepatitis, gastroenteritis, intestinalna opstrukcija, apendicitis, peritonealna iritacija); - ekstraabdiominalne bolesti (neuroze i histerije, migrene, tumori mozga, hipertireoza, dijabetika acidoza, uremija, alkoholizam, srana kongestija, trudnoa, lijekovi digitalis, estrogeni i dr.). Klniko znaenje povraanja: - jutarnje povraanje nalazimo kod trudnica, uremije i kroninog alkoholizma; - povraanje neposredno nakon obroka obino je funkcionalnog porijekla; - povraanje nakon 1 do 4 sata od obroka ide u prilog ulkusnoj bolesti (ali nije svakodnevno, ako je svakodnevno ukazuje na komplikaciju ulkusne bolesti); - nono povraanje javlja se kod osoba s naglaenim tonusom vagusa s ulkusom duodenuma; - povraanje 14 do 48 sati nakon obroka ukazuje na pilorostenozu, ukljetenje vijuga nakon Billroth II resekcije; - ako povraanju ne prethodi munina, a pri tome ima i glavobolje najee je posrijedi poremeaj CNSa; - funkcionalno povraanje traje nekoliko dana, a onda slijedi miran period, tom povraanju obino prethodi psihiko uzbuenje. Karakter povraanog sadraja: - miris: karakteristino je kiselkast, kod nedostatka solne kiseline nema mirisa, smrdljiv je kod ahalazije, ezofagealnih divertikula, karcinoma eluca i drugih; fekalni zadah kod prisustva fekalija (miserere) upuuje na intestinalnu opstrukciju i gastroklinu fistulu; - hrana: ako se u povraanom sadraju nae hrana konzumirana osam ili vie sati prije povraanja radi se o opstrukciji izlaska iz eluca, ako hrana sadrava i u radi se o opstrukciji ispod papile Vateri; - eluani sok: povraanje eluanog soka bez prisustava hrane javlja se u nonom povraanju i kod dugotrajnijeg povraanje bez uzimanja hrane; - sluz: jutarnje povraanje eluanog soka pomjeanog sa sluzi karakteristino je za gastritis i maligne bolesti eluca; - gnoj: prisutnost gnoja je vrlo rijedak, javlja se kod supurativnog gastritisa, eluanog apscesa i rupture ekstragastrinog apscesa u eludac; - krv: hematemeza (posebno opisana); - strana tijela: paraziti, liinke strongiloidesa, lamblije. REGURGITACIJA Regurgitacija je pasivni akt vraanja eluanog sadraja u malim koliinama na usta. Ne prethodi mu munina, nema kontrakcije miia i izbaeni sadraj je oskudan.


24

TUCANJE (singultus) tucanje je kratkotrajni zvuni fenomen koji nastaje kontrakcijom dijafragme. Moe se javiti kod hipersenzitivnih osoba nakon uzimanja hladne vode, sladoleda, promjene temperature i sl. Organski uzroci su: neuritis frenikusa, multipli neuritis, pritisak na traheju (tumori, dijafrgamalne hernija), procesi koji iritiraju frenikus (bronhitis, astma), dilatacija eluca (opstrukcija pilorusa, aerofagija), iritacija centra u mozgu i dr. PROMJENE TJELESNE TEINE Mravljenje je est znak bolesti probavnog ali i drugih sustava. Gubitak teine, gubitak teka i stalne boli u trbuhu upuuju na teu organsku bolest probavnog sustava. Mravljenje uz dobar tek, povremene vodenaste stolice i hiperperistaltiku upuuje na hipermetabolizam (hipertireoza). Pretilost se javlja kod nesrazmjera izmeu unosa i potronje kalorija. Susreemo je u nekih endokrinopatija, a nema vee znaenje u gastroenterologiji. POREMEAJI PRANJENJA CRIJEVA I ANOREKTALNE FUNKCIJE Fiziologija. Ubrzo nakon pranjenja eluca, putem gastroilealnog refleksa uslijedi pranjenje crijevnog sadraja u cekum. Tako na dan u cekum ue oko 600 ml himusa koji se sastoji od neprobavljene hrane i vode. U desnom se kolonu apsorbira voda, a ostatni feces se potiskuje u lijevi kolon. Nakupljanje fecesa u rektumu izaziva njegovo irenje to predstavlja podraaj za defekaciju koji se preko sakralnog dijela medule iri do centra za defekciju. Ukoliko nema kortikalne inhibicije tog centra uslijedit e defekacija spusti se oit, zatvori se glotis, kontrahiraju se trbuni miii i miii dna zdjelice. U dekaciji ulogu ima i simaptikus (smanjuju motoriku crijeva i poveavaju tonus analnog sfinktera). Normalno fotmirana stolica tei 180-200 g i sadrava 60-80% vode. Normalna uestalost je jednom na dan do tri puta na tjedan. INKONTINENCIJA (incontinentio) Inkontinecija oznaava nemogunost voljne kontrole defekcije. Uzroci: - lezija modanog centra za defekaciju: inkontinencija nastupa naglo, ali se nakon nekoliko tjedana vraa uspostava refleksa; - lezija sakralnog segmenta medule: kontrakcije miia su preslabe i potpuno izbacivanje stolice nije mogue, nema oporavka; - lezije perifernih ivaca: slabljenje defekacijskog refleksa, inkontinencija nastaje kod kaastih imekanokaastih stolica, a kod tvrde stolice kontinencija je ouvana. PROLJEV (diarrhea) Proljev je naziv za gubitak vode i elektrolita stolicom vei od 200 mL u tijeku 24 sata. Obino su te stolice tekue i este. Akutni proljev. Pojavljuje se naglo, stolice su obilne, naglo dovodi do dehidracije i hipovolemije. Uzroci akutnog proljeva: bakterijske infekcije, virusne infekcije, trovanja hranom i sl. Bitno je poznavati epidemioloku anamnezu (pojava simptoma manje od 24 sata od konzumacije sumnjive hrane ukazuje na trovanje hranom) i pridruenost simptoma (temperatura prati bakterijske infekcije). Treba iskljuiti akutni apendicitis i egzacerbaciju idiopatskih crijevnih upalnih bolesti. Kronini proljev. Prati ga gubitak teka, pad na tjelesne teine, bolesnik je iscrpljen i pokazuje znakove malnutricije. Uzroci kroninog proljeva: - generalizirane bolest sa simptomima probavnog sustava (tuberkuloza, sida); - uz pojaanu peristaltiku treba misliti na hiperireozu; - bez gubitka tjelesne mase treba misliti na psihogeni karakter (nervozne dijareje); - dijareja nakon dugotrajne opstipacije (paradoksalana dijareja) ukazuje na crijevnu opstrukciju. Ostali uzroci: vagotomija, celijakija, kronina kolestaza, dijabetes, karcinom crijeva, gastrokolina fistula i dr.


25

OPSTIPACIJA (opstipatio) I KONSTIPACIJA (constipatio) Definicija. Konstipacija je stanje u kojemu bolesnik ima manje od tri stolice na tjedan, kroz nekoliko mjeseci, a potpuni izostanak defekacije naziva se opstipacija. Pacijenti osjeaju nelagodu, lagani pritisak u abdomenu i napreu se pri defekaciji pa je ovo stanje esto praeno hemoroidima. Etiologija. Opstipacija/konstipacija nastaju zbog usporenog motaliteta crijeva, organske prepreke u pasai (tumor, stenoza), bolesti glatkih miia stijenke (sklerodermija, miina distrofija) te nepostojanje inervacije (npr. Hirschprungova bolest). metaboliki i hormonski poremeaji isto mogu uzrokovati ovo stanje (hipotireoza, hipokalijemija, hiperkalcijemija). Kliniki pristup. Razlikujemo obinu opstipaciju (ne postoji jasan uzrok) i sekundarna opstipacija (posljedica niza bolesti i stanja) Obina opstipacija: - neprikladan nain prehrane, zanemarivanje nagona za defekacijom, - nedostatak tjelesne aktivnosti, smanjeno uzimanje tekuine, - u starijih zbog oslabljene trbune muskulature (atonina opstipacija), - u mlaih moe biti praena grem silaznog kolona (spastina opstipacija). Sekundarna opstipacija: - bolesti kolona i anorektalne regije: divertikuli, karcinom, proktitis, hemoroidi, strikture i fisure; - poremeaji crijevnog motaliteta: iritabilni kolon, idiopatski megakolon, opstipacija u trudnoi; - psihijatrijske bolesti: depresije, psihoze; - ostale bolesti i stanja: ozljede medule spinalis, hipotireoza, dehidracija, dijabetes, trovanje olovom, lijekovi (antikolinergici, preparti morfija, antidepresivi, preparati kalcija i dr.). REKTALNA OPSTIPACIJA (dischesio recti) Rektalna opstipacija je sekundarna opstipacija kod koje je ampula rektuma puna fecesa pri emu se rektum ne prazni zbog gubitka defekacijskog refleksa. Najee nastaje kod dugotrajne primjene laksativa i potiskivanja normalnog refleksa za pranjenje. HEMATEMEZA, MELENA I HEMATOHEZIJA Opisani u sklopu gastrointestinalnog krvarenja.

UTICA (icterus) Definicija. Ikterus oznava utu boju koe i bjeloonica uslijed odlaganja pigmenta bilirubina u sklopu bilirubinemije. Ikterus se manifestira kada koncentracije bilirubina prijeu vrijednost od 34 mol/L. Klinika slika. Uz ukasto obojenje koe i sluznica javi se i tamna mokraa i svijetla stolica (aholina stolica). Zbog odlaganja u koi est je i svrab (pruritus) koji je praen eanjem pa nastaju ogrebotine (ekskorijacije) pa su i ee sekundarne bakterijske infekcije. Patogeneza. Na osnovu nastanka utice dijelimo je na tri vrste: - hemolitiki ikterus: nastaje zbog pojaanog stvaranja bilirubina raspadom eritrocita (u sklopu hemolitikih anemija); u urinu nema bilirubina, nekonjugirani bilirubin ine bie od 90% ukupnog bilirubina, utica je blaga ili umjerena, a ukupni bilirubin ne prelazi 50 mol/L; o hemolitike anemije - hepatocelularni ikterus: nastaje kod difuznih bolesti jetre; obiljeen je poveanjem koncentracije konjugiranog bilirubina; koa i skelre su intenzivno ute, u urinu se moe nai bilirubin, stolica je normalne boje; izraeni su i drugi znaci jetrene bolesti; o ciroza jetre, hepatitisi, proireni tumori jetre - opstrukcijski ikterus: nastaje zbog zapreke u otjecanju ui u unim kanalima (kolestaza), razlikujemo intrahepatalnu i ekstrahepatalnu kolestazu, povien je konjugirani bilirubin, postoji jak svrbe koe, a stolica je aholina. o kolelitijaza, strikture i tumori unih vodova, jkarcinom galve pankreasa koji pritie na papilu Vateri, kolangitis, primarna bilijarna ciroza i dr.


26

Pristup bolesniku s iktersuom: - detaljna anmaneza - negativan bilirubin u urinu: radi se o nekonjugiranoj hiperbilirubinemiji te treba sumnjati na hemolizu (odrediti CKS i retikulocite); - pozitivan bilirubin u urinu: radi se o konjugiranoj hiperbilirubinemiji; moe se raditi o prioenom stanju (Rotorov sindrom, Gilbertov sindrom) ili steenom stanju kada je potrebno izdiferencirati radi li se o bolesti jetre (hepatocelularni ikterus) ili bolesti unih vodova (opstruktivni ikterus) na osnovi klinike slike i ultrazvuka abdomena. Dijagnoza. U obradi pacijenta s ikterusom, osim anamneze i fizikalnog pregleda treba uiniti i niz laboratorijskih i instrumentalnih pretraga: - odreivanje ukupnog bilirubina, konjugiranog i nekonjugiranog bilirubina; - jetrene transaminaze: povienje AST i ALT nalazimo kod oteenja hepatocita, kod kolestaze dolazi do povienja transaminaza, ali nakon par dana njihve vrijednosti se normaliziraju, a AP i GGT nastavljaju rasti - alkalna fosfataza (AP): indikator kolestaze, povienje se moe nai i kod nekih drugih bolesti jetre (tumor, tuberkuloza, apsces, sarkoidoza, akutni alkoholni hepatitis) ali i kod bolesti kostiju (tada je klinika slika drugaija); - markeri na viruse hepatitisa; - antimitohondrijska antitijela kod sumnje na primarnu bilijarnu cirozu; - ultrazvuk jetre: dokazivanje difuzne bolesti jetre; - radioloke kontrastne metode za ispitivanje prohodnosti unih puteva (peroralna kolangiografija, perkutana

Documents

Skripta Prema Vrhovcu - Mihic - 600 Str