Skenario B Blok 16 Tahun 2013

Tn Abu, 30 tahun , petani, dibawa ke UGD RS Ernaldi Bahar karena

meresahkan keluarga dan pernah mencoba untuk bunuh diri (tentamen suicidum).

Tn Abu sering sedih, kadang menangis tanpa sebab. Keluarganya menyatakan

bahwa mulai terdapat perubahan perilaku sejak 3 tahun yang lalu, ditandai dengan

secara berangsur-angsur menarik diri dari pergaulan dan lebih suka mengurung

diri di dalam kamar sepanjang hari.

Satu tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang

yang mengobrol dan kadang mengomentari dirinya padahal orangnya tidak ada.

Kemudian suara ini makin mengganggu dan memerintahkan untuk melakukan

sesuatu dan dia tak kuasa untuk menolaknya. Seminggu yang lalu suara tersebut

memaksanya untuk melukai dirinya sendiri.

Kepribadian premorbid mengarah ke skizoid dan pada umur 20 tahun

menjadi makin nyata, makin mengisolasi diri dan tak ada interaksi sosial sama

sekali. Dalam 1 tahun terakhir kemunduran makin hebat, kurang bisa mengurus

diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicaranya terbatas, kalimat

yang diucapkan kacau dan sukar dimengerti.

Menurut keluarga tak ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini.

Pada automanamnesis: tampak pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang

menangis dan sulit untu mnjawab pertanyaan, jawaban hanya sepatah dua patah

kata saja, tidak begitu jelas, dan kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda

autisme jelas terlihat dan tak ada gejala ambivalensi

Informasi tambahan :

terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat skizofrenia dalam keluarga

dan taraf kecerdasan normal, tak ada stressor dalam satu tahun terakhir. GAF

scale sekitar 20-11 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai

10-0).

Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.

1

I. Klarifikasi Istilah

1. Mencoba Bunuh diri (tentamen suicidum)

Usaha yang dilakukan oleh seseorang secara disengaja yang dapat

menyebabkan kematian dirinya

2. Perubahan perilaku

Adanya perubahan sikap dan perilaku dari seseorang dari

sebelumnya

3. Menarik diri

Menjauhkan diri dari lingkungan sosial

4. Kepribadian premorbid

Deskripsi dari karakter dan sikap pasien sebelumpasien sakit, yang

diberikan dalam riwayat pskiatrik

5. Skizoid

Menunjukkan sifat yang menyerupai skizoprenia yang

mengindikasikan predisposisi untuk menjadi skizofrenia

6. Gejala ambivalensi

Eksistensi simultan dari sikap emosianal yang bertentangan tenang

suatu tujuan, objek dan orang

7. Mengisolasi diri

Adanya perilaku menarik diri dari lingkungan

8. Autisme

Keadaan yang didominasi oleh pikiran atau perilaku yang bersifat

subjektif yang tidak dapat dikoreksi oleh informasi dari luar

9. Berbicara terbatas

Keadaan pasien yang mana ia tidak ingin berbicara terlalu banyak

10. Skizofrenia

Gangguan mental atau sekelompok gangguan yang ditandai oleh

kekacauan dalam bentuk dan isi pikiran contohnya delusi dan

halusinasi

11. GAF scale

Skala yang menunjukkan penilaan fungsi secara global

2

12. Stressor

Adanya sumber pemaksaan pegaruh atau tekanan pada seseorang

13. Tidak ada interaksi sosial

Tidak ada hubungan dengan lingkungan sekitar

14. Kalimat yang diucapkan kacau dan susah dimengerti

Kalimat yang digunakan tidak sesuai dengan tata bahasa yang baik

dan benar

II. Identifikasi Masalah

1. Tn Abu 30 tahun, petani, dibawa ke RS EB karena meresahkan

keluarga dan pernah mencoba untuk bunuh diri

2. Tn Abu sering sedih dan kadang menangis tanpa sebab

3. 3 tahun yang lalu Menurut keluarganya terdapat perubahan

perilaku ditandai dengan secara berangsur-angsur menarik diri dari

pergaulan dan lebih suka mengurung diri di dalam kamar

sepanjang hari

4. 1 tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada

seorang yang mengobrol dan kadang mengomentari dirinya

padahal orangnya tidak ada dan suara ini makin mengganggu da

memerintahkan untuk melakukan sesuat dan dia tak kuasa untuk

menolaknya serta seminggu yang lalu suara memaksanya untuk

melukai dirinya sendiri

5. Kepribadian premorbid mengarah ke skizoid dan pada umur 20

tahun menjadi makin nyata, makin mengisolasi diri dan tak ada

interaksi sosial sama sekali

6. Dalam 1 tahun terakhir kemunduran makin hebat, kurang bisa

mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari,

berbicara terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar

dimengerti

7. Menurut keluarga tak ada stressor yang memicu perubahan

perilaku ini

3

8. Pada automanamnesis: tampak pasien terlihat diam tak banyak

bergerak, kadang menangis dan sulit untu mnjawab pertanyaan,

jawaban hanya sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas, dan

kadang menolak untuk bicara sama sekali

9. Hasil pengamatan : tanda autisme jelas terlihat dan tak ada gejala

ambivalensi

10. Informasi tambahan : terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada

riwayat skizofrenia dalam keluarga dan taraf kecerdasan normal,

tak ada stressor dalam satu tahun terakhir. GAF scale sekitar 20-11

saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0)

III. Analisis Masalah

1. Apa saja kemungkinan yang dapat menyebabkan:

a. Mencoba bunuh diri?

Jawab :

Implikasi dari etiologi bunuh diri dapat digolongkan menjadi

sosial, psikologis, dan klinis

I. Faktor Sosial

Disintegrasi sosial (bunuh diri anomik)

Isolasi individu dari masyarakat

Ketersediaan alat

II. Penyakit Jiwa

Depresi berat

Schizophrenia

Etanol abuse/kecanduan alcohol

Gangguan kepribadian borderline

Antisosial

Penyalahgunaan obat-obat terlarang

Adanya riwayat keluarga yang bunuh diri

III. Penyakit Medis

Penyakit-penyakit kronis

4

Penyakit-penyakit dengan rasa nyeri yang tidak

tertahankan

Faktor resiko untuk kasus bunuh diri disebut SAD PERSON

S (Sex) , dimana kasus bunuh diri lebih sering ditemukan

pada pria daripada wanita

A (Age) pada usia tertentu bunuh diri lebih sering

terjadi. Bunuh diri sering terjadi pada usia remaja secara

umum --- dimana kondisi mental belum stabil, dan pada

usia > 45 tahun pada pria.

D (Depression) depresi berat merupakan penyebab

terbesar

P (Previous attempt) individu yang pernah melakukan

percobaan bunuh diri sebelumnya memiliki tendensi

melakukan percobaan bunuh diri lagi

E (Etanol abuse) orang-orang yang kecanduan alcohol

memiliki tendensi melakukan bunuh diri

R (Rational thinking loss) penyakit jiwa

S (Social support lacking) kurangnya dukungan social

(Organized plan)

N (No pastimes) tidak memiliki masa lalu

S (Sickness) memiliki penyakit kronis atau penyakit

dengan nyeri yg tidak tertahankan

b. Sering sedih dan menangis tanpa sebab?

Jawab:

Sedih, murung, dan menangis adalah tanda khas adanya

gangguan depresi pada seseorang. Pada hal ini terjadi gangguan

suasana perasaan ke arah hypothymia, yaitu depresi. Pada

kasus ini, hal ini menandai adanya episode depresi. faktor yang

dapat menyebabkan gangguan depresi meliputi:

5

a. Faktor organobiologis karena ketidakseimbangan

neurotransmiter di otak terutama serotonin

b. Faktor psikologis karena tekanan beban psikis, dampak

pembelajaran perilaku terhadap suatu situasi sosial

c. Faktor sosio-lingkungan misalnya karena kehilangan

pasangan hidup, kehilangan pekerjaan, paska bencana,

dampak situasi kehidupan sehari-hari lainnya.

Keadaan gangguan depresi dapat menjadi salah satu

penyebab bunuh diri

c. Menarik diri dari pergaulan; Suka mengurung diri didalam

kamar sepanjang hari (tidak ada interaksi sosial)?

Jawab :

Perjalanan gangguan skozofrenia itu terdiri dari tiga fase : fase

prodormal, fase aktif gejala dan fase residual

Tn. Abu Menarik diri dari pergaulan; Suka mengurung diri

didalam kamar sepanjang hari (tidak ada interaksi sosial) hal

itu menunjukan bahwa tuan tn sedang mengalami fase

prodromal yang mana pada fase prodromal ditandai dengan

deteriorasi yang jelas dalam fungsi kehidupan, sebelum

tergangguannya fase aktif gejala,dan tidak disebabkan oleh

gangguan afek atau gangguan penggunaan.

Individu yang mengalami fase prodormal itu dapat berlangsung

dalam beberapa minggu, bulan hingga bertahun tahun sebelum

gejala lain memenuhi kritera diagnosis skizofrenia. Semakin

lama fase prodromal semakin jelak prognosisnya

d. mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol padahal

tidak ada orang dan memerintahkannya untuk melukai diri

sendiri?

Jawab :

6

Mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol merupakan

salah satu jenis halusinasi yakni halusinasi auditori. Pasien

seakan-akan mendengar suara mengomentari perilaku pasien;

atau saling mendiskusikan pasien; atau suara halusinasi lain

yang berasal dari bagian tubuh tertentu.

Beberapa kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi auditori:

Schizophrenia (halusinasi ini timbul pada sekitar 70%

penderita)

Lesi pada batang otak (yang sering diakibatkan strokes);

Tumor kepala

Encephalitis

Abscesses otak

Kehilangan pendengaran

Aktivasi epilepsi

Wake-initiation of lucid dreams (WILD)

15% pasien dengan gangguan mood (mood disorders)

seperti mania or depression dapat terjadi halusinasi auditori.

 

Klasifikasi

Musical hallucination (Halusinasi musik)

Command hallucination (Halusinasi perintah)

Arguing hallucination (Halusinasi pendapat/komentar)

Kemungkinan penyebab halusinasi auditori:

Teori dasar halusinasi :

Topological theories

Menjelaskan bahwa halusinasi timbul akibat ketidak-

normalan aktivitas otak. Sebagai contoh, pada halusinasi

auditori terjadi aktivasi abnormal pada regio visual dan

auditori otak. Stimulasi elektrik juga dapat menimbulkan

7

keabnormalan aktivotas otak seperti yang terjadi pada

evaluasi presurgical pada pasien epilepsy.

Hodological theories

Teori ini menekankan bahwa halusinasi dapat timbul akibat

perubahan/ gangguan pada jalur koneksi antar region otak.

Sebagai contoh, pada pasien schizophrenia studi brain

imaging menemukan perubahan dan gangguan pada

aktivitas di jalur koneksi pada lobus frontalis dan

temporalis.

Ffytche hypothesis

Ffytche menyimpulkan bahwa halusinasi tidak dapat timbul

melalui mekanisme hodological atau topological yang

berdiri sendiri, halusinasi dapat timbul bila terdapat

kombinasi antara kedua teori itu.

Mengapa bentuk halusinasi auditorinya mendesak dan

menyalahkan dirinya ?

– Jenis halusinasi dengar ditentukan oleh tipe kepribadian dan

gangguan mental pasien. Sebagai contoh, command

hallucination merupakan bentuk perwujudan isi hati dan

ketakutan pasien ketika bersosialisasi, sifat over-sensitive

terhadap tanggapan orang lain yang belum tentu negative

dan kecendrungan untuk menyalahkan diri sendiri akan

kegagalannya dalam bergaul.

– Suara serta jenis kata-kata yang muncul pada saat halusinasi

diduga ditentukan oleh memory pasien, segala macam

memori kejadian, memori suara yang pernah didengar

pasien ter-recall kembali pada saat serangan.

– Namun jenis command yang muncul dapat juga diciptakan

oleh pasien sendiri tanpa adanya suatu memori command

tersebut.

8

2. Mengapa pada usia 20 tahun kepribadian premorbid mengarah ke

skizoid dan semakin nyata?

Jawab :

Kepribadian premorbid adalah kepribadian pasien sebelum onset

penyakit terjadi. Pada perjalanan skizofrenia, gejala premorbid

terlihat sebelum fase prodromal dari penyakit. Pada riwayat

premorbid skizofrenia, pasien memiliki kepribadian schizoid atau

skizotypal yang yang cirinya seperti diam, pasif dan tertutup. Pada

anak-anak mereka punya sedikit teman. Pada anak remaja, mereka

tidak memiliki teman dekat, pacar dan mengindari keramaian.1 ciri

dari gangguan kepribadian schizoid menurut PPDGJ III adalah

sebagai berikut:

a. Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan

b. Emosi dingin, afek mendatar, atau tak peduli

c. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan

kelembutan dan kemarahan terhadap orang lain

d. Tampak nyata ketidak pedulian baik terhadap pujian maupun

kecaman

e. Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri

f. Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang

akrab dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti

itu

g. Sangat tidak sensitive terhadap norma dan kebiasaan sosial

yang berlaku.3

Kepribadian premorbid yang mengarah ke schizoid berhubungan

dengan prognosis penyakit tn. Abu. Kepribadian premorbid yang

buruk akan memberikan prognosis yang buruk dalam kasus ini

sedangkan kepribadian yang siklotimik memberikan prognosis

yang baik.

9

3. Mengapa dalam 1 tahun terakhir terdapat kemunduran yang hebat

kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan

sehari-hari, berbicara terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan

sukar dimengerti?

Jawab :

Adanya kemunduran yang hebat dalam hal kurang bisa mengurus

diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan seharai-hari merupakan

adanya deteriorasi yang semakin berat. Deteriorasi terlihat pada

fase prodromal dan semakin berat pada fase aktif.

Berbicara yang terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar

dimengerti merupakan tanda adanya gejala psikosis yakni

inkoherensi. Inkoherensi merupakan kelainan progresi pikiran

dimana ide yang berurutan diekspresikan tidak mempunyai urutan

yang logis sehingga terjadi diorganisasi struktur kalimat sehingga

kalimat yang ducapkan sukar dimengerti. Bleuer menggolongkan

gejala ini sebagai salah satu bentuk pelanggaran asosiasi yang

termasuk dalam gejala primer skizofrenia.

Fase-fase pada sizofrenia

A. Fase prodromal

Fase prodromal ditandai dengan deteriorasi yang jelas dalam

fungsi kehidupan, sebelum fase aktif gejala gangguan, dan

tidak disebabkan oleh gangguan afek atau akibat gangguan

penggunaan zat, serta mencakup paling sedikit dua gejala dari

kriteria A pada kriteria diagnosis skizofrenia. Awal munculnya

skizofrenia dapat terjadi setelah melewati suatu periode yang

sangat panjang, yaitu ketika seorang individu mulai menarik

diri secara sosial dari lingkungannya Individu yang mengalami

fase prodromal dapat berlangsung selama beberapa minggu

hingga bertahun-tahun, sebelum gejala lain yang memenuhi

kriteria untuk menegakkan diagnosis skizorenia muncul.

10

Individu dengan fase prodromal singkat, perkembangan gejala

gangguannya lebih jelas terlihat daripada individu yang

mengalami fase prodromal panjang.

B. Fase Aktif Gejala

Fase aktif gejala ditandai dengan munculnya gejala-gejala

skizofrenia secara jelas. Sebagian besar penderita gangguan

skizofrenia memiliki kelainan pada kemampuannya untuk

melihat realitas dan kesulitan dalam mencapai insight. Sebagai

akibatnya episode psikosis dapat ditandai oleh adanya

kesenjangan yang semakin besar antara individu dengan

lingkungan sosialnya.

C. Fase Residual

Fase residual terjadi setelah fase aktif gejala paling sedikit

terdapat dua gejala dari kriteria A pada kriteria diagnosis

skizofrenia yang bersifat mentap dan tidak disebabkan oleh

gangguan afek atau gangguan penggunaan zat. Dalam

perjalanan gangguannya, beberapa pasien skizofrenia

mengalami kekambuhan hingga lebih dari lima kali. Oleh

karena itu, tantangan terapi saat ini adalah untuk mengurangi

dan mencegah terjadinya kekambuhan.

Gejala positif adalah tanda yang biasanya pada orang

kebanyakan tidak ada, namun pada pasien Skizofrenia justru

muncul. Gejala positif adalah gejala yang bersifat aneh, antara

lain berupa delusi, halusinasi, ketidakteraturan pembicaraan,

dan perubahan perilaku (Kaplan & Sadock, 2004).

Gejala negatif adalah menurunnya atau tidak adanya perilaku

tertentu, seperti perasaan yang datar, tidak adanya perasaan

yang bahagia dan gembira, menarik diri, ketiadaan

pembicaraan yang berisi, mengalami gangguan sosial, serta

kurangnya motivasi untuk beraktivitas (Kaplan & Sadock,

2004).

11

Kategori gejala yang ketiga adalah disorganisasi, antara lain

perilaku yang aneh (misalnya katatonia, di mana pasien

menampilkan perilaku tertentu berulang-ulang, menampilkan

pose tubuh yang aneh; atau waxy flexibility, yaitu orang lain

dapat memutar atau membentuk posisi tertentu dari anggota

badan pasien, yang akan dipertahankan dalam waktu yang

lama) dan disorganisasi pembicaraan. Adapun disorganisasi

pembicaraan adalah masalah dalam mengorganisasikan ide dan

pembicaraan, sehingga orang lain mengerti (dikenal dengan

gangguan berpikir formal). Misalnya asosiasi longgar,

inkoherensi, dan sebagainya

Perpecahan pada pasien digambarkan dengan

adanya gejala fundamental (atau primer) spesifik,

yaitu gangguan pikiran yang ditandai dengan

gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran asosiasi.

Gejala fundamental lainnya adalah gangguan

afektif, autisme, dan ambivalensi. Sedangkan gejala

sekundernya adalah waham dan halusinasi (Kaplan

& Sadock, 2004).

4. Mengapa saat mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk

melakukan sesuatu ia tak bisa menolak?

Jawab :

Pasien yang mempunyai halusinasi auditori berbentuk command

(perintah) akan merasa seperti mendapat tekanan dari suara-suara

tersebut sehingga pasien yang tidak tahan dengan suara tersebut

akan melakukan hal yang diperintahkan atau berusaha melakukan

hal-hal yang berusaha menghentikan mendengar suara tersebut

yakni dengan mencoba bunuh diri.

12

5. Bagaimana hubungan ada atau tidaknya stressor dengan keadaan

Tn Abu?

Jawab :

Diketahuinya stressor pada pasien skizofrenia berhubungan dengan

prognosis pasien. Pada kasus yang tidak diketahui stressornya

maka prognosisnya akan menjadi lebih jelek.

6. Mengapa pasien tampak terlihat diam tak banyak bergerak, kadang

menangis dan sulit untukmenjawab pertanyaan, jawaban hanya

sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas, dan kadang menolak

untuk bicara sama sekalitanda autisme jelas terlihat dan tak ada

gejala ambivalensi?

Jawab :

Jawaban hanya sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas dan

kadang menolak untuk bicara sama sekali merupakan ciri dari

kelainan bicara. Hal ini termasuk dalam kelainan bicara psikogenik

yakni stammering/stuttering dan mutisme. Stammering ditandai

dengan terputusnya arus pembicaran karena istirahat yang pendek

atau pengulangan sehingga kata-kata yang keluar hanya sepatah

dua patah kata saja. Mutisme adalah kehilangnan bicara yang total

atau membisu. Mutisme dapat berlangsung dari jam sampai

berhari-hari bahkan pertahun-tahun. Sehingga pasien menolak

untuk bicara sama sekali.

Pasien yang terlihat diam, tidak banyak bergerak dan kadang

menangis merupakan tanda dari gangguan afektif dalam hal ini

adalah episode depresi yang mana pasien memiliki perasaan kecil

hati, tak bahagia rendah diri tak ada harapan hilangnya gairah

hidup, hipoaktif kadang menangis.

13

7. Bagaimana tanda-tanda autisme?

Jawab :

Tanda-tanda autisme:

Gangguan interaksi sosial,

Gangguan dalam hal komunikasi,

Gangguan pola perilaku, minat dan aktivitas stereotipik

yang berulang dan terbatas.

8. Bagaimana gejala ambivalensi?

Jawab :

Ambivalensi yakni adanya 2 impulse yang terjadi saat bersamaan

tentang sesuatu yang sama pada orang yang sama pada waktu yang

sama. Terlihat pada pasien skizofrenia, status borderline dan

gangguan obsesif-kompulsif.1

Ambivalensi merupakan suatu gangguan kemauan dimana

penderita menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang

sama. Hal ini mengakibatkan sebelum suatu perbuatan selesai

sudah timbul dorongan yang berlawanan (misalnya : tangan

diulurkan untuk berjabat tangam, tetapi belum sampai tangannya

sudah ditarik kembali).

9. Bagaimana hubungan adanya riwayat skizofrenia dalam keluarga

dengan keadaan yang dialami tn Abu?

Jawab :

Dari hasil penelitian didapatkan bahwa skizofrenia memiliki

kecenderungan menurun kepada generasi berikutnya. Jika salah

satu orang tua menderita skizofrenia maka 7-16% anaknya

memiliki resiko menderita skizofrenia. Bila kedua orangtua

14

menderita skizofrenia maka 40% anaknya memiliki resiko

menderita skizofrenia. Bahkan risiko pada anak kembar sangat

tinggi terutama pada kembar monozigot, yaitu 85,8%, sedangkan

kembar dizigot lebih rendah, yakni 14%. (dari IT)

10. Bagaimana interpretasi GAF scale 20-11 saat pemeriksaan dan saat

upaya bunuh diri GAF scale menurun sampa 10-0? ?

Jawab :

Skala GAF adalah skala yang digunakan pada aksis V DSM-IV-TR

yang digunakan untuk melaporkan penilaian seorang dokter

terhadap tingkat kemampuan seorang pasien untuk berfungsi

secara keseluruhan. Informasi ini digunakan untuk memutuskan

rencana terapi dan di kemudian hari untuk mengukur efek rencana

tersebut. (Untuk menentukan terapi dan prognosis).

Kemampuan untuk berfungsi dianggap merupakan gabungan tiga

area mayor: berfungsi secara social, berfungsi secara okupasional,

dan berfungsi secara psikologis. Skala GAF, berdasarkan

kesinambungan antara kesehatan mental dengan penyakit mental,

merupakan skala nilai dari 0-100, 100 menggambarkan tingkat

tertinggi kemampuan berfungsi semua area. (Kaplan dan Sadock

halaman 46).

Interpretasi GAF Scale saat pemeriksaan (2)

20-11: bahaya mencederai diri/orang lain (contohnya

percobaan bunuh diri tanpa harapan yang jelas akan kematian,

sering bersikap kasar, kegaduhan manik), disabilitas sangat

berat dalam komunikasi (contohnya sangat inkoheren atau

membisu) dan mengurus diri (sering gagal menjaga hygiene

pribadi, cth. berlumuran feses)

15

GAF Scale saat upaya bunuh diri 10-01: bahaya persisten

mencederai diri/orang lain (contohnya kekerasan rekuren),

disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

secara persisten ATAU tindakan bunuh diri yang serius dengan

harapan yang jelas akan kematian.

11. Bagaimana diagnosis banding kasus ini?

Jawab :

Autisme Spectrum disorder

(gejala: menarik diri dari pergaulan, lebih suka mengurung

diri di dalam kamar sepanjang hari; kalimat kacau dan sulit

dimengerti, bicara terbatas, sulit menjawab pertanyaan)

Episode depresif berat dengan gejala psikotik

(gejala:Halusinasi{mendengar suara}; delusi {merasa/yakin

tidak dapat menolak perintah}; kurang bisa mengurus diri,

tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari

Skizofrenia

(gejala: halusinasi {mendengar suara}; delusi

{merasa/yakin tidak dapat menolak perintah}; kalimat

kacau dan sulit dimengerti, bicara terbatas, sulit menjawab

pertanyaan; kurang bisa mengurus diri, tidak dapat

mengerjakan pekerjaan sehari-hari)

12. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan diagnosis kerja (serta

diagnosis multiaksial)?

Jawab :

Pedoman Diagnostik Skizofrenia Berdasarkan PPDGJ III (2)

16

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan

biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam

atau kurang jelas):

a. – Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan,

walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau

- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar

masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil

keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga

orang lain atau umumnya mengetahuinya.

b. – Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh

suatu kekuatantertentu dari luar atau

- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara

jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran,

tindakan atau penginderaan khusus).

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar,

yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik

dan mukjizat.

c. Halusional Auditorik ;

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus

terhadap prilaku pasien .

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri

(diantara berbagai suara yang berbicara atauJenis suara

halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh).

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya

perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan

17

kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan

cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu

ada secara jelas:

e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja ,

apabila disertai baik oleh waham yang mengambang

maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif

yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-

valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari

selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus

menerus.

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami

sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau

pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah

(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay

fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.

h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan

respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya

yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial

dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa

semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau

medikasi neureptika.

adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung

selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk

setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam

mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku

18

pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya

minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut

dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri

secara sosial.

Diagnosis kerja: Skizofrenia dengan gangguan kepribadian

schizoid

Diagnosis multi aksial

Aksis I : F20-29 skizofrenia, gang. Skizotipal, dan gang.

waham

Aksis II : F60.1 gangguan kepribadian schizoid

Aksis III : tidak ada kelainan fisik

Aksis IV : tidak ada stressor

Aksis V : GAF scale 20-11 (bahaya mencederai diri sendiri

dan orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan

mengurus diri).2

13. Bagaimana etiologi dan faktor risiko kasus ini?

Jawab :

Ada beberapa etiologi schizophrenia antara lain:

Genetik/Riwayat keluarga

Schizophrenia

Psikosis afektif

Kembar monozigot (50%)

Kembar dizigot (15%)

Perkembangan saraf

Trauma otak janin

Kelahiran pada musim dingin

Komplikasi obstetric

19

Berat lahir rendah

CT/MRI abnormal

Ganja

Interaksi gen (cathecol-O-methyl transferase)

Lingkungan

Ekspresi emosi tinggi

Kejadian hidup yang menyedihkan

Penurunan sosio-ekonomi

Neurokimia

Hipotesis dopamine

Peningkatan 5-HT

Penurunan glutamat

Faktor Resiko :

a. Jenis kelamin : awitan terjadi lebih dini pada pria

dibandingkan wanita

b. usia : awitan dibawah 10 tahun dan diatas 60 tahun sangat

jarang, hampir 90% yang menjalani pengobatan berusia 15-55

tahun

c. Musim lahir : Kemungkinan besar dilahirkan pada musim

dingin dan awal musim semi.

d. Infeksi : mencakup slow virus, retrovirus, dan reaksi autoimun

yang diaktifkan virus; frekuensi skizofrenia meningkat setelah

pajanan influenza yang terjadi di musim dingin selama

trimester 2 kehamilan.

e. Distribusi geografik: prevalensi bagian timur laut dana barat

amerika serikat, irlandia lebih tinggi

f. riwayat keluarga dengan skizofrenia : keluarga biologis derajat

pertama pasien skizofrenik memiliki resiko sepuluh kali lebih

besar dibanding populasi umum.

g. Penggunaan zat : merokok kretek, alkohol, kanabis, kokain

20

h. Populasi : berkorelasi antara kepadatan penduduk dan

prevalensi skizofrenia

i. Sosioekonomi dan kultural [1]

14. Bagaimana epidemiologi kasus ini? (1)

Jawab :

Usia dan jenis kelamin

- Banyak terjadi pada usia produktif (15-54 tahun)

- ♀ = ♂

- Onset skizofrenia pada ♂ lebih awal daripada ♀, yaitu pada usia

15-25 tahun, sedangkan ♀ 25-35 tahun

- ♂ lebih banyak mengalami gejala negative

- ♀ mempunyai hasil akhir penyakit yang lebih baik

- ♀ mempunyai fungsi sosia; yang lebih baik

Musim kelahiran

- Lebih mungkin dilahirkan pada awal musim dingin

hipotesisnya bahwa orang yang mempunyai predisposisi genetic

untuk skizofrenia mempunyai keuntungan biologis yang lebih

tinggi untuk bertahan hidup terhadap bahaya yang spesifik

musim

Distribusi geografis

- Banyak ditemukan di Timur Laut dan Barat Amerika Serikat

Angka reproduksi

- Akibat penggunaan obat antipsikoterapik, pernikahan adan

fertilitas diantara orang skizofrenik meningkat, sehingga anak

yang dilahirkan dari orangtua dengan skizofrenia menjadi dua

kali lipat

Status sosioekonomi

- Prevalensi lebih tinggi pada status sosioekonomi rendah

Penyakit medis

21

- Berdasarkan peneitian, 80% orang skizofrenik mempunyai

penyakit medis yang signifikn yang terjadi bersama-sama, dan

sampai 50% keadaan tersebut tidak terdiagnosis

15. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

Jawab :

Tatalaksana:

1. Rawat Inap

Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostic,

utnuk stabilitas pengobatan, utnuk keamanan pasien karena

adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, serta untuk perilaku

yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk

ketidakmampuan mengurus kebutuhan dasar seperti pangan,

sandang, dan papan. Rawat inapa juga dapat mengurangi stress

pasien dan membantunya menyusun aktivitas harian.

2. Terapi biologis

a. Antagonis Reseptor Dopamin

Antagonis reseptor dopamine efektif dalam penanganan

skizofrenia adalah terhadap gejalan positif seperti waham,

halusinasi.

Obat ini memiliki kekurangan dua utama yakni hanya

persentase kecil pasien (kemungkinan 25%) yang cukup

membantu untuk dapat memulihkan fungsi mental secara

bermakna, dan yang kedua, antagonis reseptor dopamine

dikaitkan dengan efek simpang yang mengganggu dan

serius yaitu akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa

rigiditas dan tremor.

Contohnya: Klorpromazin (Thorazine) dan Haloperidol

(Haldol)

b. Antagonis Serotonin-Dopamine (SDA)

22

SDA menimbulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal

atau tidak ada, berinteraksi dengan subtype reseptor

dopamine yang berbeda dibanding antipsikotik standar, dan

memengaruhi baik reseptor serotonin maupun glutamate.

Obat ini juga menghasilkan efek simpang neurologis dan

endokrinologis yang lebih sedikit serta lebih efektif dalam

menangani gejala negative skizofrenia, contohnya

penarikan diri.

Contohnya: risperidon (Risperdal), klozapin, olanzapin

(Zyprexa), sertindol, kuetiapin dan ziprasidon.

3. Terapi Elektrokonvulsif (Terapi ECT)

4. Terapi psikososial

a. Pelatihan keterampilan sosial

b. Terapi berorientasi keluarga

16. Bagaimana prognosis kasus ini?

Jawab :

Gambaran yang menunjukkan prognosis baik dan buruk dalam

skizofrenia : (Kaplan dan Sadock) (1)

Prognosis Baik Prognosis Buruk

Awitan lambat Awitan muda

Ada factor presipitasi yang

jelas

Tidak ada factor presipitasi

Awitan akut Awitan insidious

Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan pramorbid baik

Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan pramorbid buruk

Gejala gangguan mood

(terutama gangguan depresif)

Perilaku autistic, menarik diri

Menikah Lajang, cerai, atau

menjanda/duda

23

Riwayat keluarga dengan

gangguan mood

Riwayat keluarga dengan

skizofrenia

Sistem pendukung baik Sistem pendukung buruk

Gejala positif Gejala negative

Tanda dan gejala neurologis

Riwayat trauma perinata

Tanpa remisi dalam 3 tahun

Berulangkali relaps

Riwayat melakukan tindakan

penyerangan

Prognosis:

Vitam: Dubia

Fungsionam: Dubia ad malam

17. Bagaimana tindakan pencegahan kasus ini?

Jawab :

Terdapat 3 bentuk pencegahan primer dari skizofrenia:

pencegahan universal yang ditujukan kepada populasi umum

agar tidak terjadi faktor risiko. Caranya dengan mencegah

komplikasi kehamilan dan persalinan.

pencegahan selektif yang ditujukan kepada kelompok yang

mempunyai risiko tinggi. Caranya adalah dengan orangtua

menciptakan keluarga yang harmonis, hangat, dan stabil.

pencegahan terindikasi, yaitu mencegah mereka yang

memperlihatkan tanda-tanda fase prodromal agar tidak menjadi

skizofrenia yang nyata. Caranya adalah dengan memberikan

obat antipsikotik dan suasana keluarga yang kondusif.

Pada pasien skizofrenia, untuk mencegah terjadinya kekambuhan

maka obat-obatan harus dikonsumsi secara rutin

18. Bagaimana KDU kasus ini?

24

Jawab :

3B: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh

dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-

ray). Dokter dapat memutuskan dan member terapi pendahuluan

serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

IV. Hipotesis

Tn Abu (30 tahun), petani, mencoba untuk bunuh diri dan meresahkan

keluarganya karena mengalami skizofrenia dan mengalami gangguan

kepribadian schizoid dengan GAF sangat rendah.

V. Kerangka konsep

25

Faktor genetik

Gangguan neurotransmitter seperti dopamine, serotonin, GABA dll

Tn Abu (30 tahun) mengalami gangguan skizofrenia

Fase prodromal (3 tahun yang lalu)

Gangguan kepribadian premorbid skizoid

Adanya deteriorasi, tidak ada interaksi sosial, menarik diri mengurung diri dikamar

Fase aktif (1 tahun yang lalu hingga sekarang)

Deteriorasi semakin berat, adanya halusinasi, inkohrensi, tanda autism jelas, adanya gangguan afektif berupa episode depresi, percobaan bunuh diri

VI. Learning issue

1. Neurotransmitter (1)

Neurobiologi

Kausa skizofrenia belum diketahui. Meski demikian, dalam satu decade

belakangan, terdapat peningkatan jumlah penelitian yang mengindikasikan

adanya peran patofisiologis area otak tertentu, termasuk system limbic,

korteks frontal, serebelum, dan ganglia basalis. Keempat area ini saling

berhubungan sehingga disfungsi satu area dapat melibatkan proses

patologi primer di tempat lain. Pencitraan otak manusia hidup dan

pemeriksaan neuropatologi jaringan otak postmortem menyatakan system

26

limbic sebagai lokasi potensial proses patologi primer pada setidaknya

beberapa, bahkan mungkin sebagian besar, pasien skizofrenik.

Dua area yang menjadi subjek penelitian aktif adalah waktu ketika suatu

lesi neuropatologi terlihat di otak serta interaksi lesi tersebut dengan

stressor sosial dan lingkungan. Dasar penampakan abnormalitas otak

mungkin teletak pada pembentukkan abnormal (contohnya, migrasi

abnormal neuron di sepanjang sel glia radial pembentukan) atau pada

degenerasi neuron setelah pembentukan (sebagai contoh, kematian sel

terprogram yang terlalu dini, seperti yang tampak pada penyakit

Huntington). Namun, fakta bahwa kembar monozigotik memiliki angka

kejadian bersama sebesar 50 persen menyiratkan adanya interaksi yang

masih sangat sedikit diketahui antara lingkungan dan timbulnya

skizofrenia. Di lain pihak, factor yang mengatur ekspresi gen baru mulai

dipahami. Meski kembar monozigotik mempunyai informasi genetic yang

sama, regulasi gen yang berbeda sepanjang hidup mungkin menyebabkan

salah satu kembar monozigotik mengalami skizofrenia, sementara

kembarannya tidak.

Hipotesis Dopamine

Rumusan paling sederhana hipotesis dopamine tentang skizofrenia

menyatakan bahwa skizofrenia timbul akibat aktivitas dopaminergik yang

berlebihan. Teori ini berkembang berdasarkan dua pengamatan. Pertama,

kemanjuran serta potensi sebagian besar obat antipsikotik (yaitu, antagonis

reseptor dopamine) berkorelasi dengan kemampuannya bertindak sebagai

antagonis reseptor dopamine D2. Kedua obat yang meningkatkan aktivitas

dopaminergik, yang terkenal adalah amfetamin, bersifat psikotomimetik.

Teori dasar ini tidak menguraikan apakah hiperaktivitas dopaminergik

disebabkan pelepasan dopamine yang berlebihan, reseptor dopamine yang

terlalu banyak hipersensitivitas reseptor dopamine terhadap dopamine atau

kombinasi mekanisme tersebut. Jalur dopamine di otak yang terlibat juga

tidak rinci dalam teori ini, meski jalur mesokortikal dan mesolimbik

27

menjulur dari badan sel di mesensefalon ke neuron dopaminoseptif di

system limbic dan korteks serebri.

Peran signifikan dopamine dalam patofisiologi skizofrenia sejalan dengan

studi yang mengukur konsentrasi plasma metabolit utama dopamine, asam

homovanilat. Sejumlah studi pendahuluan mengindikasikan bahwa pada

kondisi eksperimental yang terkontrol secara seksama, konsentrasi asam

homovanilat plasma dapat menggambarkan konsentrasi asam homovanilat

di system saraf pusat. Studi tersebut melaporkan adanya korelasi positif

antara konsentrasi asam homovanilat prapengobatan yang tinggi dan dua

factor: Keparahan gejala psikotik dan respon pengobatan terhadap obat

antipsikotik. Studi mengenai asam homovanilat juga melaporkan setelah

peningkatan sesaat, konsentrasi asam homovanilat plasma akan terus

menurun. Penurunan ini berkorelasi dengan perbaikan gejala pada

setidaknya beberapa pasien. Hipotesis dopamine tentang skizofrenia terus

diperbaharui dan diperluas, dan reseptor dopamine baru terus

diidentifikasi. Satu studi melaporkan peningkatan reseptor D4 pada sampel

otak posmorten pasien skizofrenik.

Nerotransmitter lain.

Meski neurotransmitter dopamine telah menjadi pusat perhatian sebagian

besar peneliti an skizofrenia, terdapat peningkatan perhatian yang

ditujukan kepada neurotransmitter lain, setidaknya atas dua alasan.

Pertama, karena skizofrenia cenderung merupakan gangguan yang

heterogen,. Terdapat kemungkinan bahwa abnormalitas pada

neurotransmitter yang berbeda dapat menimbulkan sindrom perilaku yang

sama. Sebagai contoh, zat halusinogenik yang memengaruhi serotonin,

seperti asam lisergat dietilamid, dan zat yang memengaruhi dopamine

dalam dosis tinggi, seperti amfetamin, dapat menyebabkan gejala psikotik

yang sulit dibedakan dari skizofrenia. Kedua, penelitian neurosains

menunjukkan bahwa suatu neuron tunggal dapat mengandung lebih dari

satu neurotransmitter dan mungkin mempunyai reseptor neurotransmitter

28

untuk setengah lusin neurotransmitter lainnya. Dengan demikian, berbagai

neurotransmitter di otak terlibat dalam hubungan interaksional yang

kompleks, dan fungsi yang abnormal dapat timbul akibat perubahan pada

satu neurotransmitter yang manapun.

SEROTONIN

Serotonin telah menerima banyak perhatian dalam penelitian skizofrenia

sejak dilakukannya pengamatan yang menyatakan bahwa obat antagonis

serotonin-dopamin (SDA) (contohnya, klozapin, risperidon, sertindol)

memiliki aktivitas terkait serotonin yang poten. Secara spesifik,

antagonism pada reseptor 5-HT2 serotonin ditekankan sebagai sesuatu

yang penting dalam mengurangi gejala psikotik dan meredakan timbulnya

gangguan pergerakan terkait antagonism D2. Pemeriksaan profil afinitas

reseptor untuk masing-masing antagonis serotonin-dopamin menunjukkan

tidak adanya pola atau rasio aktivitas yang seragam selain afinitasnya

terhadap reseptor 5 HT2 serotonin yang lebih tinggi disbanding terhadap

reseptor D2. Klozapin memiliki afinitas tertinggi untuk reseptor histamine,

sementara kuetiapin paling erat berikatan dengan reseptor adrenergic-alfa,

dan ziprasidon merupakan satu-satunya anggota kelompok tersebut yang

berinteraksi kuat dengan reseptor 5-HT1. Afinitas terhadap reseptor 5-HT2

dan D2 bervariasi dengan kisaran lebih dari 100 kali lipat dalam kelas obat

ini. Meski demikian, masing-masing merupakan agen antipsikotik yang

lebih efektif daripada ratusan senyawa terkait yang hanya berbeda sedikit

afinitasnya. Oleh sebab itu, tampaknya berbagai system neurotransmitter

berinteraksi dalam suatu keseimbangan tertentu untuk mengatur tanda dan

gejala skizofrenia dan, lebih lanjut, bahwa obat antipsikotik dapat

memodulasi sirkuit ini dengan mengacaukan secara samar salah satu dari

beberapa system neurotransmitter tersebut. Seperti yang diisyaratkan pada

penelitian mengenai gangguan mood, aktivitas serotonin dianggap terlibat

dalam perilaku impulsive dan bunuh diri yang juga dapat tampak pada

pasien skizofrenik.

29

NOREPINEFRIN

Sejumlah peneliti melaporkan bahwa pemberian obat antipsikotik jangka

panjang menurunkan aktivitas neuron noradrenergic di lokus seruleus dan

bahwa efek terapeutik beberapa obat antipsikotik mungkin melibatkan

aktivitasnya pada reseptor adrenergic-alfa dan adrenergic-alfa2. Meski

hubungan antara aktivitas dopaminergik dan noradrenergic masih belum

jelas, terdapat peningkatan jumlah data yang menyatakan bahwa system

noradrenergic memodulasi system dopaminergik dalam suatu cara

sehingga abnormalitas system noradrenergic mempredisposisikan pasien

untuk mengalami relaps lebih sering.

GABA

Neurotransmiter asam amino inhibitorik, asam γ-aminobutirat (GABA)

juga dianggap terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. Data yang tersedia

sejalan dengan hipotesis bahwa sejumlah pasien skizofrenia mengalami

kehilangan neuron GABAnergik di hipokampus. Hilangnya neuron

GABAnergik inhibitorik secara teoretis dapat mengakibatkan

hiperaktivitas neuron dopaminergik dan noradrenergik.

Glutamat

Hipotesis yang diajukan tetntang glutamat mencakup hiperaktivitas,

hipoaktivitas, dan neurotoksisitas terinduksi glutamat. Glutamat dilibatkan

karena ingesti akut fensiklidin, suatu antagonis glutamat, menimbulkn

sindrom yang menyerupai skizifrenia.

Neuropeptida

Dua neuropeptida, kolesistokinin dan neurotensin, ditemukan di sejumlah

regio otak yang terlibat dalam skizofrenia. Konsentrasinya mengalami

perubahan pada keadaan psikotik.

30

2. Gangguan Kepribadian (2)

Gangguan kepribadian paranoid

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan.

- Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak

untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil.

- Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsi-kan

pengalaman dengan menyalah-artikan tindakan orang lain yang netral

atau bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan.

- Perasaan permusuhan dan ngotot tentang hak pribadi tanpa

memperhatikan situasi yang ada (actual situation)

- Kecurigaan yang berulang, tanpa dasar (justification), tentang

kesetiaan seksual dari pasangannya.

- Kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan, yang

bermanifestasi dalam sikap yang selalu merujuk ke diri sendiri (self-

referential attitude)

- Preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang bersekongkol dan tidak

substantive dari suatu peristiwa, baik yang menyangkut diri pasien

sendiri maupun dunia pada umumnya.

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian Skizoid

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan

- Emosi dingin, afek datar atau tidak peduli (detachment)

- Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau

kemarahan terhadap orang lain

- Tampak nyata ketidak-pedulian baik terhadap pujian maupun kecaman

- Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang

lain (perhitungkan usia penderita)

- Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri

31

- Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan

- Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab

(kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin

hubungan seperti itu

- Sangat tidak sensitive terhadap norma dan kebiasaan social yang

berlaku.

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian dissosial

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Bersikap tidak peduli terhadap perasaan orang lain

- Sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus

menerus (persistent), serta tidak peduli terhadap norma, peraturan, dan

kewajiban social.

- Tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama,

meskipun tidak ada kesulitan untuk mengembangkannya

- Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah

untuk melampiaskan agresi, termasuk tindakan kekerasan.

- Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari

pengalaman, khususnya dari hukuman.

- Sangat cenderung menyalahkan orang lain, atau menawarkan

rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien

konflik dengan masyarakat.

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian Emosional Tak Stabil

- terdapat kecenderungan yang mencolok untuk bertindak secara

impulsive tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan

dengan ketidak-stabilan emosional.

- dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan

kekurangan pengendalian diri.

32

Gangguan kepribadian Histrionik

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Ekspresi emosi yang dibuat-buat (self-dramatization), seperti

bersandiwara (theatricality), yang dibesar-besarkan (exaggerated)

- Bersifat sugestif, mudah dipengaruhi oleh keadaan atau oleh orang lain

- Keadaan afektif yang dangkal dan labil

- Terus menerus mencari kegairahan (excitement), penghargaan

(appreciation) dari orang lain, dan aktivitas dimana pasien menjadi

pusat perhatian

- Penampilan atau perilaku “merangsang” (seductive) yang tidak

memadai

- Terlalu peduli dengan daya tarik fisik

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian Anankastik

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Perasaan ragu-ragu dan hati-hati yang berlebihan

- Preokupasi dengan hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar,

urutan, organisasi atau jadwal

- Perfeksionisme yang mempengaruhi penyelesaian tugas

- Ketelitian yang berlebihan, terlalu hati-hati, dan keterikatan yang tidak

semestinya pada produktivitas sampai mengabaikan kepuasan dan

hubugan interpersonal

- Keterpakuan dan keterikatan yang berlebihan pada kebiasaan social

- Kaku dan keras kepala

- Pemaksaan yang tidak beralasan agar orang lain mengikuti persis

caranya mengerjakan sesuatu, atau keengganan yang tak beralasan

untuk mengizinkan orang lain untuk mengajarkan sesuatu.

- Mencampur-adukan pikiran atau dorongan yang memaksa dan yang

enggan.

33

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasive,

- Merasa dirinya tak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang

lain

- Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam

situasi social

- Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan

disukai

- Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik

- Menghindari aktivitas social atau pekerjaan yang banyak melibatkan

kontak interpersonal karena takut banyak dikritik, tidak didukung atau

ditolak

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian dependen

Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri :

- Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil sebagian

besar keputusan penting untuk dirinya

- Meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain kepada

siapa ia bergantung, dan kepatuhan yang tidak semestinya terhadap

keinginan mereka

- Keengganan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada orang

dimana tempat ia bergantung

- Perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena

ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidak-mampuan mengurus

diri sendiri

- Preokupasi dengan ketakutan akan ditinggalkan oleh orang yang dekat

dengannya, dan dibiarkab untuk mengurus dirinya sendiri

34

- Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa

mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari orang lain.

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

3. Kepribadian Schizoid

Gangguan kepribadian skizoid merupakan suatu karakter yang sifatnya

menetap dalam diri individu yang menghindari (withdrawal) kontak dari

hubungan sosial. Individu dengan gangguan kepribadian skizoid (SPD)

digambarkan sebagai individu yang tidak memiliki emosi dalam merespon

pelbagai situasi. Kondisi ini seperti ketidakmampuan dalam menikmati

pelbagai pengalaman-pengalaman hidup dalam pelbagai situasi yang terjadi.

Individu dengan SPD dalam hubungan sosial cenderung tidak menunjukkan

ekspresi emosi, ia tidak tertarik pada hal-hal tertentu yang terjadi di

sekelilingnya. Bermuram dan menjauhkan diri dari yang lain sehingga ia

kadang terlihat seperti menyendiri dalam keterasingan.

Meskipun demikian individu dengan gangguan kepribadian SPD yang lebih

menyukai menyendiri, akan tetapi tetap menyukai kehidupan sosial, artinya

individu tersebut tidak mengurung dirinya dengan menghindari orang lain

semata, ia masih tetap keluar ruangan dan tidak bersembunyi ―beda halnya

dengan gangguan kepribadian menghindar (Avoidant Personality Disorder;

APD) [Dobbert, D. (2007) Understanding Personality Disorders: An

Introduction. Greenwood Press]

Beberapa perilaku pada individu dengan gangguan SPD adalah minimnya

ekspresi emosi, kebanyakan orang normal akan menganggap bahwa ia tidak

tertarik dengan sesuatu hal yang sedang terjadi, kurangnya perhatian dan

tidak sensitif. Individu tersebut juga kesulitan untuk menunjukkan ekspresi

amarah atau permusuhan dengan orang lain.

Gangguan kepribadian ini (skizoid) tidaklah sama dengan gangguan

skizofrenia (schizophrenia) walaupun ada kemiripan pada nama, skizofrenia

dikategorikan sebagai gangguan psikotik. Namun demikian SPD sering

35

disebut sebagai gangguan mental "spektrum dari skizofrenia", beberapa

simptom yang ada pada SPD seperti menghindari kontak pribadi dengan

orang lain, minimnya ekspresi emosi merupakan simtom yang terdapat pada

skizofrenia pula. Bedanya, pada SPD tidak terjadinya penyimpangan persepsi,

paranoia dan ilusi dibandingan dengan kepribadian schizotypal maupun pada

gangguan psikotik episode dari skizofrenia.

Untuk bekerja, individu dengan gangguan SPD dapat menyelesaikan

pekerjaannya dengan baik, kesulitan akan dialami bila individu terlibat dalam

hubungan interpersonal dengan rekan kerja atau orang lain. Individu dengan

gangguan SPD juga dapat menikah, namun kesulitan akan ditemui dalam

penciptaan hubungan lekat (intimacy) dengan pasangannya disamping itu,

individu dengan tipe ini menunjukkan ketidaktertarikan pada hubungan

seksual.

SIMPTOM

Individu dengan gangguan SPD sangat jarang menikah, mereka kadang

tergantung pada orangtuanya dan menghindari kontak personal dengan orang

lain. Gangguan kepribadian SPD didiagnosa berdasarkan beberapa kriteria

berikut;

1. Pola perilaku menetap yang tidak berpengaruh dari bentuk hubungan

sosial dan keterbatasan pengungkapan ekspresi emosi dalam pelbagai

hubungan antar pribadi pada awal masa dewasa;

Tidak pernah tertarik atau menikmati dalam berhubungan dengan

orang lain termasuk untuk menjadi bagian dalam keluarga

Hampir selalu memilih aktivitas untuk menyendiri

Sangat sedikit diantaranya yang tertarik pada aktivitas seksual

Sangat jarang untuk memilih waktu untuk bersenang-senang

Sedikit mempunyai teman akrab

Tidak terpengaruh pada pujian dan kritik dari orang lain

Perilaku "dingin", emosi datar

36

2. Gangguan kepribadian skizoid tidak muncul yang disebabkan oleh

skizofrenia, gangguan mood dengan gejala psikotik dikemudian hari,

gangguan psikotik lainnya atau disebbkan oleh gangguan perkembangan

termasuk fungsi fisiologis dari dampak langsung pengobatan medis.

Kriteria PPDGJ dalam menentukan adanya gangguan kepribadian schizoid

adalah

sedikit aktivitas yangmemberikan kesenangan

emosi dingin, afek datar atau tak peduli (detachment)

Kurang mampu mengekspresikan kelembutan, kehangatan, dan kemarahan

pada orang lain

Tampak nyata ketidak pedulian terhadap pujian atau kecaman

Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain

Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri

Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan

tidak memilikiteman dekat atau hubungan pribadi yang akrab(kalau ada

cuma satu) dan tidak punya keinginan untuk melakukannya

sangat tidak sensitive terhadap norma social yang berlaku

Untuk diagnosis dibutuhkan minimal 3 kriteria di atas.

Hubungan kepribadian schizoid dengan gejala lain

• Pada kasus ini, membuktikan bahwa pada tiap peningkatan umur, di mana

stressor juga ikut meningkat, dibutuhkan defense mechanism yang kuat.

Gangguan kepribadian menyebabkan defense mechanism yang lemah dari

pasien.

• Banyak pasien depresi merasa terkucil dan putus asa. Apalagi pada kasus

diketahui sejak lama pasien sudah mengalami gangguan kepribadian di

mana dirinya tidak dapat bersosialisasi dengan orang lain sehingga

masalah-masalah pribadinya seolah dia pendam sendiri

• Masalah merupakan stressor yang umumnya akan bertambah berat seiring

dengan bertambahnya usia. Pada kasus ini, membuktikan bahwa pada tiap

37

peningkatan umur, di mana stressor juga ikut meningkat, dibutuhkan

defense mechanism yang kuat. Gangguan kepribadian menandakan

defense mechanism yang lemah dari pasien. Hal ini ditunjukkan oleh

kepribadian premorbidnya yang makin lama makin mengganggu orang

sekitar.

4. SKIZOFRENIA

DEFINISI

Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum

diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau

deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social budaya.

 

Gejala-gejala :

Ada dua gejala yang menyertai schizophrenia yakni gejala negatif dan

gejala positif. Gejala negatif berupa tindakan yang tidak membawa

dampak merugikan bagi lingkungannya, seperti mengurung diri di kamar,

melamun, menarik diri dari pergaulan, dan sebagainya. Sementara gejala

positif adalah tindakan yang mulai membawa dampak bagi lingkungannya,

seperti mengamuk dan berteriak-teriak.

Gejala negativependataran afektif, alogia (miskin bicara,

kemiskinan isi bicara, afek yang tidak sesuai), tidak ada kemauan-

apati, anhedonia-asosialitas, tidak memiliki atensi social, tidak ada

perhatian selama tes

Gejala positif halusinasi, waham, perilaku aneh (cara berpakaian,

perilaku social, agresif, perilaku berulang), ganggun pikiran formal

positif (penyimpangan, tangensialitas, inkoherensi, dll)

38

Selain itu, ada juga pengelompokan gejala-gejala menjadi gejala primer

dan sekunder (oleh Bleuler). Gejala primer adalah gejala pokok,

sedangkan gejala sekunder merupakan gejala tambahan.

Gejala primer

- Gangguan proses pikiran yang terutama terganggu adalah

asosiasi. Gangguannya berupa terdapatnya inkoherensi, pasien

cenderung menyamakan hal, seakan-akan pikiran berhenti,

stereotipi pikiran (ide yang sama berulang-ulang timbul dan

diutarakan olehnya)

- Gangguan afek dan emosi afek dan emosi dangkal (acuh tak

acuh terjadap dirinya), parathimi (yang seharusnya

menimbulkan rasa senang, malah menimbulkan rasa sedih pada

pasien), paramimi (penderita senang tapi menangis), terkadang

afek dan emosinya tidak mempunyai satu kesatuan, emosi yang

berlebihan, hilangnya kemampuan untuk mengadakan hubungan

emosi yang baik, dua hal yang berlwanan mungkin terjadi

bersama-sama

- Gangguan kemauan kelemahan kemauan dengan alasan yang

tidak jelas, ngativisme (sikap yang negative atau berlawanan

terhadap suatu permintaan), ambivalensi kemauan

(menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu bersamaan),

otomatisme (penderita merasa kemauannya dipengaruhi orang

lain atau tenaga dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara

otomatis)

- Gejala psikomotor gejala katatonik (gerakan kurang luwes),

bias sampai stupor (tidak bergerak sama sekali), mutisme,

berulang-ulang melakukan satu gerakan atau sikap, verbigerasi

(mengulang-ngulang kata), manerisme (keanehan cara berjala

dan gaya), gejala katalepsi (bila dalam jangka waktu lama),

flexibilitas cerea (bila anggota gerak dibengkokan terasa ada

tahanan seperti pada lilin, negativism (melakukan hal

39

berlawanan dengan yang diperintahkan), echolalia (meniru kata-

kata yang diucapkan orang lain), ekhopraxia (meniru perbuatan

orang lain)

Gejala sekunder

- Waham waham primer (timbul secara tidak logis sama sekali,

tanpa penyebab apa-apa dari luar hamper patognomonis pada

skizofrenia), waham sekunder (biasanya terdengar logis, seperti

waham kebesaran, waham nihilistic, dll)

- Halusinasi pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa

penurunan kesadaran (pada kelainan lain tidak ditemukan yang

seperti ini). Paling sering halusinasi auditorik. Halusinasi

penglihatan jarang, namun bila ada, biasanya pada stadium

permulaan

KLASIFIKASI

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pedoman Diagnostik

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan :

– Halusinasi dan/ atau waham yang harus menonjol;

• Suara-saura halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk

verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa

• Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat

seksual

• Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang

dikejar-kejar

– Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta

gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol

40

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Pedoman Diagnostik

Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia.

Diagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia

remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun).

Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan sering

menyendiri

Diagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan

lamanya, untuk

memastikan bahwa gambaran berikut memang benar bertahan :

– Perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan

selalu menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan

dan hampa perasaan;

F20.2 Skizofrenia Katatonik

Pedoman Diagnostik

Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia.

Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran

klinisnya :

– Stupor atau mutisme

– Gaduh-gelisah

– Menampilkan posisi tubuh tertentu

– Negativisme

– Rigiditas

– Fleksibilitas cerea (posisi yang dapat dibentuk)

– Gejala-gejala lain seperti ”command autism”

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari

gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai

diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

41

Pedoman Diagnostik

• Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia.

Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,

heberfrenik, atau katatonik

Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-

skizofrenia.

F20.4 Depresi pasca-skizofrenia

Pedoman Diagnostik

Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :

- Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum

skizofrenia) selama 12 bulant terakhir ini

- Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tidak lagi mendominasi

gambaran klinisnya)

- Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling

sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun

waktu paling sedikit 2 minggu

- Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis

menjadi Episode Depresif, bila masih jelas harus tetap antara (F20.0 –

F 20.3)

F20.5 Skizofrenia Residual

Pedoman Diagnostik

• Untuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus

dipenuhi semua :

Gejala ”negatif” dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan

psikomotorik, aktivitas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin

dalam kuantitas dan isi pembicaraan, afek menumpul, komunikasi non-

verbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk

Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau

untuk menegakkan diagnosis skizofrenia

42

Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas

dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat

berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom ”negatif” dari skizofrenia

Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain.

F20.6 Skizofrenia Simpleks

Pedoman Diagnostik

• Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan

karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan

perlahan dari :

– Gejala “negatif” yang khas dari skizofrenia residual tanpa

didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari

episode psikotik

– Disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang

bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang

mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan

penarikan diri secara sosial

Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub

tipe skizofrenia lainnya.

Etiologi

a. Faktor genetic (dibahas pada factor resiko)

b. Aktivitas neurotransmitter yang tak seimbang :

i. Excessive dopamine release

ii. Serotonin excess

iii. Degenerasi neuronal spesifik untuk sistem

norepinephrine reward

iv. Loss of GABAergic in the hippocampus.

v. Glutamate antagonis intoxicity

43

vi. Decrease of muscarinic and nicotinic receptor in the

caudate-putamen, hippocampus, and selected regions of

the prefrontal cortex.

c. Kelainan otak secara kasar :

i. Lateral & third ventricular enlargement, reduction in

cortical volume.

ii. Reduced symmetry of temporal, occipital, and frontal

lobes.

iii. Decreased size of amygdale, hippocampus, dan

parahippocampal gyrus.

iv. Abnormalities in prefrontal cortex,

v. Penurunan neuron pada region thalamus

vi. Reduction of volume of the globus palidus and the

substantia nigra

d. Keabnormalan pada gelombang P300

e. Exogenic factor (factor lingkungan)

f. Dll

Epidemiologi

a. Sekitar 1% populasi US.

b. Tinggi pada orang yang lahir di wilayah perkotaan

c. Setara pada pria dan wanita

d. Onset timbul lebih awal pd pria. Usia puncak wanita 25-35

sementara pada pria 10-25

Faktor Resiko

a. Diperkirakan gen yang telibat adalah: 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q,

15q, dan 22q. dang en yang diperkirakan terlibat alpha-7nicotine

receptor, DISC 1, GRM 3, COMT, NGR 1, RGS 4, dan G27.

44

b. Lahir pada musim dingin dan awal musim semi (Mungkin

berkaitan dengan virus atau perubahan pola makan pada tiap

musim).

c. Komplikasi masa kehamilan dan persalinan.

d. Bentuk tubuh astenik.

e. Terinfeksi influenza pada trisemester ketiga.

f. Penyalahgunaan obat-obatan.

g. Usia ayah saat hamil di atas 60 tahun

Penatalaksanaan

Tujuan umum pengobatan

– mengurangi keparahan gejala kegilaan

– mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal

yang berkaitan dengan kemunduran fungsi

– dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf hidup yang

terbaik.

Tiga komponen utama dalam pengobatan

– Hospitalisasi

– Terapi somatic/ terapi biologis

– Aktivitas rehabilitasi dan komunitas pendukung

– Psikoterapi

Terapi somatic

- Penggunaan Obat Antipsikosis

o Prinsip-prinsip terapeutik:

Harus cermat menetukan gejala sasaran yang

akan diobati

Suatu antipsikotik yang efektif di masa lalu harus

digunakan lagi

45

Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4-6

bulan pada dosis yang adekuat. Jika tidak

berhasil, maka diganti dengan antipsikotik lain.

Pada umumnya penggunaan lebih dari satu

medikasi antipsikotik pada satu waktu jarang

diindikasikan

Pasien harus dipertahankan pada dosis serendah

mungkin yang diperlukan untuk mencapai

pengendalian gejala selama episode psikotik

o Pemilihan obat

Antagonis reseptor dopamine efektif, tapi

punya 2 kelemahan utama, yaitu hanya sebagian

kecil pasien tertolong untuk mendapatkan

kembali jumlah fungsi mental yang cukup normal

dan mempunyai efek paling mengganggu seperti

ataksia, gejala mirip parkinsonisme (rigiditas,

tremor)

Remoxipride merupakan antagonis reseptor

dopamine dari kelas yang berbeda. Efektif dan

mempunyai efek samping neurologis yang kurang

bermakna, tapi bias mengakibatkan anemia

aplastik

Risperidone obat antipsikotik yang mempunyai

aktivitas antgonis yang bermakna pada reseptor

serotonin tipe 2 (5-HT2), dan pada reseptor

dopamine tipe 2 (D2). Lebih efektif mengatasi

gejala positif dan negative skizofrenia, dan

merupakan obat lini pertama pada skizofrenia.

Clozapine merupakan antagonis lemah pada

resptor dopamine 4 (D4), dan reseptor

46

serotonergik. Harganya mahal, namun merupakan

obat lini kedua pada skizofrenia, untuk pasien

yang tidak berespon terhadap obat lain.

o Obat-obat lain

Litium efektif untuk menurunkan gejala

psikotik lebih lanjut pada sampai 50% pasien

dengan skizofrenia. Obat yang patut dicoba pada

pasien yang tidak dapat menggunakan medikasi

antipsikotik

Antikonvulsan carbamazepine dan valporate,

bisa digunakan sendiri-sendiri atau dikombinasi

dengan litium. Efektif dalam menurunkan episode

kekerasan pada beberapa pasien dengan

skizofrenia

Benzodizepin

- Terapi Elektrokonvulsif

o Diindikasikan pada pasien dengan skizofrenia

katatonik, atau pada pasien yang tidak dapat

menggunakan obat antipsikotik.

o Pasien yang telah sakit selama kurang dari 1 tahun

paling mungkin respon terhadap ECT

Psikoterapi

Gejala-gejala gangguan schizophrenia yang kronik telah

membuat situasi pengobatan di dalam maupun di luar Rumah

Sakit Jiwa (RSJ) menjadi monoton dan menjemukan. Para

psikiater dan petugas kesehatan terkondisi untuk menangani

schizophrenia dengan obat saja selain terapi kejang listrik

(ECT). Psikoterapi suportif, terapi kelompok, maupun terapi

47

perilaku hampir tidak pernah dilakukan, karena dianggap tidak

akan banyak manfaatnya. Wawancara tatap muka yang rutin

dengan pasien jarang dilakukan (Wicaksana, 2000).

Psikoterapi adalah perawatan dan penyembuhan gangguan jiwa

dengan cara psikologis. beberapa pakar psikoterapi

beranggapan bahwa perubahan perilaku tergantung pada

pemahaman individu atas motif dan konflik yang tidak

disadari.

- Terapi Psikoanalisa.

o Terapi Psikoanalisa adalah metode terapi berdasarkan

konsep Freud.

o Tujuan psikoanalisis adalah menyadarkan individu

akan konflik yang tidak disadarinya dan mekanisme

pertahanan yang digunakannya untuk mengendalikan

kecemasannya .

o Hal yang paling penting pada terapi ini adalah untuk

mengatasi hal-hal yang direpress oleh penderita.

o Metode terapi ini dilakukan pada saat penderita

schizophrenia sedang tidak “kambuh”. Macam terapi

psikoanalisa yang dapat dilakukan, adalah Asosiasi

Bebas.

o Pada teknik terapi ini, penderita didorong untuk

membebaskan pikiran dan perasaan dan mengucapkan

apa saja yang ada dalam pikirannya tanpa penyuntingan

atau penyensoran (Akinson, 1991). Pada teknik ini,

penderita disupport untuk bisa berada dalam kondisi

relaks baik fisik maupun mental dengan cara tidur di

sofa. Ketika penderita dinyatakan sudah berada dalam

keadaan relaks, maka pasien harus mengungkapkan hal

yang dipikirkan pada saat itu secara verbal.

48

Pada saat penderita tidur di sofa dan disuruh

menyebutkan segala macam pikiran dan perasaan yang

ada di benaknya dan penderita mengalami blocking,

maka hal itu merupakan manifestasi dari keadaan over-

repressi. Hal yang direpress biasanya berupa dorongan

vital seperti sexual dan agresi. Repressi terhadap

dorongan agresi menyangkut figur otorotas yang selalu

diwakili oleh father dan mother figure. Repressi anger

dan hostile merupakan salah satu bentuk intrapsikis

yang biasa menyebabkan blocking pada individu.

Akibat dari blocking tersebut, maka integrasi

kepribadian menjadi tidak baik, karena ada tekanan ego

yang sangat besar. Menurut Freud, apabila terjadi

blocking dalam proses asosiasi bebas, maka penderita

akan melakukan analisa. Hasil dari analisanya dapat

menimbulkan insight pada penderita. Analisa pada

waktu terjadi blocking bertujuan agar penderita mampu

menempatkan konfliknya lebih proporsional, sehingga

penderita mengalami suatu proses penurunan

ketegangan dan penderita lebih toleran terhadap konflik

yang dialaminya. Seperti yang telah diungkapkan

terdahulu bahwa penderita diberi kesempatan untuk

dapat mengungkapkan segala traumatic events dan

keinginan-keinginan yang direpressnya. Waktu ini

disebut dengan moment chatarsis. Disini penderita

diberi kesempatan untuk mengeluarkan uneg-uneg yang

ia rasakan , sehingga terjadi redusir terhadap pelibatan

emosi dalam menyelesaikan masalah yang dialaminya.

Dalam teknik asosiasi bebas ini, juga terdapat proses

transference, yaitu suatu keadaan dimana pasien

menempatkan therapist sebagai figur substitusi dari

49

figur yang sebenarnya menimbulkan masalah bagi

penderita. Terdapat 2 macam transference, yaitu

1. transference positif, yaitu apabila therapist

menggantikan figur yang disukai oleh

penderita,

2. transference negatif, yaitu therapist menggantikan

figur yang dibenci oleh penderita (Fakultas

Psikologi UNPAD, 1992).

- Terapi Perilaku (Behavioristik)

o Pada dasarnya, terapi perilaku menekankan prinsip

pengkondisian klasik dan operan, karena terapi ini

berkaitan dengan perilaku nyata. Para terpist mencoba

menentukan stimulus yang mengawali respon malasuai

dan kondisi lingkungan yang menguatkan atau

mempertahankan perilaku itu (Ullaman dan Krasner,

1969; Lazarus, 1971 dalam Atkinson, 1991).

o Terdapat hasil yang cukup baik, terutama untuk kasus-

kasus baru, dengan menggunakan cognitif - behavior

therapy tersebut. Rupanya ada gelombang besar

optimisme akan kesembuhan schizophrenia di dunia

dengan terapi yang lebih komprehensif ini. Selain itu,

secara umum terapi ini juga bermaksud secara langsung

membentuk dan mengembangkan perilaku penderita

schizophrenia yang lebih sesuai, sebagai persiapan

penderita untuk kembali berperan dalam masyarakat.

Paul dan Lentz (Rathus,et al., 1991; Davison, et al.,

1994) menggunakan dua bentuk program psikososial

untuk meningkatkan fungsi kemandirian.

o Social Learning Program.

50

Social learning program menolong penderita

schizophrenia untuk mempelajari perilaku-perilaku

yang sesuai. Program ini menggunakan token economy,

yakni suatu cara untuk menguatkan perilaku dengan

memberikan tanda tertentu (token) bila penderita

berhasil melakukan suatu perilaku tertentu. Tanda

tersebut dapat ditukar dengan hadiah (reward), seperti

makanan atau hak-hak tertentu Program lainnya adalah

millieu program atau therapeutic community. Dalam

program ini, penderita dibagi dalam kelompok-

kelompok kecil yang mempunyai tanggung jawab

untuk tugas-tugas tertentu. Mereka dianjurkan

meluangkan waktu untuk bersama-sama dan saling

membantu dalam penyesuaian perilaku serta

membicarakan masalah-masalah bersama dengan

pendamping. Terapi ini berusaha memasukkan

penderita schizophrenia dalam proses perkembangan

untuk mempersiapkan mereka dalam peran sosial yang

bertanggung jawab dengan melibatkan seluruh

penderitan dan staf pembimbing. Dalam penelitian,

social learning program mempunyai hasil yang lebih

baik dibandingkan dengan perawatan dalam rumah

sakit jiwa dan millieu program. Persoalan yang muncul

dalam terapi ini adalah identifikasi tentang unsur-unsur

mana yang efektif. Tidak jelas apakah penguatan

dengan tanda (token) ataukan faktor-faktor lain yang

menyebabkan perubahan perilaku; dan apakah program

penguatan dengan tanda tersebut membantu perubahan

perilaku hanya selama tanda diberikan atau hanya

dalam lingkungan perawatan.

o Social Skills Training.

51

Terapi ini melatih penderita mengenai ketrampilan

atau keahlian sosial, seperti kemampuan percakapan,

yang dapat membantu dalam beradaptasi dengan

masyarakat (Rathus, et al., 1991; Davisoan, et al., 1994;

Sue, et al., 1986). Social Skills Training menggunakan

latihan bermainsandiwara. Para penderita diberi tugas

untuk bermain peran dalam situasi-situasi tertentu agar

mereka dapat menerapkannya dalam situasi yang

sebenarnya. Bentuk terapi seperti ini sering digunakan

dalam panti-panti rehabilitasin psikososial untuk

membantu penderita agar bisa kembali berperan dalam

masyarakat. Mereka dibantu dan didukung untuk

melaksanakan tugas-tugas harian seperti memasak,

berbelanja, ataupun utnuk berkomunikasi, bersahabat,

dan sebagainya. Meskipun terapi ini cukup berhasil,

namun tetap ada persoalan bagaimana mempertahankan

perilaku bila suatu program telah selesai, dan

bagaimana dengan situasi-situasi yang tidak diajarkan

secara langsung.

- Terapi Humanistik

o Terapi Kelompok.

Banyak masalah emosional menyangkut kesulitan

seseorang dalam berhubungan dengan orang lain, yang

dapat menyebabkan seseorang berusaha menghindari

relasinya dengan orang lain, mengisolasi diri, sehingga

menyebabkan pola penyelesaian masalah yang

dilakukannya tidak tepat dan tidak sesuai dengan dunia

empiris. Dalam menagani kasus tersebut, terapi

kelompok akan sangat bermanfaat bagi proses

penyembuhan klien, khususnya klien schizophrenia.

52

Terapi kelompok ini termasuk salah satu jenis terapi

humanistik. Pada terapi ini, beberapa klien berkumpul

dan saling berkomunikasi dan terapist berperan sebagai

fasilitator dan sebagai pemberi arah di dalamnya. Di

antara peserta terapi tersebut saling memberikan

feedback tentang pikiran dan perasaan yang dialami

oleh mereka. Klien dihadapkan pada setting sosial yang

mengajaknya untuk berkomunikasi, sehingga terapi ini

dapat memperkaya pengalaman mereka dalam

kemampuan berkomunikasi. Di rumah sakit jiwa, terapi

ini sering dilakukan. Melalui terapi kelompok ini iklim

interpersonal relationship yang konkrit akan tercipta,

sehingga klien selalu diajak untuk berpikir secara

realistis dan menilai pikiran dan perasaannya yang

tidak realistis.

o Terapi Keluarga.

Terapi keluarga ini merupakan suatu bentuk khusus

dari terapi kelompok. Kelompoknya terdiri atas suami

istri atau orang tua serta anaknya yang bertemu dengan

satu atau dua terapist. Terapi ini digunakan untuk

penderita yang telah keluar dari rumah sakit jiwa dan

tinggal bersama keluarganya. Ungkapan-ungkapan

emosi dalam keluarga yang bisa mengakibatkan

penyakit penderita kambuh kembali diusahakan

kembali. Keluarga diberi informasi tentang cara-cara

untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang

positif maupun yang negatif secara konstruktif dan

jelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara

bersama-sama. Keluarga diberi pengetahuan tentang

keadaan penderita dan cara-cara untuk menghadapinya.

Keluarga juga diberi penjelasan tentang cara untuk

53

mendampingi, mengajari, dan melatih penderita dengan

sikap penuh penghargaan. Perlakuan-perlakuan dan

pengungkapan emosi anggota keluarga diatu dan

disusun sedemikian rupa serta dievaluasi. Dari

beberapa penelitian, seperti yang dilakukan oleh Fallon

(Davison, et al., 1994; Rathus, et al., 1991) ternyata

campur tangan keluarga sangan membantu dalam

proses penyembuhan, atau sekurang-kurangnya

mencegah kambuhnya penyakit penderita,

dibandingkan dengan terapi-terapi secara individual.

Prognosis

• Pasien dengan skizofrenia mempunyai 10% resiko untuk bunuh diri

• Pulih seutuhnya tidak biasa terjadi

• Gejala biasanya mengikuti waxing dan waning course :

– Pola pasien bisa berubah dalam kurun waktu beberapa tahun

– Gejala positif berespon baik terhadap pengobatan antipsikotik,

gejala lainnya biasanya menetap

• Mengevaluasi prognosis dengan melihat riwayat longitudinal dari

penyakit, dimulai dengan riwayat keluarga sampai pada sistem

penanganan

• Menentukan baik atau buruknya prognosis pada skizofrenia :

– Prognosis baik :

• Riwayat keluarga ttg gangguan mood / affect

• Perilaku dan personalitas premorbid yang baik

• Sudah menikah

• Onset akut

• Gejala kelainan mood terutama kelainan depresif

• Gejala positif (Positive symptoms)

• Sistem pembantu (support systems) yang baik

54

– Prognosis buruk :

• Riwayat keluarga skizofrenia

• Riwayat trauma perinatal

• Onset pada usia muda

• Perilaku dan personalitas premorbid yang buruk

• Lajang, bercerai, atau menjanda

• Insidious onset

• Tanpa sebab yang jelas

• Tanda dan gejala gangguan neurologis

• Cenderung menarik diri autistic behavior

• Gejala negatif (Negative symptoms)

• Tidak ada remisi dalam 3 tahun

• Sering kambuh

• Riwayat kekerasan

• Sistem pembantu (support systems) yang buruk

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa prognosis Tn

Abu ini adalah malam

55

DAFTAR PUSTAKA

1) Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. 2010. Sinopsis

Psikiatri : Imu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid I. Ciputat-

Tangerang : Binarupa Aksara.

2) Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III. Jakarta : PT. Nuh Jaya

3) Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.

Jakarta: EGC.

4) Hamid, Achir Yani. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan

Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan

Republik Indonesia.

5) Maramis, W. F. (2005). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya:

Airlangga University Press.

6) Anonym. Schizophrenia. Diunduh dari www.brown.edu pada tanggal 7

Januari 2013.

7) http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi/

56