LAPORAN KASUS UJIAN
DISUSUN OLEH :
Giovanni. G11.2013.003PEMBIMBING :
dr.Andri, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRIDA WACANA
PERIODE 25 AGUSTUS 06 SEPTEMBER 2014
JAKARTANama Pasien
: Tn. S
Masuk Panti pada tanggal
: 26 Agustus 2014Rujukan/datang sendiri/dengan keluarga: Dibawa
oleh petugas Satpol PPRiwayat Perawatan
: Tahun 1997 pernah dirawat di RSJ. Di Bangka.STATUS PSIKIATRII.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. STempat dan Tanggal lahir: Jakarta, 14 Maret 1967Jenis
kelamin
: Laki-LakiUsia
: 47 tahun
Agama
: IslamPendidikan
: 2 SMPPekerjaan
: Pengangguran
Suku bangsa
: IndonesiaStatus Perkawinan
: Sudah menikah
Alamat
: Jln. KartiniII. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari
:Dilakukan autoanamnesis pada hari Senin, 1 September 2014, pukul
11.00 WIB.A. Keluhan UtamaPasien sedang cuci muka di dekat gedung
MA lalu ditangkap oleh petugas dan dibawa ke panti sosial bina
insan bangun daya 1. B. Riwayat Gangguan Sekarang
Tadi pagi pasien di bawa ke Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya
1 karena sedang cuci muka di air manjur sekitar gedung MA dekat
Monas. Pasien mengatakan dia tidak mengetahui alasan mengapa dia
ditangkap dan dibawa ke Panti Sosial. Pasien asli dari Jakarta
tetapi besar dan tinggal di Kota Bangka. Pasien dating ke Jakarta
dengan maksud ingin menemui orang tua nya di Jakarta dan ingin
meminta modal usaha, tetapi pasien di tolak, dan hanya di berikan
uang secukupnya untuk balik ke Bangka, tetapi uangnya kurang.
Pasien sedang berjalan di depan MA dan mencuci muka pasien
ditangkap dan dibawa ke panti sosial.Pasien mengatakan dari kecil
sering mendengar suara bisikan, namun tidak ada orangnya dan
menyuruhnya bunuh diri saja. Seperti bisikan yang menyuruh dirinya
menabrakan badan pada kereta yang lewat atau bisikan yang
menyuruhnya lompat dari ketinggian. Pasien juga mengatakan banyak
yang memata-matai dirinya dan dia selalu dikejar-kejar karena punya
kekayaan dan juga punya ilmu dimana banyak yang ingin punya ilmu
seperti dirinya. Pasien mengatakan ilmunya sangat hebat, yakni
pegang listrik walaupun tangannya basah tidak akan kenapa-kenapa
saat kena setrum. Pasien mengatakan bisa ambil ilmu orang lalu
orang tersebut akan meninggal. Selain itu Pasien mengatakan punya
indera ke-6.Pasien juga bilang punggung dan lehernya sudah lama ada
binatang yang jalan-jalan seperti cacing kaki seribu. Selain itu
Pasien juga mengatakan semenjak usia muda sudah sering meminum
alkohol dan menggunakan ganja, pasien mengatakan setalah menghisap
ganja ilmu pasien meningkat jadi lebih sering melihat penampakan
semenjak menggunakan ganja, seperti kuntianak. Lebih jelas
mendengar bisikan yang menyuruhnya bangun tidak boleh tidur.C.
Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Gangguan Psikiatrik
Pasien mengatakan pada tahun 1997 pernah dirawat di RSJ. Bangka
selama 1 bulan.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengatakan bahwa dulu pernah sakit kuning dan tifoid.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan pertama kali menggunakan Ganja akibat pengaruh
ingin tau saja, hal ini terjadi pada saat pasien masih kelas 6 SD,
pasien mengaku menggunakan ganja hampir setiap hari sebanyak 3
linting dengan cara di hisap seperti rokok.Pada tahun 1980 pasien
juga pernah menggunakan magadon sabanyak 10 biji/hari, terkadang
minum dicampur soda lebih berkhasiat dan pasien menjadi
bersemangat.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Perkembangan FisikPasien
merupakan anak yang diinginkan, pasien lahir kurang bulan pada saat
usia kehamilan 7 bulan dengan kelahiran normal di rumah sakit
bersalin dan tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. Secara fisik
pasien tumbuh normal seperti teman-teman sebayanya.2. Riwayat
Perkembangan Kepribadiana. Masa Kanak-kanak (0-11 tahun)Pada masa
anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai
dengan usianya. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk
berkomunikasi dan berinteraksi dengan teman sebaya di lingkungan
sekitar ia tinggal. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang
serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. b. Masa
Remaja (12-18 tahun)Pada masa remaja, pasien mengalami masalah
dalam menjalani kehidupan sebagai seorang siswa. Saat kelas 1 SMP
tidak naik kelas kemudian pindah sekolah dan saat kelas 2 SMP
pasien berhenti sekolah. Pasien sering sekali bolos. Saat ini lah
pasien mulai mengenal ganja dan magadon.
c. Masa Dewasa ( > 18 tahun)Pasien mengatakan pada saat
dewasa, WBS sangat nakal dan pernah mencuri barang orang lain.3.
Riwayat PendidikanPernah tidak naik kelas saat kelas 1 SMP.
Kelas 2 SMP berhenti sekolah karena tidak ingin sekolah
lagi.
4. Riwayat PekerjaanTukang servis elektronik. Namun sekarang
sudah tidak kerja lagi.5. Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam,
kadang-kadang tidak beribadah 5 waktu.6. Riwayat Kehidupan Sosial
dan PerkawinanPasien mengatakan kurang suka tempat-tempat ramai.
Pasien mengatakan sudah menikah dan sudah bercerai tinggal tunggu
surat dari pengadilan.E. RIWAYAT KELUARGA
Gambar pohon keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Namun sodara yang
ke-4 meninggal karena sakit pada usia 21 hari.
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien sedang berkunjung ke
Jakarta namun keluarga menolak pasien sehingga pasien tinggal di
jalanan. Pasien mengatakan tidak punya pekerjaan.III. STATUS
MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Pasien, pria berusia 47 tahun, terlihat sesuai
usianya, tinggi dan berat badan kurang, kulit sawo matang, rambut
lurus. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos coklat
dan celana panjang jeans berwana biru. Kebersihan tubuh tampak
kurang terjaga2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis/sensorium: Compos mentisb. Kesadaran
psikiatrik
: Tampak baik3. Perilaku Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang, sedang merokokSelama
wawancara : Pasien tampak tenang, mampu berkomunikasi dengan baik,
bahasa dapat dimengertiSesudah wawancara : Pasien tampak tenang dan
segera balik ke bangsal.4. Sikap Terhadap Pemeriksa:
Pasien bersikap tenang, kooperatif, dapat memberikan jawaban
sesuai dengan pertanyaan.5. Pembicaraan a. Cara berbicara :
Spontan, bicara serta bahasa yang digunakan jelas, sopan, dapat
memberikan respon yang baik setiap menjawab pertanyaan,b. Gangguan
bicara: Tidak terlihat adanya gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Suasana perasaan (mood)
: Eutimia
2. Afek ekspresi afektifa. Stabilisasi
: Stabilb. Keserasian
: Serasi
c. Pengendalian impuls
: Dapat mengendalikan diri dengan baik
d. Ekspresi
: Wajare. Dramatisasi
: Tidak ada
f. Empati
: Baik
C. Gangguan Persepsia. Halusinasi
: - Halusinasi Auditorik : Pasien sering mendengar suara
bisikan-bisikan yang menyuruh dirinya menabrakan badan pada kereta
yang lewat atau bisikan yang menyuruhnya lompat dari ketinggian
(halusinasi auditorik) dan pasien juga sering melihat
penampakan-penampakan setan (halusinasi visual)- Halusinasi Taktil
: pasien mengatakan ada cacing kaki seribu di bawah kulitnya.b.
Ilusi
: Tidak ada
c. Depersonalisasi
: Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan
: 2 SMP2. Pengetahuan umum : Baik3. Kecerdasan
: Cukup baik (pasien bisa menghitung)4. Konsentrasi
: Tampak baik, pasien dapat mempertahankan konsentrasinya selama
wawancara5. Orientasi:
a. Waktu: Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam,
pasien tahu sekarang adalah pagi saat di wawancara).b. Tempat: Baik
(pasien mengetahui dirinya sekarang berada di Panti dan tahu
ruangan yang sedang ia tempati)
c. Personal: Baik (pasien dapat mengenali petugas di Panti dan
teman-temannya).
d. Situasi: Baik (pasien sadar sedang diwawancarai oleh dokter
muda ).6. Daya ingat : Jangka panjang: Baik (pasien dapat
menceritakan masa masa yang dulu sewaktu duduk di bangku sekolah,
pasien masih ingat tanggal lahir).
Jangka pendek: Baik (pasien dapat memberitahu apa yang barusan
dilakukan sebelum diwawancara dan menyebutkan menu makan pagi
sebelumnya). Segera
: Baik (pasien dapat menyebutkan ulang angka dan nama saya yang
telah diberitahukan setelah 30 detik).7. Pikiran abstraktif
: Baik (pasien dapat memahami bahwa ganja, shabu termasuk
kelompok narkoba)
8. Kemampuan Visuospasial
: Baik9. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien dapat mandi,
makan, minum dan berpakaian sendiri)Proses Pikir
1.Arus pikir : cepat - Produktivitas : Bicara cukup- Kontinuitas
: Dapat memberikan jawaban dalam setiap pertanyaan dengan baik,
-Hendaya Berbahasa
: Tidak ada2.Isi pikir :
- Preokupasi dalam pikiran
: Tidak ada- Paranoid: Ada (pasien mengatakan banyak yang
memata-matai dirinya dan dia selalu dikejar-kejar karena punya
kekayaan dan juga punya ilmu dimana banyak yang ingin punya ilmu
seperti dirinya. - Waham: Ada (waham bizarre yaitu pasien
mengatakan ilmunya sangat hebat, yakni pegang listrik walaupun
tangannya basah tidak akan kenapa-kenapa saat kena setrum. pasien
mengatakan bisa ambil ilmu orang lalu orang tersebut akan
meninggal. Selain itu pasien mengatakan punya indera ke-6 serta)-
Obsesi
: Tidak ada
- Fobia
: Tidak ada
- Gagasan Rujukan
: Tidak ada- Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
Pengendalian Impuls
Baik, pasien selama wawancara tetap dalam keadaan tenang.Daya
Nilai
Daya nilai sosial : Tidak tergangguUji Daya Nilai : Tidak
terganggu
Daya Nilai Realitas : Tidak terganggu Tilikan
: Derajat IV Reliabilitas
: Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN FISIKStatus Internus :1.
Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos Mentis3. Sistem kardiovaskular
: Tidak dilakukan pemeriksaan4. Sistem respiratorius : Tidak
dilakukan pemeriksaan 5. Sistem gastro-intestinal: Tidak dilakukan
pemeriksaan6. Sistem urogenital
: Tidak dilakukan pemeriksaanV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, laki-laki usia 47 tahun baru saja dibawa ke Panti Sosial
Bina Insan Bangun Daya 1 karena sedang cuci muka di air manjur
dekat Monas. Pasien mengatakan tidak tahu alasan mengapa dia
ditangkap dan dibawa ke Panti Sosial. Pasien mengatakan dari kecil
sering mendengar suara bisikan, namun tidak ada orangnya dan
menyuruhnya bunuh diri saja. Seperti bisikan yang menyuruh dirinya
menabrakan badan pada kereta yang lewat atau bisikan yang
menyuruhnya lompat dari ketinggian tapi tidak pernah mengikuti
suara bisikan tersebut. Pasien juga mengatakan banyak yang
memata-matai dirinya dan dia selalu dikejar-kejar karena punya
kekayaan dan juga punya ilmu dimana banyak yang ingin punya ilmu
seperti dirinya. Pasien mengatakan ilmunya sangat hebat, yakni
pegang listrik walaupun tangannya basah tidak akan kenapa-kenapa
saat kena setrum. Pasien mengatakan bisa ambil ilmu orang lalu
orang tersebut akan meninggal. Selain itu Pasien mengatakan punya
indera ke-6.
Pasien juga bilang punggung dan lehernya sudah lama ada binatang
yang jalan-jalan seperti cacing kaki seribu. Selain itu Pasien juga
mengatakan semenjak menggunakan narkoba, yakni ganja ilmu Pasien
meningkat jadi lebih sering melihat penampakan semenjak menggunakan
narkoba, seperti kuntianak. Lebih jelas mendengar bisikan yang
menyuruhnya bangun tidak boleh tidur.VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasi diagnostik berdasarkan ikhtisar penemuan
bermakna dengan urutan untuk evaluasi multi aksial seperti berikut
:AKSIS I (Skizofrenia Paranoid) ; F20.0 :Menurut Klasifikasi PPDGJ
- III gejala-gejala yang di alami pasien memenuhi kriteria
diagnostik sebagai berikut : Memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia.
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan / atau waham harus menonjol;
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit atau bunyi tawa.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol;
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan, dipengaruhi atau passivity, dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol.
Yang ditemukan pada pasien:
Adanya suara-suara halusinasi yang memberi perintah untuk bunuh
diri saja. Halusinasi taktil, adanya binatang yang jalan-jalan di
bawah kulit dekat leher dan punggungnya. Adanya waham kejar.AKSIS
II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalTidak terdapat
retardasi mental dan belum dapat ditegakkan adanya gangguan
kepribadian.AKSIS III : Kondisi Medis Umum
Belum dapat ditegakkan diagnosisAKSIS IV : Problem Psikososial
dan Lingkungan
Problem psikososial dan lingkungan kasus ini adalah pasien tidak
memiliki pekerjaan dan memiliki permasalahan dengan keluarga serta
istri.AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global
Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF):
Skala GAF saat ini
: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum baik.Skala GAF setahun sebelumnya:
60-51(gejala sedang, disabilitas sedang)VIII. EVALUASI
MULTIAKSIALAksis I: WD : F20.0 Skizofrenia ParanoidDD:1. F20.5
Skizofrenia Residual 2. F19.0 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Pengunaan Zat Psikoaktif.Aksis II:Tidak ada.
Aksis III:Tidak ada.
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan keluarga dan sosial .Aksis
V : Penilaian Fungsi Secara Global
Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF):
Skala GAF pada saat dievaluasi: 70-61 (beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik.
Skala GAF setahun sebelumnya: 60-51(gejala sedang, disabilitas
sedang)IX. PROGNOSIS
Faktor yang mengarah pada prognosis baik: Kepatuhan pasien
meminum obat Sikap kooperatif dari pasien
Masalah kesehatan organik tidak ada
Pasien tidak memiliki gangguan seperti ini sebelumnya baik dari
pihak keluarga pun
Faktor yang mengarah pada prognosis buruk :
Tingkat pendidikan rendahKesimpulan prognosis: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam
X. DAFTAR PROBLEM1. Organobiologik:Tidak ada
2. Psikologis: Halusinasi auditorik dan visual 3. Sosiol/budaya:
Hendaya dalam fungsi sosial
XI. PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Haloperidol
: 2 x 5 mg
Triheksifenidil 2mg
: 2 x 2 mg Clorpromazin
:1 x 100 mg
Psikoterapia. Terapi Perilaku Kognitif
Termasuk mengedukasi pasien tentang gangguan yang dialami dan
pengobatan yang harus dijalanin.
b. Psikoterapi Suportif
Memberikan bimbingan dan dukungan agar pasien dapat
bersosialisasi dengan baik di dalam lingkungan.c. Sosioterapi-
Melibatkan pasien dalam setiap kegiatan di Panti sehingga pasien
aktif dalam bersosialisasi dan mengikuti kegiatan keagamaan di
Panti. Psikoedukasi keluarga- Memberikan penjelasan kepada keluarga
pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat
mendukung pasien kearah kesembuhan
DISKUSI
Pasien ini dapat di diagnosis dengan F 20.0 Skizofrenia
ParanoidSkizofrenia tipe ini ditandai dengan preokupasi terhadap
satu atau lebih waham atau halusinasi auditorik yang sering serta
tidak adanya perilaku spesifik yang sugestif untuk tipe hebrefrenik
atau katatonik. Secara klasik, skizofrenia tipe paranoid terutama
ditandai dengan adanya waham kejar atau kebesaran. Pasien
skizofrenia paranoid biasanya mengalami episode pertama penyakit
pada usia yang lebih tua dibanding pasien skizofrenia hebefrenik
dan katatonik. Pasien yang skizofrenianya terjadi pada akhir usia
20-an atau 30-an biasanya telah memiliki kehidupan sosial yang
mapan yang dapat membantu mengatasi penyakitnya, dan sumber ego
pasien paranoid cenderung lebih besar dibanding pasien skizofrenia
hebefrenik atau katatonik. Pasien skizofrenia paranoid menunjukkna
regresi kemampuan mental, respons emosional, dan perilaku yang
lebih ringan dibandingkan pasien skizofrenia tipe lain. Pasien
skizofrenia paranoid biasanya tegang, mudah curiga, berjaga-jaga,
berhati-hati, dan terkadang bersikap bermusuhan atau agresif, namun
mereka kadang-kadang dapat mengendalikan diri mereka secara adekuat
pada situasi sosial. Inteligensi mereka dalam area yang tidak
dipengaruhi psikosisnya cenderung tetap utuh.
Pedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa
(b) Halusinasi pembauan atau pengecpan rasa atau bersifat
seksual atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas. Gangguan
afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/tidak menonjol
Yang ditemukan pada pasien:
Adanya suara-suara halusinasi yang memberi perintah untuk bunuh
diri saja (halusinasi auditorik) Adanya melihat
penampakan-penampakan setan (halusinasi visual) Halusinasi taktil,
adanya binatang yang jalan-jalan di bawah kulit dekat leher dan
punggungnya. Adanya waham kejar dan waham bizarre (pasien mengaku
bias melihat roh orang mati dan melihat naga)Diagnosa BandingF
20.5: Skizofrenia ResidualPasien dalam keadaan remmsi dari keadaan
akut tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual (penarikan
diri secara sosial, afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik,
asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis).
Pedoman diagnostik Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan,
persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua :(a) Gejala negative
dari skiofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik,
aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif, dan ketiadaan
inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan,
komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka,
kontak mata, modulasi suara dan posisi tubuh, perawatan diri dan
kinerja social yang buruk.
(b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas
dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia(c)
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimama
intensitasnya dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan
halusinasi telah berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom
negative dari skizofrenia
(d) Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organic
lain, depresi kronis atau intitusionalisasi yang dapat menjelaskan
disabilitas negatif tersebut
Hal yang mendukung:
Afek pasien masih datar Pasien sudah jarang mendengar
suara-suara bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh
diri.Penatalaksanaan
Pengobatan harus secepat mungkin, karena keadaan psikotik yang
lama menimbulkan kemungkinan lebih besar penderita menuju ke
kemunduran mental.
Farmakoterapi
Indikasi pemberian obat antipsikotik pada skizofrenia adalah
untuk mengendalikan gejala aktif dan mencegah kekambuhan. Obat
antipsikotik mencakup dua kelas utama: antagonis reseptor dopamin,
dan antagonis serotonin-dopamin.
Antipsikotik tipikal
Antipsikotik generasi pertama (APG 1) mempunyai cara kerja
dengan memblok reseptor D2 khususnya di mesolimbik dopamine
pathways, oleh karena itu sering disebut juga dengan antagonis
reseptor dopamin (ARD) atau antipsikotik konvensional atau
antipsikotik tipikal. Kerja dari APG 1 menurunkan hiperaktivitas
dopamine dijalur mesolimbik sehingga menyebabkan gejala positif
menurun tetapi ternyata APG 1 tidak hanya memblok reseptor D2 di
mesolimbik tetapi juga di tempat lain seperti dijalur mesokortikal,
nigrostriatal, dan tuberoinfundibular.Apabila APG 1 memblok
reseptor D2 dijalur mesokortikal, dapat memperberat gejala negatif
dan gejala kognitif disebabkan penurunan dopamin di jalur tersebut.
Jika hal ini terjadi, maka merupakan sebuah tantangan terapi,
karena blokade reseptor dopamin di jalur ini secara teoritis akan
menyebabkan memburuknya gejala negatif dan kognitif. Blokade
reseptor D2 di nigrostriatal dapat menyebabkan timbulnya gangguan
dalam mobilitas seperti pada parkinson, bila pemakaian secara
kronik dapat menyebabkan gangguan pergerakan hiperkinetik (tardive
dyskinesia). Jalur nigrostriatal dopamin, sebagai bagian dari
sistem saraf ekstrapiramidal, mengontrol movements atau
pergerakan.Blokade reseptor D2 di tuberoinfundibular oleh APG 1
menyebabkan peningkatan kadar prolaktin sehingga dapat terjadi
disfungsi seksual dan peningkat berat badan. Fungsi normal jalur
dopamin tuberoinfundibular menghambat pelepasan prolaktin. Pada
wanita postpartum, aktivitas di jalur ini menurun, sehingga
memungkinkan laktasi.APG 1 selain menyebabkan terjadinya blokade
reseptor D2 pada keempat jalur dopamine, juga menyebabkan
terjadinya blokade reseptor kolinergik muskarinik sehingga timbul
efek samping antikolinergik berupa mulut kering, pandangan kabur,
konstipasi dan kognitif tumpul. APG 1 juga memblok reseptor
histamin (H1) sehingga timbul efek samping mengantuk dan
meningkatkan berat badan. APG 1 juga memblok reseptor alfa1
adrenergik sehingga dapat menimbulkan efek samping pada
kardiovaskuler berupa hipotensi ortostatic, mengantuk, pusing, dan
tekanan darah menurun.Pada pasien ini diberikan : Haloperidol
: 2 x 5 mg
Clorpromazin
:1 x 100 mgCHLORPROMAZINCPZ tidak dapat mencegah timbulnya
konvulsi akibat rangsang oleh obat. Semua derivat fenotiazin
mempengaruhi ganglia basal, sehingga menimbulkan gejala
parkinsonisme (efek ektrapiramidal). CPZ dapat mencegah atau
mengurangi muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada trigger
zone. Muntah yang disebabkan akibat kelainan saluran cerna atau
vestibuler, kurang mempengaruhi, tetapi fenotiazin potensi tinggi,
dapat berguna untuk keadaan tersebut.
CPZ menimbulkan relaksasi otot skelet yang dalam keadaan
spastik. Cara kerja relaksasi ini diduga bersifat sentral, sebab
sambungan saraf otot dan medula spinalis tidak dipengaruhi CPZ. CPZ
menghambat ovulasi dan menstruasi. CPZ juga menghambat sekresi
ACTH. Efek terhadap sistem endokrin ini terjadi berdasarkan efeknya
terhadap hipotalamus. Semua fenotiazin, kecuali klozapin
menimbulkan hiperprolaktinemia lewat penghambatan efek sentral
dopamin.
Farmakokinetik
Pada umumnya semua fenotiazin diabsorpsi dengan baik bila
diberikan peroral maupun parenteral. Penyebaran luas kesemua
jaringan dengan kadar tertinggi di paru-paru, hati, kelenjar
suprarenal dan limpa. Sebagian fenotiazin mengalami hidroksilasi
dan konjugasi, sebagian lagi diubah menjadi sulfoksid yang kemudian
diekskresi bersama feses dan urin.HALOPERIDOL
Haloperidol adalah antipsikotik yang kuat. Haloperidol adalah
obat yang dikategorikan ke dalam agen antipsikotik, antidiskinetik,
dan antiemetik. Obat ini digunakan sebagai terapi rumatan untuk
psikotik akut dan kronik, seperti skizofrenia, gangguan mania, dan
psikosis yang diinduksi obat misalnya psikosis karena steroid.
Haloperidol juga berguna pada penanganan pasien agresif dan
teragitasi. Selain itu, obat ini dapat digunakan pada pasien
sindrom mental organik dan retardasi mental. Pada anak haloperidol
sering digunakan untuk mengatasi gangguan perilaku yang berat.
Secara umum haloperidol menghasilkan efek selektif pada sistem
saraf pusat melalui penghambatan kompetitif reseptor dopamin (D2)
postsinaptik pada sistem dopaminergik mesolimbik. Selain itu,
haloperidol bekerja sebagai antipsikotik dengan meningkatkan siklus
pertukaran dopamin otak. Pada terapi subkronik, efek antipsikotik
dihasilkan melalui penghambatan depolarisasi saraf
dopaminergik.
Farmakokinetik
Konsentrasi plasma terapi obat ini berkisar 4-20 nanogram per mL
(0.01-0.05 mikromol per L). Ikatan haloperidol dengan protein dalam
darah sangat tinggi yaitu mencapai 92%. Pada penggunaan secara
oral, tingkat absorpsi haloperidol adalah 60%. Haloperidol cepat
diserap dari saluran cerna. Kadar puncaknya dalam plasma tercapai
dalam waktu 2-6jam sejak menelan obat, menetap sampai 72 jam dan
masih dapat ditemukan dalam plasma sampai berminggu-minggu. Obat
ini ditimbun dalam hati dan kira-kira 1% dari dosis yang diberikan
diekskresi melalui empedu. Ekskresi haloperidol lambat melalui
ginjal, kira-kira 40% obat dikeluarkan selama 5 hari sesudah
pemberian dosis tunggal.
Tindakan untuk mengurangi gejala ekstrapiramidal adalah dengan
tablet trihexyphenidyl (artane) 3-4 x 2mg/hr, sulfas atropin
0,50-0,75 mg (IM). Haloperidol selain antipsikotik dapat digunakan
sebagai antianxietas dengan dosis rendah dimana 100 CPZ setara
dengan 1,5 2,5 mg haloperidol.
Antipsikotik atipikal
APG II sering disebut juga sebagai Serotonin Dopamin Antagosis
(SDA) atau antipsikotik atipikal. APG II mempunyai mekanisme kerja
melalui interaksi antar serotonin dan dopamin pada ke 4 jalur
dopamin di otak. Hal ini yang menyebabkan efek samping EPS lebih
rendah dan sangat efektif untuk mengatasi gejala negatif. Perbedaan
antara APG I dan APG II adalah APG I hanya dapat memblok reseptor
D2 sedangkan APG II memblok secara bersamaan reseptor serotonin
(5HT2A) dan reseptor dopamin (D2). APG II yang dikenal saat ini
adalah clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, zotepine,
ziprasidone, aripiprazole. Saat ini antipsikotik ziprasidone belum
tersedia di Indonesia. Obat antipsikotik atipikal lebih efektif
dari pada antipsikotik tipikal dalam terapi gejala negative dari
skizofrenia seperti penarikan diri dari lingkungan social dan
ketumpulan ekspresi emosi. Untuk gejala positif dari skizofrenia
seperti halusinasi dan delus, risperidone lebih superior daripada
haloperidol.Kerja obat antipsikotik generasi kedua pada dopamin
pathways:1. Mesokortikal PathwaysAntagonis 5HT2A tidak hanya akan
menyebabkan berkurangnya blokade terhadap antagonis D2 tetapi juga
menyebabkan terjadinya aktivitas dopamin pathways sehingga terjadi
keseimbangan antara serotonin dan dopamin. APG II lebih berpengaruh
banyak dalam memblok reseptor 5HT2A dengan demikian meningkatkan
pelepasan dopamin dan dopamin yang dilepas menang dari pada yang
dihambat di jalur mesokortikal. Hal ini menyebabkan berkurangnya
gejala negatif maka tidak terjadi lagi penurunan dopamin di jalur
mesokortikal dan gejala negatif yang ada dapat diperbaiki.
APG II dapat memperbaiki gejala negatif jauh lebih baik
dibandingkan APG I karena di jalur mesokortikal reseptor 5HT2A
jumlahnya lebih banyak dari reseptor D2, dan APG II lebih banyak
berkaitan dan memblok reseptor 5HT2A dan sedikti memblok reseptor
D2 akibatnya dopamin yang di lepas jumlahnya lebih banyak, karena
itu defisit dopamin di jalur mesokrtikal berkurang sehingga
menyebabkan perbaikan gejala negatif skizofrenia.
2. Mesolimbik PathwaysAPG II di jalur mesolimbik, antagonis
5HT2A gagal untuk mengalahkan antagonis D2 di jalur tersebut. jadi
antagonsis 5HT2A tidak dapat mempengaruhi blokade reseptor D2 di
mesolimbik, sehingga blokade reseptor D2 menang. Hal ini yang
menyebabkan APG II dapat memperbaiki gejala positif. Pada keadaan
normal serotonin akan menghambat pelepasan dari dopamin.
3. Tuberoinfundibular PathwaysAPG II di jalur
tuberoinfundibular, antagonis reseptor 5HT2A dapat mengalahkan
antagonis reseptor D2. Hubungan antara neurotransmiter serotonin
dan dopamin sifatnya antagonis dan resiprokal dalam kontrol sekresi
prolaktin dari hipofise. Dopamin akan menghambat pengelepasan
prolaktin, sedangkan serotonin meningkatkan pelepasan prolaktin.
Pemberian APG II dalam dosis terapi akan menghambat reseptor 5HT2A
sehingga menyebabkan pelepasan dopamin menigkat. Ini mengakibatkan
pelepasan prolaktin menurun sehingga tidak terjadi
hiperprolaktinemia.
4. Nigrostriatal PathwaysJalur ini berproyeksi dari substansia
nigra menuju ganglia basalis. Fungsi jalur nigrostriatal adalah
untuk mengontrol pergerakan. Bila jalur ini diblok, akan terjadi
kelainan pergerakan seperti pada Parkinson yang disebut
extrapyramidal reaction (EPR). Gejala yang terjadi antara lain
akhatisia, dystonia (terutama pada wajah dan leher), rigiditas, dan
akinesia atau bradikinesia.APG II dalam klinis praktis, memiliki
empat keuntungan, yaitu: 1. APG II menyebabkan EPS jauh lebih kecil
dibandingkan APG I, umunya pada dosis terapi sangat jarang terjadi
EPS.
2. APG II dapat mengurangi gejala negatif dari skzofrenia dan
tidak memperburuk gejala negatif seperti yang terjadi pada
pemberian APG I.
3. APG II menurunkan gejalan afektif dari skizofrenia dan sering
digunakan untuk pengobatan depresi dan gangguan bipolar yang
resisten.
4. APG II menurunkan gejala kognitif pada pasien skizofrenia dan
penyakit Alzheimer.
Antipsikotik generasi kedua yang digunakan sebagai berikut:
First line: Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Ziprasidone,
Aripiprazole
Second line: Clozapine.
Keuntungan yang didapatkan dari pemakaian APG II selain efek
samping yang minimal juga dapat memperbaiki gejala negatif,
kognitif dan mood sehingga mengurangi ketidaknyamanan dan
ketidakpatuhan pasien akibat pemakian obat antipsikotik. Pemakaian
APG II dapat meningkatkan angka remisi dan menigkatkan kualitas
hidup penderita skizofrenia karena dapat mengembalikan fungsinya
dalam masyarakat. Kualitas hidup seseorang yang menurun dapat
dinilai dari aspek occupational dysfunction, social dysfunction,
instrumental skills deficits, self-care, dan independent
living.Pada pasien ini selain obat antipsikotik tipikal juga dapat
diberikan yang atipikal seperti risperidon atau clozapine
:CLOZAPINEClozapine merupakan gold standard pada pasien yang telah
resisten dengan obat antipsikotik lainnya. Profil farmakoligiknya
atipikal bila dibandingkan dengan antipsikotik lain. Clozapine
efektif untuk menggontrol gejala-gejala psikosis dan skizofrenia
baik yang positif (iritabilitias) maupun yang negatif (social
disinterest dan incompetence, personal neatness). Efek yang
bermanfaat terlihat dalam waktu 2 minggu, diikuti perbaikan secara
bertahap pada minggu-minggu berikutnya. Obat ini berguna untuk
pasien yang refrakter dan terganggu berat selama pengobatan. asien
yang diberi clozapine perlu di pantau sel darah putihnya setiap
minggu. Farmakokinetik
Clozapine di absorpsi secara cepat dan sempurna pada pemberian
per oral. Kadar puncak plasma tercapai pada kira-kira 1,6 jam
setelah pemberian obat. Clozapine secara ekstensif diikat protein
plasma (>95%), obat ini di metabolisme hampir sempurna sebelum
dieksresi lewat urin dan tinja (30% melalui kantong empedu dan 50%
melaui urine), dengan waktu paruh rata-rata 11,8 jam sehingga
pemberiannya dianjurkan 2 kali dalam sehari. Farmakodinamik
Distribusi dari clozapine dibandingkan obat antipsikotik lainnya
lebih rendah. Umunya afinitas dari clozapine rendah pada reseptor
D2 dan tinggi pada reseptor 5HT2A sehingga cenderung rendah untuk
menyebabkan terjadinya efek samping EPS. Pada reseptor D4
afinitasnya lebih tinggi 10 kali lipat dibandingkan antipsikotik
lainnya, dimana reseptor D4 terdapat pada daerah korteks dan
sedikit pada daerah striatal. Hal ini lah yang membedakan clozapine
dengan APG I.RISPERIDONEAbsorpsi risperidone di usus tidak di
pengaruhi oleh makanan dan efek terapeutik nya terjadi dalam dosis
rendah, pada dosis tinggi dapat terjadi EPS. Pemakaian risperidone
yang teratur dapat mencegah terjadinya kekambuhan dan menurunkan
jumlah dan lama perawatan sehingga baik digunakan dalam dosis
pemeliharaan. Risperidone dapat memperbaiki skizofrenia yang gagal
di terapi dengan APG I tetapi hasil pengobatannya tidak sebaik
clozapine. Obat ini juga dapat memperbaiki fungsi kognitif tidak
hanya pada skizofrenia tetapi juga pada penderita demensia misalnya
demensia Alzheimer.
Metabolisme risperidone sebagian besar terjadi di hati oleh
enzim CYP 2D6 menjadi 9-hydroxyrisperidone dan sebagian kecil oleh
enzim CYP 3A4. Eksresi terutama melalui urin. Metabolisme
risperidone dihambat oleh antidepresan fluoxetine dan paroxetine,
karena antidepresan ini menghambat kerja dari enzim CYP 2D6 dan CYP
3A4 sehingga pada pemberian bersama antidepresan ini, maka dosis
risperidone harus dikurangi untuk meminimalkan timbulnya efek
samping dan toksik. Metabolisme obat ini dipercepat bila diberikan
bersamaan carbamazepin, karena menginduksi CYP 3A4 sehingga perlu
peningkatan dosis risperidone pada pemberiaan bersama carbamazepin
disebabkan konsentrasi risperidone di dalam plasma
rendah.Pasien
