PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 31 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :

Shaumy Saribanon

G9911112129

Pembimbing:

dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSJD SURAKARTA

S U R A K A R T A

2013

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. W

Umur: 31 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: Rembang

Pekerjaan: Tidak bekerja

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan: Menikah

Agama: Islam

Suku: Jawa

Tanggal Masuk RS: 28 Mei 2013

Tanggal Pemeriksaan: 30 Mei 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Didapatkan anamnesa terhadap pasien (autoanamnesis) maupun terhadap keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di bangsal RSJD Surakarta pada tanggal 30 Mei 2013. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 via telepon dengan Tn.P (ayah pasien) yang tinggal serumah dengan pasien.

A. Keluhan Utama

Mengamuk dan marah-marah pada keluarga

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesa

Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien mengaku bernama Tn. W, berusia 31 tahun dan sudah menikah tetapi bercerai. Pasien mengatakan dibawa oleh ayahnya ke RSJD Surakarta karena mengamuk. Pasien mengaku saat itu seperti di guna-guna sehingga tiba-tiba pasien merasa panas seluruh tubuh dan mengamuk. Menurut pasien ada tetangga dekat pasien yang tidak suka dengan pasien dan melakukan pesugihan kepada pasien. Pasien juga merasa pesugihan tersebut yang menyebabkan pasien bercerai dengan istrinya. Tetapi pasien tidak mau mengatakan siapa orangnya karena menurut pasien tidak ada bukti yang kuat. Tetapi pasien tetap yakin bahwa tetangga tersebut tidak suka kepada pasien dan melakukan pesugihan tersebut. Selain itu pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit Semarang dikarenakan pesugihan juga yang membuat pasien merasa seluruh tubuhnya panas dan pucat. Selama iu juga pasien merasakan orang-orang dapat membaca pikirannya. Sebelumnya juga pasien sering mendengar suara-suara yang mengatakan akan membunuh dan merampok pasien. Tetapi saat ini suara-suara tersebut sudah tidak ada dan pikirannya sudah tidak bisa didengar oleh orang lain.

Saat ini pasien mengaku bisa menafsirkan beberapa ayat al-quran yang tidak bisa ditafsirkan oleh ulama-ulama lain. Tetapi menurut pasien dia tidak mau mengatakan kepada ulama-ulama lain karena ulama-ulama lain tersebut pasti akan malu. Pasien juga mengaku telah berguru pada kyai di rembang dan ingin segera pulang agar bisa belajar lagi. Saat dilakukan pemeriksaan juga pasien banyak berbicara seperti ceramah mengenai tafsir al-quran tersebut.

Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan-bayangan yang berwujud, pasien mengatakan tidak pernah melihatnya. Tetapi pasien mengaku sebelumnya sering melihat bayangan hitam yang mondar mandir dan seperti ingin menghampiri pasien.

Ketika ditanya apakah ada yang merayap atau menjalar dibawah kulitnya, pasien menjawab tidak ada. Ketika ditanya apakah ada gangguan dengan indra penciuman dan indra pengecapan tentang bau-bauan yang aneh seperti bau bunga melati, bau ban dibakar dan rasa makanan, pasien menjawab tidak ada, dirinya tidak pernah mencium bau yang aneh-aneh dan pasien juga merasa tidak ada gangguan dengan rasa makanan yang dimakan.

Ketika ditanya tentang pekerjaan, pasien mengatakan bahwa dirinya hanya seorang penyapu jalanan di pasar.

Kontak mata pasien cukup dan ketika diajak bicara suara dan intonasinya cukup keras, artikulasi jelas.

2. Alloanamnesa

Didapatkan Tn.P selaku ayah pasien. Beliau tinggal serumah dengan pasien. Tn.P mengantar pasien ke RSJD Surakarta karena sejak pagi pasien marah-marah, mengamuk dan mengacung-ngacungkan golok untuk mengusir Tn. P. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien memang terlihat bingung, mondar-mandir, keluyuran, bicara sendiri, bicara kasar, dan sulit tidur.

Tn. P menceritakan bahwa pasien pertama kali sakit pada tahun 2007, saat itu pasien juga mengamuk dan mengatakan ada yang ingin membunuhnya. Menurut Tn.P sebelumnya itu pasien aktif di sebuah organisasi yang dinaungi oleh dua partai di Rembang. Kemudian pada saat itu akan diadakan pemilihan bupati, kedua partai tersebut masing-masing mencalonkan wakilnya. Lalu pasien diajak oleh salah satu partai tersebut untuk menjadi tim suksenya dan jika nantinya partai tersebut terpilih maka pasien dijanjikan akan dijadikan PNS. Akan tetapi, partai yang didukung pasien kalah dalam pemilihan. Selain itu juga pasien diceraikan oleh istrinya dan anaknya dibawa oleh istrinya. Semenjak itu perilaku pasien berubah menjadi mudah tersinggung, marah-marah dan sering mengamuk. Oleh karena itu, pasien dirawat di RSJD Surakarta selama beberapa minggu. Setelah keluar dari RSJD Surakarta menurut Tn.P pasien dapat beraktivitas biasa, tetapi masih sering kambuh-kambuhan dan selanjutnya dirawat sebanyak 3x di RSJ Semarang. Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya tidak patuh minum obatnya sehingga pasien kambuh lagi.

Menurut Tn. P pasien termasuk anak yang penurut dan cerdas di sekolah. Pasien selalu berprestasi di sekolahnya. Tetapi pasien hanya melanjutkan sekolah sampai SMA setelah itu pasien lebih memilih bekerja. Pasien juga sering mengikuti kegiatan perkumpulan remaja di rumahnya. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-temannya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Pertama kali tahun 2007 dirawat di RSJD Surakarta dan sudah 3x dirawat di RSJ Semarang.

2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat alergi atau asma : disangkal

Riwayat trauma kepala : disangkal

3. Riwayat Gangguan Neurologik

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat hilang kesadaran : disangkal

4. Riwayat Penyalahgunaan Zat

Riwayat merokok: disangkal

Riwayat penggunaan alkohol : disangkal

Riwayat penggunaan NAPZA : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Menurut keluarga, pasien lahir secara normal, tidak ditemukan cacat fisik. Pasien diasuh oleh orangtuanya.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang seperti layaknya anak seusianya dan diasuh oleh orangtua kandung pasien

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mulai masuk SD saat usia 6 tahun, termasuk anak yang ceria, mudah bergaul, dan punya banyak teman. Tidak ada kesulitan menerima ilmu di sekolah, tidak pernah tinggal kelas dan termasuk murid berprestasi

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien lanjut sekolah sampai lulus SMA dan setelah itu melanjutkan bekerja.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penyapu jalanan.

b. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai bangku SMA.

c. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah bercerai

d. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama Islam dan rajin sholat 5 waktu.

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum sakit, pasien termasuk pribadi yang baik kepada siapa saja.

f. Riwayat Kemiliteran

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan polisi.

h. Impian, fantasi dan nilai

Pasien ingin cepat keluar dari RS agar bisa kembali belajar tentang al-quran kepada gurunya.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya. Saudara yang lain sudah berkeluarga dan tinggal bersama pasangan masing-masing. Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan serupa pada keluarga.

GENOGRAM

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

: pasien

: bercerai

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

a Penampilan

Seorang perempuan berusia 31 tahun, wajah sesuai umur, perawatan dan kebersihan diri cukup.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa baik, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas

B. Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis GCS E4V5M6

Kualitatif : berubah

C. Alam Perasaan

a Mood : senang

b Afek : tumpul

c Keserasian : tidak serasi

D. Fungsi Intelektual

a Orientasi

a. Personal: baik (mampu mengenali pemeriksa dan orang di sekitarnya)

b. Tempat: baik

c. Waktu: baik

d. Situasi: baik

b Daya konsentrasi dan perhatian: baik.

c Pikiran abstrak: baik.

d Daya ingat:

1) Jangka panjang: baik

2) Jangka pendek: baik

3) Jangka segera: baik

E. Gangguan Persepsi

a Halusinasi: -

b Ilusi: -

c Depersonalisasi: -

d Derealisasi: -

F. Proses Pikir

a Arus pikir: Logoroe

b Isi pikir: waham curiga

waham kebesaran

c Bentuk pikir: non realistik

G. Daya Nilai

a Daya nilai sosial: terganggu

b Penilaian Realitas: terganggu

H. Tilikan

Derajat 1: penyangkalan penuh terhadap penyakitnya

I. Taraf Kepercayaan

Informasi yang didapatkan dari pasien dapat dipercaya tapi tidak keseluruhan.

J. Pengendalian Implus

Baik

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

a Keadaan Umum: Baik, compos mentis

b Tanda Vital: Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 80 x/mnt

Frekuensi nafas: 18 x/mnt

Suhu : 36,50 C

c Kepala: dalam batas normal

d Thorak: dalam batas normal

e Abdomen: dalam batas normal

f Urogenital: dalam batas normal

g Ekstremitas: dalam batas normal

B. Status Neurologis

Pemeriksaan

Superior

Inferior

Kekuatan

Gerakan

Tonus

Klonus

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

5/5

Bebas/bebas

Normotonus/Normotonus

-/-

+/+

-/-

555/555

Bebas/bebas

Normotonus/Normotonus

-/-

+/+

-/-

C. Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Leukosit

Eritrosit

Hb

Hct

MCV

MCH

MCHC

GDS

SGOT

SGPT

10,1

4,34

12,3

37,2

81,0

28,3

34,9

121

21

12

4,1 - 10,9

4,2 - 6,3

12,0 - 18,0

37,0 - 51,0

80,0 - 97,0

26,0 - 32,0

31,0 - 36,0