LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R.S

Usia : 44 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 14 September

2015 pada pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan

Jakarta

A. Keluhan Utama

Pasien datang bersama suaminya ke Poliklinik Psikiatri

RSUP Persahabatan Jakarta untuk kontrol karena obat habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk

kontrol karena obat habis. Pasien merasa cocok dengan obat yang

diberikan oleh dokter. Pasien merasa lebih tenang dan tidak merasa

takut. Pasien sudah tidak mendengar suara-suara dan melihat

bayangan anak kecil. Namun saat pasien tidak minum obat pasien

kembali mendengar suara-suara seperti suara orang minang,

padahal dilingkungan tetangganya tidak ada orang padang

melainkan orang betawi. Pasien mengatakan mengalami keluhan

sejak tahun 2010 semenjak operasi pengangkatan rahim. Pasien

menjadi cemas dan takut sehingga sulit untuk tidur. Pasien belum

memiliki anak, sehingga merasa takut akan ditinggalkan oleh

1

suaminya. Pasien merasa depresi saat itu, lalu 3 hari kemudian

pasien mendengar suara-suara yang mengatakan keluarganya akan

mencelakakannya.

Saat itu tahun 2010 pasien mengalami sulit tidur karena

takut dan mendengar suara-suara tersebut. Pasien juga mengatakan

melihat bayangan anak kecil di depannya, pasien mengaku

bayangan tersebut hanya asien yang melihatnya. Pasien tidak

pernah merasakan seperti ada seseorang yang menyentuh kulitnya,

mencium bau-bau menyengat.

Pasien merasa ada sesuatu yang mengontrol dirinya. Pasien

tidak merasa orang lain mengetahui isi pikirannya. Pasien juga

menyangkal bahwa ada seseorang yang menarik keluar pikiranya.

Saat pasien berjalan keluar rumah pasien tidak merasa orang

disekitar sering melihat kearah pasien serta memperhatikan pasien.

Pasien menyangkal saat menonton TV pasien dapat berkomunikasi

dengan penyiar TV melalui tatapan mata penyiar tv tersebut, pasien

juga tidak merasa penyiar TV membicarakan atau menyindir

pasien. Pasien menyangkal bahwa dirinya yang sekarang bukan

seperti dirinya yang dulu, lingkungan sekitar terasa asing atau

berubah sehingga pasien merasa asing walaupun pasien sudah lama

tinggal di lingkungan tersebut.

Pasien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara, memiliki 3

kakak dan 3 adik. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik.

Seluruh keluarganya tinggal di kota Padang. Pasien tinggal

bersama suaminya. Mereka tinggal kontrak di rumah petak. Suami

pasien bekerja sebagai tukang membuat sepatu. Menurut pasien

penghasilan suaminya cukup untuk kehidupan sehari-hari. Pasien

tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga.

Pasien mengatakan dikeluraga tidak ada yang memiliki

keluhan serupa. Pasien mengatakan mengalami keluhan seperti

sejak 2010, kurang lebih 5 tahun pasien menderita penyakit seperti

ini. Sebelumnya pasien tidak memiliki keluhan seperti ini. Pasien 2

tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kolesterol ataupun

gula darah tinggi. Pasien juga tidak memiliki penyakit atau trauma

pada kepalanya. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi NAPZA, alcohol, maupun rokok.

Menurut orang tua pasien, pasien dilahirkan normal. Tidak

ditemukan adanya kelainan selama kehamilan maupun pada saat

proses persalinan. Tumbuh kembang pasien normal, dan

pendidikan pasien juga normal. Pasien menempuh pendidikan SD,

SMP, dan SMA di Padang. Pasien mengaku tidak pernah tinggal

kelas, pasien dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan

baik disekolah. Pergaulan pasien saat SD, SMP dan SMA baik.

Pasien mampu bersosialisasi dan memiliki banyak teman.

Akhir-akhir ini perasaan pasien biasa-biasa saja. Tidak

merasa gelisah ataupun sedih. Pasien saat ini sehari-hari masih bias

mengurus dirinya sendiri seperti makan, mandi, dan mencucui

piring ataupun baju. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga

dan lingkungannya. Pasien rajin melakukan solat 5 waktu dan

mengikuti kegiatan pengajian dilingkungan rumah.

Saat uji nilai pasien diminta menjawab suatu permasalahan.

Diberikan pertanyaa “bila terdapat anak kecil di mall seorang diri,

apa yang akan dilakukan oleh pasien?” lalu pasien menjawab “akan

membawa anak kecil tersebut ke pusat informasi” hal ini

menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan

pengurangan sederhana “100-7” pasien dapat menjawab

pertanyaan tersebut dengan benar. Pasien dapat menjawab waktu

saat dilakukan wawancara yaitu pagi hari. Pasien juga dapat

menjawab tempat dilakukan wawancara yaitu poli psikiatri RSUP

Persahabatan. Pasien dapat menjawab saat itu kegiatan yang

sedang dilakukan adalah kegiatan wawancara atau tanya jawab.

Pasien menyangkal ketika bercermin melihat bayangan

yang terdapat pada cermin berbeda dengan dirinya, atau melihat

sosok lain. Pasien dapat mengingat dengan baik masa-masa 3

sekolahnya dulu. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa saja

yang digunakan pasien untuk menunju ke rumah sakit saat ini yaitu

angkutan umum. Pasien juga mengingat 5 kata tempat yang

disebutkan oleh dokter dan kemudian diikuti oleh pasien, 5 kata

tersebut adalah “Jakarta, Cirebon, Semarang, Yogyakarta, dan

Surabaya”.

Tiga Keinginan Terbesar pasien saat ini adalah pasien ingin

Pasien ingin rumah tangganya rukun, pasien ingin memiliki rumah

sendiri, pasien ingin mengadopsi anak. Pasien merasa sakit dan

ingin sembuh. Pasien masih mampu melkukan kegiatan sehari-hari

tanpa bantuan orang lain. Pasien merasa cocok dengan pengobatan

yang diberikan sebelumnya yaitu Haloperidol 1x1,5mg ,

chlorpromazine 2x100mg , amitriptyline 1x25mg, dan

Trihexyphenidyl 2x1mg. keluhan yang dirasakan pasien akan

berkurang bila mengkonsumsi obat tersebut dan pasien menjadi

lebih tenang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan emosional atau mental

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini

atau gangguan psikiatri. Pasien mengalami keluhan sejak tahun

2010 / 5 tahun yang lalu

2. Riwayat Gangguan Psikosomatik

Pasien tidak ada riwayat memiliki penyakit yang tidak kunjung

sembuh.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol

Pasien tidak ada riwayat menggunakan NAPZA, alcohol,

ataupun rokok.

4. Riwayat Gangguan Neurologi

Pasien tidak ada riwayat cedera pada kepala ,

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal4

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja:

Pasien tumbuh dan berkembangnya sesuai usianya dan

memiliki banyak teman. Tidak ada gangguan dalam

pertumbuhan dan perkembangannya, serta dapat berinteraksi

dan bersosialisasi dengan teman-temannya.

3. Riwayat Pendidikan

SD : Tamat

SMP : Tamat

SMA : Tamat

4. Riwayat Pekerjaan

Setelah berada dijakarta pasien tidak bekerja. Dahulu saat

pasien dipasien di Padang, pasien pernah berdagang kue.

5. Riwayat Agama

Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat lima waktu

dirumah dan sering mengikuti kegiatan pengajian di

lingkungan rumah

6. Aktivitas Sosial

Aktivitas sehari-hari pasien berada dirumah. Kadang pasien

mengikuti kegiatan pengajian dilingkungan rumah. Pasien juga

biasa bersosialisasi dengan tetangga sekitar pasien.

E. Riwayat Keluarga

Hubunga pasien dengan suami, ibu, ayah, serta kakak dan adiknya

baik.

F. Situasi Sosial Sekarang

Pasien saat ini tinggal dengan suaminya disebuah kontrakan petak.

Suami bekerja sebagai tukang sepatu. Pasien tidak bekerja.

Kebutuhan ekonomi sehari-hari pas-pasan. Pasien dapat

bersosialisasi dengan lingkungannnya. Pasien dapat mengurus

dirinya sendiri.

G. Persepsis (Tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya

Pasien ingin rumah tangganya rukun.

Pasien ingin memiliki rumah sendiri5

Pasien ingin mengadopsi anak

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umun

1. Penampilan

- Pasien perempuan usia 44 tahun, tampak sesuai dengan

usia, berpakaian rapih, ramah, ekspresi tenang, perawatan

diri baik, proporsi tubuh normal, warana kulit sawo matang.

2. Kesadaran

- Kesadaran umum : Compos mentis

- Kesadaran psikiatri : terganggu karena pasien memiliki

halusinasi dan waham.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

- Cara berjalan : baik.

- Aktifitas psikootor : pasien koopertif, enang, kontak

mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat

menjawab pertanyaan dengan baik.

4. Pembicaraan

- Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

dokter dengan baik.

- Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal,

artikulasi jelas, pembicaraan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Afek : pasien merasa biasa saja

2. Ekspresi : Luas

3. Keserasian : mood dan ekspresi sesuai

4. Empati : pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

- Taraf pendidikan

6

Pasien sekolah tamat sampai SMA. Selama menempuh

pendidikan pasien dengan prestasi yang baik, tidak pernah

tinggal kelas.

- Pengetahuan umum

Baik, dapat menjawab pertanyaan nama presiden Indonesia

saat ini dan pasien dapat menjawab pertanyaan

pengurangan sederhana seperti 100-7.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapan mengikuti wawancara dengan baik dari

awal sampai dengan selesai. Pasien juga mempu menjawab

dengan benar pertanyaan 100-7=93

3. Orientasi

- Waktu : Baik, Pasien mengetahui waktu saat

berobat pagi hari.

- Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada

di poliklinik psikiatri RS. Persahabatan.

- Orang :Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah

dokter

- Situasi : Baik, pasien mengetahui dia sedang

berobat ke dokter

4. Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dimana SD, SMP, dan SMA.

- Daya ingat jangka pendek

Pasien mengingat kendaraan yang digunakan pasien untuk

sampai ke RSUP Persahabatan saat ini menggunakan

angkutan umum.

- Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang nama kota yang berikan oleh

pemeriksa secara berurutan (Jakarta-Cirebon-Semarang-

Jogya-Surabaya)

7

5. Pikiran abstrak

Pasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari peribahasa air

susu dibalas dengan air tuba.

6. Bakat kreatif

Pasien bias membuat kue, dan berdagang saat di padang.

Pasien juga suka mendengarkan musik.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan

mampu mengurus dirinya sendiri.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

- Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik dan visual

- Ilusi : Tidak ada ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi

- Depersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi pada

pasien.

- Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

- Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila

diajukan pertanyaan.

- Kontuinitas : Koheren.

- Hendaya : Tidak terdapat herdaya berbahasa.

2. Isi Pikiran

- Preokupasi : tidak terdapat preokupasi.

- Gangguan pikiran

Terdapat Waham yaitu delusion of control.

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Pasien bersosialisasi dengn lingkungan sekitarnya dengan baik8

2. Uji daya nilai

Baik, karena ketika diberi suatu permaslahan bila terdapat anak

kecil seorang diri / sendirian di mall apa yang akan dilakukan

oleh pasien?pasien menjawab akan membawa anak kecil

tersebut ke pusat informasi.

3. Penilaian realitas

Terdapat gangguan dalam menilai realita,karena pasien

memiliki halusinasi auditorik dan visual.

H. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Pasien ini menderita keluhan sejak tahun 2010 setelah operasi

pengangkatan rahim. Pasien sudah berobat dan merasa lebih tenang

dan bergairah ketika mengkonsumsi obat yang diberikan pada

pasien. Pasien mengaku rajin untuk kontrol dan mengkonsumsi

obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengatahan cocok dengan

pengobatan yang diberikan. Pasien dalam kondisi ekonomi yang

pas-pasan. Sampai saat ini pasien belum memiliki anak.

I. Tilikan

Tilikan derajat 6, pasien memahami betul penyakit yang

dideritanya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahw jawaban

pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan

konsistensi terhadap setiap pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda Vital:

- TD : 130/90 mmHg

- Nadi : 96x/menit9

- Frekuensi Napas : 21 x/menit

- Suhu : Afebris

4. Bentuk Badan : Kesan dalam batas normal

5. Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan

6. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan

7. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan

8. Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan

9. Gangguan Khusus : Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : Kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik : Kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetative : Tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur : Tidak ada kelainan

6. Gangguan Khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien peremepuan usia 44 tahun datang untuk kontrol dan obat

sudah habis

2. Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi

auditorik dan visual, serta waham pengendalian.

3. Gejala timbul sejak tahun 2010. Sudah berlangsung 5 tahun dan

kambuh jika tidak minum obat.

4. Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan. Pasien sudah

bias tidur dan merasa lebih tenang.

5. Fungsi kognitif masih baik, begitu pula pengendalian impus masih

baik. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala. Orientasi

waktu, tempat, orang dan situai baik.

6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti

pasien.

7. Pasien tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA, alcohol dan

rokok.

10

8. Pasien lahir secara normal. Masa kanak-kanak dan remaja

menmiliki keampuan bersosialisasi dengan baik.

9. Pasien menmpuh pendidikan SD, SMP, SMA. Prestasi belajar

pasien baik tidak pernah tinggal kelas,

10. Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gngguan medis pada

pasien.

11. Pasien sudah menikah. Belum memiliki anak

12. Pada pasien didapatkan gejala minimal, berfungsi baik, cukup

puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat

kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari

maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa

1. Diagnosis Aksis I

- Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang

menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari

tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga

pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

- Dari anamnesis tidak terdapatkan riwayat penggunaan zat

psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi

alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

- Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.

Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual,

serta waham. Maka pasien ini merupakan penderita gangguan

psikotik (F.2).

- Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah

berlangsung selama kurang lebih 7 tahun sejak tahun 2010. Karena

sudah berlangsung lebih dari 1 bulan, maka pasien merupakan

penderita Skizofrenia (F.20).

11

- Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual serta

terdapat waham dikendalikan maka pasien ini menderita

Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

- Saat ini suara-suara atau bisikan yang dirasakan pasien sudah tidak

ada serta keluhan-keluhan yang pasien rasakan sudah mulai

berkurang. Pasien kontrol rutin serta mengkonsumsi obat-obatan

yang diberikan secara teratur. Jika pasien meminum obat dengan

rutin, pasien merasa dirinya lebih tenang dan terkontrol. Oleh

karena itu, pasien didiagnosis menderita gangguan Skizofrenia

Paranoid dalam Remisi (F.20.4).

2. Diagnosis Aksis II

Tumbuh dan kembang pasien pada masa kanak-kanak sampai

dewasa secara normal. Pasien memiliki teman. Pasien dapat berinteraksi

dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya,

sehingga pasien merupakan bukan penderita gangguan kepribadian.

Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai kelas 3SMA. Dari hasil

anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas. Sehingga

pasien bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena tidak

adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada aksis

II adalah tidak terdapat diagnosis.

3. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini

tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan tidak ditemukan kelainan.

Namun pasien mempunyai riwayat histerektomi. Maka pada aksis III post

histerektomi.

4. Diagnosis Aksis IV

Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak tahun 2010 setelah

pasien operasi pengangkatan Rahim. Pasien sudah menikah, namun belum

memiliki anak. Hubungan pasien dengan suami dan keluarga baik. Pasien 12

dapat menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Pasien saat ini tidak

bekerja, suami pasien bekerja sebagai tukang sepatu. Perekonomian

keluarga pas-pasan untuk kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi. Rumah

kontrak di rumah petak. Maka pada aksis IV belum memiliki anak dan

ekonomi.

5. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi

baik, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka aksis V didapatkan

GAF Scale 90-81.

6. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).

Aksis II : Tidak terdapat diagnosis

Aksis III : Post histerektomi.

Aksis IV : Tidak memiliki anak dan masalah ekonomi

Aksis V : GAF Scale 90-81.

7. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Post histerektomi

Psikologis : Terdapat waham dan halusinasi

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial dan ekonomi

8. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

- Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol

- Respon terhadap pengobatan baik

- Pasien dapat bersosialisasi dengan baik

- Mendapat dukungan dari suami dan keluarganya terhadap

kesembuhan pasien

13

- Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan

seperti pasien.

Prognosis ke arah buruk

- Perjalanan penyakit sudah lama (5tahun)

- Pasien sulit tidur jika tidak menggunakan obat-obatan

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien

adalah:

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia

Ad Sanationam : Dubia ad malam

9. TERAPI

Psikofarmaka :

Haloperidol 1 x 1,5mg

Chlorpromazine 2x100mg

Amitriptyline 1x25mg

Trihexyphenidyl 2x1mg.

Psikoterapi

Pada pasien

- Edukasi mengenai penyakit pasien dan kondisi pasien

- Bila ada suara-suara yang timbul minta pasien untuk

mengalihkan dana memberi tahu kepada suami untuk

mendampingi pasien.

- Rutin minum obat dan kontrol ke dokter jika obat habis

- Ikuti pengajian-pengajian di lingkungan rumah.

- Mengisi aktivitas dengan berdagang.

- Mencoba mengadopsi anak.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta:

2010

15

16