LAPORAN KASUS PSIKIATRI SKIZOFRENIA YANG TAK TERINCI DENGAN
RETARDASI MENTAL RINGAN
Pembimbing dr. Rosita. M.H. SpKJ
Disusun Oleh :Ghina Ninditasari 1410221028
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran JAKARTADEPARTEMEN KESEHATAN JIWA
RSPAD GATOT SUBROTOPERIODE 24 November 27 November 2014Status
Pasien Psikiatrik
Nomor Rekam Medis: 447119Tanggal Masuk Rumah Sakit: 21 November
2014
I. Identitas Pasien Nama : Ny. FJenis Kelamin : Perempuan Usia :
47 tahun Tempat/Tanggal lahir: Jakarta, 26 Oktober 1967Bangsa/suku:
Indonesia Agama : Islam Pendidikan Terakhir: Sekolah Dasar
(SD)Pekerjaan : Cleaning Service Alamat : Jl. Keutamaan Dalam No.23
Rt 014/04 Kelurahan Krukut Taman Sari Jakarta BaratStatus
Pernikahan : Janda
II. Riwayat Psikiatrik Autoanamnesa : Tanggal 27 dan 28 November
2014, 1,2, dan 3, 7 desember 2014 Alloanamnesa : Ibu (tanggal 27
dan 28 November 2014, 1,2, dan 3,7 desember 2014), Ayah (1 desember
2014)
a. Keluhan Utama Datang dengan kondisi mengamuk karena dibawa ke
RSPAD Gatot Subroto. Pasien dibawa oleh keluarga karena pasien
sering kabur-kaburan dari rumah dan sangat merepotkan keluarga.
Dirasakan sangat jelas oleh keluarga sejak 1 bulan yang lalu.b.
Keluhan Tambahan Pasien sering berbicara sendiri tanpa ada orang
yang sedang diajak bicara, pasien sudah tidak dapat merawat dirinya
sendiri, dan pasien sering kabur dari rumah tanpa ada tujuan yang
jelas sejak terjadinya perceraian pada tahun 1999 namun semakin
jelas sekitar 1 bulan yang lalu pasca kecelakaan.
c. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Keswa RSPAD
Gatot Subroto pada tanggal 21 November 2014 diantar oleh
keluarganya karena pasien mengamuk dan bicara sendiri. Pasien
menolak untuk dipindahkan ke ruang perawatan di bangsal Amino.
Berdasarkan alloanamnesa dengan ibunya, awal mula kejadian mengamuk
adalah ketika keluarga membawa pasien ke RSPAD Gatot Subroto pasca
sembuh akibat dari kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak mau dibawa
karena pasien merasa sehat dan tidak perlu dirawat di bangsal Amino
RSPAD Gatot Subroto. Namun keluarga tetap membawanya karena
keluarga ingin pasien sembuh dari gangguan jiwa yang sudah sangat
mengganggu keluarga besarnya dirumah. Menurut ibu, pasien sering
mengamuk saat dirumah sejak sembuh pasca kecelakaan. Pasien
mengamuk karena tidak diberi uang atau dilarang untuk membeli obat
oskadon. Saat autoanamnesa, pasien sering berbicara bahwa dia
melihat kakaknya yang bernama Fauziah (sudah meninggal) datang
menemuinya dan juga melihat neneknya (sudah meninggal) berkunjung
dan sangat sedih melihat kondisi pasien sekarang. Pasien juga
berkata bahwa saat malam hari pasien seringkali melihat ada dua
orang laki-laki yang sangat tidak bersahabat datang menghampirinya
dan mereka selalu meminta uang pasien, jika tidak diberikan mereka
akan memaksa. Pasien merasa terganggu ketika dua orang laki-laki
itu datang karena pasien tidak punya uang untuk diberikan. Namun,
setelah dikonfirmasi kembali apakah pasien yakin dengan hal itu
atau itu hanya mimpi, pasien menjawab dengan pembicaraan lain yang
tidak berhubungan dengan pertanyaan (asosiasi longgar). Terkadang
pasien juga berkata dia sering mendengar ada suara laki-laki yang
berbicara akan mengeluarkan pasien asalkan pasien memberikan
selendang kepada lelaki itu. Pasien sangat tergiur namun pasien
tidak punya selendang sehingga dia tidak dapat keluar dari rumah
sakit ini. Berdasarkan alloanamnesa dari ibu pasien, sang ibu
seringkali melihat pasien berbicara sendiri, pasien sering berkata
kepada ibunya bahwa dia sering mendengar suara laki-laki, dan
pasien sering kabur-kaburan. Hal itu terjadi kurang lebih sejak
terjadinya perceraian tahun 1999 yang lalu. Pasien berulangkali
meminta tembakau untuk dikunyah dan menanyakan kapan dia bisa
pulang. Pasien tampak sangat lemas, sangat kurus, sering melamun,
mengalami gangguan keseimbangan saat berjalan (sehingga perlu
dituntun oleh sang ibu) dan mengalami gangguan saat makan dan minum
(malas untuk mengunyah dan saat minum seringkali tumpah), sehingga
sang ibu pun selalu membantu memberinyaa makan. Saat ditanya usia,
pasien mengaku masih berusia 17 tahun dan ketika ditanya kembali
pasien menjawab 28 tahun. Saat ditanya keadaan perasaaannya
sekarang, pasien hanya menjawab biasa saja. Pada tanggal 6 Desember
2014 pada pukul 08.30 WIB, pasien jatuh di halaman bangsal Amino.
Kepala pasien terbentur ujung lantai dan mengalami perdarahan.
Pasien dibawa ke Unit Gawat Darurat RSPAD Gatot Subroto dan
mendapatkan jahitan untuk kepalanya. Setelah kondisi stabil, pasien
dikembalikan ke ruang perawatan Amino.
d. Riwayat Gangguan SebelumnyaBerdasarkan alloanamnesa kepada
ibu pasien, awal mula timbulnya keluhan adalah setelah pasien
menerima surat cerai dan suami menikah kembali dengan perempuan
lain pada tahun 1999. Sang ibu sering melihat banyak bekas luka
tumpul di beberapa bagian tubuh pasien namun pasien selalu
menyangkal dan berdalih bahwa kondisi rumah tangganya dalam keadaan
baik. Setelah terjadi perceraian, pasien sering sekali keluar
rumah, berjalan-jalan tanpa ada arah dan tujuan yang pasti, dan
berbicara sendiri. Pasien terlihat sangat stress menghadapi
permasalahannya. Pasien pun mulai mengonsumsi minuman keras setiap
harinya kurang lebih 1 botol. Menurut ibu pasien, pasien membeli
minuman keras tersebut dengan cara meminta-minta uang kepada
teman-temannya. Keluarga pasien sudah menasehati pasien, namun
pasien keras kepala untuk tetap membeli minuman keras tersebut.
Sejak perceraian tersbut, pasien juga mulai berbicara sendiri dan
mendengar suara-suara yang membuat dia takut, pasien terlihat
sering keluar rumah berjalan-jalan tanpa ada arah tujuan yang
pasti, pasien tidak bisa merawat dirinya sendiri, dan pasien sering
berdiam diri dan jarang berkomunikasi dengan teman-temannya maupun
keluarganya lagi. Pada bulan Oktober 2014, pasien tertabrak mobil.
Setelah itu, pasien sering mengonsumsi obat-obatan penghilang rasa
nyeri seperti oskadon dan biasanya dicampur dengan obat-obatan lain
seperti neonafasin. Pasien mulai terlihat mengalami perubahan
kejiwaan yang sangat signifikan seperti pasien sering berhalusinasi
melihat sanak keluarga yang sudah meninggal, sering mendengar
bisikan-bisikan yang yang selalu meminta uang pasien yang
mengganggu pasien, pasien juga sering kabur dari rumah dan mulai
meresahkan keluarga dan lingkungan sekitarnya. Oleh karena itu,
pasien dibawa ke RSPAD Gatot Subroto atas kehendak dari keluarga
pasien sendiri. Namun, pasien menolak karena merasa baik-baik
saja1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak memiliki riwayat
gangguan psikiatri sebelum terjadi perceraian. Pasien adalah orang
yang ceria dan memiliki banyak kawan. 2. Riwayat Medik Umum Riwayat
trauma kepala pasca kecelakaan. Saat itu pasien dirawat di RS
Tarakan. Dan adanya gangguan keseimbangan.3. Riwayat Penggunaan Zat
Psikoaktif dan Alkohol Riwayat konsumsi alkohol dan konsumsi obat
oskadon dan dicampur dengan obat lain seperti neo-napasin.
e. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa Prenatal dan PerinatalTidak
terdapat keluhan selama kehamilan ibu pasien, usia kehamilan cukup
bulan, dilahirkan oleh dokter dengan persalinan normal. Berat badan
dan tinggi badan normal sesuai untuk kehamilannya. Tidak terdapat
cacat atau cedera saat persalinan. Pasien termasuk anak yang
diharapkan karena ayah dan ibu pasien memang merencanakan untuk
mempunyai anak kedua sehingga pasien dirawat oleh kedua orang
tuanya dengan kasih sayang.1. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien
tumbuh normal sesuai usianya. Pada masa usia tersebut, pasien sudah
bisa berjalan, berbicara, sering bermain dengan teman seusianya,
dan pasien tidak memiliki gangguan tidur. Pasien juga dirawat
dengan kedua orangtuanya bukan dengan pengasuh. 1. Masa Kanak
Pertengahan (3-11 tahun)Pasien memulai jenjang pendidikan dari
Sekolah Dasar. Pasien terakhir mendapatkan pendidikan tingkat
Sekolah Dasar Kampung Jawa Keagungan, Pasien sempat tinggal kelas 2
kali dan seringkali tidak lulus ujian terutama saat ujian akhir.
Pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah mengalami hal
traumatis saat kecil. 1. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18
tahun)Pasien berhenti bersekolah karena kekurangan baiaya dan
pasien tidak lulus ujian akhir sehingga pasien sering menghabiskan
waktu dirumah. Pasien biasanya bermain dengan tetangga dan membantu
ibunya mengurus rumah. Pasien merasa dirinya cantik dan sering
berkata kasar pada lelaki yang sering menggodanya. 1. Masa Dewasa1.
Riwayat PendidikanPasien hanya menjalani pendidikan tingkat dasar
(SD). Pasien tidak melanjutkan sekolah akibat kekurangan biaya dan
tidak mampu mengikuti pelajaran.1. Riwayat PekerjaanPasien bekerja
di kompeksi namun tidak lama. Setelah itu pasien bekerja sebagai
cleaning service.1. Riwayat PernikahanPasien menikah saat berusia
28 tahun. Pasien menikah dengan Tn. N dan sudah menikah selama 5
tahun, pasien tidak memiliki anak, dan pasien diceraikan pada tahun
ke-5 oleh sang suami. Menurut alloanamnesa dari sang ibu, pasien
sering mengalami KDRT dari sang suami karena sang ibu sering
melihat luka akibat kekerasan benda tumpul pada tubuh pasien namun
pasien selalu mengalihkan jawabnnya dan tidak mau becerita kepada
ibunya. 1. Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam. Menurut
ayahnya, pasien rajin shalat 5 waktu dan pasien mengenakan hijab
dalam kesehariannya.1. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah
melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak
berwajib.1. Riwayat PsikoseksualPasien memiliki orientasi seksual
yang normal yaitu menyukai lawan jenis (heteroseksual). Pasien
mulai berpacaran saat berusia 28 tahun. Pasien merasa sangat cocok
dengan lelaki tersebut dan akhirnya meminta ijin untuk menikah.
Namun, sang ayah tidak menyetujuinya karena calon suaminya tersebut
bukan orang baik, sering bertengkar dengan temannya, dan kasar.
Pasien memaksa untuk dinikahkan dan pada akhirnya ayah maupun ibu
pasien merestuinya dan pasien pun menikah di usia 28 tahun
juga.
1. Aktivitas SosialMenurut ibu pasien, pasien sangat periang dan
memiliki banyak teman. Pasien sering ketus terhadap laki-laki yang
menggodanya dan terkadang keluar kata-kata kasar sebagai bentuk
pertahanan dirinya.1. Situasi kehidupan sekarangBerdasarkan
autoanamnesa, pasien ingat bahwa sebelum dirawat pasien tinggal
bersama keluarganya di daerah Krukut Jakarta Barat. Pasien dapat
menyebutkan sebagian anggota keluarga. Pasien tahu bahwa kedua
orangtua nya sering menjenguknya. Namun, pasien tidak dapat
mendeskripsikan lingkungan tempat tinggalnya (seperti berapa jumlah
kamar, bagaimana kondisi rumahnya, bagaimana kondisi daerah tempat
tinggalnya), dari mana pendapatan keluarga pasien. Kini pasien
tinggal di ruang perawatan bangsal Amino RSPAD Gatot Subroto. Untuk
melakukan perawatan diri, makan, dan minum pasien biasanya dibantu
oleh sang ibu yang setiap harinya yang datang untuk menjenguk
pasien.
1. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ke-3 dari dua belas
bersaudara. Ayah pasien adalah buruh dan ibu pasien adalah ibu
rumah tangga. Kakak pasien, anak ke-2 meninggal akibat
pneumothoraks dan adik pasien (anak ke-11) meninggal di dalam
kandungan. Pasien sangat dekat dengan adik bungsunya. Namun, adik
(anak ke-7) kurang dekat dengan pasien karena sang adik menganggap
pasien terlalu keras kepala apabila di tegur melakukan hal yang
kurang baik. Keluarga pasien adalah keluarga yang menganut agama
islam cukup kuat. Pasien mengatakan bahwa keluarganya sangat
menyayangi pasien. Berdasarkan aloanamnesa, ibu pasien mengatakan
bahwa dalam keluarga besar tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami gangguan kejiwaan. Sang ibu juga mengatakan bahwa mantan
suami pasien seringkali berbuat kasar dan mengonsumsi minuman keras
dan perokok.
GENOGRAMNy. F, 47Ny. S, 66Bp. Y 68Bp. N, 51: Wanita : Pria:
meninggal : bercerai : Pasien
Keterangan:
1. Persepsi 9. Persepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien tidak sadar dirinya sakit. Pasien selalu meminta untuk
kembali ke rumah orang tuanya. Pasien juga mengalami disoreintasi
tempat dan waktu, karena tidak mengetahui bahwa pasien sedang
berada dirumah sakit dan tidak mengetahui hari maupun tanggal. 9.
Persepsi Keluarga tentang Diri Pasien Keluarga pasien mengetahui
tentang penyakit pasien namun sang mantan suami tidak mengetahui
keadaan pasien yang sedang sakit, karena sang mantan suami sudah
tidak perduli lagi dengan pasien. Keluarga pasien sudah mulai
ikhlas menerima kondisi pasien yang sedang sakit
III. STATUS MENTAL (dilakukan pada tanggal 3 dan 7 desember
2014)a. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien berjenis kelamin
perempuan berusia 47 tahun. Pasien terlihat lemas, lesu, sangat
kurus, mengenakan baju yang sedikit basah (akibat minum yang
tumpah) dan banyak makanan yang berceceran di baju pasien, dan
terlihat perwatan diri yang sangat kurang baik. Pasien memiliki
kulit sawo matang, dengan rambut pendek berwarna merah (cat rambut)
dan terlihat sangat tidak terurus. Saat berjalan pasien tampak
sangat sempoyongan dan seringkali pasien jatuh. Pasien tampak
tremor, sulit menelan, dan terdapat asimetri pada wajah. Dibagian
kepala terlihat ada bekas luka akibat kecelakaan dan ada luka yang
ditutup perban akibat jatuh pada tanggal 6 Desember 2014 yang lalu.
Pasien terlihat sangat pusing.2. Perilaku dan Aktivitas
PsikomotorSelama wawancara pasien sedang duduk di atas matras
sambil manyandar dan disuapi oleh sang ibu. Pasien tampak mengalami
hipoaktivitas karena terdapat penurunan aktivitas motorik dan
kognitif, adanya perlambatan secara nyata pada proses pikir,
bicara, dan gerakan.3. Sikap Terhadap PemeriksaPasien kurang
kooperatif selama wawancara, karena terkadang jawaban tidak sesuai
dengan pertanyaan, pasien tidak fokus dengan pemeriksa dengan
pandangan mata yang kosong.b. Alam Perasaan (Emosi)1. Mood: Kosong
(tidak ada atau sangat sedikit menghayati suasana perasaan) 2. Afek
: Tumpul (sulit untuk menunjukkan ekspresi yang tampak dari tatapan
mata yang kosong, irama suara monoton, dan bahasa tubuh yang minim
3. Keserasian : Tidak serasi antara mood dengan afek c. Pembicaraan
Bicara kurang spontan, volume suara pelan, dan artikulasi kurang
jelas. Isi pembicaraan kurang dapat dimengerti secara jelas dan
terkadang pasien menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan ( tak
menentu), mengucapkan kata-kata yang tidak dapat dipahami, dan
perhatian mudah teralih. Setelah menjawab pertanyaan pasien selalu
meminta tembakau ataupun uang secara berulang-ulang (reiterated
phrases).d. Gangguan Persepsi Terdapat gangguan persepsi panca
indera berupa halusinasi visual dan auditorik. Halusinasi visual
digambarkan bahwa pasien sering kali melihat sang nenek dan kakak
(Fauziah) yang sudah meninggal datang menjenguknya. Sedangkan pada
halusinasi auditorik, terkadang pasien mendengar ada suara lelaki
yang selalu meminta uang pasien dan selalu menghantui pasien. e.
Pikiran 1. Bentuk Pikir: Asosiasi longgar.(adanya aliran pikiran
berupa perpindahan ide dari satu subjek ke subjek lain tanpa ada
keterkaitan antar ide tersebut)2. Isi Pikir : Kemiskinan isi pikir
(hanya menghasilkan sedikit informasi karena ketidakjelasan dalam
berbicara, mengucapkan kalimat yang samar, dan pengulangan yang
kosong)3. Proses Pikir : Psikosis (pasien tidak mampu membedakan
kenyataan dari khayalan, RTA terganggu, disertai pembentukan
realitas baru)f. Kesadaran dan Kognisi1. Taraf kesadaran dan
PerhatianKebingungan (reaksi pasien tidak tepat terhadap
lingkungannya bermanifestasi sebagai gangguan orientasi waktu dan
tempat). Taraf perhatian pasien tergolong mudah teralih (pasien
sulit memusatkan perhatiannya terutama saat dilakukan wawancara) 2.
Orientasi i. Waktu : Buruk, pasien tidak mengetahui hari dan
tanggal. Pasien pun tidak dapat membedakan waktu antara pagi,
siang, maupun sore.ii. Tempat: Kurang baik, pasien tidak mengetahui
bahwa dia sedang berada di RSPAD Gatot Subroto bangsal Amino.
Namun, pasien mengetahui bahwa dia sekarang tinggal di negara
Indonesia tepatnya di daerah Jakarta.iii. Orang: Baik, pasien
mengenali pemeriksa, orang tua, dan perawat. 3. Daya Ingat i.
Jangka Panjang : Kurang baik, pasien tidak dapat mengingat tanggal
lahir, pernah memiliki suami. Namun, pasien masih dapat mengingat
nama anggota keluarganya dan juga tempat tinggal terakhir. ii.
Jangka Sedang : Buruk, pasien tidak dapat mengingat kegiatan dengan
teman satu perwatannya dalam seminggu terakhir iii. Jangka Pendek :
Buruk, pasien tidak dapat mengingat menu makan pada pagi hari iv.
Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang telah
disebutkan oleh pemeriksa (mengatakan dadah saat ada orang yang
pergi).4. Konsentrasi dan Perhatian Buruk, karena saat diberikan
pertanyaan berhitung yang sederhana pasien tidak dapat menjawab dan
perhatian pasien seringkali teralihkan.5. Kemampuan Membaca dan
Menulis Kurang baik, pasien sulit sekali untuk diminta membaca dan
menulis. Harus didahului dengan penyontohan dan bujukan dari
pemeriksa. Pasien masih dapat membaca huruf vokal yang ditulis
pemeriksa namun tidak dapat membaca satu kalimat. Pasien hanya
dapat menulis namanya dan kata cai yang memiliki arti air.
6. Kemampuan Visuospasial Buruk, pasien tidak dapat membaca
ataupun menunjukkan jarum jam dengan benar.7. Pikiran AbstrakBuruk,
pasien tidak mengerti peribahasa yang diucapkan oleh pemeriksa.8.
Intelegensia dan Kemampuan InformasiBuruk, pasien tidak mengetahui
siapa presiden maupun wakil presiden RI priode saat ini ataupun
sebelumnya.g. Pengendalian Impuls Pasien memiliki riwayat impuls
agresif, namun saat ini pasien terlihat tenang. h. Daya Nilai 1.
Daya Nilai SosialKurang baik, pasien tidak dapat bersikap sopan
terhadap pemeriksa, dokter, perawat dan petugas di Paviliun Amino
karena pasien cenderung acuh terhadap lingkungannya.1. Penilaian
RealitaRTA terganggu (gangguan tes realitas dengan menciptakan
suatu realitas baru, terdapat halusinasi visual dan auditorik)
1. TilikanDerajat 2, pasien agak menyadari sakit dan membutuhkan
terapi agar sembuh dari penyakitnya, namun dalam waktu yang
bersamaan menyangkal penyakitnya dengan mengatakan bahwa kondisi
pasien baik-baik saja.0. Taraf Dapat DipercayaSecara umum dari
wawancara dapat disimpulkan bahwa keterangan pasien tidak sesuai
dengan keterangan yang diberikan oleh ibu maupun ayah pasien.
IV. PEMERIKSAAN FISIK (diperiksa pada tanggal 22 November
2014)Keadaan Umum: BaikKesadaran: Kompos MentisStatus Gizi: Kurang
Gizi (BMI = 15.6)Tekanan Darah: 120/ 70Frekuensi Nadi: 80 x/
menitFrekuensi Nafas: 20 x/ menitSuhu: 360CMata: Konjungtiva tidak
pucat, sclera tidak ikterik.THT: Tidak ada gangguanMulut dan Gigi:
Gigi tidak lengkap, warna kekuninganThorax: Jantung paru dalam
batas normalAbdomen: Datar, Bunyi Usus normalEkstremitas: Akral
hangat, perfusi perifer baik, tidak ada edema
A. Status NeurologisTidak dilakukan pemeriksaan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium (diperiksa
pada tanggal 25 November 2014)Hematologi Rutin Hb: 11,3 % Ht: 33 %
Eritrosit: 4 juta g/dl% Leukosit: 5.340 /mm3 Trombosit: 402.000
/mm3 Hitung Jenis: Basofil: 0 Eosinofil: 6 Neutrofil Batang: 6
Neutrofil Segmen : 55 Limfosit : 31 Monosit : 6 MCV: 84 fl MCH: 29
pg MCHC: 34 g/dLKimia Klinik : Ureum: 16 mg/dL Kreatinin: 0.7 mg/dL
SGOT: 14 mmol/L SGPT: 10 mmol/L GDS: 82 mmol/L
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPemeriksaan dilakukan pada Ny. F,
jenis kelamin perempuan, usia 47 tahun, agama islam, suku Betawi,
pendidikan terakhir SD, pekerjaan Cleaning Service, tinggal di
Krukut Jakarta Barat, masuk pavilion Amino RSPAD Gatot Subroto pada
tanggal 21 November 2014 diantar oleh keluarganya, datang dengan
kondisi mengamuk saat dibawa ke RS. Dibawa keluarga karena pasien
sering kabur-kaburan dari rumah dan sudah sangat merepotkan
keluarga dan keluhan sangat jelas sejak 1 SMRS.Berdasarkan
pemeriksaan status mental pada tanggal 3 Desember 2014, pasien
bernampilan tidak sesuai dengan usia, perawatan diri yang kurang
baik, selama wawancara pasien duduk menyandar ke tembok dengan
membawa botol minum yang sesekali diminum namun selalu berceceran,
akitivitas psikomotor pasien cenderung hipoaktivitas dan perhatian
pasien seringkali teralihkan, saat berjalan pasien tampak
sempoyongan, tremor, sulit menelan, dan terdapat asimetri pada
wajah. Terdapat mood yang kosong dengan afek yang tumpul tanpa ada
keserasian antara mood dan afek. Volume suara pelan dan jawaban
pasien selalu memanjang tanpa makna yang jelas. Terdapat halusinasi
visual dan auditorik. Bentuk pikiran asosiasi longgar, isi pikiran
miskin isi, dan proses pikiran psikosis.Penilaian RTA tergangggu,
nilai tilikan pasien adalah derajat 2 karena pasien agak menyadari
sakit dan butuh terapi namun dalam waktu yang bersamaan menyangkal
penyakitnya dan mengatakan bahwa pasien sehat. Secara umum hasil
autoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesa dengan kedua
orangtuanya tidak sesuai (tidak dapat dipercaya).Saat ini pasien
seringkali melamun. Halusinasi visual maupun auditorik terkadang
masih ada. Pasien terlihat mengalami hipoaktivitas dan untuk
melakukan kegiatan sehari-hari pasien biasanya dibantu oleh sang
ibu yang selalu menjenguknya setiap hari. Jika diajak berbicara
suaranya pelan dengan tatapan kosong.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis IBerdasarkan Kaplan dan Sadock,
seseorang dikatakan memiliki gangguan jiwa ketika terdapat distress
dan disfungsi. Pada pasien ini telah terjadi distress yakni pasien
merasa terganggu ketika mengalami halusinasi auditorik ( saat dua
orang laki-laki datang menghampiri pasien untuk meminta uang). Pada
pasien ini juga terdapat disfungsi dalam kesehariannya yakni pasien
sudah tidak dapat mengurus dirinya sendiri dan selalu dibantu
ibunya (seperti untuk makan, minum, mandi, dan sebagainya).
Sehingga, pasien dapat dikatakan mengalami gangguan jiwa. Pasien
tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu
fungsi otak sebelumnya. Namun pada bulan Oktober 2014 (1 bulan
SMRS), pasien mengalami kecelakaan dan menyebabkan trauma kepala.
Trauma kepala ini timbul setelah terjadinya gangguan kejiwaan.
Sehingga gangguan mental organik tidak dapat dijadikan diagnosa.
Pasien memiliki riwayat mengonsumsi alkohol namun sudah berhenti
setelah mengalami kecelakaan. Pasien telah mengalami gangguan jiwa
sebelum pasien mengonsumsi alkohol. Sehingga gangguan akibat zat
psikoaktif dapat dieliminasi. Namun, pengguanaan zat alkohol dapat
menjadi komorbid pada pasien ini. Berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan status mental, pasien memenuhi 1 kriteria mayor berupa
halusinasi auditorik dan 3 kriteria minor yakni adanya halusinasi
visual yang menetap, arus pikir mengalami asosiasi longgar (dimana
pasien sering mengeluarkan ide-ide yang tidak berhubungan namun ide
tersebut masih dapat dipahami), dan gejala-gejala negatif seperti
bicara yang sedikit (abuli), afek tumpul, dan hipoaktivitas.
Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung sejak terjadinya
perceraian pada tahun 1999 namun semakin memburuk sekitar 1 bulan
yang lalu pasca kecelakaan.Namun dalam klasifikasi sub-tipe
skizofrenia, pasien tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, residual, atau depresi
pasca-skizofrenia. Sehingga menurut PPDGJ-III, pasien digolongkan
kedalam kelompok F20.3 yakni Skizofrenia Tak Terinci
(Undifferentiated). Aksis IIBerdasarkan anamnesis, pada pasien ini
didapatkan pula penurunan tingkat kecerdasan saat berada di sekolah
dasar. Pasien pernah mengalami tinggal kelas sebanyak 2 kali dan
tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi (selain
karena tidak mampu dalam hal biaya, pasien tidak lulus ujian saat
berada di kelas 6 SD). Sehingga menurut PPDGJ-III, pasien dapat
digolongkan kedalam kelompok F70 yakni Retardasi Mental Ringan.
Aksis IIIAdanya Riwayat Trauma Kepala (akibat kecelakaan lalu
lintas, sering jatuh saat berjalan akibat gangguan keseimbangan,
dan trauma kepala akibat terbentur lantai), gangguan neurologis
(tremor, asimetri pada wajah, dan sulit menelan), dan kekurangan
gizi (kurus).
Aksis IV0. Pasien bercerai dengan suaminya dan mantan suaminya
menikah kembali dengan perempuan lain. 0. Pasien sempat tidak
direstui oleh ayahnya untuk menikah dengan Bp. N0. Ibu mertua
kesayangan pasien yang juga berperan sebagai penopang keuangan
keluarga kecil pasien meninggal dunia. 0. Perekonomia keluarga
kecil pasien mengalami krisis.0. Pasien mengalami masalah dalam
pendidikan dimana akibat krisis ekonomi pasien tidak dapat
melanjutkan jenjang sekolah dan pasien pernah tinggal kelas 2 kali
dan sering tidak lulus ujian.
Aksis VMenurut PPDGJ-III, penilaian atas fungsi umum secara
global dengan menggunakan skala Global Assesment of Functioning
(GAF) didapatkan skor 25 yakni adanya disabilitas berat dalam
komunikasi dan daya nilai juga tidak mampu berfungsi hampir pada
semua bidang.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia Tak Terinci
(Undifferentiated) (F20.3) Aksis II: Retardasi Mental Ringan
(F70).Aksis III: Riwayat Trauma Kepala (akibat kecelakaan lalu
lintas, sering jatuh saat berjalan akibat gangguan keseimbangan,
dan trauma kepala akibat terbentur lantai), gangguan neurologis
(tremor, asimetri pada wajah, dan sulit menelan), kekurangan gizi
(kurus).Aksis IV: - Perceraian pasien dan menikah kembalinya mantan
suami. Tidak mendapatkan restu untuk menikah dari sang ayah.
Meninggalnya mertua pasien yang merupakan penopang keuangan
keluarga kecil pasien. Perekonomian kecil pasien yang buruk.
Tingkat pendidikan dan kemapuan intelegensi yang kurang.Aksis V:
GAF saat ini (tanggal 6-12-2014) adalah 30-21 GAF HLPY (Highest
Level Past Year) adalah 40-31
IX. DIAGNOSISDiagnosis Kerja: Skizofrenia Tak Terinci
(Undifferentiated) (F20.3) dengan Retardasi Mental Ringan (F70)
Diagnosis Banding: Gangguan Mental Organik yakni Halusinasi Organik
(F06).
X. DAFTAR MASALAH1. OrganobiologikAdanya riwayat trauma kepala,
gangguan neurologis, dan kekurangan gizi (kurus).1. Psikologis
Mood: Kosong Afek: Tumpul Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik
dan halusinasi visual Bentuk pikir: Asosiasi longgar Isi Pikir:
Miskin isi Proses Pikir: Psikosis RTA: Terganggu Tilikan: Derajat
21. Lingkungan dan Sosioekonomi Perceraian pasien dan menikah
kembalinya mantan suami. Tidak mendapatkan restu untuk menikah dari
sang ayah. Meninggalnya mertua pasien yang merupakan penopang
keuangan keluarga kecil pasien. Perekonomian kecil pasien yang
buruk. Tingkat pendidikan dan kemapuan intelegensi yang kurang.
XI. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad
fungtionam(mengganggu fungsi orgn tubh/tdk): dubia ad malamQuo ad
sanationam (kekambuhan): dubia ad malam
Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik : Dukungan
dari keluarga pasien berupa perhatian dan kepedulian kedua
orang-tuanya dalam merawat diri dan melakukan aktivitas sehari-hari
yang sangat baik.Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis
buruk : Adanya resiko jatuh berulang (trauma kepala berulang akibat
gangguan keseimbanganXII. RENCANA TERAPIA. PsikofarmakaNama
ObatDosis Cara Kerja
Risperidon 2 x 2 mgMerupakan antipsikosis atipikal golongan
Antagonis Dopamin Serotonin. Bekerja untuk memperbaiki
gejala-gejala negatif dan positif dari psikosis dan menurunkan
insiden ekstrapiramidal simptoms.
Trihexyphenidyl 2 x 2 mgMenghambat sistem nervus parasimpatik
dan menyebabkan relaksasi pada otot (mengurangi tremor)
donepezil 1 x 2,5 mgObat ini berfungsi memperbaiki kognisi,
memori pasien, dan menghilangkan gejala apati, depresi,
halusinasi.
Terapi gizi :Protein3 x 1 saccBerguna untuk meningkatkan gizi
dari pasien.
B. Psikoedukasi1. Kepada pasien :Berikan motivasi kepada pasien
agar bisa cepat pulang, maka pasien harus menghabiskan makanan yang
diberikan dan minum obat secara teratur.2. KeluargaPsikoedukasi
mengenai penyakit pasien dengan memberikan penjelasan yang bersifat
komunikatif, informatif dan edukatif mengenai penyebab penyakit
pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan, dan
bagaimana cara pencegahannya. Sehingga keluarga bisa menerima dan
mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah
kekambuhan. Serta memberikan saran agar keluarga pasien yang datang
dapat mengajarkan kembali ayat-ayat suci al-quran atau mendengarkan
kembali ayat-ayat alquran kepada pasien. Berikan pula edukasi
mengenai terapi yang diberikan pada pasien, efek samping yang
mungkin muncul pada pengobatan, dan kepatuhan meminum obat agar
keluarga dapat mendukung program terapi yang sudah diberikan.XIII.
DISKUSI Berdasarkan Kaplan dan Sadock, seseorang dikatakan memiliki
gangguan jiwa ketika terdapat distress dan disfungsi. Pada pasien
ini telah terjadi distress yakni pasien merasa terganggu ketika
mengalami halusinasi auditorik ( saat dua orang laki-laki datang
menghampiri pasien untuk meminta uang). Pada pasien ini juga
terdapat disfungsi dalam kesehariannya yakni pasien sudah tidak
dapat mengurus dirinya sendiri dan selalu dibantu ibunya (seperti
untuk makan, minum, mandi, dan sebagainya). Sehingga, pasien dapat
dikatakan mengalami gangguan jiwa. Berdasarkan PPDGJ-III,
skizofrenia adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab dan
perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang
tergantung pada pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. Pada
umumnya skizofrenia ditandai dengan adanya penyimpangan yang
fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, afek yang
tidak wajar, kesadaran yang jernih, dan kemampuan intelektual yang
tetap terpelihara walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian. Adapun kriterian skizofrenia adalah : Harus
ada sedikitnya 1 gejala berikut yang jelas (biasnya 2 gejala atau
lebih bila gejala-gejala kurang jelas).1. Thought echo (isi pikiran
dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya),
thought insertion ( isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya, thought broadcasting (isi pikirannya tersiar keluar
sehingga orang lain dapat mengetahuinya)2. Delusion of control
(waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar), Delusion of infuence (waham tentang dirinya
dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar), delusion of
passivity (waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar), delusion of perception ( pengalaman
indrawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya,
biasanya bersifat magis)3. Adanya halusinasi auditorik : suara
halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku
pasien4. Waham-waham menetap lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil Atau paling sedikit
2 gejala minor yakni:1. Halusinasi yang menetap dari panca indra
yang terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.2. Arus pikiran yang terputus atau
mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi3. Gejala-gejala
negatif. Adanya gejala khas tersebut yang berlangsung selama kurun
waktu 1 bulan atau lebih Harus ada suatu perubahan yang konsisten
dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku
pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri,
dan penarikan diri secara sosial.Pada pasien ini di dapatkan 1
gejala mayor yakni adanya halusinasi auditorik dan 3 kriteria minor
yakni adanya halusinasi visual yang menetap, arus pikir mengalami
asosiasi longgar (dimana pasien sering mengeluarkan ide-ide yang
tidak berhubungan namun ide tersebut masih dapat dipahami), dan
gejala-gejala negatif seperti bicara yang sedikit (abuli), afek
tumpul, dan hipoaktivitas dan adanya perubahan yang bermakna dari
aspek perilaku pribadi seperti hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri,
dan penarikan diri secara sosial. Gejala-gejala tersebut sudah
berlangsung sejak terjadinya perceraian pada tahun 1999 namun
semakin memburuk sekitar 1 bulan yang lalu pasca kecelakaan. Namun
dalam klasifikasi sub-tipe skizofrenia, pasien tidak memenuhi
kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik,
katatonik, residual, atau depresi pasca-skizofrenia. Sehingga
menurut PPDGJ-III, pasien digolongkan kedalam kelompok F20.3 yakni
Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated). Pada pasien juga
terdapat Retardasi Mental Ringan (F70). Retardasi mental adalah
suatu keadaan perkembangan jiwa yanag terhenti atau tidak lengkap,
yang terutama ditandai oleh terjadinya hendaya keterampilan selama
masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada tingkat kecerdasan
secara menyeluruh. Adapun pedoman diagnostik untuk RM Ringan adalah
: Bila menggunakan tes IQ, maka rata-rata IQ antara 50-69 Kesulitan
utama biasanya tampak dalam pekerjaan sekolah yang bersifat
akademik Etiologi organik hanya dapat diidentifikasi pada sebagian
kecil penderita Keadaan lain yang menyertainya seperti autisme,
gangguan perkembangan lain, epilepsi, gangguan tingkah laku, atau
disabilitas fisik dapat ditemukan dalam berbagai proporsiPada
pasien ini belum pernah dilakukan tes IQ dan terlihat adanya
Kesulitan utama biasanya tampak dalam pekerjaan sekolah yang
bersifat akademik. Pasien pernah mengalami tinggal kelas sebanyak 2
kali dan tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi
(selain karena tidak mampu dalam hal biaya, pasien tidak lulus
ujian saat berada di kelas 6 SD). Diagnosis banding pada pasien ini
adalah adanya Gangguan Mental Organik (F0) yakni Halusinasi Organik
(F06) karena pada bulan Oktober 2014 (1 bulan SMRS), pasien
mengalami kecelakaan dan menyebabkan trauma kepala. Kemudian selama
di ruang perawatan, pasien seringkali jatuh dan mengalami gangguan
keseimbangan. Pasien belum mendapatkan tatalaksana trauma
kepalanya. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena gangguan jiwa
pada pasien ini sudah terjadi jauh sebelum terjadinya trauma
kepala. Namun, adanya trauma kepala yang terjadi berkali-kali pada
pasien dapat memperberat gangguan kejiwaan pasien. Selain itu, pada
pasien ini memiliki riwayat mengonsumsi alkohol sejak mengalami
perceraian. Namun, pasien berhenti mengonsumsi akibat kecelakaan
dan gejala pasien masih menetap bahkan lebih terlihat jelas. Pada
pasien ini tidak memenuhi kriteria intoksikasi alkohol (F1x.0)
maupun keadaan putus alkohol (F1x.3) pada saat bulan Oktober yang
lalu (paska kecelakaan) karena pada pasien ini rancu dengan adanya
trauma kapitis (GMO) yang dapat menyamarkan gejala-gejala yang
terdapat pada kriteria intoksikasi ataupun keadaan putus alkohol
(seperti adanya gangguan keseimbangan, hendaya atensi atau memori,
pembicaraan meracau, tremor, dan adanya hendaya dalam fungsi
sosial). Namun, penggunaan zat psikoaktif yang sudah lama ini bisa
menjadi komorbid pada penyakit pasien yang harus
diwaspadai.Berdasarkan diagnosa diatas, psikofarmaka yang diberikan
adalah :0. Risperidon 2 x 2 mg POMerupakan antipsikosis atypikal
golongan Antagonis Dopamin Serotonin. Memiliki afinitas yang tinggi
terhadap reseptor tipe 2 serotonin (5-HT2), terikat pada reseptor
dopamin D2 sehingga memperbaiki gejala-gejala negatif dan positif
dari psikosis dan menurunkan insiden ekstrapiramidal simptoms.0.
Trihexyphenidyl 2 x 2 POAdalah obat dari golongan antikolinergik
(resptor muskarinik = obat anti-muskarinik). Menghambat sistem
nervus parasimpatik dan menyebabkan relaksasi pada otot (mengurangi
tremor). Obat ini dapat memiliki efek sampinh yang serius yang
ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, bangkitan, halusinasi,
hipotensi berat, takikardi supraventrikular. Maka untuk mencegahnya
dilakukan tapering off pada pengobatan pasien. 0. Donepezil 1 x 1,5
mg PODonepezil termasuk kedalam golongan inhibitor kolinesterase.
Obat ini akan menghambat secara reversibel asetilkolinesterase dan
butirilkolinesterase (yakni suatu enzim yang mengatabolisme AcH di
SSP. Sehingga akan meningkatkan konsentrasi AcH sinaps terutama di
hipokampus dan korteks serebri yang berfungsi memperbaiki kognisi,
memori pasien, dan menghilangkan gejala apati, depresi, halusinasi.
Efek samping donezepil sangat ringan yakni mual, diare, dan muntah
apabila digunakan pada dosis 10 mg. 0. Protein 3 x 1 saccBerguna
untuk meningkatkan gizi dari pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Agus, Dharmady. 2003. Psikopatologi: Dasar di Dalam Memahami
Tanda dan Gejala dari Suatu Gangguan Jiwa. Ed.1. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.Sadock, Benjamin James.,
Sadock, Virginia Alcott. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar
Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta : EGCMaslim, Rusdi, 2003. Buku Saku
Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.Maslim, Rusdi, 2007.
Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.Drugs and
Diseases : Risperidone dan Trihexyphenidyl Tersedia pada
http://reference.medscape.com/drug/ [diakses pada tanggal 5
desember 2014].
