STATUS UJIAN PSIKIATRI
Penguji:dr. Rusdi Maslim, Sp. KJ
Disusun oleh:Sherynne Sulaiman 2013-061-081
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN
PERILAKUPERIODE 24 MARET 2014 - 26 APRIL 2014UNIVERSITAS KATOLIK
INDONESIA ATMA JAYA Nama : Sherynne Sulaiman Tanda TanganNIM :
2013-061-081 ...............................
Pembimbing/ Penguji: dr. Rusdi Maslim, Sp.KJ
................................
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. YHJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 42
tahunAlamat: Panti CengkarengKebangsaan: IndonesiaSuku bangsa:
BatakAgama: Kristen protestanStatus perkawinan: Belum menikahStatus
dalam keluarga: Anak ke-7 dari tujuh bersaudaraPekerjaan: Process
quality assemblingTanggal masuk RS : 20 Maret 2014Tanggal
pemeriksaan: 28 Maret 2014II. RIWAYAT PSIKIATRIK(dilakukan secara
autoanamnesis, observasi pada tanggal 28 Maret 2014, dan
alloanamnesis dengan saudara pasien pada tanggal 4 April 2014)A.
Keluhan Utama :Pasien dirujuk dari Panti Sosial Bina Laras Harapan
Sentosa Cengkareng dengan keluhan berbicara kacau.B. Keluhan
Tambahan:Pasien berbicara tidak nyambung, sulit tidur, dan pasien
suka mendengar suara-suara.C. Riwayat Gangguan Sekarang : Pada
tanggal 20 Maret 2014, pasien dirujuk dari Panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa Cengkareng dengan bicara tidak nyambung dan sulit
tidur. Kemudian pasien dibawa ke RS Duren Sawit. Pasien dimasukan
ke ruangan durian yang merupakan ruang untuk perawatan pasien akut
pada RSKD duren sawit, karena pada pasien dilakukan skor gaduh
gelisah PANSS (Positive And Negative Symptom Score) dan ditemukan
pengendalian impuls buruk, ketegangan, permusuhan, tidak
kooperatif, dan gaduh gelisah dengan skor 27 dari 35. Menurut
status, saat pertama kali masuk ke ruang durian, pasien menunjukkan
tatapan mata yang tajam, pasien sulit tidur, berbicara tidak
nyambung, sering bengong, serta mendengar suara-suara. Pasien
berpenampilan tidak rapih dan kurang kooperatif. Pasien mendapatkan
injeksi lodomer dan diazepam 2 x 1 amp secara IM dan obat THP 2 x 2
mg secara oral selama 3 hari.Saat dilakukan pemeriksaan pada
tanggal 28 Maret 2014 di ruang belimbing, pasien menunjukan sikap
kooperatif tetapi terkadang masih menghindari kontak mata dengan
pembicara. Pasien mengaku bahwa ia tidak mengtahui alasan mengapa
ia dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku ia dibawa ke rumah sakit
karena ditangkap oleh dinas kebersihan dan tukang ojek. Saat ini
pasien merasa tidak sakit dan tidak menyadari bahwa dirinya sedang
dirawat di rumah sakit. Dirinya merasa sekarang ia sedang berada di
sekolah lamanya yaitu STM 6742. Pasien berkata bahwa sekolahnya ini
sedang dilakukan renovasi. Ia juga melihat suster yang berjilbab
putih sebagai guru komputernya yang bernama Ibu Nerada, sedangkan
suster dengan jilbab coklat adalah guru kimianya yang bernama Ibu
Susi. Pasien cenderung berbicara secara spontan dan kurang mampu
menjawab pertanyaan yang diberikan. Pada saat proses menjawab,
pasien berpindah-pindah topik dari topik pertanyaan sehingga
jawaban yang didapat tidak sesuai dengan pertanyaan dan sulit untuk
diarahkan. Pasien mengaku pernah mendengar suara tetangganya namun
suara tersebut tidak jelas. Pasien mengatakan bahwa suara tersebut
muncul rata-rata pada malam hari. Kemudian saat dicoba untuk
dikonfirmasi mengenai suara yang ia dengar pada hari berikutnya,
pasien mengatakan tidak mendengar suara. Pasien menyangkal adanya
suara bisikan-bisikan, namun pasien terlihat sering berbicara
sendiri.Ketika pasien ditanya mengenai identitas dirinya, ia masih
mengetahui nama dan usia saat ini, yaitu 42 tahun. Saat ditanyakan
suatu hal, pasien berbicara mengenai banyak hal terlebih dahulu,
setelah beberapa saat pasien baru dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan. Namun terkadang pasien berbicara hal yang tidak nyambung
dan tidak mampu untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.Pada saat
pasien ditanya mengenai pekerjaan, ia mengatakan bahwa ia bekerja
sebagai process quality assembling, lalu pembicaraan pasien
tiba-tiba keluar dari topik contohnya pasien mengatakan bahwa kita
sedang membuat robot. Pasien menjelaskan bahwa robot tersebut
dibuat agar kita dapat mencari makan. Robot tersebut dibuat di
Amerika dengan menggunakan token listrik yang diberikan oleh Ibu
Megawati. Pasien berkata bahwa robot yang sedang dibuat ada 3 jenis
yaitu robot jahat, robot pembela, dan robot hacker. Robot jahat
dimiliki dan dikuasai oleh Habel, sedangkan robot hacker dimiliki
oleh Amerika Serikat. Robot yang sedang kita buat adalah robot
pembela. Robot ini juga dibuat dengan dukungan dari Universitas
Indonesia serta partai-partai yang ada di Indonesia. Pasien berkata
bahwa robot ini dibuat agar dapat mengalahkan semua robot dalam
peperangan robot di Amerika. Saat ditanyakan mengenai status
pernikahan, pasien mengatakan belum menikah, namun ia berkata bahwa
dulu ia sudah pernah berpacaran. Pasien mengaku bahwa ia lebih
senang berkumpul dengan teman-temannya. Ia mengaku bahwa ia lebih
suka suasana yang ramai dibandingkan suasana yang sepi. Pasien juga
mengatakan bahwa dulu ia mempunyai teman di sekolahnya. Namun
pasien sangat jarang terlihat berbicara dengan teman-temannya yang
ada di ruangan belimbing tersebut. Pasien kemudian menceritakan
tentang keluarganya, ia adalah anak ke-7 dari tujuh bersaudara. Ia
tinggal bersama dengan orang tuanya di Medan ketika pasien masih
kecil. Pasien mengatakan bahwa ayahnya masih hidup, tetapi ibunya
sudah meninggal. Ia juga berkata bahwa kakek dan neneknya sudah
meninggal, namun mereka bangkit kembali. Pasien tersebut menyangkal
melihat bayangan-bayangan tertentu, ia juga menyangkal pikirannya
diketahui ataupun dipengaruhi oleh orang lain, serta dikendalikan
oleh orang lain. Namun ia berkata bahwa ia bermimpi bahwa ia
melihat penerbangan pesawat Adam Air DC 747 tujuan ke Washington
DC, tetapi ketika ditanya lebih lanjut, pasien berbicara mengenai
hal yang lain yang tidak nyambung. Ketika pasien ditanyakan apakah
sudah makan, pasien menjawab sudah dan dirinya masih ingat dengan
apa yang ia makan tadi. Dalam sela-sela pembicaraan pasien, pasien
berbicara 2 kata unik yaitu kingslek yang artinya trauma
hallucination, dan lamentay yang artinya lampu (menurut
pasien).Selama observasi, pasien terlihat cenderung menyendiri dan
suka berbicara sendiri. Pasien masih melakukan aktivitas
sehari-hari seperti mandi, makan, dan berpakaian tanpa membutuhkan
bantuan orang lain. Ketika diamati, pasien terkadang terlihat
mondar-mandir sendiri sambil berbicara sendiri sesekali. Pasien ini
umumnya memiliki raut wajah yang sesuai, dapat tertawa ketika ada
hal yang lucu, dan dapat menunjukkan muka yang sedikit murung
ketika ditanya mengenai ibunya yang sudah meninggal.
Skema Perjalanan Penyakit:
Pasien dipecat dari Indomobil dan mengalami stress beratPasien
pernah dirawat di sebuah RSJ di MedanMinum obat tidak teraturPanti
Cengkareng: pasien sulit tidur dan bicara tidak nyambungPasien
dibawa ke RS. Duren Sawit (Bangsal Durian)Bangsal BelimbingBicara
tidak nyambungTerdapat neologismeMelihat sosok perawat sebagai
gurunyaSedang membuat robot untuk peperanganMendengar suara-suara
Bangsal BelimbingBicara sudah lebih nyambungTerdapat
neologismeBangsal BelimbingBicara sudah sedikit lebih nyambung lagi
1997-199820/3/201428/3/20142/4/20144/4/2014
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan
Psikiatri:Menurut pengakuan saudaranya, pasien pernah dirawat di
RSJ Medan, namun tidak dapat ditemukan apa gangguan yang dialami
pasien, terapi apa yang diberikan, berapa lama terapi, dan hasil
setelah terapi. Menurut saudaranya, pasien tidak minum obat secara
teratur. Saudaranya mengaku bahwa pasien stress berat setelah
dipecat oleh Indomobil pada tahun 1997.2. Riwayat Gangguan
Medik:Tidak dapat diidentifikasi.
3. Riwayat Penggunaan Zat: Penggunaan obat narkotika disangkal
Konsumsi alkohol disangkal Konsumsi rokok disangkal
E. Riwayat Perkembangan Pribadi:1. Riwayat prenatal dan
perinatal: Tidak dapat diidentifikasi.
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( 2- 6 tahun )Tidak dapat
diidentifikasi.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 6 13 tahun )Pasien
bersekolah, tamat SD. Pasien dapat mengikuti pelajaran saat
sekolah, memiliki banyak teman. Menurut pengakuan pasien, ia tidak
pernah tinggal kelas dan tidak pernah dikeluarkan dari sekolah.
4. Riwayat Masa Remaja: ( 13 19 tahun )Pasien juga tamat SMP dan
melanjutkan sekolahnya ke STM. Pasien tidak pernah tinggal kelas
ataupun dikeluarkan dari sekolah. Menurut saudaranya, sifat pasien
berbeda dengan saudara-saudaranya. Pasien merupakan seorang yang
pendiam dan tertutup.
5. Riwayat masa dewasa:a. Riwayat pekerjaanPasien menyukai
pekerjaannya, namun ia dipecat dari pekerjaannya pada tahun 1997.b.
Riwayat kehidupan beragamaPasien beragama Kristen dan beribadah ke
Gereja.c. Riwayat kehidupan seksualPasien tidak pernah berhubungan
seksual.d. Riwayat pernikahanPasien belum menikah.e. Aktivitas
sosialTidak dapat diidentifikasi.f. Riwayat Pelanggaran HukumTidak
pernah ditangkap polisi ataupun masuk penjara.g. Riwayat
militerTidak pernah mengikuti kegiatan militer.
F. Riwayat Kehidupan Sekarang Pasien sehari-hari tinggal di
Panti Cengkareng, keluarga pasien ada yang tinggal di Depok.
Menurut pengakuan saudara pasien, dirinya tidak mengetahui bahwa
pasien berada di Panti Cengkareng dan tidak mengetahui bahwa saat
ini pasien berada di RSKD Duren Sawit.
G. Riwayat Psikoseksual Menurut pasien, pasien belum pernah
berhubungan seksual sebelumnya, belum mempunyai istri. Menurut
saudaranya, dulu pasien sudah pernah berpacaran namun memang belum
menikah.
H. Riwayat Keluarga Menurut pasien, waktu kecil ia tinggal di
Medan bersama orang tuanya. Pasien mengaku bahwa ibu, kakek, dan
neneknya sudah meninggal. Pasien mengatakan bahwa dulu kedua orang
tuanya dan saudara-saudaranya sehat dan tidak pernah melakukan
perawatan medis. Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan
keluarganya, namun pada saat ini pasien tidak ada yang mengurus
sehingga pasien tinggal di panti.
Stressor Psikososial: Orang tua: Ibu pasien sudah meninggal
Saudara: Punya saudara yang tinggal di Depok Pekerjaan: Pasien di
PHK dari Indomobil pada tahun 1997 Keuangan: Pasien mengaku tidak
punya uang
I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai Ketika ditanyakan pasien
mengatakan bahwa ia mau pulang dari sini (RS Duren Sawit) dan mau
melanjutkan belajar mengenai komputer lagi. III. STATUS MENTAL
(Pemeriksaan tanggal 28 Maret 2014-4 April 2014)A. DESKRIPSI UMUM1.
Penampilan: Pasien pria, tampak sehat, berpenampilan sesuai usia,
cara berpakaian baik dan rapi, menggunakan pakaian dan celana
berwarna ungu (baju pasien rawat inap di RSKD Duren Sawit),
kebersihan dan perawatan diri cukup baik.2. Perilaku dan aktivitas
motorik : Tampak tenang, santai, tidak ada kegelisahan.Cara jalan
baik, tidak ada manerisme, tics, maupun agitasi.3. Sikap terhadap
pemeriksa: Kooperatif
B. MOOD DAN AFEK Mood: disforikAfek: -Rentang: terbatas
-Keserasian: tidak serasi
C. PEMBICARAANSpontan, kuantitas bicara cukup dan cenderung
berlebih, kecepatan dan intonasi pembicaraan normal, artikulasi
jelas, intonasi normal,tidak gagap
D. GANGGUAN PERSEPSIIlusi: visual, melihat perawat sebagai guru
kimia dan guru komputernya Halusinasi: - Auditorik (+) berupa suara
tetangga namun tidak jelas - Visual, haptik, taktil, olfaktorik,
gustatorik tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak
adaDisorientasi: ada
E. PIKIRAN1. Proses Pikir Produktivitas: cukup Kontinuitas:
asosiasi longgar Didapatkan adanya neologisme dan pembicaraan
sirkumstansial2. Isi Pikir Preokupasi pikiran: tidak ditemukan
Waham: bizarre (mengatakan robot untuk melakukan peperangan melawan
amerika) Ide bunuhdiri: tidak ditemukan Ide membunuh: tidak
ditemukan Fobia: tidak ditemukan
F. SENSORIUM DAN KOGNISI1. Kesadaran: kompos mentis2.
Orientasia. Waktu: baikb. Tempat: tergangguc. Orang: terganggu3.
Ingatana. Jangka panjang: baikb. Jangka pendek: baikc. Segera:
baik4. Konsentrasi dan perhatian: kontak mata baik, jawaban tidak
nyambung5. Kemampuan baca dan tulis: baik6. Kemampuan visuospasial:
terganggu7. Pikiran abstrak: baik8. Intelegensi & daya
informasi: baik
G. PENGENDALIAN IMPULSTerganggu. Pasien terlihat mondar-mandir
walaupun tidak terlalu sering.
H. DAYA NILAI DAN TILIKANDaya nilai atau judgement terganggu
Tilikan derajat 1
I. TARAF DAPAT DIPERCAYASecara keseluruhan, pembicaraan pasien
dapat dipercayaIV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status
internusKeadaan umum: tampak tenangKesadaran: compos mentisTekanan
darah: 110/70 mmHgNadi: 78 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu:
36oCTinggi badan: 155 cmBerat badan: 34 kgBentuk badan:
astenisKepala : tidak ada deformitas, normocephaliMata: konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex
cahaya langsung dan tidak langsung +/+Hidung: septum nasi ditengah,
sekret -/-Telinga: MAE intak/intak, serumen -/-, membran timpani
intak/intakMulut: Mukosa oral basahLeher: Trakea teraba di tengah,
tidak ada pembesaran KGBThoraks Pulmo: I : gerakan pernapasan
terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P : gerakan
pernapasan teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis Stem
fremitus kanan = kiri P: Sonor pada kedua lapang paru. A: Suara
napas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Thoraks Cor: I:
Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis tidak teraba. P: Batas
atas: ICS III. Batas kanan: Linea parasternal dextra. Batas kiri:
Linea midklavikularis sinistra. A: Bunyi Jantung 1 dan 2 regular,
murmur -, gallop .Abdomen: I : Datar.P: supel, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba hepar maupun lienP: Timpani pada seluruh
kuadran abdomenA: BU 6x/menit. Kulit: Turgor baik, pucat -,
sianosis .Ekstremitas: CRT 1 bulan
Tidak diketahui, namun dulu pernah dirawat di RSJ Medan. Pasien
stress berat setelah dipecat dari Indomobil pada tahun 1997
Perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap
larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial.Pasien
cenderung menyendiri walaupun ia mengaku bahwa ia lebih senang
beramai-ramai
Kasus ini didiagnosis sebagai skizofrenia tak terinci dengan
alasan: Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Tidak memenuhi
kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau
katatonik Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau
depresi pasca-skizofrenia
Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering dan
dapat ditemukan di seluruh dunia. Prevalensi skizofrenia kurang
lebih 5 per 1000 orang dan insiden skizofrenia adalah 0,2 per 1000
setiap tahunnya. Namun angka ini berbeda-beda pada setiap populasi.
Prevalensi skizofrenia sama antara pria dan wanita. Awitan pada
pria biasanya antara 15-25 tahun, sedangkan perempuan 25-35 tahun.
Etiologi skizofrenia belum diketahui secara pasti, berdasarkan
penelitian biologik, genetik, fenomenologik dinyatakan bahwa
skizofrenia merupakan suatu gangguan atau penyakit. Ada beberapa
subtipe skizofrenia yang diidentifikasi berdasarkan variabel klinik
yaitu skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik, tak terinci,
depresi pasca skizofrenia, skizofrenia residual, skizofrenia
simpleks, skizofrenia lainnya, dan skizofrenia yang tak
tergolongkan. Diagnosis skizofrenia dapat berdasarkan PPDGJ III /
ICD-10 atau DSM-IV yang dilihat kriteria diagnosis dengan gejala
klinis yang muncul pada pasien.Manifestasi klinik pasien
skizofrenia adalah gangguan proses pikir, isi pikir, tilikan diri
yang buruk, gangguan persepsi, ganggaun emosi, dan gangguan
perilaku. Pikiran dan pembicaraan mereka seringnya sulit dimengerti
oleh orang-orang disekitarnya dan mereka rata-rata mempunyai
keyakinan yang salah yang tidak dapat dikoreksi. Pada pasien
skizofrenia, proses pikir pasien mengalami gangguan, biasanya
terdapat asosiasi longgar, ide pasien sering tidak menyambung dan
ide tersebut seolah dapat melompat dari satu topik ke topik lainnya
yang tidak berhubungan sehingga membingungkan pendengar. Pada
umumnya, pasien skizofrenia juga mengalami gangguan isi yaitu waham
dan tilikan diri yang buruk. Waham yang dapat ditemukan antara lain
waham kejar atau waham kebesaran atau waham rujukan atau waham
penyiaran pikiran yang yakin bahwa orang lain dapat membaca pikiran
mereka, dan waham penyisipan pikiran yaitu kepercayaan bahwa
pikiran orang lain dimasukan ke dalam pikiran pasien. Tilikan diri
dibagi menjadi 6, yaitu tilikan derajat 1 jika pasien menyangkal
total mengenai penyakitnya, tilikan derajat 2 jika pada pasien
diemukan ambivalensi terhadap penyakitnya. Tilikan derajat 3 adalah
ketika pasien menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya,
sedangkan dikatakan tilikan derajat 4 jika pasien menyadai dirinya
sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya, dan
pasien disebut dengan tilikan derajat 5 ketika pasien menyadari
penyakitnya namun tidak mencari pengobatan, dan yang terakhir
adalah tilikan derajat 6 yaitu ketika pasien sadar dirinya sakit
dan mau berobat. Selain itu, pasien skizofrenia juga mengalami
gangguan persepsi, dan yang paling sering ditemui adalah
halusinasi. Halusinasi yang sering dijumpai adalah halusinasi
auditorik, tetapi dapat ditemukan juga halusinasi jenis lainnya
seperti halusinasi penglihatan, penciuman, dan perabaan. Halusinasi
auditorik dapat berbagai macam dari komentar tentang pasien datau
ancaman dan perintah-perintah. Selain hal-hal yang telah disebutkan
di atas, pada pasien skizofrenia juga dapat ditemukan ilusi,
depersonalisasi, serta derealisasi.Pasien skizofrenia dapat
memperlihatkan berbagai emosi dan dapat berpindah dari satu emosi
ke emosi lain dalam waktu singkat. Dapat terjadi gangguan emosi
seperti gangguan mood labil atau depresi atau manik, atau afek yang
dapat mendatar atau tumpul dan serasi atau tidak serasi. Dapat juga
gangguan perilaku, seperti perilaku yang tidak seusai atau aneh
dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang aneh, wajah yang
menyeringai, atau perilaku kekanak-kanakan.Skizofrenia merupakan
penyakit yang dapat terjadi kekambuhan, terutama jika pasien tidak
teratur dalam meminum obat-obatan yang diberikan. Maka dari itu,
pasien skizofrenia membutuhkan pengawasan dalam konsumsi obat agar
dapat membantu mencegah terjadinya kekambuhan pada pasien.
9
