SOMATOSENSORY EVOKED POTENSIAL

(POTENSIAL SOMATOSENSORIS)

General description of the method and physiological background

Somatosensory evoked potentials (SEPs) are the electrical potentials generated in sensory pathways at peripheral, spinal, subcortical and cortical levels of the nervous system. SEPs can be elicited from almost any nerve, although the median and posterior tibial nerves are usually chosen in clinical practice. Recently up-dated reviews on SEP recording, normal waveforms, normative data and clinical applications can be found in Jones (1993) and MauguieÁre (1999). Recommendations from an IFCN committee published in 1994 (Nuwer et al. 1994) have been updated in this chapter. The short latency responses occur within the FIrst 60 ms after an electrical stimulus. Later middle latency and long latency SEPs show a wider range of normal variability making their clinical use more dificult. SEPs are usually evoked by bipolar transcutaneous electrical stimulation applied on the skin over the trajectory of peripheral nerves. Electrical stimuli used in clinical practice (see below) produce a twitch in the muscles innervated by the stimulated nerve when it contains a contingent of motor fibers. At this intensity the rapidly conducting large myelinated fibers, including fibers subserving touch and joint sensation but also muscle afferents, are activated because of their higher resistance. Muscle afferents have been shown to elicit cortical SEPs in particular after stimulation of lower limb sensorimotor nerves such as the posterior tibial nerve.

Somatosensori membangkitkan potensi (SEP) adalah potensi listrik yang dihasilkan dalam jalur sensorik pada tingkat perifer, tulang belakang, subkortikal dan kortikal dari sistem saraf. SEP dapat menimbulkan dari hampir semua saraf, meskipun median dan posterior saraf tibialis biasanya dipilih dalam praktek klinis. Baru-baru ini up-tanggal ulasan pada September merekam, bentuk gelombang normal, data normatif dan aplikasi klinis dapat ditemukan di Jones (1993) dan MauguieÁre (1999). Rekomendasi dari komite IFCN diterbitkan pada tahun 1994 (Nuwer et al. 1994) telah diperbarui dalam bab ini. Tanggapan latency pendek terjadi dalam FIrst 60 ms setelah stimulus listrik. Latency tengah kemudian dan SEP latency panjang menunjukkan lebih luas variabilitas yang normal membuat penggunaan klinis mereka lebih sulit. SEP biasanya ditimbulkan oleh transcutaneous bipolar stimulasi listrik diterapkan pada kulit di atas lintasan saraf perifer. Rangsangan listrik yang digunakan dalam praktek klinis (lihat di bawah) menghasilkan kedutan pada otot dipersarafi oleh saraf dirangsang ketika mengandung kontingen serabut motorik. Pada intensitas ini serat mielin melakukan cepat besar, termasuk serat subserving sentuhan dan sensasi bersama, tetapi juga aferen otot, diaktifkan karena perlawanan mereka lebih tinggi. Aferen otot telah ditunjukkan untuk memperoleh SEP kortikal khususnya setelah stimulasi saraf ekstremitas bawah sensorimotor seperti posterior saraf tibialis.

Mechanical stimuli can also produce SEPs and have a potential advantage over the conventional electrical stimuli which bypass the peripheral receptors. Nevertheless, these responses are not used routinely because of their low voltage and the technical dif®culties in obtaining a short and stable stimulus.

Rangsangan mekanik juga bisa menghasilkan SEP dan memiliki keuntungan potensial melalui rangsangan listrik konvensional yang melewati reseptor perifer. Namun demikian, tanggapan ini tidak digunakan secara rutin karena tegangan rendah dan kesulitan teknis dalam memperoleh stimulus pendek dan stabil.

As performed routinely, SEPs to electrical stimuli do not assess function in the small myelinated or unmyelinated afferents subserving temperature and pain sensation. Selective activation of pain and temperature fibers can be achieved by brief heat pulses delivered by a CO2 laser beam applied to the skin surface.

Seperti yang dilakukan secara rutin, SEP terhadap rangsangan listrik tidak menilai fungsi dalam aferen mielin atau unmyelinated kecil subserving suhu dan nyeri sensasi. Aktivasi selektif nyeri dan suhu serat dapat dicapai dengan pulsa panas singkat disampaikan oleh sinar laser CO2 diterapkan pada permukaan kulit.

In clinical practice SEP recording is mostly used to assess conduction in the somatosensory pathways and, particularly, in the spinal and intracranial segments. Therefore analysis of latencies and time intervals between components is emphasized in these recommendations.

Dalam praktek klinis rekaman September sebagian besar digunakan untuk menilai konduksi di jalur somatosensori dan, khususnya, di segmen tulang belakang dan intrakranial. Oleh karena itu analisis latency dan interval waktu antara komponen ditekankan dalam rekomendasi tersebut.

Technical requirements

Stimulasi

Monophasic square wave electrical pulses of 100 to 500 ms are generally delivered at a constant voltage or intensity two disk or needle electrodes connected to the the negative (cathode) and positive (anode) pole of the stimulator. Electrical stimuli depolarize nerve fibers directly by generating a potential difference in the medium adjacent to the nerve trunk and thus across the nerve fiber membrane, causing a depolarization close to the site of the cathode. Care should be taken to be sure that the cathode is proximal to the anode in order to prevent anode block.

Gelombang persegi monophasic impuls listrik dari 100 hingga 500 ms umumnya disampaikan pada tegangan konstan atau intensitas dua elektroda disk atau jarum yang terhubung ke negatif (katoda) dan positif (anoda) tiang stimulator tersebut. Rangsangan listrik depolarisasi serabut saraf secara langsung dengan menghasilkan perbedaan potensial dalam media yang berdekatan dengan batang saraf dan dengan demikian melintasi membran serat saraf, menyebabkan

depolarisasi dekat dengan Situs katoda. Perawatan harus diambil untuk memastikan bahwa katoda proksimal anoda untuk mencegah anoda blok.

Intensitas Stimuli

In most clinical studies the intensity of electrical stimuli is set slightly above motor threshold, or at motor plus sensory threshold, for stimulation of mixed sensory-motor nerves, and at three or four times the sensory threshold for stimulation of sensory nerves. At these stimulus intensities all SEP components peaking before 50 ms post stimulus reach their maximal amplitude.

Dalam kebanyakan studi klinis intensitas stimuli listrik diatur sedikit di atas ambang batas bermotor, atau pada motor ditambah ambang sensorik, untuk stimulasi campuran saraf sensorik-motorik, dan pada tiga atau empat kali ambang batas sensorik untuk stimulasi saraf sensorik. Pada intensitas stimulus ini semua komponen September memuncak sebelum 50 ms posting stimulus mencapai amplitudo maksimal mereka.

Laju Stimuli

Stimulus rates of 1±10/s (1±10 Hz) are commonly used in clinical neurophysiology laboratories with no signi®cant changes in the latencies of subcortical or primary sensory cortex (SI) responses. The amplitude of cortical potentials peaking after the initial SI response, however, can be reduced at rates over 3 Hz and middle and long latency SEPs reach the saturation level at stimulus rates below 1 Hz. A stimulus rate below 5 Hz is recommended for routine recording of early cortical SEPs.

Tingkat stimulus dari 1 ± 10 / s (1 ± 10 Hz) yang biasa digunakan di laboratorium klinis neurofisiologi tanpa perubahan signi®cant dalam latency subkortikal atau korteks sensorik primer (SI) tanggapan. Amplitudo potensi kortikal memuncak setelah respon SI awal, bagaimanapun, dapat dikurangi dengan harga lebih dari 3 Hz dan menengah dan panjang latency SEP mencapai tingkat kejenuhan pada tingkat stimulus di bawah 1 Hz. Tingkat stimulus bawah 5 Hz dianjurkan untuk merekam rutin SEP kortikal awal.

Ground Electrode

To minimize the electrical artifact produced by the stimulation, the ground electrode should be placed on the stimulated limb between the stimulation site and the recording electrodes. Flexible metal strips covered with saline soaked cloth wrapped around the limb close to the stimulus site are recommended. Electrically isolated stimulators allow the use of a ground electrode on the head which is adequate for eliminating artifact related to the electrical main and radiofrequency interference.

Analysis time and sampling rate

Most of the clinically useful SEP components peak before 50 and 100 ms respectively for upper and lower limb stimulation. Consequently there is no necessity to extend the analysis time for SEP recordings beyond 100 ms in most clinical settings. Most commercially available recording devices allow 500 or 1000 sampling points over analysis times of 10±100 ms, resulting in a bin width of 100 or 50 ms for an analysis time of 50 ms. These bin widths are appropriate for the recording of subcortical and shortlatency cortical SEPs without aliasing.

Sebagian besar klinis berguna puncak komponen September sebelum 50 dan 100 ms masing-masing untuk stimulasi ekstremitas atas dan bawah. Akibatnya tidak ada keharusan untuk memperpanjang waktu analisis untuk September rekaman di luar 100 ms di sebagian besar pengaturan klinis. Kebanyakan komersial perangkat perekaman yang tersedia memungkinkan 500 atau 1000 sampel poin atas analisis kali dari 10 ± 100 ms, sehingga lebar bin dari 100 atau 50 ms untuk waktu analisis dari 50 ms. Ini lebar bin sesuai untuk pencatatan SEP kortikal latency subkortikal dan pendek tanpa aliasing.

Filter

A high-pass filter set at less than 3 Hz and a low pass filter set over 2000 Hz are optimal to record all SEP components without distortion. The roll-off of an analog filter should not exceed 12 and 24 dB/octave for low and high frequency filters, respectively. Digital filtering of responses acquired with a broad band pass filter offers the possibility of selecting off-line frequencies of clinical interest. The 50 or 60 Hz notch filter should be turned off.

Sebuah high-pass filter set kurang dari 3 Hz dan low pass filter yang ditetapkan lebih dari 2000 Hz yang optimal untuk merekam semua komponen September tanpa distorsi. Roll-off dari filter analog tidak boleh melebihi 12 dan 24 dB / oktaf untuk filter frekuensi rendah dan tinggi masing-masing. Digital penyaringan tanggapan diperoleh dengan band pass filter yang luas menawarkan kemungkinan memilih off-line frekuensi yang menarik klinis. 50 atau 60 Hz filter takik harus dimatikan.

Gain and number of sweeps

Optimal preamplifier gains depend on the input range of the AD converters; gains of 20 000 to 100 000 are typical. The number of sweeps that need to be averaged depends upon the initial signal-to-noise ratio of the different SEP components. In practice 500 sweeps are generally enough to obtain the peripheral responses at Erb's point, as well as to define the early cortical and subcortical components of the SEP used in clinical practice. For the recording of spinal and sub-cortical EPs often up to 1000±2000 sweeps must be averaged.

Keuntungan dan jumlah menyapu

Keuntungan preamplifier yang optimal tergantung pada berbagai masukan dari konverter AD; Keuntungan dari 20 000-100 000 yang khas. Jumlah menyapu yang perlu rata-rata tergantung

pada awal rasio signal-to-noise komponen September berbeda. Dalam prakteknya 500 menyapu umumnya cukup untuk mendapatkan tanggapan perifer pada titik Erb, serta untuk menentukan komponen kortikal dan subkortikal awal September yang digunakan dalam praktek klinis. Untuk rekaman EP tulang belakang dan sub-kortikal sering hingga 1000 ± 2000 menyapu harus dirata-ratakan.

Quality control

EP tracings must be replicated (at least once) and superimposed in order to demonstrate the reproducibility of the components measured. Muscle artifact should be eliminated by making the patient as comfortable as possible. Movement occurring during nerve stimulation can cause attenuation of cortical SEPs. The supine position may help the patient to relax and, in some cases, a light sedative such as an oral benzodiazepines may be helpful. Automatic artifact rejection should be employed to eliminate occasional high amplitude artifactual transients. Repeated or, preferably, continuous examination of the raw data during collection can identify artifacts, particularly continuous low amplitude artifacts that may be present. Latency values measured on the separate repetitions should be within 0.25 ms of each other (0.5 ms for the tibial nerve P39 potential). Amplitude values should be within 20% of each other. Latencies and amplitudes should be measured in the grand average of 2 or 3 runs, provided the repetitions are judged to be reasonably consistent.

Kontrol kualitas

Penelusuran EP harus direplikasi (setidaknya sekali) dan ditumpangkan untuk menunjukkan reproduksibilitas komponen diukur. Artefak otot harus dihilangkan dengan membuat pasien senyaman mungkin. Gerakan yang terjadi selama stimulasi saraf dapat menyebabkan redaman SEP kortikal. Posisi terlentang dapat membantu pasien untuk bersantai dan, dalam beberapa kasus, cahaya sedatif seperti benzodiazepin oral mungkin membantu. Otomatis artefak penolakan harus digunakan untuk menghilangkan sesekali amplitudo tinggi transien artifactual. Berulang atau, sebaiknya, pemeriksaan terus menerus dari data mentah selama pengumpulan dapat mengidentifikasi artefak, terutama terus menerus artefak amplitudo rendah yang mungkin ada. Nilai-nilai latency diukur pada pengulangan yang terpisah harus berada dalam jarak 0,25 ms dari satu sama lain (0,5 ms untuk tibialis saraf potensi P39). Nilai amplitudo harus berada dalam jarak 20% dari satu sama lain. Latency dan amplitudo harus diukur dalam rata-rata grand 2 atau 3 berjalan, asalkan pengulangan yang dinilai cukup konsisten.

FACTORS AFFECTING THE QUALITY OF THE INVESTIGATION

Maturation

The development of somatosensory pathways from birth to adult life is dominated by myelino genesis which causes a progressive increase in conduction velocities and synchronization of potentials with age, and by body growth which increases latencies and desynchronization.

During the first 4±5 years of life SEP maturation is marked by a progressive synchronization and a latency reduction of all potentials. Conduction velocities reach adult values before the age of 3 years in the peripheral nervous system; spinal cord conduction in lower limb ®bers reaches adult values at the age of 5±6 years. Later on changes in conduction velocity related to ®ber maturation interact with those of body growth and peak latencies progressively increase, so that adult values are reached at the age of 15±17. Several studies of SEP normative data in children have been published recently using cephalic (Taylor 1993) or non-cephalic (Boor et al. 1998a, b) reference montages. Normal latency values from these two studies are given in Tables 1 and 2.

Pematangan

Perkembangan jalur somatosensori dari lahir sampai dewasa didominasi oleh myelinogenesis yang menyebabkan peningkatan progresif kecepatan konduksi dan sinkronisasi potensi dengan usia, dan dengan pertumbuhan tubuh yang meningkatkan latency dan desynchronization. Selama 4 ± 5 tahun hidup September pematangan ditandai dengan sinkronisasi progresif dan pengurangan latency dari semua potensi. Kecepatan konduksi mencapai nilai dewasa sebelum usia 3 tahun dalam sistem saraf perifer; konduksi saraf tulang belakang di ®bers ekstremitas bawah mencapai nilai dewasa pada usia 5 ± 6 tahun. Kemudian perubahan kecepatan konduksi terkait dengan ®ber pematangan berinteraksi dengan orang-orang dari pertumbuhan tubuh dan latency puncak semakin meningkat, sehingga nilai-nilai dewasa dicapai pada usia 15 ± 17. Beberapa penelitian dari September normative Data pada anak-anak telah dipublikasikan baru-baru ini menggunakan cephalic (Taylor 1993) atau non-cephalic (Boor et al. 1998a, b) referensi Montase. Nilai latency yang normal dari dua studi tersebut diberikan dalam Tabel 1 dan 2.

Ageing

The effects of age on SEP latencies mainly reflect conduction slowing in the peripheral nerves evidenced by the increase of the N9 component after median nerve stimulation. Most of this change occurs after the age of 55 years. The central conduction time (CCT) was reported as unaffected or slightly increased during normal ageing. Regression equations for calculation of the upper limits of normal SEPs from age and body height are provided in Allison et al. (1983). The amplitude of median nerve SEPs recorded in the frontal region tends to decrease with age while that of the parietal N20 tends to increase (Desmedt and Cheron 1980).

Penuaan

Efek dari usia pada SSEP latency terutama mencerminkan konduksi melambat pada saraf perifer dibuktikan dengan peningkatan komponen N9 setelah stimulasi saraf median. Sebagian besar perubahan ini terjadi setelah usia 55 tahun. Waktu konduksi pusat (CCT) dilaporkan sebagai terpengaruh atau sedikit meningkat selama proses penuaan normal. Persamaan regresi untuk perhitungan batas atas dari SEP biasa dari usia dan tinggi badan yang disediakan di Allison et al. (1983). Amplitudo SEP nervus medianus tercatat di wilayah frontal cenderung menurun dengan usia sedangkan parietal N20 cenderung meningkat (Desmedt dan Cheron 1980).

Body height and gender in adults

The absolute latencies of SEPs varies according to the distance between the stimulated site and the SEP sources. This effect is naturally more pronounced for lower than for upper limb SEPs and is less for the interpeak intervals than for absolute latencies. However the upper normal values ofthe N22-P39 interval of tibial nerve vary between 18 and 21.5 ms for body heights of 1.50 and 1.90 m respectively. Shorter CCTs in females relative to males has been reported by some authors but not by others.

Tinggi badan dan jenis kelamin pada orang dewasa

Latency mutlak SEP bervariasi sesuai dengan jarak antara situs dirangsang dan sumber September. Efek ini secara alami lebih jelas untuk rendah daripada ekstremitas atas SEP dan kurang untuk interval interpeak daripada latency mutlak. Namun nilai normal atas interval N22-P39 dari tibialis saraf bervariasi antara 18 dan 21,5 ms untuk ketinggian tubuh 1,50 dan 1,90 m masing-masing. TTB pendek pada wanita dibandingkan dengan laki-laki telah dilaporkan oleh beberapa penulis tetapi tidak oleh orang lain.

Skin and core temperature

Peripheral nerve conduction velocities are known to be slowed by a reduction in limb temperature and, therefore, the patient's limbs should be kept warm during testing. Markedly decreased body temperature, as can be observed during drug-induced hypothermia, increases the absolute and interpeak latencies (GueÂrit et al. 1990). In addition, SEP changes related to hypothermia deserve special attention in comatose patients because they can combine with those induced by central nervous system (CNS) depressant drugs.

Kulit dan inti suhu

Kecepatan konduksi saraf perifer diketahui diperlambat oleh penurunan suhu ekstremitas dan, oleh karena itu, anggota badan pasien harus tetap hangat selama pengujian. Nyata menurun suhu tubuh, seperti dapat diamati selama hipotermia akibat obat, meningkatkan latency mutlak dan interpeak (GueÂrit et al. 1990). Selain itu, perubahan September terkait dengan hipotermia pantas perhatian khusus pada pasien koma karena mereka dapat menggabungkan dengan yang disebabkan oleh sistem saraf (SSP) obat depresan pusat.

Attention, sleep and vigilance

Attention has relatively little impact on the early cortical SEPs recorded in routine conditions, i.e. using runs of 500 stimuli or more with no instruction given to the subject. Nevertheless, some changes in the amplitude, waveform and latency of the parietal N20 have been reported in normal subjects during natural sleep and a slight latency asymmetry may appear when one limb is tested with the patient awake and the other with the patient asleep. Therefore, it is

recommended to monitor the state of consciousness during the recording when the patient's vigilance level is fluctuating.

Perhatian, tidur dan kewaspadaan

Perhatian relatif tidak memiliki dampak pada SEP kortikal awal dicatat dalam kondisi rutin, yaitu menggunakan berjalan dari 500 rangsangan atau lebih tanpa instruksi yang diberikan kepada subjek. Namun demikian, beberapa perubahan dalam amplitudo, gelombang dan latency yang parietal N20 telah dilaporkan pada subjek normal selama tidur alami dan latency asimetri sedikit mungkin muncul ketika salah satu anggota badan diuji dengan pasien terjaga dan yang lainnya dengan tidur pasien. Oleh karena itu, dianjurkan untuk memantau keadaan kesadaran selama perekaman ketika tingkat kewaspadaan pasien yang berfluktuasi.

Drugs

Most medications have little effect on early SEPs, and sedation with a benzodiazepine or similar medication can be used to aid relaxation of the subject. This procedure does not produce false-positive SEP changes. Only serious overdoses of CNS depressant drugs cause abnormally prolonged N13-N20 central conduction time and this effect is only clinically relevant to SEP interpretation in the context of coma or brain death (see MauguieÁre 1999, for a recent review). Also, a latency increase of N13 and N20 components of the median nerve SEPs has been reported after a single intravenous injection of a loading dose of phenytoin.

obat-obatan

Kebanyakan obat memiliki sedikit efek pada tahap awal, dan sedasi dengan benzodiazepin atau obat serupa dapat digunakan untuk membantu relaksasi subjek. Prosedur ini tidak menghasilkan positif palsu perubahan September. Hanya overdosis serius obat depresan SSP menyebabkan abnormal berkepanjangan N13-N20 waktu konduksi pusat dan efek ini hanya secara klinis relevan dengan interpretasi September dalam konteks koma atau otak mati (lihat MauguieÁre 1999, untuk review baru-baru ini). Juga, peningkatan latency N13 dan N20 komponen saraf median SEP telah dilaporkan setelah injeksi intravena tunggal dosis muatan fenitoin.

CLINICAL PROTOCOLS FOR THE INVESTIGATION

Median nerve SEPs Stimulation. Stimulation is applied to the median nerve at the wrist. Disk electrodes should be placed on the skin overlying the nerve at the wrist. The cathode (negative stimulating electrode, designated with a black connector) should be placed 2 cm proximal to the wrist crease. The anode (positive stimulating electrode, designated by a red connector) should be placed on the wrist crease. The technologist should alter the stimulus intensity as needed to maintain a constant thumb twitch throughout the test. Stimulation should not be applied over or adjacent to catheters or wires whose central end lies in the heart or great vessels.

Protokol klinis untuk penyelidikan

Nervus medianus SSEP Stimulasi. Stimulasi diterapkan pada saraf median di pergelangan tangan. Elektroda Disk harus ditempatkan pada kulit yang melapisi saraf di pergelangan tangan. Katoda (elektroda merangsang negatif, yang ditunjuk dengan konektor hitam) harus ditempatkan 2 cm proksimal lipatan pergelangan tangan. Anoda (elektroda positif merangsang, yang ditunjuk oleh konektor merah) harus ditempatkan pada lipatan pergelangan tangan. Teknolog harus mengubah intensitas stimulus yang diperlukan untuk menjaga ibu jari berkedut konstan selama pengujian. Stimulasi tidak harus diterapkan atas atau berdekatan dengan kateter atau kawat yang ujung pusat terletak di jantung atau pembuluh darah besar.

Recording. Median nerve SEPs are recorded on an anlysis timebase of 30±50 ms. Recording electrodes with an electrical impedance of less than 5000 V should be placed over Erb's point bilaterally, skin overlying the cervical spine andin the parietal and frontal scalp regions. In each case, negative electrical potentials at the first electrode designated below should be displayed as upgoing deflections or peaks.

Erb's point is located within the angle formed by the posterior border of the clavicular head of the sternocleidomastoid muscle and the clavicle, 2± 3 cm above the clavicle. Erb's point electrodes are designated as EPc (contralateral to stimulation) and EPi (ipsilateral to stimulation).

Rekaman. SEP saraf median dicatat pada timebase analisis 30 ± 50 ms. Merekam elektroda dengan impedansi listrik kurang dari 5000 V harus ditempatkan di atas titik Erb bilateral, kulit yang melapisi tulang belakang leher dan di parietal dan wilayah kulit kepala frontal. Dalam setiap kasus, potensi listrik negatif pada elektroda pertama yang ditunjuk di bawah ini harus ditampilkan sebagai defleksi upgoing atau puncak.

Titik Erb terletak di sudut yang dibentuk oleh batas posterior kepala klavikularis otot sternokleidomastoid dan klavikula, 2 ± 3 cm di atas klavikula. Titik elektroda Erb ditetapkan sebagai EPC (kontralateral terhadap stimulasi) dan EPI (ipsilateral terhadap rangsangan).

The posterior spinal cervical electrode should be located over the fifth (Cv5) cervical spinous process, i.e two spines above the Cv7 process which is identified as the most prominent spinous process at the base of the neck when the neck is flexed. Some users place the posterior cervical electrode over the Cv6 process; this position is also adequate. The anterior cervical electrode (AC) is attached on the skin surface of the supra-glottalregion on the midline.

The locations of scalp electrodes are specified using the 10±20 international system of EEG electrode placement. Parietal scalp electrodes are placed 5 cm posterior to Cz and 7 cm lateral to midline. These locations are designated as Pi and Pc (P Parietal, i ipsilateral to stimulation, c contralateral to stimulation). In some studies these electrode-sites are designated as Ci and Cc (C Central) in spite of their clear parietal position.

The fontal scalp electrode is usually placed at the site Fz of the 10±20 system.

Posterior elektroda serviks tulang belakang harus terletak di atas lima (CV5) proses spinosus serviks, yaitu dua duri di atas proses Cv7 yang diidentifikasi sebagai proses spinosus paling menonjol di pangkal leher ketika leher tertekuk. Beberapa pengguna menempatkan elektroda serviks posterior atas proses CV6; Posisi ini juga memadai. Elektroda serviks anterior (AC) yang menempel di permukaan kulit kawasan supraglottic di garis tengah.

Lokasi elektroda kulit kepala yang ditentukan menggunakan sistem internasional 10 ± 20 dari EEG penempatan elektroda. Elektroda kulit kepala parietal ditempatkan 5 cm posterior Cz dan 7 cm lateral garis tengah. Lokasi ini ditetapkan sebagai Pi dan Pc (P parietal, saya ipsilateral terhadap rangsangan, c kontralateral terhadap rangsangan). Dalam beberapa penelitian tersebut-situs elektroda ditetapkan sebagai Ci dan Cc (C Tengah) meskipun posisi parietal yang jelas mereka.

Kulit kepala elektroda frontal biasanya ditempatkan di lokasi Fz dari 10 ± 20 sistem.

For evaluation of pathways up to the level of the

cortex, the suggested recording montage is:

² Channel 1: Pc-Fz, the scalp channel

² Channel 2: Pc-EPc, the scalp-non-cephalic channel

² Channel 3: Cv5-AC, the spinal or cervical channel

² Channel 4: EPi-EPc, the Erb's point channel.

Untuk evaluasi jalur hingga tingkat

korteks, rekaman montase disarankan adalah:

² Saluran 1: Pc-Fz, saluran kulit kepala

² Channel 2: Pc-EPC, saluran kulit kepala-non-cephalic

² Channel 3: CV5-AC, saluran tulang belakang atau leher rahim

² Channel 4: epi-EPC, saluran titik Erb.

It is noteworthy that bipolar recordings can be computed off-line using simple algorithms and that variations related to reference electrode can be cancelled from scalp potentials using surface Laplacian derivation, which can be computed at one scalp site on a minimum of three surrounding electrodes.

Perlu dicatat bahwa rekaman bipolar dapat dihitung secara off-line menggunakan algoritma yang sederhana dan variasi terkait dengan elektroda referensi dapat dibatalkan dari potensi kulit kepala

menggunakan permukaan derivasi Laplacian, yang dapat dihitung di satu lokasi kulit kepala pada minimal tiga elektroda sekitarnya.

Variants. Some users prefer Pc-Pi in place of Pc-Fz for the scalp channel. To study separately the cortical SEPs culminating in the contralateral parietal and midline frontal regions the two recommended scalp channels are: channel 1 Fz-EPc and channel 2 Pc-EPc. When the non-cephalic EPc reference scalp recordings show a high noise level the reference electrode can be placed at the earlobe ipsilateral to the stimulus (Ei) for the recording of cortical and P14 potentials.

Varian. Beberapa pengguna lebih memilih Pc-Pi di tempat Pc-Fz untuk saluran kulit kepala. Untuk mempelajari secara terpisah SEP kortikal yang berpuncak pada parietal dan garis tengah daerah frontal kontralateral dua saluran kulit kepala yang direkomendasikan adalah: channel 1 Fz-EPC dan saluran 2 Pc-EPC. Ketika non-cephalic rekaman referensi EPC kulit kepala menunjukkan tingkat kebisingan yang tinggi elektroda referensi dapat ditempatkan pada ipsilateral daun telinga ke stimulus (Ei) untuk merekam potensi kortikal dan P14.

Some users prefer to place the non-cephalic reference electrode at the shoulder (acromial process) contralateral to stimulus rather than at EPc in the scalp-non-cephalic channel.

The cervical active electrode may be placed slightly higher or lower than Cv5 on the neck. The EPc electrode can be used to record the cervical response, however identification and amplitude measurement of the N13 potential is facilitated by the use of the AC supraglottal reference electrode.The use of an Fz reference for the cervical channel improves the signal to noise ratio by causing early positive scalp potentials recorded at Fz to be injected as negativities in the resulting waveform.The Cv5-Fz derivation is not recommended whenever it is necessary to discriminate cervical cord potentials from similar latency potentials generated at, or above, the foramen magnum (MauguieÁre and Restuccia 1991).

Beberapa pengguna lebih memilih untuk menempatkan elektroda referensi non-cephalic di bahu (proses acromial) kontralateral stimulus daripada di EPC dalam saluran kulit kepala-non-cephalic.

Elektroda aktif serviks dapat ditempatkan sedikit lebih tinggi atau lebih rendah dari CV5 pada leher. EPC elektroda dapat digunakan untuk merekam Tanggapan serviks, namun identifikasi dan pengukuran amplitudo potensi N13 difasilitasi oleh penggunaan AC supraglottal penggunaan referensi electrode.The dari referensi Fz untuk saluran serviks meningkatkan sinyal untuk rasio kebisingan dengan menyebabkan potensi kulit kepala awal positif tercatat sebesar Fz ke disuntikkan sebagai negatif dalam menghasilkan waveform.The CV5-Fz derivasi tidak dianjurkan bilamana perlu untuk membedakan potensi kabel serviks dari potensi latency yang sama yang dihasilkan pada, atau di atas, foramen magnum (MauguieÁre dan Restuccia 1991).

Additional recording electrodes can help to separate the cortical potentials occurring between 18 and 50 ms, using either EPc, shoulder or earlobe (see above) as reference electrode sites. For example: (i) an additional central electrode contralateral to stimulus situated 2 cm in front of Cz and 5 cm laterally is necessary to pick up the P22 potential, (ii) a midline electrode at halfway between Fz and Cz is optimal for the recording of the frontal N30 and (iii) the Pi electrode referred to a noncephalic site is optimal to record the subcortical N18 potential.

Elektroda rekaman tambahan dapat membantu untuk memisahkan potensi kortikal terjadi antara 18 dan 50 ms, baik menggunakan EPC, bahu atau daun telinga (lihat di atas) sebagai situs referensi elektroda. Sebagai contoh: (i) kontralateral pusat elektroda tambahan untuk stimulus yang terletak 2 cm di depan Cz dan 5 cm lateral diperlukan untuk mengambil potensi P22, (ii) elektroda garis tengah di tengah-tengah antara Fz dan Cz optimal untuk rekaman dari N30 frontal dan (iii) elektroda Pi disebut situs non cephalic optimal untuk merekam subkortikal potensi N18.

When only two channels are available the minimal montage for assessing central conduction time is: channel 1 Pc-Fz and channel 2 Cv5-AC. However it is recommended to record the Erb's point and the scalp-non-cephalic channels on separate runs.

Ketika hanya dua saluran yang tersedia montase minimal untuk menilai waktu konduksi sentral: channel 1 Pc-Fz dan saluran 2 CV5-AC. Namun dianjurkan untuk merekam titik Erb dan saluran kulit kepala-non-cephalic pada berjalan terpisah.

Recognition of components. A series of positive and negative potentials are recorded from the shoulder, neck and scalp. These can be recognized by their typical distributions, as determined by comparing the several recording channels (see Fig. 1).

The Erb's point potential is designated N9. It is the principal negative peak seen in the EPi-EPc channel. When the Erb's point channel shows a double negativity, the ®rst peak is chosen. (This doubling is seen most often in children.) N9 arises from the brachial plexus trunks.

Pengakuan komponen. Serangkaian potensi positif dan negatif dicatat dari bahu, leher dan kulit kepala. Ini dapat diakui oleh distribusi khas mereka, sebagaimana ditentukan dengan membandingkan beberapa saluran rekaman (lihat Gambar. 1).

Potensi titik Erb ditunjuk N9. Ini adalah puncak negatif utama yang terlihat dalam saluran epi-EPC. Ketika saluran titik Erb menunjukkan negatif ganda, puncak pertama yang dipilih. (Penggandaan ini terlihat paling sering pada anak-anak.) N9 muncul dari batang pleksus brakialis.

The N11 is a small negative potential seen in the cervical channel, preceding the N13 peak. N11 is often difficult to differentiate from the N13 compo nent; this seriously hampers its use in clinical practice. In children, N11 may be quite prominent, especially at ages 1±4 years. N11 probably re¯ects the ascending volley in dorsal column fibers at the cervical level.

The N11 adalah potensi negatif kecil terlihat di saluran serviks, sebelum puncak N13. N11 seringkali sulit untuk membedakan dari komponen N13; ini serius menghambat penggunaannya dalam praktek klinis. Pada anak-anak, N11 mungkin cukup menonjol, terutama pada usia 1 ± 4 tahun. N11 mungkin re¯elects voli naik serat kolom dorsal di tingkat serviks.

The cervical N13 potential is recorded at the posterior neck, with a maximum voltage at the level of Cv5-Cv7 spinous processes, and decreasesin amplitude at more rostral or caudal electrode positions. At the anterior aspect of the neck the cervical response is recorded as a P13 positivity, suggesting a transverse dipolar generator oriented perpendicular to the spinal axis. Consequently the N13 potential is recorded with maximal amplitude using the Cv-AC channel. The most likely generator of the N13/P13 cervical potentials is the compound segmental post-synaptic potential triggered in the dorsal horn gray matter by the afferent volley in fast conducting myelinated fibers. N13 is preceded by a P9 positivity or by a N9/P9 deflection (see Fig. 1) reflecting the dorsal root volley.

The serviks Potensi N13 tercatat di leher posterior, dengan tegangan maksimum pada tingkat proses spinosus CV5-Cv7, dan penurunan amplitudo pada posisi elektroda lebih rostral atau ekor. Pada aspek anterior leher respon serviks dicatat sebagai positif P13, menunjukkan dipol melintang tegak lurus terhadap sumbu tulang belakang pembangkit. Akibatnya potensi N13 direkam dengan amplitudo maksimal menggunakan saluran Cv-AC. Generator paling mungkin dari N13 / P13 potensi serviks adalah senyawa segmental potensi pasca-sinaptik dipicu di dorsal horn materi abu-abu dengan tendangan voli aferen dengan cepat melakukan serat mielin. N13 adalah didahului dengan positif P9 atau defleksi N9 / P9 (lihat Gambar. 1) mencerminkan voli dorsal root.

In scalp-non-cephalic channel recordings 3 or 4 positivities preceding the N20 potential are consistently observed. These potentials have a wide distribution and a mediofrontal predominance on the scalp. In normal adults these potentials peak with mean latencies of 9, 11, 13 and 14 ms respectively and are labelled P9, P11, P13 and P14. The P9 potential is picked up at the neck as well as on the scalp; it re¯ects the afferent volley in the trunks of the brachial plexus in axilla and supraclavicular fossa. The P11 potential is supposed to reflect the ascending volley in the fibers of dorsal columns at the cervical level; it begins in synchrony with the cervical N11 potential at the Cv6 level, which is close to the dorsal root entry zone in the cervical cord. The P11 potential is not recorded in about 20% of normal controls. The P13-P14 potentials are consistently recorded in normals. P14, but not P13, peaks later than the cervical segmental N13 potential. In some subjects P14 is hardly visible as a notch on the ascending phase of P13, in others P13 and P14 cannot be differentiated. In the same indi vidual the morphology of the P13-P14 complex can display some degree of side-to-side difference. For sake of clarity the P13-P14 complex is often labeled as `P14'. The P14 potential is picked up at the earlobe with a lesser amplitude than in the frontal region of the scalp, thus it can be recorded with a scalp-earlobe montage, it is usually much smaller or absent in the Pc-Fz scalp channel. The P14 potential arises from the lower brain-stem close to the cervico-medullary junction.

Dalam kulit kepala-non-cephalic channel rekaman 3 atau 4 positivities sebelumnya potensi N20 secara konsisten diamati. Potensi ini memiliki distribusi yang luas dan dominasi frontal medial pada kulit kepala. Pada orang dewasa yang normal potensi ini puncak dengan latency rata-rata 9, 11, 13 dan 14 ms masing dan diberi label P9, P11, P13 dan P14. P9 potensial dijemput di leher serta pada kulit kepala; itu re¯ects voli aferen di batang-batang pleksus brakialis di ketiak dan fossa supraklavikula. Potensi P11 seharusnya mencerminkan voli naik dalam serat kolom dorsal di tingkat serviks; dimulai selaras dengan serviks potensi N11 di tingkat CV6, yang dekat dengan zona entri akar dorsal di kabel serviks. Potensi P11 tidak dicatat pada sekitar 20% dari kontrol normal. Potensi P13-P14 secara konsisten tercatat dalam normals. P14, P13 tapi tidak, puncak paling lambat segmental serviks N13 potensial. Dalam beberapa mata pelajaran P14 sulit terlihat sebagai takik pada fase naik dari P13, P13 pada orang lain dan P14 tidak dapat dibedakan. Dalam individu yang sama morfologi kompleks P13-P14 dapat menampilkan beberapa derajat sisi ke sisi perbedaan. Demi kejelasan kompleks P13-P14 sering dicap sebagai 'P14'. Potensi P14 diambil di daun telinga dengan amplitudo yang lebih rendah daripada di daerah frontal kulit kepala, sehingga dapat direkam dengan montase kulit kepala-daun telinga, biasanya jauh lebih kecil atau tidak ada dalam saluran kulit kepala Pc-Fz. Potensi P14 muncul dari bawah batang otak dekat dengan persimpangan cervicomedullary.

The N18 potential (Desmedt and Cheron 1981) is a long-lasting scalp negative shift which immediately follows P14. In normals N18 can only be identified using non-cephalic reference montage in parietal region ipsilateral to stimulation, where there is no or minimal interference with cortical potentials. Lesion studies suggest that N18 has a brain-stem origin situated below the thalamus and above the foramen magnum.

The N18 potensial (Desmedt dan Cheron 1981) adalah kulit kepala pergeseran negatif tahan lama yang segera mengikuti P14. Dalam normals N18 hanya dapat diidentifikasi dengan menggunakan referensi montase non-cephalic di parietal wilayah ipsilateral terhadap stimulasi, di mana tidak ada atau gangguan minimal dengan potensi kortikal. Studi menunjukkan bahwa lesi N18 memiliki otak-batang asal terletak di bawah thalamus dan di atas foramen magnum.

N20 is localized to the parietal scalp region, showing a polarity reversal across the central fissure. N20 represents the largest early negative deflection at Pc, although it may have several small peaks riding on top of it. The N20 peak is usually identified as a portion of the negative potential just preceding the sharp drop-off toward the succeeding cortical positive peak P25. N20 is generated from the primary somatosensory cortex in the posterior wall of the central fissure (SIarea).

N20 terlokalisir ke daerah kulit kepala parietal, menunjukkan pembalikan polaritas di fisura pusat. N20 merupakan awal defleksi negatif terbesar di Pc, meskipun mungkin memiliki beberapa puncak kecil naik di atasnya. The N20 puncak biasanya diidentifikasi sebagai bagian dari potensi negatif hanya sebelum drop-off tajam ke arah berhasil kortikal positif puncak P25. N20 dihasilkan dari korteks somatosensori primer di dinding posterior fisura pusat (diare).

The P25 (or P27) component is recognized as the main prominent positive peak succeeding the N18-N20 complex at Pc. It is supposed to be generated in area SI. In non-cephalic (or earlobe) reference scalp channels a P22 positive potential and a N30 negative potential are consistently recorded in contralateral central and medio-frontal regions, respectively. The exact origins of these potentials are still a matter of debate. N30 changes have been reported during execution and programming of voluntary movements in normals.

Komponen P25 (atau P27) diakui sebagai utama puncak positif yang menonjol berhasil kompleks N18-N20 di Pc. Hal ini seharusnya dihasilkan di daerah SI. Dalam non-cephalic (atau daun telinga) saluran referensi kulit kepala potensi positif P22 dan potensi negatif N30 secara konsisten tercatat dalam wilayah tengah dan medio-frontal kontralateral, masing-masing. Asal-usul yang tepat dari potensi ini masih menjadi bahan perdebatan. Perubahan N30 telah dilaporkan selama pelaksanaan dan pemrograman gerakan sukarela normals.

Measurements of peak latencies and amplitudes. Arm length should be measured from the stimulation cathode to the Erb's point electrode. Typical latency and amplitude values in young adults are given in Table 3.

The latency of the N9 Erb's point negativity is measured to its peak on the EPi-EPc channel, not to its onset as is usual for some nerve conduction velocity techniques. The amplitude of N9 is measured on the EPi-EPc channel from the peak of N9 to that of the initial or succeeding positive deflections.

Pengukuran latency puncak dan amplitudo. Lengan panjang harus diukur dari katoda stimulasi ke titik elektroda Erb. Khas latency dan amplitudo nilai pada orang dewasa muda diberikan pada Tabel 3.

Latency titik negatif N9 Erb diukur dengan puncaknya pada saluran epi-EPC, tidak onset seperti biasa untuk beberapa teknik kecepatan konduksi saraf. Amplitudo N9 diukur pada saluran epi-EPC dari puncak N9 dengan yang ada pada defleksi positif awal atau berhasil.

The latency to the N13 peak is measured on the Cv-AC channel; its peak amplitude is evaluated from the peak of P9, or by calculating the ratio between its amplitude and that of the P9 deflection on the Cv-AC montage (see above and Fig. 1).

The latency of the P14 peak is measured on the scalp-non-cephalic channel (Pc-EPc), to the maximal positive point. Its amplitude can be measured from baseline or by calculating the P14/P9 amplitude ratio.

Latency ke puncak N13 diukur pada saluran Cv-AC; amplitudo puncaknya dievaluasi dari puncak P9, atau dengan menghitung rasio antara amplitudo dan bahwa dari defleksi P9 pada montase Cv-AC (lihat di atas dan Gambar. 1).

Latency puncak P14 diukur pada saluran kulit kepala-non-cephalic (Pc-EPC), ke titik positif maksimal. Amplitudonya dapat diukur dari dasar atau dengan menghitung P 14 / P9 rasio amplitudo.

The latency of N20 is measured to the point of maximal negativity just preceding the sharp drop-off into the P25 trough. The N20 onset latency can be measured on Pc-Fz traces, or by superimposing traces recorded at Pc and Fz sites with a noncephalic reference electrode, the N20 onset then corresponds to the point where the N20 ascending slope diverges from the Fz trace (Ozaki et al. 1994). The amplitude of the cortical potentials can be measured from the N20 peak to the trough of the P25 on the Pc-Fz channel. For evaluating independently the amplitude of each cortical potential at a given scalp location, measurement is done from baseline to peak on traces recorded using the Pi scalp electrode as reference. Most users consider that side-to-side amplitude differences of the cortical components over 50% are abnormal. The N20-P25 deflection can be considered giant when its amplitude is more than 15 mV. The amplitude ratio between the parietal N20 and the frontal N30 can be helpful in interpreting a selective reduction of the latter (Rossini et al. 1995).

Latency N20 diukur ke titik negatif maksimal hanya sebelum tajam drop-off ke palung P25. The N20 onset latency dapat diukur pada Pc-Fz jejak, atau dengan melapiskan jejak yang tercatat di situs Pc dan Fz dengan elektroda referensi non cephalic, awal N20 kemudian sesuai dengan titik di mana N20 naik lereng menyimpang dari jejak Fz (Ozaki et al. 1994). Amplitudo potensi kortikal dapat diukur dari puncak N20 ke palung dari P25 pada saluran Pc-Fz. Untuk mengevaluasi secara independen amplitudo setiap potensi kortikal pada diberikan lokasi kulit kepala, pengukuran dilakukan dari awal ke puncak pada jejak yang direkam menggunakan Pi kulit kepala elektroda sebagai acuan. Sebagian besar pengguna menganggap bahwa perbedaan amplitudo sisi ke sisi komponen kortikal lebih dari 50% abnormal. The N20-P25 defleksi dapat dianggap raksasa saat amplitudonya lebih dari 15 mV. Rasio amplitudo antara parietal N20 dan N30 frontal dapat membantu dalam menafsirkan pengurangan selektif yang terakhir (Rossini et al. 1995).

Measurement of conduction velocities and conduction times. Peripheral conduction velocity (in m/s) is calculated by dividing the arm length (in mm) by the N9 latency (in ms).

Pengukuran kecepatan konduksi dan waktu konduksi. Kecepatan konduksi perifer (dalam m / s) dihitung dengan membagi lengan panjang (dalam mm) dengan latency N9 (dalam ms).

Plexus-cord conduction time is calculated by subtracting the N9 and N13 latencies. This corresponds to conduction through the proximal plexus, roots up to the dorsal horn of the cervical cord. The N9-P14 (or P9-P14 in the non-cephalic scalp channel) reflects the conduction time (CT) from proximal plexus through roots and spinal cord, up

to the cevico-medullary junction.

Cord-cortex conduction time, sometimes referred to as the central conduction time (CCT), is usually calculated by the peak-to-peak N13-N20 interval. This CCT can also be evaluated by measuring the interval between N13 and N20 onset latencies; a correlation between CCT and body height has been reported with this procedure (Ozaki et al. 1994). The brain-stem to cortex CT (intracranial conduction time) is measured by the P14-N20 interval on the non-cephalic scalp channel.

The plexus-cortex interpeak latency is the difference between the N20 and N9 latencies. Typical criteria for normal limits are shown in Table 3.

Waktu konduksi pleksus-kabel dihitung dengan mengurangkan N9 dan N13 latency. Hal ini sesuai dengan konduksi melalui pleksus proksimal, akar hingga tanduk dorsal sumsum serviks. N9-P14 (atau P9-P14 di saluran kulit kepala non-cephalic) mencerminkan waktu konduksi (CT) dari pleksus proksimal melalui akar dan sumsum tulang belakang, naikke persimpangan cervicomedullary.

Waktu konduksi kabel-korteks, kadang-kadang disebut sebagai waktu konduksi sentral (CCT), biasanya dihitung oleh N13-N20 Interval puncak ke puncak. CCT ini juga dapat dievaluasi dengan mengukur interval antara N13 dan N20 onset latency; korelasi antara CCT dan tinggi badan telah dilaporkan dengan prosedur ini (Ozaki et al. 1994). Otak-batang ke korteks CT (waktu konduksi intrakranial) diukur dengan interval P14-N20 di saluran kulit kepala non-cephalic.

Pleksus-cortex interpeak latency adalah perbedaan antara N20 dan N9 latency. Kriteria khas untuk batas normal ditunjukkan pada Tabel 3.

Posterior tibial nerve SEPs

Stimulation. Stimulation should be delivered to the posterior tibial nerve at the ankle. Surface electrodes should be placed on the skin overlying the nerve as it passes posterior to the medial malleolus. The cathode should be placed midway between the medial border of the Achilles tendon and the posterior border of the malleolus. The anode electrode should be located off the nerve 3 cm distal to the cathode. The electrical pulse should be delivered with a sufficient intensity to cause a 1±2 cm plantar flexion of the toes. The technologist must observe this movement throughout the time of testing, adjusting the stimulus intensity as needed to maintain a constant degree of toe movement.

Posterior saraf tibialis SSEP

Stimulasi. Stimulasi harus dikirim ke tibialis posterior saraf di pergelangan kaki. Elektroda permukaan harus ditempatkan pada kulit di atasnya saraf saat lewat posterior maleolus medial. Katoda harus ditempatkan di tengah-tengah antara perbatasan medial tendon Achilles dan batas posterior maleolus tersebut. Anoda elektroda harus terletak di lepas saraf 3 cm distal ke katoda.

Pulsa listrik harus disampaikan dengan intensitas yang cukup untuk menyebabkan 1 ± 2 cm plantar fleksi jari-jari kaki. Teknolog harus mengamati gerakan ini sepanjang waktu pengujian, menyesuaikan intensitas stimulus yang diperlukan untuk mempertahankan tingkat konstan gerakan kaki.

Recording. Posterior tibial nerve SEPs are usually recorded on an analysis timebase of 60±80 ms, which should be extended to 100±200 ms if a significant delay or absence of P39 is anticipated,or if no scalp potentials are detected during the first 60 ms.

Recording electrodes with an electrical impedance of less than 5000 V should be placed on the ipsilateral knee, the low back, cervical region and on the scalp.

Rekaman. Tibialis posterior saraf SEP biasanya direkam pada timebase analisis 60 ± 80 ms, yang harus diperluas ke 100 ± 200 ms jika penundaan yang signifikan atau tidak adanya P 39 diantisipasi, atau jika tidak ada potensi kulit kepala yang terdeteksi selama 60 ms .

Merekam elektroda dengan impedansi listrik kurang dari 5000 V harus ditempatkan pada lutut ipsilateral, kembali rendah, daerah leher rahim dan kulit kepala.

The recording electrode at the knee should be placed over the tibial nerve in the popliteal fossa, 4±6 cm above the popliteal crease, midway between the combined tendons of the semimembranous-semitendonous muscles medially and the tendon of the biceps femoris muscle laterally. It can be helpful to identify the best position by stimulating the nerve to determine the site of lowest threshold. This electrode should be designated PF. A reference electrode should also be placed on the medial surface of the knee, over the medial femoral condyle. This electrode should be designated K.

Rekaman elektroda pada lutut harus ditempatkan di atas saraf tibialis dalam fossa poplitea, 4 ± 6 cm di atas lipatan poplitea, tengah-tengah antara tendon gabungan dari otot semimembranosus-semitendinosus medial dan tendon biseps femoris otot lateral. Hal ini dapat membantu untuk mengidentifikasi posisi terbaik dengan merangsang saraf untuk menentukan lokasi ambang batas terendah. Elektroda ini harus ditunjuk PF. Sebuah elektroda referensi juga harus ditempatkan pada permukaan medial lutut, atas kondilus femoralis medial. Elektroda ini harus ditunjuk K.

Recording electrodes over the low back should be placed on the skin overlying the spinous processes of vertebrae L3, L1, T12 or T10. Level L4 can be estimated from a line connecting the posterior inferior iliac crests and levels T12 and L1 are optimal for the recording of the segmental dorsal horn response. For the second montage suggested below, the supra-umbilical region (Um) or iliac crest (Ic) contralateral to stimulation can be used as a reference.

Merekam elektroda di punggung bawah harus ditempatkan pada kulit yang melapisi proses spinosus dari vertebra L3, L1, T12 atau T10. Tingkat L4 dapat diperkirakan dari garis yang menghubungkan posterior puncak iliaka rendah dan tingkat T12 dan L1 yang optimal untuk

merekam respon dorsal horn segmental. Untuk montase kedua disarankan di bawah ini, yang supra-pusar wilayah (Um) atau iliac crest (Ic) kontralateral terhadap rangsangan dapat digunakan sebagai referensi.

The principal scalp recording electrode is placed at site Cz0, located 2 cm behind Cz with a reference electrode located on the forehead at Fz, Fpz or Fpz0 (2 cm above Fpz) sites. Acceptable alternative sites are CPz located half way between Cz and Pz for the recording electrode and earlobe ipsilateral to stimulation (Ei) for the reference. There are two suggested montages. The following peripheral montage is suggested for use when differentiating peripheral from central problems. The suggested peripheral montage is:

Pokok elektroda rekaman kulit kepala ditempatkan di situs Cz 0, yang terletak 2 cm di belakang Cz dengan elektroda referensi yang terletak di dahi di Fz, FPZ atau FPZ 0 (2 cm di atas FPZ) situs. Situs alternatif yang dapat diterima adalah CPZ terletak setengah jalan antara Cz dan Pz untuk merekam elektroda dan daun telinga ipsilateral terhadap rangsangan (Ei) untuk referensi. Ada dua montages disarankan. Berikut montase perifer disarankan untuk digunakan membedakan perifer dari masalah utama. Montase perifer yang disarankan adalah:

² Channel 1: Cz0-Fz, the scalp channel

² Channel 2: T12-T10, the thoracic channel

² Channel 3: L1-L3, the lumbar channel

² Channel 4: PF-K, the knee channel.

For those patients in whom the test is meant to investigate primarily the central (spinal and intracranial) conduction times (CT), the following central montage is suggested:

² Channel 1: Cz0-Ei (or Cpz-Ei) the scalp channel

² Channel 2: Fz-Cv5 (or Fpz-Cv5) the scalp noncephalic channel

² Channel 3: L1-Um (or L1-Ic), the lumbar channel

² Channel 4: PF-K, the knee channel.

² Saluran 1: Cz0-Fz, saluran kulit kepala

² Channel 2: T12-T10, saluran toraks

² Channel 3: L1-L3, saluran lumbar

² Channel 4: PF-K, saluran lutut.

Bagi mereka pasien yang tes dimaksudkan untuk menyelidiki terutama waktu konduksi sentral (tulang belakang dan intrakranial) (CT), montase pusat berikut disarankan:

² Saluran 1: Cz0-Ei (atau CPZ-Ei) saluran kulit kepala

² Channel 2: Fz-CV5 (atau FPZ-CV5) kulit kepala saluran noncephalic

² Channel 3: L1-Um (atau L1-Ic), saluran lumbar

² Channel 4: PF-K, saluran lutut.

It is recommended to record the knee channel in the two montages to assess the latency and amplitude of the peripheral volley. If additional channels are available it can be useful to record scalp potentials from the same locations used for median nerve SEPs, Pc and Pi, referenced to Fz or to one another.

In each case, negative electrical potentials at the first contact designated above should be displayed as upgoing deflections or peaks. It is often advantageous to combine these two montages together to form a 6±8 channel combined montage if sufficient recording channels are available. When only two channels are available the minimal montage for assessing the central conduction time is: channel 1 Cz0-Fz (or Cz0-Ei) and channel 2 L1-Um (or L1-Ic).

Disarankan untuk merekam saluran lutut dalam dua montages untuk menilai latency dan amplitudo dari voli perifer. Jika saluran tambahan yang tersedia dapat berguna untuk merekam potensi kulit kepala dari lokasi yang sama digunakan untuk nervus medianus SEP, Pc dan Pi, direferensikan ke Fz atau satu sama lain.

Dalam setiap kasus, potensi listrik negatif pada kontak pertama yang ditunjuk di atas harus ditampilkan sebagai defleksi upgoing atau puncak. Hal ini sering menguntungkan untuk menggabungkan dua montages ini bersama-sama untuk membentuk 6 ± 8 channel gabungan montase jika saluran perekaman yang cukup tersedia. Ketika hanya dua saluran yang tersedia montase minimal untuk menilai waktu konduksi sentral: channel 1 Cz0-Fz (atau Cz0-Ei) dan saluran 2 L1-Um (orL1-Ic).

Recognition of peaks. Normal responses recorded with the central montage are shown in Fig. 2. The sequence of negative and positive potentials recorded from the knee, low back and scalp can be recognized by their distribution, time course and their relation to other peaks (Fig. 2). The knee potential, N8, is the principal negative peak seen in the PF-K channel. It arises from the tibial nerve or its parent sciatic nerve.

Pengakuan puncak. Reaksi normal yang direkam dengan montase pusat ditunjukkan pada Gambar. 2. Urutan potensi negatif dan positif direkam dari lutut, pinggang dan kulit kepala dapat dikenali oleh, tentu saja waktu distribusi dan hubungan mereka dengan puncak lainnya (Gbr. 2).

Potensi lutut, N8, adalah puncak negatif utama yang terlihat dalam saluran PF-K. Hal ini muncul dari saraf tibialis atau orang tua saraf sciatic nya.

N22 is the principal negative peak occurring at sites L1 and T12. It may be preceded by a smaller negativity occurring around the L3 sites. As all segmental spinal SEPs the N22 reverses its polarity at the anterior aspect of the lumbo-sacral cord. It re¯ects the post-synaptic response in the dorsal gray matter of the lumbo-sacral cord. When the ites L1 and T12. It may be preceded by a smaller negativity occurring around the L3 sites. As all segmental spinal SEPs the N22 reverses its polarity at the anterior aspect of the lumbo-sacral cord. It reflects the post-synaptic response in the dorsal gray matter of the lumbo-sacral cord. When the reference electrode is not situated on the axis of propagation of the peripheral ascending volley (Ic or Um reference sites) the N22 potential is preceded by a small P17 positivity peaking around 17 ms originating in lumbo-sacral plexus trunks. Care must be taken to distinguish the N22 from the slightly earlier N19 negativity re¯ecting the volley in spinal ascending somatosensory pathways. The N22 is usually more dominant, broader and later.

N22 adalah puncak negatif utama yang terjadi di lokasi L1 dan T12. Ini mungkin didahului oleh negatif yang lebih kecil terjadi di sekitar situs L3. Karena semua spinal segmental SEP yang N22 membalikkan polaritas pada aspek anterior dari kabel lumbo-sakral. Ini re¯ects respon pasca-sinaptik dalam materi abu-abu dorsal sumsum lumbosakral. Ketika ITES L1 dan T12. Ini mungkin didahului oleh negatif yang lebih kecil terjadi di sekitar situs L3. Seperti semua segmental tulang belakang SEP yang N22 membalikkan polaritas pada aspek anterior dari kabel lumbo-sakral. Hal ini mencerminkan respon pasca-sinaptik dalam materi abu-abu dorsal kabel lumbo-sakral. Ketika elektroda referensi tidak terletak pada sumbu propagasi dari ascending voli perifer (situs referensi Ic atau Um) potensi N22 didahului oleh positif P17 kecil memuncak sekitar 17 ms berasal lumbo-sacral batang pleksus. Perawatan harus diambil untuk membedakan N22 dari sedikit sebelumnya N19 negatif re¯ecting voli di jalur naik somatosensori tulang belakang. The N22 biasanya lebih dominan, lebih luas dan kemudian.

A P30 positive potential is recorded on the scalp non-cephalic channel (Fpz-Cv5) of the central montage. The P30 potential is widely distributed on the scalp with a predominance in the frontal region (Desmedt and Bourguet 1985). The utility of the P30 potential has been recently validated for clinical applications of tibial SEPs (Tinazzi and MauguieÁre 1995). The P30 potential is likely to have the same origin as the median nerve P14 potential at the cervico-medullary junction. It must be recorded for measuring the spinal conduction time in patients with spinal cord lesions.

Sebuah potensi positif P30 dicatat pada kulit kepala channel non-cephalic (FPZ-CV5) dari montase pusat. Potensi P30 didistribusikan secara luas pada kulit kepala dengan dominasi di daerah frontal (Desmedt dan Bourguet 1985). Utilitas potensi P30 baru-baru divalidasi untuk aplikasi klinis SSEPs tibialis (Tinazzi dan MauguieÁre 1995). Potensi P30 cenderung memiliki asal yang sama sebagai potensi P14 saraf median di persimpangan cervico-meduler. Ini harus

dicatat untuk mengukur waktu konduksi tulang belakang pada pasien dengan lesi sumsum tulang belakang.

The P39, also labeled P37 or P40 by some users, is the major positive peak located in the post-central scalp region. The P39 may be preceded by a slight negative N33 potential equivalent to the N18 median nerve potential (see above). It is consistently followed by N50 and P60 potentials, these three waves forming the `W' profile (P39-50- 60) of the cortical response on a 100 ms analysis time. The P39 is generated from the post-central somatosensory cortex. When the P39 is low amplitude or indistinct in the Cz0-Fz or Cz0-Ei scalp channels, the recording electrode should be moved 2 cm apart from Cz0 ipsilaterally to stimulation. P39 may often be found better there. This paradoxical scalp localization ipsilateral to stimulus is due to the orientation of P39 source in the interhemispheric fissure, as suggested by the dipolar scalp distribution of the P39 field, with a maximum of positivity ipsilateral to stimulus in the parietal region and a maximum of negativity (N39) in the fronto-central region contralateral to stimulus. The P39 can sometimes be dwarfed by the P60 and care should be taken not to confuse a P60 of normal latency with a delayed P39.

The P39, juga berlabel P37 atau P40 oleh beberapa pengguna, adalah puncak positif yang besar terletak di wilayah kulit kepala pasca-tengah. P39 dapat didahului dengan negatif N33 potensial setara sedikit dengan N18 potensi saraf median (lihat di atas). Hal ini konsisten diikuti oleh N50 dan P60 potensi, tiga gelombang ini membentuk W 'profil' (P39-50- 60) dari respon kortikal pada 100 ms waktu analisis. P39 yang dihasilkan dari korteks somatosensori pasca-tengah. Ketika P39 adalah amplitudo rendah atau tidak jelas dalam saluran kulit kepala Cz0-Fz atau Cz0-Ei, elektroda rekaman harus dipindahkan 2 cm dari Cz0 ipsilateral terhadap rangsangan. P39 mungkin sering menemukan lebih baik di sana. Ini paradoks kulit kepala lokalisasi ipsilateral terhadap stimulus disebabkan orientasi sumber P39 di fisura interhemispheric, seperti yang disarankan oleh distribusi kulit kepala dipolar bidang P39, dengan maksimum positif ipsilateral stimulus di daerah parietal dan maksimum negatif ( N39) di fronto-tengah wilayah kontralateral stimulus. P39 yang kadang-kadang bisa dikerdilkan oleh P60 dan perawatan harus dilakukan untuk tidak membingungkan P60 latency normal dengan P39 tertunda.

Using the same montage as for recording the tibial nerve SEPs, a spinal negative N15 potential equivalent to the tibial nerve N22 potential can be recorded on the skin surface after electrical stimulation of the dorsal nerve of the penis or clitoris. Stimulation of the pudendal nerve also evokes a consistent, W-shaped response on the scalp. The earliest positivity of this cortical response peaks at about 40 ms after stimulation.

Menggunakan montase yang sama seperti untuk merekam SSEP saraf tibialis, negatif N15 potensi setara dengan tulang belakang saraf tibialis potensi N22 dapat direkam pada permukaan kulit setelah stimulasi listrik dari saraf dorsal penis atau klitoris. Stimulasi saraf pudenda juga membangkitkan konsisten, respon W berbentuk pada kulit kepala. Kepositifan awal ini puncak respon kortikal sekitar 40 ms setelah stimulasi.

Measurements. The N8 latency is measured to the latency of the maximal negative deflection in the PF-K channel. The amplitude of this peak is measured from the negative peak to the succeeding positive trough. A conduction velocity (in m/s) can be derived by dividing the N8 peak latency (in ms) by the distance (in mm) between the PF and cathode stimulating electrode. Subject height should also be measured.

Pengukuran. N8 latency diukur dengan latency dari defleksi negatif maksimal dalam saluran PF-K. Amplitudo puncak ini diukur dari puncak negatif ke positif melalui berhasil. Sebuah kecepatan konduksi (dalam m / s) dapat diturunkan dengan membagi puncak latency N8 (dalam ms) oleh jarak (dalam mm) antara PF dan katoda merangsang elektroda. Tinggi subjek juga harus diukur.

Latency to the N22 can be measured on the T10-T12, L1-L3, L1-Um or L1-Ic channels by noting the time of the greatest simultaneous negative activity at the L1 and T12 electrode sites. Amplitude of N22 is measured from the N22 to the succeeding positive peak.

The latency of P39 is measurable in any of the scalp channels of the two montages decribed above. The amplitude of the cortical peak is measured either from P39 to N50, or from baseline.

Latency ke N22 dapat diukur pada T10-T12, L1-L3, L1-Um atau saluran L1-Ic dengan mencatat waktu kegiatan negatif simultan terbesar di L1 dan situs elektroda T12. Amplitudo N22 diukur dari N22 ke puncak positif berhasil.

Latency P 39 adalah terukur dalam salah satu saluran kulit kepala dari dua montages dijelaskan di atas. Amplitudo puncak kortikal diukur baik dari P39 ke N50, atau dari awal.

The central interpeak latency is measured as the difference between the N22 and P39 latencies. This corresponds to the central conduction time (CCT) in the entire extent of the central sensory pathway from lumbo-sacral cord level to primary somatosensory cortex. The spinal CCT is measured by the N22-P30 interpeak interval and the P30-P39 interval measures the intracranial conduction time from lower brainstem to cortex. The peak latencies of N22, P30 and P39 are correlated with body height in normal subjects. Normal values of latencies and amplitudes in young adults are given in Table 4.

Latency interpeak pusat diukur sebagai perbedaan antara N22 dan P39 latency. Hal ini sesuai dengan waktu konduksi sentral (CCT) di seluruh tingkat jalur sensorik sentral dari tingkat kabel lumbo-sacral ke korteks somatosensori primer. The tulang belakang CCT diukur oleh N22-P30 selang interpeak dan interval P30-P39 mengukur waktu konduksi intrakranial dari batang otak yang lebih rendah untuk korteks. Latency puncak N22, P30 dan P39 berkorelasi dengan tinggi badan pada subjek normal. Nilai normal dari latency dan amplitudo pada orang dewasa muda diberikan dalam Tabel 4.