SEM. 7 Sd Febril Agut

8/17/2019 SEM. 7 Sd Febril Agut

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Martí Gil i Bordes Dr.Rodrigo15/02/16 PEDIATRIA

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SEM 7. SÍNDROME FEBRIL AGUDO SIN FOCO APARENTE

1. Caso 1

Neonato de 18 días:

• Gestación controlada y normoevolutiva

• Colonización materna SGB: negativa

• Parto eutócico a término

Consulta por Tª rectal de 38,2ºC detectada hace 1h. No otra sintomatología acompañante

Exploración física normal:

• Tªr: 36,6ºC. FC: 120 lpm. FR: 28 rpm

• Alta a domicilio sin exámenes complementarios (si fuera menor de 15 días se le habría realizado

exámenes complementarios seguro).

Reconsulta 30h después por persistencia de fiebre y aparición de irritabilidad discreta• Exploración física normal

• Tª rectal: 37,4º. FC: 135 lpm. FR: 36 rpm

• Exámenes complementarios:

• Uroanálisis: leucocituria 3+, nitrituria +

• HG: 21.800 LT; 12.644 NT; 654 BT (3%)

• PCR: 136mg/l

• Ingreso con antibioticoterapia endovenosa: Ampicilina y Amikacina, previa recogida de

hemocultivo y urocultivo

• Hemocultivo: negativo

• Urocultivo: se aislan >100.000 ufc/ml de E. Coli , resistente ampicilina y sensible a resto de

antimicrobianos

• Correcta evolución clínica. Afebril a las pocas horas del ingreso. Alta a domicilio a los 4 días con

cefadroxilo oral hasta completar 14 días de tratamiento. Seguimiento en CCEE. Ecografía

normal.

2. Caso 2

Lactante de 2 meses

• Gestación controlada y normoevolutiva

• Colonización materna SGB: negativa

• Parto a término por cesárea electiva (podálica)

Consulta por Tª axilar de 38,2ºC e irritabilidad de 5 horas de evolución.

• Tos y rinorrea discretas unas horas antes

• Hermano con cuadro catarral afebril• Buen estado general. Exploración física normal

• Tª rectal: 37,8º. FC: 120 lpm. FR: 24 rpm


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• Exámenes complementarios:

• Uroanálisis: leucocituria y nitrituria negativas

• HG: 11.400 LT; 4446 NT; 114 BT (1%)

• PCR: 20mg/l

• PCT


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< 3 meses

Etiología por edades:

Neonatos < 28 días Sepsis y meningitis por SGB, E. coli , L.monocytogenes,

VHS, enterovirus

Lactantes 1-3 meses Bacteriemia 5%; infección tracto urinario

Lactantes y niños 3-36

meses

Bacteriemia oculta < 0.5%; infecciones del tracto urinario

4. Conceptos

Fiebre sin foco: Tª rectal mayor o igual a 38ºC cuando no se descubre el origen de la mismadespués de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución

inferior a 72 horas.

Infección bacteriana importante (IBI): Meningitis, sepsis, osteomielitis y artritis sépticas,

pielonefritis aguda, neumonía y enteritis bacteriana.

Bacteriemia oculta: Hemocultivo positivo para una bacteria que no se considere contaminante

en un niño con buen estado general. (ahora está desapareciendo porque la mayoría de estos

casos estaban provocados por H.influenzae B o neumococo)

Aspecto tóxico: Cianosis, disminución de la actividad, hiper o hipoventilación, discapacidad

para interaccionar con los padres, irritabilidad, letargia, hipotonía, signos de mala perfusión,

taquicardia o mal contacto visual.

5. Escalas de observación (las comenta por encima)

The Young Infant Observation Scale (YIOS)


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Criterios de Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana importante:

The Yale Observation Scale

1. Buen aspecto.

2. Previamente sano:

- Nacido a término

- No tratamiento por ictericia de causa desconocida

- No hospitalización durante más tiempo que la madre

- No antibioticoterapia concurrente o previa

- No hospitalización previa

- No enfermedad crónica o subyacente

3. No evidencia de infección bacteriana focal en la exploración física.

4. Screening de laboratorio negativo:

- Recuento leucocitario 5.000-15.000/mm3

- Bandas < 1.500/mm3

- Uroanálisis normal (< 10 leucocitos/campo)

- Si diarrea: < 5 leucocitos/campo en heces

< 3 meses

3-36 meses


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5. Manejo del lactante y niño menor de 36 meses con fiebre sin foco

5.1. Grupos de edad

• Neonatos < 28 días

• Lactantes de 28 a 90 días

• Lactantes y niños pequeños de 3 a 36 meses

5.2. Anamnesis y exploración física (comentado por encima)

• Historia clínica:

– Antecedentes:

– Contactos infecciosos recientes, enfermedades infecciosas recientes, medicación

intercurrente (antibióticos), enfermedades subyacentes, estado vacunal, historia neonatal

(hasta los 9 meses). – Signos y síntomas:

– Irritabilidad, actividad disminuida o letargia, vómitos, diarreas, secreción ocular, tos,

dificultad respiratoria o apnea, convulsiones, disminución de la ingesta o de la diuresis,

exantema.

– Específico sobre la fiebre:

– Método para determinar la temperatura, inicio o duración, máxima.

• Exploración física:

– Signos vitales + Tª rectal

– Aspecto general

– Infección focal

– Hiperemia faríngea o timpánica aisladas o rinorrea leve no excluyen el criterio de fiebre

sin foco.

5.3. Parámetros analíticos (comentado por encima)

• Recuento y fórmula leucocitarios:

– 5.000 a 15.000/mm3 = bajo riesgo IBI

– Neutrofilia > 10.000/mm3 o bandas > 1.500/mm3

– Sensibilidad 69% y especificidad 79%

Proteína C reactiva:

– Respuesta a inflamación sistémica

– Punto de corte 40 mg/l

– Ascenso lento

– Pico a las 48-72 horas – Sensibilidad 74% y especificidad 76%

En situaciones de estrés, como una

extracción de sangre, se liberancorticoides endógenos. Éstos, disminuien

el pool marginal (leucocitos pegados a la

pared del vaso), aumentado el pool

circulante. Esto se traduce analíticamente

en una leucocitosi. Entonces nos

podemos encontrar con una leucocitosi

en un niño sin ninguna infección,

simplemente por el estrés que le ha

supuesto el momento de la extracción.


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• Procalcitonina:

– Prohormona de la calcitonina

– Punto de corte 0.5 ng/ml

– Ascenso rápido

– Pico a las 12-24 horas

– Sensibilidad 83% y especificidad 69%

5.4 Otros estudios complementarios

• Cultivos:

Diagnóstico definitivo de infección bacteriana

Tiempo 8-48 horas

• Detección de antígenos:

Estudio de virus respiratorios en ANF

Infección por VRS en lactantes ≤ 60 días se asocia a IBI en un 7%, particularmente a

PNA (5.4%)

• Amplificación de ácidos nucleicos:

PCR para Enterovirus en LCR

• Citoquimia de LCR:

Si signos meníngeos o a la menor duda

Pleocitosis: Neonatos < 28 días >19/µL

Lactantes 29-60 días >9/μL

• Radiografía de tórax:

Probabilidad de infiltrado 3%

Si clínica respiratoria


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5.5 Algoritmo de manejo (de Can Ruti)

Siempre considerar…

• Actitud según criterio médico

• Punción lumbar si signos meníngeos

• Rx tórax si síntomas respiratorios

• Ingreso si padres no fiables

• Obtención de cultivos si inicio de antibioticoterapia empírica


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