FACULTAD DE MEDICINA SEMIOLOGÍA CLÍNICA

IV SEMESTRE GRUPOS 1

ORLANDO HERRERA MESINO

GUILLERMO KELSY GUTIERREZ

DAYLEN COTES

ANGELA IRIARTE S.

MAYERLING DE ORO A.

LAURA COLON O.

JHOSSEP JIMENEZ E.

KEILEN JIMENEZ

EDUARDO NIETO

INTEGRANTES

DATOS FILIATORIOSNombres: C.P.

Apellidos: R.J.

Edad: 19

Sexo: M_F X

Estado civil: soltera

CC: 11433470**

Ocupación: Estudiante

Natural: Cartagena

Residente: Cartagena

Procedente: Cartagena

Teléfono:66041**

Dirección: Manga

Régimen de afiliación: Seguros Bolívar (prepagada)

Fecha y hora de ingreso: 02-08-10; 16:37

Fuente de la historia: El paciente

Confiabilidad: Buena

Nombre del Medico: N.N Escolaridad: N.N Raza: Mestiza

MOTIVO DE CONSULTA

“ESTA SANGRANDO”

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente con cuadro clínico de una semana de evolución caracterizada por presentar fiebre cuantificada en 39°C continua y cefalea global intensa no irradiada que cedía poco a los medicamentos analgésicos, acudió en dos ocasiones al hospital de Bocagrande donde se realizaron manejos ambulatorios correspondientes y egreso sin mejoría de su sintomatología. Presenta deterioro del estado general, presencia de rash, petequias y gingivorragia por tal razón decide consultar a la clínica Madre Bernarda.

ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLOGICOS: NIEGA• FARMACOLÓGICOS: Acetaminofén 4 mg

cada 6 horas

• Enfermedades de la infancia: Niega

• Quirúrgicos y traumáticos: Niega

• Alérgicos: Niega

• Intoxicaciones: Niega

• Transfusionales: Niega

• Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo, sin presentar carnet.

HISTORIA GINECOOBSTETRAMenarquía: 12 años Ciclos: 28 /4 Vida marital: niega

FUM: 20/07/2010 G 0 P 0 A 0 C 0

Fecha del último parto: 0 0 - 0 - 0

Menopausia:___-___-___ ultima citología___-___-___

ANTECEDENTES FAMILIARESRefiere que el padre padece

Hipertensión arterial y la madre es sana

HISTORIA SOCIAL Y HABITOS

Vivienda: Casa de cemento con techo de láminas de eternit, cuenta con todos los servicios públicos,

tiene 3 alcobas, 1 baño y convive con sus padres.

Tabaquismo: Niega

Consumo de alcohol: Ocasional

Consumo de sustancias psicoactivas: Niega

Alimenticios : ingestión regular en dos o tres raciones diaria

Actividad física: niega.

REVISIÓN POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES Refiere astenia, adinamia, artralgias, mialgia, vomito, menorragia y fiebre

OJOS: Niega fotofobia, epifora, diplopía, escotoma, fotopsia, OIDOS: Niega otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, anacusia,

hipoacusia, acufenos, tinitos.NARIZ: Niega rinorrea, epiptasis, rinoliquia, anosmia, hiposmia,

cocosmia.BOCA Y GARGANTA: Refiere gingivorragia y halitosis, niega

odontalgia, queilitis, gingivitis, gingivorrea, glositis, glosodinea, tialismo, sialorrea, xerostomía, agusia e hipoacusia

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

SISTEMA RESPIRATORIO 

Niega hematosis, hematisante, vómica y disnea 

SISTEMA CARDIOVASCULAR Niega Dolor torácico, criodiaroresis, edema,

claudicación

 

SISTEMA GENITOURINARIO Refiere, polaquiuria; Niega anuria, oliguria, nicturia, disuria,

uresis, hematuria, tenesmo vesical, pujo, uretroragia, uretrorrea, coprourea, piuria.

Niega menorrea, dismenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, hipermetrorragia, oligomerroa

 

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Niega disfagia, odinofagia, pirosis, regurgito, hematemesis, hematoquecia,

rectorragia

SISTEMA ENDOCRINO

Niega agalactorrea, hirsutismo, hipertricosis, bocio, polifagia.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR Refiere mialgia, artralgia; niega edema

localizado,

PIEL Y FANERASRefiere petequias; Niega, xerodermia,

hiperpigmentación cutánea, maderosiis

SISTEMA NERVIOSONiega cefalea, insomnio, lipotimia, vértigo,

ataxia, afasia, disartria, parésia, plegia, parestesia,

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente consciente de posición ortostatico con buen estado nutricional, de facie

compuesta, bien hidratado, sin palidez cutánea, con actitud compuesta

SIGNOS VITALES

TA: 100/60 mmHgFC: 100 lpmPulso: 100 PpmFR: 20rpm T: 39ºC axilar 

ÍNDICE ANTROPOMETRICOS

PESO: 65Kg.TALLA: 1.68 mtsIMC: 23.03

PIEL Y FANERAS

Presencia rash cutáneo generalizado y presencia de petequias en ambas

extremidades.

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO

normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencia, sin depresiones, cuero cabelludo

normocoloreado y sin cicatriz, cabello bien implantado.

OJOS: presencia del paralelismo del eje óptico, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, cejas abundantes separadas en la línea media, parpados no edematosos, pestañas bien implantadas.

NARIZ: simétrica, tabique nasal sin alteración en su recorrido, sin dolor a la palpación, mucosas pálidas.

OIDOS: pabellón auricular normo configurado, bien implantado, cerumen en cantidad normal, sin supuraciones y sin otras alteraciones.

BOCA: comisura labial central, labios simétricos, mucosa pálidas, sin aftas, sin prótesis dental, no hay alteraciones en la lengua, con movilidad conservada.

CUELLO: simétrico, sin adenopatías ni masas a la palpación, presencia de mucosa secas con gingivorragia y halitosis marcada.

TORAX: simétrico, sin masas, murmullo universal leves, crepito bibasales.

CORAZON: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

ABDOMEN: blando depresible dolor a la palpación de epigastrio y mesogástrico.

GENITOURINARIO: sin anomalías ni estigmas de sangrado.

PELVIS: sin alteraciones.

EXTREMIDADES: petequias en ambas extremidades superiores sin edema.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Sin alteraciones al examen físico.

ESFERA MENTAL: Paciente lúcido, orientado en las tres esferas, memoria adecuada, juicio y raciocinio conservado introspección positiva, prospección positiva

COORDINACIÓN: sin alteración alguna

MARCHA: sin alteración alguna, se detiene a la orden, los movimientos durante su transcurso son normales, gira sin ningún problema, puede dirigirse hacia delante o hacia atrás con los ojos serados o abiertos.

REFLEJOS: Profundos y superficiales sin alteración.

SENSIBILIDAD: Nociocepción, Propiocepción y sensibilidad conservadas.

PARES CRANEALESI OLFATORIO: No exploradosII OPTICO: No exploradosIII, IV y VI OCULOMOTORES: No exploradosV TRIGEMINO: No exploradoVII FACIAL: No exploradoVIII AUDITIVO: No exploradoIX GLOSOFARINGE: No exploradoX VAGO: No exploradoXI ESPINAL: No exploradoXII HIPOGLOSO: No explorado

IMPRESIÓN DIAGNOSTICASINDROME FEBRIL secundario a:

1- Dengue, con manifestaciones hemorrágicas (grave)

2. Paludismo

PLAN MEDICO Y FARMACOLOGICO

1.hidratación

2. control de la temperatura por medio físico y farmacológico.

3. toma de signos vitales cada 6 horas

4. dieta corriente

PARACLINICOS

Hemograma OrinaExtendido de sangre periféricaTest de ELISA flavoviridaeIgM, IgG específica para dengueCadena de custodia para toma de

muestraInforme a DADIS

RESULTADOSPRUEBAS ESPECIALES

IgG Dengue: Negativo

IgG Dengue: Positivo

IgM Dengue: Negativo

IgM Dengue: Negativo

HEMATOLOGIA• PT:15 SEG• Control: 12 SEG• PPT: 49 SEG• Control: 33.6 SEG

Química

Bilirrubina total adulto: 0.8 mg/dL

Bilirrubina conjugada: 0 mg/dL

Bilirrubina no conjugada: 0.3 mg/dL

Bilirrubina delta: 0.4 mg/dL

Bilirrubina directa: 0.4 mg/dL

Creatinina: 0.6 mg/dL

Fosfatasa alcalina: 195 u/L

Glucosa: 98 mg/dL

LDH: 2,700 u/L

Nitrógeno ureico

1 examen químico

Bun: 3 mg/dL