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Presentación de power point en formato pdf acerca del manejo del síndrome febril en urgencias hospitalarias.
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MANEJO DEL SINDROME FEBRIL EN URGENCIAS
EL NIO FEBRIL
29/06/2015 1
29/06/2015 2
29/06/2015 3
Motivo frecuentes en AP y S.U.H
Reciente aparicin . Mintegi Raso S, et al An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8
Tasas de IBPG (2-10%) y BO (1.6-1,8%)
Primeros aos de vida prevalencia elevada
20% no se puede determinar la causa
29/06/2015 4
CONTEXTO
BACTERIEMIA ITU NEUMONIA MENINGITIS SEPSIS
INCERTIDUMBRE
RETO DIAGNSTICO
Procesos leves
Potencialmente graves
30% en S.U. hospitalario (Mintegi et al. An Pediatr (Barc). 2004;61:156-61).
10% y 20% de las visitas a una consulta peditrica
un 65% de los < 2 aos consultan por un proceso febril agudo
Un nio presenta: 4 - 6 episodios/ ao 8 episodios entre los 6-18 meses
Ms frecuentes en nios entre 3 y 36 meses.
Aumenta la incidencia entre los meses de invierno: Epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales
29/06/2015 5
Incidencia y carga asistencial
Que es la fiebre y que t consideramos fiebre
Que herramientas tenemos para discriminar entre procesos leves y otros potencialmente graves
El problema de la bacteriemia oculta
A que pacientes le haremos exmenes complementarios
A que pacientes debemos hacerles seguimiento
En que pacientes utilizar tratamiento emprico
29/06/2015 6
PREGUNTAS CLAVE
29/06/2015 7
Que es fiebre?
Kluger, en 1980: elevacin activa de la temperatura corporal, mediante el ascenso del punto de ajuste hipotalmico,
que disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida, mejora algunas funciones inmunolgicas y modifica otras.
29/06/2015 9
Aumento de la actividad oxidativa Aumento de lactoferrina que produce disminucin del hierro srico Estimulacin de la proliferacin de linfocitos b y produccin de Ac Estimulacin de la activacin de linfocitos T help Aumento de la capacidad citotxica de los linfocitos T Aumento de la quimiotaxis
29/06/2015 10
Centro termorregulador
hipotalmico
PGE2
Va del cido araquidnico
COX-1, COX-2
Pirgenos endgenos:
Citoquinas (IL1,6;FNT;IF;PIM)
Pirgenos exgenos: Tox. Bacterianas
Frmacos
Inflamacin
Complejos Ag-Ac
Neoplasia
29/06/2015 11
VASOPRESINA
SIST. MUSCULOESQUELTICO
H. TIROIDEAS
ADRENALINA
GL. SUDORPARAS
REDISTRIBUCIN DEL FLUJO
NEUROMODULADOR Y NEUROTRASMISOR
CAMBIOS CONDUCTUALES
ESCALOFRIOS
AUMENTO DEL METABOLISMO
SUDORACIN
VASOCONSTRICCIN
VASODILATACIN
29/06/2015 12
Temperatura central Lugares anatmicos de medicin de la temperatura
corporal Variaciones normales: Ritmos circadianos Mnimos en la 2 mitad de la madrugada Mximos a ltima hora de la tarde
Fenmenos fisiolgicos con elevacin leve de la temperatura corporal Ejercicio fsico intenso Ovulacin
Valores mximos normales
29/06/2015 13
Valores normales de T
Temperatura central:
37 a 38 C
Temperatura rectal y oral:
37 a 37,5 C
Temperatura cutnea:
37 C
29/06/2015 14
Lugares anatmicos de medicin de la temperatura corporal
En la prctica:
29/06/2015 16
Febrcula < 38 C
Fiebre moderada 38-39 C
Fiebre alta 39-40 C
Hiperpirexia > 40 C
Fiebre a partir de 38C El mejor lugar es el recto Otros lugares menos fiables
Fiebre aguda o de reciente comienzo: elevacin brusca de la T axilar por encima de 38C o de la rectal por encima de 38,5C.
Fiebre prolongada o continua: aquella que aparece todos los das sin que haya periodos de T normal, en nios si dura ms de 7-10 das
Fiebre recurrente o cclica: alternancia de episodios de fiebre con T normal Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril que cumpla T 38C objetivada (comprobada por un personal sanitario) Ms de 2-3 semanas de duracin Ausencia de diagnstico tras una semana de estudio (ambulatorio u hospitalario)
Hipertermia fisiolgica (especialmente en lactantes): exceso de abrigo, ambiente trmico elevado, escaso aporte de lquidos, alimentacin hiperconcentrada
Fiebre sin foco:
Que herramientas
tenemos para discriminar
procesos graves/leves?
29/06/2015 18
Buena anamnesis y una exploracin fsica detalladas Un nio con una H de una T rectal mayor de 38C
que est afebril en el momento de la consulta debera ser visto con el mismo nivel de atencin que el paciente que la presenta en el momento de ser atendido.
La aproximacin al lactante febril ms cauta y ms intervencionista
Observacin continuada: domicilio/hospital
29/06/2015 19
Evaluacin del nio con fiebre
Atencin a los nios con fiebre
La afectacin del estado general y la magnitud de la fiebre son los principales
marcadores clnicos de infeccin bacteriana grave en la infancia
29/06/2015 20
Antecedentes personales Enfermedades del SI
FQ
RVU
Antecedentes de ITU
Anamnesis Grado de fiebre
Repercusin sobre el EG
Sntomas de infecciones
ltima inmunizacin
29/06/2015 21
Historia clnica
Estado de inmunizacin contra el neumococo
Desde el ao 2010 en Galicia entra en el calendario vacunal
Estudio Heracles (http://bit.ly/1xuFatj)
Estado de inmunizacin contra el Meningococo B
http://bit.ly/TwIqEW
Inmunizacin contra v. Influenza
Ambiente epidemiolgico
Si ha recibido antibitico previo
29/06/2015 22
Historia clnica (anamnesis)
Apariencia: 1 aspecto a valorar
Evaluacin de registros vitales
Color de piel
Exantemas
Estado de hidratacin
Clasificacin: Buen aspecto
Aspecto enfermo
Aspecto txico
29/06/2015 23
Exploracin
La presencia de hiperemia farngea o timpnica aislada o de rinorrea leve no excluye el criterio de fiebre sin foco - See more at: http://algoritmos.aepap.org/index.php?modo=id&id=1#sthash.oocTFOQ5.dpuf
Exploracin
Un aspecto anormal:
Alteracion de cualquier lado del TRIANGULO DE EVALUCACIN PEDIATRICO: Apariencia
Respiracin
Circulacin
29/06/2015 24
ESCALA DE YALE
ESCALA YIOS
CRITERIOS ROCHESTER
CRITERIOS PHILADELFIA
29/06/2015 25
EXPLORACIN: ESCALAS Y CRITERIOS
Existen diversas escalas clnicas para valorar el riesgo de padecer una infeccin bacteriana grave. Sin embargo, precisan tiempo para aplicarlas y adems con frecuencia los nios se presentan con fiebre de pocas horas de evolucin y escasa afectacin del estado general a pesar de tener una infeccin bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al ojo clnico y siempre habr de tenerse en cuenta la impresin de los padres. - See more at: http://algoritmos.aepap.org/index.php?modo=id&id=1#sthash.oocTFOQ5.dpuf
< 3 MESES
3-24 MESES
Exploracin: escala YALE 3-24 meses
Datos de
observacin
Normal
Puntuacin: 1
Alteracin
moderada
Puntuacin: 3
Alteracin grave
Puntuacin: 5
Calidad del
llanto Fuerte Quejumbroso Dbil/agudo
Interaccin con
los padres
Llanto
breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable
Estado sueo-
vigilia Alerta Tendencia al sueo No despierta
Coloracin de la
piel Normal
Cianosis/palidez
acra Plido/grisaceo
Estado de
hidratacin Buena
Mucosa
seca/pastosa Signo del pliegue
Respuesta social Atento/contento Atencin breve inexpresivo
29/06/2015 26
S 77%, E 88%, VPN 97%.
Puntuacin >16 indica un riesgo del 92% de presentar IBPG
Exploracin: escala YIOS < 3 meses
Datos de
observacin Normal
Puntuacin: 1
Afectacin
moderada
Puntuacin: 3
Afectacin
grave
Puntuacin: 5
Afectividad Sonre/no
irritable
Irritable,
consolable
Irritable
inconsolable
Esfuerzo
respiratorio Normal
Taquipnea >60
rpm
Quejido
Distress
respiratorio
Apnea
Perfusin
perifrica
Piel rosada
Extremidades
calientes
Piel moteada
Extremidades
fras
Palidez
Shock
29/06/2015 27
S 76%, E 75%, VPN 96%.
-Puntuacin de 7 supone una probabilidad de IBPG del 4%.
-til en lactantes con meningitis bacteriana o bacteriemia, pero no en ITUs
-En nios muy pequeos es preciso realizar adems analtica (protocolo de
Philadelphia y escala de Rochester: dificil de realizar en AP).
29/06/2015 28
Criterios de Rochester: < 60 das de vida con bajo riesgo de IBG que pueden ser dados de alta sin tratamiento antibitico
1. Buen estado general
2. Previamente sano: Recin nacido a trmino Ningn tratamiento antibitico previo Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica Sin hospitalizacin previa Ausencia de enfermedad crnica No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre
3. Sin evidencia de un foco infeccioso: tico, drmico, de tejidos blandos o de huesos en la exploracin clnica
4. Resultados de las pruebas de laboratorio dentro de la normalidad: Leucocitos: 5.000 - 15.000/mm3 Neutrfilos inmaduros < 1.500/mm3 Sedimento urinario con < 10 leucocitos/campo Heces (si hay diarrea) con < 5 leucocitos/campo
Sistema de luces de semforo
29/06/2015 29
El National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una gua de prctica clnica con un sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad grave en nios menores de cinco aos con fiebre: Algn signo/sntoma de la columna roja: RIESGO ELEVADO Alguno mbar: RIESGO INTERMEDIO La ausencia de sntomas/signos mbar ni rojo: BAJO RIESGO. La presencia de algn signo de alto riesgo: derivacin inmediata del
nio al hospital.
See more at: http://algoritmos.aepap.org/index.php?modo=id&id=1#sthash.oocTFOQ5.dpuf
29/06/2015 30
El gran reto es identificar a los nios con mayor riesgo de evolucin trpida
BO Sepsis Meningitis Neumonia ITU Infecciones OA y TB GEA < 3 meses
Presencia de una bacteria patgena en sangre.
Cuando ocurre en nios pequeos, con buen aspecto general y no produce otros signos y sntomas que la fiebre hablamos de BO.
Sepsis: se asocia a los hallazgos propios de una enfermedad sistmica grave.
Estos cuadros pueden evolucionar en el tiempo: no siempre es posible diferenciarlos claramente.
Primaria, o secundaria, por diseminacin a partir de un foco infeccioso local.
29/06/2015 31
Bacteriemia oculta
Nios de 3 a 36 meses con T 39C: 1%-1,5% BO
El neumococo produce el 85-90%
70% curacin
2-5% pueden progresar a IBPG
3-4% meningitis
LA BO por meningo:
40% Meningitis y Sepsis
4% Letalidad
Esta es la principal razn para practicar una analtica sangunea al lactante febril.
29/06/2015 32
BACTERIEMICA OCULTA
Desarrollarn una meningitis neumoccica 6-10 de cada 10.000 nios entre 3 y 36 meses, con fiebre > de 39C y aspecto no txico, que no han recibido tratamiento antibitico.
La presencia de bacteriemia en un paciente con aparentemente BEG que presenta fiebre sin un proceso infeccioso conocido
29/06/2015 33
ETIOLOGA DE LA BO
Neumococo
Salmonella
N. meningitidis
Otros
Infeccin Bacteriana Potencialmente Grave
29/06/2015 34
Buen aspecto: riesgo
< tres meses: Pr Compl. inexcusables 20% < 1 mes 5-9% 1-3 meses 3-5% > 3 meses
Infeccin meningoccica
Petequias: lactante febril debe ser desnudado
2-8% fiebre + petequias IBPG
Ausencia de petequias por debajo de la lnea intermamilar menos probable.
Mal aspecto
Errores en consultas muy precoces
29/06/2015 35
IBPG: SEPSIS
Puede cursar al principio con poca expresividad clnica
25-50% de los pacientes sean enviados a casa en la primera consulta
El riesgo de complicaciones > que en la neumoccica meningitis (42%),
necrosis de extremidades (3%),
fallecimiento (4%).
Habitualmente asptica
En ms del 90% implicados enterovirus no-polio
Manejarse de forma ambulatoria ?
5% bacteriana: neumoccica ha disminuido:
Vacuna antineumoccica 7, 13 (Estudio Heracles)
meningococo (VACUNA anti-MENINGOCCICA DEL GRUPO B: BEXSERO)
29/06/2015 36
IBPG: MENINGITIS
29/06/2015 37
Kawasaki disease Guia Nice
Consider Kawasaki disease in children with fever that has lasted longer than 5 days and who have 4 of the following 5 features:
bilateral conjunctival injection change in mucous membranes in the upper respiratory tract (for
example, injected pharynx, dry cracked lips or strawberry tongue)
change in the extremities (for example, oedema, erythema or desquamation)
polymorphous rash cervical lymphadenopathy. Be aware that, in rare cases, incomplete/atypical Kawasaki
disease may be diagnosed with fewer features.
29/06/2015 38
IBPG: ITU
Es la ms frecuente en el lactante con FSF (4,1 -
7,5%) La incidencia es mxima en nias < 1 ao (
29/06/2015 39
IBPG: NEUMONIA
Poco frecuente en LSF Leucos >20.000
29/06/2015 40
29/06/2015 41
T
Fiebre a partir de 38C Mayor T > riesgo de IBPG No correlacin con la respuesta a antitrmicos
Ausencia de. Signos de OMA, IVAS Infec. osteoartic. o tejidos blandos Ausc. pulmonar normal
Localizacin
Edad
< EDAD: Mayor riesgo de IBPG < 3 meses (Pr Compl inexcusables)
< 1 mes: 20% 1-3 meses: 5-9% > 3 meses: 3-5%
Alteracion de cualquier lado del TEP YALE 10 YIOS 7
Exploracin
La pruebas complementarias realizadas se correlacionaban con:
Menor edad (3-6 meses)
Mayor T de evolucin de los sntomas: >12 horas frente a menor de 40 C versus < 39 C
29/06/2015 42
Resultados: Mintegi Raso S, et al. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8
Que exmenes complementarios?
Anlisis de orina y urocultivo
Recuento leucocitario y nmero absoluto de neutrofilos
Proteina C Reactiva srica
Procalcitonina srica
Hemocultivo
Rx torax
LCR
Test de diagnstico rpido
29/06/2015 43
29/06/2015 44
Anlisis de orina y urocultivo
Todos < 3 meses con FSF,
independientemente del grado de fiebre Nias < 2 aos con FSF > 39C Nios < 1 ao que presentan FSF > 39C
> 3 meses tira reactiva < 3 meses leucocituria menos sensible
Prueba de referencia UROCULTIVO Siempre antes de AB Cultivo: muestra por sondaje o PSP
29/06/2015 45
Recuento leucocitario
Se asocian con IB: Leucocitos >15.000
Neutrofilos >10000/mm
Cayados >1.500/mm en < 3 meses
>500 en > 3 meses
Neutrofilos inmaduros / N totales: >0,12 en menores de un mes
>0,2 en mayores
29/06/2015 46
PCR Elevada en otras patologas: Virus con lesin tisular
P.inflamatorios no infecciosos
Conectivopatias
EII
Su elevacin es tarda (grfico) Inicia la sntesis 4-6 horas
Se duplica a las 8 horas
Pico mximo 36-48 horas
Elevaciones moderadas poco discriminatorias
DD de infecciones Neumonia viral/bact
Meningitis viral/bact
ITU baja/alta
INFECCION
MACROFAGOS
CITOQUINAS
29/06/2015
47
29/06/2015 48
PROCALCITONINA (GRFICO)
Clulas de diferentes tipos y por diversos rganos Estmulos pro-inflamatorios, Productos bacterianos
En personas sanas < 0,05 ng/mL 0,5 - 2 ng/mL : zona gris e incierta (repetir) > 2 ng/mL alta probabilidad > 10 ng/mL casi exclusivamente:
IBG shock sptico.
Muy til :GRAN MARCADOR DE IBPG
FIEBRE Y EXANTEMA DISTINGUIR ENTRE M. VRICA/BACTERIANA
VALORACIN INCIAL LACTANTE CON ITU FEBRIL CICATRICES RENALES COMPLICACIONES/SEGUIMIENTO
29/06/2015 49
Otras causas PCT TRAUMATISMO GRAVE
INTERVICIN QUIRRGICA MAYOR
QUEMADOS GRAVES,
TRATAMIENTO CON ANTICUERPOS OKT3 Y OTRAS DROGAS
ESTIMULADORAS DE LA LIBERACIN DE CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS,
EN NEONATOS (
29/06/2015 50
Otras pruebas
Hemocultivo En >3 meses con FSF y buen aspecto discutido Prueba de referencia para BO No antibiticos sin recogerlo
Rx torax Escaso rendimiento Excepcin: lactantes con buen aspecto y FSF con: leucocitos > 20.000 /l, si elevado nmero de neutrfilos y PCR elevada sobre todo si >12 meses
LCR Recomendable en < 1 mes Especialmente en
29/06/2015 51
Test de diagnstico rpido S Mintegi
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bilbao Universidad del Pas Vasco
Facilitar el diagnstico
Identificar el paciente de riesgo
Incrementar el rendimiento de las pruebas tradicionales
Evitar:
pruebas innecesarias y
tratamientos innecesarios
29/06/2015 52
Virus respiratorios Virus influenza Virus respiratorio sincitial Adenovirus
TDR-EIA: pueden ser realizados a la cabecera del paciente por
el mismo clnico secreciones respiratorias resultado en 15-30 minutos elevada especificidad sensibilidad: adenovirus: 45-50% VRS e Influenza A: sensibilidad > 90%
Test de diagnstico rpido
- Lactantes con fiebre sin sntomas respiratorios - Durante la epidemia de gripe
29/06/2015 54
TDR
PCR para enterovirus
Pruebas de deteccin de antgenos bacterianos identificacin del agente causal (Ag neumoccico en orina)
PCR para enf. Meningoccica invasiva
Ms rpida
Ms sensible
PCR para neumococo
Otras pruebas de deteccin rpida
29/06/2015 55
TRATAMIENTO
ANTITERMICOS
La respuesta no identifica pacientes con mayor riesgo
La disminucin de la fiebre puede ayudar a evaluar mejor a un nio
El lactante con IBPG sigue teniendo un aspecto enfermo despus de bajar T
ANTIBITICOS
Controversia en el uso profilctico
En un lactante BO si parece disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones
Aunque los antibiticos orales disminuyen ligeramente el riesgo de IBS, no hay evidencia de que prevengan especficamente el desarrollo de una meningitis neumoccica.
29/06/2015 56
Respuesta natural del organismo y no una amenaza en s misma Los efectos nocivos de la fiebre son raros Confort del nio La completa normalizacin de la T no es necesaria. En la mayora de las circunstancias, no indicacin de
tratamiento antipirtico < 39 C rectal o 38,5 C axilar
No existe en la actualidad evidencia cientfica que avale la utilizacin secuencial de 2 antipirticos en el tratamiento de la fiebre en el nio
Las medidas fsicas pueden resultar eficaces
ANTITERMICOS
29/06/2015 57
Tratamiento combinado (BMJ 2008;337 doi:10.1136/bmj.a130)
29/06/2015 58
Although there is some evidence that combination therapy may result in a lower
body temperature for a greater period of time, there is no evidence that combination therapy results in overall
improvement in other clinical outcomes. Also, these studies have not contained adequate numbers of subjects to fully evaluate the safety of
this practice. Therefore, there is insufficient evidence to support or refute the routine use of combination
treatment with both acetaminophen and ibuprofen. Practitioners who choose to follow this practice should counsel parents carefully
regarding proper formulation, dosing, and dosing intervals and emphasize the childs comfort instead of reduction of fever.
PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011 Clinical ReportFever and Antipyretic Use in Children
29/06/2015 59
continue only as long as the child appears distressed
consider changing to the other agent if the child's distress is not alleviated
do not give both agents simultaneously
only consider alternating these agents if the distress persists or recurs before the next dose is due.
Guia 2007
Guia 2013
Antipirticos
La terapia secuencial = a idea de peligrosidad de la fiebre == fiebre-fobia
incapacidad demostrada de los antitrmicos para prevenir la aparicin de convulsiones febriles
29/06/2015 60 Ugarte Libano R. La verdad de las mentiras: fiebre y tos. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris
Ediciones; 2012. p. 53-60.
Tratamiento tradicional. Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas. Eficiacia no contrastada. No modifica el punto de ajuste del centro termorregulador. Este activa los mecanismos fisiolgicos para recuperar t
corporal: Vasoconstriccin y escalofrios Gran malestar.
Toxicidad del alcohol Tratamiento de eleccin, junto con otras medidas, de la
hipertermia.
29/06/2015 61
Medidas fsicas
Conclusin: las medidas fsicas solo aportan una reduccin
adicional de 0,4C al final de la primera hora de tratamiento (Purssell E. Arch Dis Child 2000; 82: 238-239: Compara paracetamol solo frente a paracetamol mas medidas fsicas)
Axelrod P. Clin Infect Dis 2000; 31(sppl 5); s224-229: contribuyen a bajar la fiebre slo en los primeros 30 minutos. Ocasionan malestar subjetivo. No son eficaces en la prevencin de las convulsiones febriles. Pueden ser algo mas eficaces en climas clidos y hmedos. Pueden jugar algn papel mas importante en hipertermia y
algunos nios febriles severamente enfermos
29/06/2015 62
Eficacia de las medidas fsicas
Desabrigar
Disminuir T ambiental
Baos/paos con agua templada
Dar lquidos
29/06/2015 63
Medidas fsicas
Identificar a nios con menos riesgo de IBPG
Actitud diagnstica y teraputica mas conservadora
No ingreso
Las recomendaciones del American Collage of Emergency Physicians
Criterios de Rochester
Criterios de Philadelphia
29/06/2015 64
PROTOCOLOS: finalidad
Algoritmos: GUIAS DE ACTUACIN
El enfoque diagnstico y teraputico que vamos a darle a un paciente que acude a urgencias por fiebre variar con:
EDAD
ETIOLOGIA
EXPRESIN CLINICA
EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS
29/06/2015 65
PROTOCOLOS: clasificacin
Lactantes < 3 meses
Nios entre 3-24 meses
Nios mayores de 24 meses.
VCN-13
Meningo B 29/06/2015 66
Sistema inmunolgico inmaduro
Prevalencia de IBPG ms alta
IBG 10%
Bacteriemia 2-5%
Meningitis 1%
Poca expresividad clnica
Ausencia de correlacin entre magnitud de la fiebre y el riesgo de IBG (puede faltar fiebre)
29/06/2015 67
LACTANTE < 3 MESES
Clsicamente: estudio completo de sepsis, ingreso y tratamiento antibitico iv
Aseguraba el tratamiento precoz de todas IBG
Gran nmero de ingresos y tratamientos antibiticos innecesarios
29/06/2015 68
LACTANTE < 3 MESES
Si no cumplen criterios de bajo riesgo: Ingreso
Antibioterapia IV: ampicilina + aminoglucsido / cefalosporina de 3 generacin
Y si bajo riesgo: manejo ms conservador
y sin necesidad de ingreso
29/06/2015 70
ACTITUD
29/06/2015 71
PUNTUALIZACIONES
Manejo ambulatorio si
padres FIABLES
SEGUIMIENTO MDICO
Prevalencia de IBPG en el grupo de bajo riesgo: 0,5%-1%
PCR, y sobre todo PCT, ms tiles
PCT > 0,5 ng/ml!!!
C. de Rochester no es imprescindible
Protocolos de Philadelphia son ms conservadores
Recomendable en < 1 mes
Especialmente en
29/06/2015 72
LACTANTE < 3 MESES RN >37 s
Sin tto ab periodo neonatal Sin hospitalizaciones
Sin enfermedad crnica
>15 das, Exploracin normal BEG (YIOS7, Edad < 15 das
Estudio completo de sepsis
INGRESO TTO AB IV
15 30 DAS > 1 MES
SIN CRITERIOS DE BR
CON FOCO ITU IR
TDRI
Si epidemia gripe
Si + considerar evitar
Ingreso en planta y hospitalizacin
INGRESO, TTO AB IV
PL
SIN FOCO
ALTA??, OBS. URGENCIAS REV. x SU PED.
INGRESO OBSERVACIN
Orina, uroc., hemograma, PCT, PCR, hemocultivo, Rx torax si SR
BAJO RIESGO
Diapositiva 85
La infeccin urinaria es la IBG ms frecuente
Mayor incidencia de bacteriemia oculta
La inmunizacin frente a Hib y Pneumococo (y Meningococo)
A partir de dos dosis puestas, el riesgo de bacteriemia oculta o de IBG producida por estos grmenes disminuye significativamente
La infeccin meningoccica: 3,2 y 5,5 casos /100.000 habitantes (B y C)
29/06/2015 73
Lactante > 3 meses
Los principales indicadores clnicos de bacteriemia e infeccin bacteriana grave en este grupo de edad, y por este orden, son: el grado de afectacin del estado general y la magnitud de la fiebre.
Si VPN dos dosis: las tasas de BO
29/06/2015 76
Occult Pneumococcal Bacteremia: A Review Joffe, Mark D. MD*; Alpern, Elizabeth R. MD, MSCE
Pediatric Emergency Care: June 2010 - Volume 26 - Issue 6 - pp 448-454
29/06/2015 77
Lactante 3-36 meses Mal estado general (Yale 15)
TEP alterado Diapositiva 95
Hemogam, PCR, PCT hemocultivo
Si
Estudio completo de sepsis Ingreso AB IV
Si
T > 39C
No
T < 39C
Alta Antitermicos
An. orina
Bacteriuriay/o leucocituria Urocultivo
AB Normal
3-6 m y fiebre>5 das Alta*
Seguimiento en 24 horas Urocultivo en 20.000 y N >10.000.
Valorar Rx
**Si epidemia gripal TDRI An de orina
Alta Seguimiento en 24 h
Nios < 12 meses Nias < 24 meses > 48 horas Antes de adm. AB
* ALTA SI BEG, INGRESO EN OBSERVACIN SI REG
Amoxicilina (80 mg/k/d) Ceftriaxona (50 mg/k/d)
Hemograma, PCR, PCT y hemocultivo
Considerar Rx trax independientemente de la T y cifra de leucocitos, puncin lumbar, electrolitos sricos y
gasometra
ORINA: uropatias O ITUS previas
No
Si*
H y exploracin proporcionan sntomas y signos ms especficos que deben constituir la gua para su diagnstico y tratamiento
Adems el riesgo de BO es muy bajo (
Ugarte Libano R. La verdad de las mentiras: fiebre y tos. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 53-60.
Schmitt BD. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers. Am J Dis Child. 80;134:176-81
http://www.aepap.org/biblioteca/ayuda-en-la-consulta/decalogo-de-la-fiebre
http://publications.nice.org.uk/feverish-illness-in-children-cg160/about-this-guideline
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BIBLIOGRAFIA FIEBRE
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Resultados: Mintegi Raso S, et al. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8
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733 (26,6%) FSF
6.438 (29%) consultan por fiebre
2.755 < 24 meses
1/09/03-31/12/03 22.000 episodios nios < 14 aos
3,3 % del total de episodios registrados
(42,6%)
(Incidenca y carga asistencial)
El T de evolucin de la fiebre: < 6 h en el 32,3 %
7 y 12 h 19,9 %
13 y 24 h 21,8 %
25 y 48 h 13,9 %
Superior a 48 h el 12 %
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Resultados: Mintegi Raso S, et al. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias An Pediatr (Barc) 2005;62(6):522-8
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Elevacin de marcadores en funcin del tiempo desde la infeccin
PCR
PCT
Criterios de Philadelphia: 29-56 das de vida con bajo riesgo IBG que pueden ser dados de alta sin antibitico
1. Buen estado general (escala de Yale < 10)
2. Pruebas de laboratorio: Leucocitos < 15.000/mm3 Neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales < 0,2 Anlisis de orina: < 10 leucocitos/campo, sin bacterias en
la tincin de Gram Lquido cefalorraqudeo: < 8 leucocitos/campo y gram sin
grmenes Radiografa de trax normal (solicitada en todos los
pacientes) Heces: sin sangre, sin leucocitos o con escasos leucocitos
(en pacientes con diarrea) LACTANTE < 3 MESES
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Lactante > 3 meses
Un ejemplo
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