CURSO DE POSGRADOPLANIFICACIN DEL RECURSO FSICO EN SALUD
Organizan: Universidad Nacional de Lans (UNLa) Asociacin Argentina
de Arquitectura e Ingeniera Hospitalaria (A.A.D.A.I.H.) TRABAJO
MONOGRAFICO Salas de Hemodinamia: aspectos fsicos y funcionales
para una buena prctica Arq. Mara Evangelina Alln Marzo, 2013 Buenos
Aires, Argentina 2 NDICE NDICE
...................................................................................................................................................
2 INTRODUCCION
..................................................................................................................................
3 CAPITULO 1: SALAS DE HEMODINAMIA Y CARDIOANGIOLOGA
INTERVENCIONISTA ... 5 CONCEPTOS GENERALES. DEFINICIONES
..............................................................................
5 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y
TERAPEUTICOS.........................................................
5 Niveles de complejidad. reas de apoyo clnico y quirrgico:
........................................................... 6
Informacin Adicional
......................................................................................................................
7 MONITORIZACIN DEL PACIENTE
..............................................................................................
7 Monitorizacin electrocardiogrfica:
...............................................................................................
7 Medicin de presiones:
....................................................................................................................
8 EQUIPAMIENTO RADIOLGICO. ANGIGRAFO: PARTES Y COMPONENTES
................... 8 ADQUISICIN DE IMGENES Y SISTEMAS DE
ALMACENAMIENTO ................................... 10 RECURSOS
HUMANOS
................................................................................................................
10 RECURSOS MATERIALES
...........................................................................................................
11 Espacio fsico.
................................................................................................................................
11 Locales
complementarios...............................................................................................................
15 Salas Hibridas:
...............................................................................................................................
17 CAPITULO 2: RADIOPROTECCIN
...............................................................................................
18 CONCEPTOS GENERALES.
........................................................................................................
18 EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN
.............................................................................
19 RADIACIN RECIBIDA POR EL PACIENTE
...............................................................................
19 RADIOPTOTECCIN EN EL PERSONAL SANITARIO
.............................................................. 20
CAPITULO 3: AVANCES A TRAVES DE LA HISTORIA
.............................................................. 22
CAPITULO 4: NORMAS DE EQUIPAMIENTO Y ACREDITACION DE SALAS DE
HEMODINAMIA Y CARDIOANGIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN ARGENTINA.
............... 27 RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPAMIENTO DE UNA SALA
DE HEMODINAMIA ....... 27 ACREDITACIN DE SALAS: REQUISITOS
................................................................................
30 CAPITULO 5: PROYECTO ARQUITECTONICO: UNA SALA DE HEMODINAMIA
.................. 32 PROCEDIMIENTOS A REALIZAR: niveles de
complejidad
.................................................................
32 LEGISLACION Y NORMATIVA VIGENTE
...........................................................................................
32 RECURSOS FISICOS Y HUMANOS
....................................................................................................
32 CONCLUSIONES
...............................................................................................................................
41 BIBLIOGRAFA
...................................................................................................................................
43 3 INTRODUCCION
Elobjetivodelsiguientetrabajoesexponerlosaspectosfsicosyfuncionales
adecuadosparaunacorrectaprcticaenSalasdeHemodinamia,teniendoen
cuentalaevolucindelamedicinaintervencionistaatravsdelosaosysobre
todo en la ltima dcada, las normativas cualitativas y referencias
cuantitativas de
recursosfsicosyhumanos,ylasconstantesinnovacionesysugerencias
propuestas a nivel internacional en materia de seguridad
radiolgica. El escrito presenta en primer lugar un claro marco
conceptual y descriptivo de las
definicionesgeneralesparaluegoabordareldetalledelosprocedimientos
diagnsticosyteraputicos,agrupadossegnnivelesdecomplejidadconsus
respectivas reas de apoyo clnico y quirrgico.Luego se aborda
conceptualmente
lamonitorizacindelpaciente(monitorizacinelectrocardiogrficaymedicinde
presiones);elequipamientoradiolgico(partesycomponentes);adquisicinde
imgenes y sus sistemas de almacenamiento, recursos humanos
inherentes a las prcticas a realizar y recursos materiales (espacio
fsico, locales complementarios, salas hibridas).
Acontinuacinseexponenconceptosgeneralesderadioproteccin:efectos
biolgicos de la radiacin, radiacin recibida por el paciente y la
radioproteccin del personal sanitario.
Paraanalizarlastendenciasactualesenelsectorhacemosunasntesishistrica
de eventos relacionados con los procedimientos
cardiolgicos.Pararealizarelanlisisennuestropas,enumeramoslosobjetivosdelColegio
ArgentinodeCardioangilogosIntervencionistas(CACI),lasrecomendaciones
para el equipamiento de una sala de Hemodinamia, as como los
requisitos para su acreditacin.
Finalmentesepresentaunasntesisconceptual,seguidadeunejemplogrficoy
fotogrfico construido en nuestro pas. En los ltimos veinte aos, el
trabajo en ellaboratorio de Hemodinamia ha sufrido
unaprofundatransformacinyhaevolucionadoamedidaquehanido
apareciendonuevasmodalidadesdiagnsticasyteraputicasdentrodel
laboratorio.Losrequerimientoshumanos,tcnicosyrecursosfsicosacompaan
esta evolucin. La finalidad de este documento es actualizar estos
requerimientos para poder afrontar de la mejor manera y en todos
sus aspectos,las innovaciones presentadas en el campo de la
medicina intervencionista. 4
Esteescritopresentainformacinvaliosaparatodosaquellosquebusquenuna
visinintegralacercadeloqueesyloquesehaceenunasaladeCardiologa
Intervencionista, enfatizando los aspectos en referencia a los
recursos
fsicos.Personalmente,yapartirdeuntrabajoprofesionalencargado,metopcon
muchaspreguntas,dudaseignoranciasacercadelServiciodeCardiologa
Intervencionista;porloquemepareciinteresantesistematizarlainvestigacin
realizada y plasmarla en este trabajo monogrfico para el uso de
quien lo necesite. 5 CAPITULO 1: SALAS DE HEMODINAMIA Y
CARDIOANGIOLOGA INTERVENCIONISTA CONCEPTOS GENERALES. DEFINICIONES
Llamamos Hemodinamia a una tcnica mnimamente invasiva que a travs
de catteresguiadosporfluoroscopayconadquisicindeimgenes
permanentes,nospermiteestudiarlaspatologascongnitasoadquiridasdel
rbol vascular, y eventualmente tambin tratarlas. UnaSala de
Hemodinamiaesunlugarconequipamientodealtatecnologa
queconsisteenunequipodefluoroscopa(orayosX),cuyasimgenes
dinmicasobtenidassonprocesadasydigitalizadasporunsistemade
cmputos,obteniendoasimgenesclarasyntidasquenospermiten diagnosticar
y tratar enfermedades cardiovasculares. Segn
Descalzo(2011)laCardiologa Intervencionistareemplazaaalgunos
procedimientosquirrgicosacieloabierto,permitiendoalospacientesser
tratadosconmenoresriesgosyminimizarlaestadahospitalaria.Los
cardilogosintervencionistassonmdicosformadosenlaespecialidady
expertos en lectura de imgenes radiolgicas.
Laventajaparalospacientessonevidentes:tipodeanestesia,menorriesgo,
reduccin significativa del dolor y tiempo de recuperacin.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS Los procedimientos
diagnsticos son los que nos permiten identificar cualquier
situacinsalud-enfermedad(considerandotambinqueelestadosaludse puede
diagnosticar), y en el caso de la cardiologa intervencionista, se
orientan
cadavezmsaprecisardetallesanatmicosyfuncionales,yenocasiones luego
del diagnstico, se procede al tratamiento en el mismo acto mdico.
Es por ello que hablamos de procedimientos diagnsticos y
teraputicos juntos.PROCEDIMIENTOSDIAGNOSTICOSYTERAPEUTICOSSOBRELOS
TERRITORIOS-OPERARATIVOS AUTORIZADOS:Cardaco (Coronario, Valvular y
Congnitos).Aorta Torcica AbdominalAortoilacoFemoropoplteo Supra e
InfrapaletarVasos de cuello extra e intracraneanosMiembros
superiores 6 Arterias visceralesVenoso Niveles de complejidad. reas
de apoyo clnico y quirrgico:
TomandocomoreferencialasNormasdeOrganizacinyFuncionamientode
lasreasdeHemodinamiaDiagnosticayTeraputicaEndovascularpor
CateterismoyCirugaEndovasculardelaDireccindeCalidaddelMinisterio
deSaluddelaNacin se expone acontinuacinunatablaquerelacionalos
nivelesdecomplejidadparaprcticasdiagnsticaseintervencionistas
divididosentresgrandesgrupos:A-BC(queestndirectamente
relacionadosalasubespecialidadalacualsehallanorientadoel/los
operadores,yaseaporsuextraccin:cardiolgica,radiolgica,quirrgicay
neurointervencionistacomoasugradodeespecializacinenprcticas
complejas) con las reas de apoyo necesarias para realizar dichas
prcticas. Tabla N 1: Salas de Hemodinamia y cardioangiologa
intervencionista, Niveles, Procedimientos diagnsticos y
teraputicos, reas de apoyo. NivelProcedimientosreas de apoyo
ADiagnsticos vascular perifrico arterial o venoso. Aortografa
Abdominal y sus ramas. Accesos vasculares Atencin de las
complicaciones en tiempos apropiados BDiagnsticos cardacos
(Coronarios y Valvulares) Diagnstico vascular intra y
extracraneano. Aortografa torcica Angioplastas del territorio
ilaco, Femoropoplteo supra e infrapatelar, miembros superiores,
coronaria. atertomos, renal y esplcnica, de estenosis de ramas de
arteria pulmonar Diagnsticos cardiopatas congnitas Septostomas
auriculares con catter baln o catter cuchilla Revascularizacin
perifricas con lser. Mtodos mecnicos de trombolisis. Embolizaciones
arteriales y/o venosas. Especialidades Clnicas (24 hs.) Laboratorio
Central (24 hs.) Unidad Coronaria o Terapia Polivalente Mtodos de
diagnstico cardiovascular no invasivo Ecografa general Ciruga
general Ciruga vascular y/o cardiovascular (en el rea o traslado
sanitario terrestre en unidad coronaria mvil, a no ms de 30
minutos. Baln de contrapulsacin artico. C 1Valvuloplastias Mitral,
Artica y Pulmonar Angioplastia de Coartacin de Aorta, de Vasos del
Cuello con/sin colocacin de stents, del Tronco de la Coronaria
Izquierda, Directa en el Infarto Agudo de Miocardio, en Shock
Cardiognico con o sin contrapulsacin artica. Equipo
multidisciplinario Aparatologa especfica para el diagnstico y
tratamiento de las complicaciones. 7 Colocacin de Dispositivos
Oclusores Aortoplasta Neurointervenciones Angiognesis Braquiterapia
coronaria y perifrica. Revascularizain transmiocrdica C 2Colocacin
de Endoprtesis Articas Fuente: elaboracin propia en base Direccin
de Calidad del Ministerio de Salud de la Nacin Informacin Adicional
Comoagregadoatodoloanteriormenteexpuestocuyaclasificaciny
descripcin es determinadopor las normativasdelMinisterio de Salud
dela Nacin(DireccindeCalidaddelosServiciosdeSalud.ProgramaNacional
de Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica. Resolucin 434/2001.
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA.) debemos
decir que a la clasificacin anterior tenemos que agregar, al
listado de nivel de complejidad C, el IMPLANTE VALVULAR AORTICO
PERCUTANEO (IVAP), o TAVI (transcatheter aortic valve implantation)
que en el ao 2002 se implant por primera vez, segn Cherro
Estenuevoprocedimientomarcungransaltocualitativoyaque anteriormente
se deba recurrir a una ciruga a cielo abierto para un reemplazo
devlvulaarticayapartirdeestaprcticalomismoserealizaporva
percutnea.Elcontinodesarrolloyperfeccionamientodeestos
procedimientos genera grandes expectativas para un futuro
inmediato.
ComoloexplicaLeguizamn(2011)apartirdeestosnuevosprocedimientos
surge el concepto de SALAS HIBRIDAS como pequeos quirfanos con
todas las normas aspticas establecidas. MONITORIZACIN DEL PACIENTE
Monitorizacin electrocardiogrfica:
Esnecesarioqueelpacientetengadurantetodoelprocedimientoun registro
electrocardiogrfico en tiempo real, al menos con las derivaciones
delosmiembrosquepermitaladeteccinytratamientoinmediatode
bradiarritmiasytaquiarritmias,quesepuedenproducircomo
complicaciones durante el cateterismo. 8 Medicin de presiones: El
registro de presiones durante el cateterismo tendr no solo valor
como monitorizacindeconstantesvitales,sinoque,enmuchoscasos,ser
parteindispensabledelestudiohemodinmico(porej.:enelestudiode
valvulopatias) Virtualmente, todos los laboratorios de hemodinmica
usan un transductor
depresionesrelativamentebarato,estril,enelcualunpequeocircuito
integradoenundiafragma de siliconassirvecomo sensor.Lapresinde
unfluidotransmiteaesteelementoatravsdeungelquealterala resistencia
del diafragma de silicona, entonces el circuito enva una seal
elctricaproporcionalalapresinaplicada.Estetransductor,
generalmente,seconectaauntuboflexibleque,asuvez,seconectaa travs de
una llave de tres pasos a la parte distal del catter que tenemos
situado en alguna cmara cardaca o en algn vaso. EQUIPAMIENTO
RADIOLGICO. ANGIGRAFO: PARTES Y COMPONENTES La funcin principal de
un equipo de angiografa es producir un haz de rayos X
colimadodeintensidadycalidadapropiada,proyectarestehazatravsdel
pacienteenelngulodeseado,detectarestehazunavezquehapasadoa
travsdelpacienteytraducirloenunaluzvisibleformandounaimagentil para
el diagnstico y el intervencionismo (grafico 1). Esta imagen podr
ser de dos tipos: fluoroscpica y de adquisicin (comnmente llamada
cine). Para ello necesitaremos los siguientes componentes:
a)Generador: la misin del generador es aportar energa elctrica al
tubo derayosXquecalentarelfilamentoquesteposeeyconello
producirunhazdeelectrones.Eloperadorserelqueiniciela generacin del
haz a travs de unos mandos generalmente en forma de pedales b)Tubos
de rayos X:es un dispositivoqueconviertelaenerga elctrica liberada
por el generador en rayos X. c)Filtracin y formacin del haz de
rayos X: el haz que sale del tubo de
rayosXcontieneunamplioespectrodeenerga.Losfotonesdems
bajaenergasonfcilmenteabsorbidosporlostejidossuperficialesdel
paciente por lo que no contribuyen a la formacin de la imagen y s a
la 9 radiacinabsorbidaporelpaciente.Paraevitarestoyfiltraresa
radiacin de baja energa, existe un plato de aluminio o de cobre
situado enlasalidadeltuboderayosXqueaumentaelpoderdepenetracin
efectivodelhazresultante.Sinembargo,unexceso defiltracinpuede
absorberdemasiadaenergadelhaz,porlocualcuandosenecesita
unagrancantidaddeenerga,comopasaenelcine,puedeser
necesarioquitarlosfiltros.As,alapretarelpedaldecine automticamente
se elimina el filtro y no se atena la imagen. d)Tipos de imagen: la
fluoroscopa es aquella imagen en tiempo real que
tieneunacalidadsuficienteparapermitirlamanipulacindelos
catteresyguasporlosvasosdelpaciente.Ladosisderadiacin usada es
significativamente menor que para el cine.
Elcineomododeadquisicingeneraunaimagenconunabuena
calidadencadafotogramaaislado.Senecesitanmayoresdosisde radiacin
con respecto a la fluoroscopa. e)
Deteccindelaimagen:elintensificadordeimagensecomponede una lmina
fluorescente que, al ser al alcanzado por el haz de rayos X que
emerge del paciente, origina una luz visible. Esta luz es
convertida en una imagen de electrones que se vuelve a convertir en
una imagen de luz visible en la pantalla en la que observamos la
fluoroscopa. Grafico 1: Esquema de funcionamiento del equipo de
fluoroscopa Fuente: Manual de Hemodinmica e intervencionismo
coronario Tubo de Rayos X Pedales de controlGenerador Receptores de
imagen Paciente Monitores Operador 10 ADQUISICIN DE IMGENES y
SISTEMAS DE ALMACENAMIENTO
Conelobjetivodeunificarellenguajeinformtico,elAmericanCollege
Radiology(ACR)yNationalElectricalManufacturesAsociation(NEMA)
crearonuncomitparadisearunsistemacapazdeservirdeinterfaz
universalentrelosequipos deimageny losdistintosusuarios.As
apareceel sistema DigitalImaging and Comunication inMedicine
(DICOM) que define el
formatofsicoylgicoparaintercambiardatosentrelosdistintosequipos,
independientemente de sus fabricantes. Las imgenes podrn ser
revisadas en dos tipos de equipos: Workstation: se puede crear un
post-procesado de la imagen
Viewstation:solosepuedenreproducirlassecuencias angiogrficas. Para
el almacenaje de las pelculas en formato digital existen tres
sistemas Convencional: simple apilamiento de estanteras de las
pelculas de cineo delos CD-ROM.Losinconvenientes sonqueocupan mucho
espacio fsico, y la bsqueda de estudios anteriores puede consumir
mucho tiempo. Jukebox:consisteenunaparatodondesealmacenanycatalogan
losCD-ROMparasuposteriorrevisin,accediendoaellosde manera
automatizada. Servidores: la imagen digital es almacenada en este
equipo para su
posteriorrevisin.Elservidorestconectadoalasestacionesde
trabajopermitiendounaccesorpidoyconlamismacalidadde imagen.
RECURSOS HUMANOS
Durantelosprocesosdecateterismohabrunhemodinamistaprincipalque
serelresponsabledelprocedimiento.Puedeserayudadoporunsegundo
operador(quepuedeserunhemodinamistaenformacin).Tambines
frecuentequepuedaserasistidoporunenfermeroespecializado,quetendr
quetenerconocimientosencuidadosintensivos,mediacincardiovasculary
deinstrumentaldecateterizacin.Enlasaladecontrolhabrpersonalde
enfermeraencargadodecontrolarlosinstrumentosdemonitorizacinyde
atender diversas necesidades del paciente a lo largo del
procedimiento 11
Tantoelhemodinamistaprincipalcomosusayudantestendrnqueestar
equipadosconbataoguantesestrilesparamanejartodoelmaterialsin
contaminarlo. Para tener referencia acerca de las cantidades de
procedimientos que debera hacer cada profesional, citamos a Moreira
y Gonzales (2008)Para mantener
abiertaunasaladeHemodinamiaserecomiendaqueserealicenalmenos
200casosalao(aunqueloidealsera400)yquecadaunodesus hemodinamista
realice 75 al ao. RECURSOS MATERIALES Espacio fsico.La ubicacin
perfecta de la sala es casi utpica: lo deseable es la mxima
proximidadposiblealaguardia,unidadcoronariayquirfanodeciruga
cardiaca. LasaladeHemodinamiaeselespaciocentraldellaboratorio.La
superficiemnimaaceptablenodebeserinferiora50m2,condiseo
rectangular. Aqu se realizan los procedimientos usando un material
estril enuncampoquirrgicosobreunpaciente,queestarcolocadoenuna mesa
especial, con el arco de rayos X situado a su alrededor. La sala de
angiografarequieredeunblindajeadecuadoparaaislarlaradiacinen
suinterior(paredes,techo,piso),queincluirlapuertadelrecintoylas
ventanasdeobservacinentrelasaladecontrolyladeprocedimientos.
Esteblindaje sueleserde plomoenformadelminas,cuyogrosor vara en
funcin de la distribucin y composicin de los elementos
estructurales de la unidad. La iluminacin de la sala debe ser lo
suficiente para facilitar la realizacin
detodoslosprocedimientos,perosindificultarelvisionadodelas imgenes
fluoroscpicas en los monitores (foto 1). 12 Foto 1: Iluminacin de
la Sala de Procedimientos para favorecer la visualizacin de los
monitores Fuente: imagen obtenida de la web La pieza clave es el
equipo de fluoroscopa, que puede estar montado en el suelo o
suspendido del techo (considerar una altura mnima de 3.00m) (Foto
2). Foto 2: Equipo de fluoroscopa, en este caso, montado desde el
techo Fuente imagen obtenida de la web 13 Esta estructura mantiene
el tubo de rayosX y el intensificador de imagen en un correcto
alineamiento, y provee al haz de rayos X que pasa a travs
delpaciente,deunrangoderotacintotaltantodederechaaizquierda
comocranealacaudal.Losdosejesderotacinseencuentranenun
solopunto,porloqueelrgano(enestecasoelcorazndelpaciente)
situadoenestepuntodelespacioquedarcentradoenlapantalla
cualquieraquesealadireccindelhazderayosX.Elpacientereposar
enunamesaradiotrasparente,preferentementedesplazabletantode
izquierdaaderechacomoendireccincaudalycraneal,parapoder moverlo en
relacin con el haz de rayos
X.Laotrapiezaindispensableeselmaterialusadoparalamonitorizacin, que
deber incluir el registro electrocardigrafo y la medicin de la
tensin arterial,pudiendoasgrabareimprimirtodosloseventosquese
produzcan en la intervencin.
Hoyendatambinencontramosvariosequiposadicionalescomo
desfibriladores,sistemasdeimagenporultrasonido,pulsioximetros,
dispositivosparaintervencionismoscomplejosymonitoresdetensin
arterial. Citamos a Moreira y Gonzales en un comentario para tener
en cuenta En algunoslaboratoriosdeHemodinmicaexisteunsegundoequipo
fluoroscpicoquepuedeproveerdedosimgenessimultneasdel
corazndesdediferentesngulos.Estaimagenbiplanopuedeser
indispensableenalgunosprocedimientos,fundamentalmenteenlosque
afectan a pacientes con cardiopatas congnitas.
TambindebemosconsiderarelequipamientopropiodelaSalaque
constadearmariosycajonerasparamanteneracomodadoyguardado todos los
elementos necesarios para los distintos procedimientos (Foto 3) 14
Foto 3: Equipamiento dentro de la sala de procedimientos Fuente:
Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico
Lasaladecontrolalbergarlosinstrumentosdemonitorizacindel
paciente,yserdondeestelpersonaldeapoyo.Estasaladebeestar
comunicadaconlasaladeexploracinmedianteunaventanadecristal
plomadodispuestadeformaperpendicularalamesaradiolgica.El
personaldebertenerfcilaccesoalasaladeprocedimientosybuena
comunicacin visual y verbal entre ambos (Foto 4). Foto 4: Sala de
controles: visuales y acceso directo a la sala de procedimientos
Fuente: imagen obtenida de la web 15 Locales complementarios
Secretaria Privado:entregadeinformesyentrevistaconpacientesy
familiares. Vestuarios y baos mdicos Transferencia (Foto5) Foto 5:
Transferencia tcnica Fuente: Estudio de Arquitectura
Basano-Allin-Enrico Lavado de manos con sistema automtico o a pedal
(Foto 6). Foto 6: lavado de manos con canillas automatizadas.
Enfrente, perchero con protecciones plomadas Fuente: Estudio de
Arquitectura Basano-Allin-Enrico 16 Office Limpio
Officesucio:preferentementecondosbachasprofundasparala limpieza de
catteres, con toma de vaco (Foto 7). Foto 7: Office con lavado de
catteres Fuente: Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico
SaladeRacks:anexorefrigeradoparatransformadores,
generadoresyunidaddelsistemaderefrigeracin.Debeestar
aisladoperocontiguo alasalade procedimientos,respetandolas
distancias que determinen las especificaciones de cada equipo.
SaladePreparacinpacientesy/orecuperacinconsanitario:
contiguaalaunidadintervencionistaconespacioparala
permanenciavigiladadealmenosunpacienteyposibilidadesde
circulacinensuentornoencasodeemergencia.Debetener
sanitariopropio,tomaselctricassuficientes,tomasdeoxigeno, vacio y
aire comprimido (un panel de cabecera con los tres gases por cama);
adems se deber proveer de un timbre por cama para
elllamadoalasenfermerasopersonalespecializado.La
realizacindecateterismoscardacosenrgimenambulatorio necesitar la
ampliacin de esta rea para permitir la ubicacin de
3a6camas,dotadascadaunadeellasconmonitorylas correspondientes tomas
elctricas y de gases, donde los enfermos puedan estar vigilados
(Foto 8). 17 Foto 8: Sala de preparacin y/o recuperacin: provista
de gases medicinales y visualizacin directa personal tcnico Fuente:
Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico Vestuario y bao pblico
Salas Hibridas: Las denominadas Salas Hibridas, unifican los
requerimientos de una sala de la ms alta complejidad para
intervenciones mediante cateterismo con
losdeunmodernoquirfanoparacirugascardiovasculares,esdecir,
Hemodinamia +
Quirfano.ComoloexplicaLeguizamn(2011),apartirdeesteconcepto
multidisciplinariointeractanamododeunidadprcticamentetodaslas
unidadesclnicasyquirrgicasparalocuallascondicionesaspticas deben
ser las mismas que las de cualquier quirfano (Foto 9). Foto 9: Sala
Hbrida Clnica Bazterrica Fuente: imagen obtenida de la web 18
CAPITULO 2: RADIOPROTECCIN CONCEPTOS GENERALES.
SegnlocitadoyexplicadoporMoreirayGonzales(2008),losefectos
biolgicosdelaradiacinsedeterminanenfuncindeladosisderadiacin
recibidaporelindividuo.Launidadquemidelacantidaddeexposicinala
radiacineselroentgen(R),queexpresalacantidaddeionizacin(en
columbios) de una masa de aire debida a los rayos X (por tanto 1 R=
1 C/kg). Paraconocerlacantidaddeenergaabsorbidaporunidaddemasadeun
materialenconcretosehausadoelrad(radiationabsorveddose)ylas
unidades Gray (Gy), de tal manera que 1Gy=100 rad. Sin embargo, la
cantidad de energa absorbida con la misma exposicin (con los mismos
R) vara segn
eltipodematerialquelaabsorba(dependedelnmeroatmico)ysegnel tipo de
radiacin. Para expresar esto se usan las unidadesrem. Bsicamente
unaunidadremesunradmultiplicadoporunfactordecorreccinsegnel
materialyeltipoderadiacin.EncardiologayconrayosX,estefactorde
correccin es = a 1, por tanto 1 rem = 1 rad. Tambin se usan los
sieverts (Sv) para expresar este ltimo concepto, de manera que: 100
rem=1Sv. La proteccin radiolgica de los pacientes y la del personal
sanitario es uno de
losprincipalesproblemasparalaInternationalCommissiononRadiological
Protection(ICPR)ydelrequerimientodelasBasicSafetyStandars(BSS
NormasBsicasdeSeguridadInternacionales)paralaproteccinradiolgica en
el campo medico. LaProteccin Radiolgica
(PR)esunaherramientadegestindemedidas
paralaproteccindelasaludfrentealosriesgos(paralaspersonasyel
medioambiente)generadosparaelusodelaradiacinionizante.Siemprese
consideran los beneficios frente a riesgos.
ElComitCientficodelasNacionesUnidassobrelosEfectosdelas
RadiacionesAtmicas(UNSCEAR),LaComisinInternacionaldeProteccin
Radiolgica(ICRP)yElOrganismointernacional deEnerga Atmica(OIEA),
juntoconmuchasotrassociedadesnacionaleseinternacionalesy
organizacionescientficasyprofesionalesponentodossusesfuerzosenla
mejora de la seguridad radiolgica. La ICRP genera recomendaciones
19 ElIAEAestablecenormasdeseguridadylasprepara para su aplicacin.
ElUNESCEARestudialosefectosdelaradiacin atmica. En la Repblica
Argentina: Comisin Nacional de Energa Atmica (CNEA) Autoridad
Regulatoria Nacional (ARN) Hospital del Quemado CABA- Sociedad
Argentina de Radioproteccin (SAR) EFECTOS BIOLGICOS DE LA RADIACIN
Los efectos biolgicos de la radiacin sobre el organismo humano se
pueden dividir en dos tipos: los efectos estocsticos y los efectos
determinsticos. Los efectos estocsticos son aquellos producidos por
el dao en el ADN no reparado de alguna clula viable del organismo.
La palabra
estocsticoquieredecirqueenellosestpresentelaprobabilidad,
esdecirquealaumentarladosisrecibidaaumentalaprobabilidad
depadecerlos.Entreellosseencuentraelcncerolasanomalas hereditarias.
La PR intenta EVITARLOS
Losefectosdeterminsticosestncausadosporeldaoagudo
causadosobreungrannmerodeclulasdelorganismo,quelas llevan a morir.
La intensidad del dao est directamente relacionada
ydeformapredecibleconladosisderadiacinabsorbida.Son
especialmentecaractersticosdeestetipodeefecto,losdaos
sobrelapielsecundariosalosrayosX,quevandesdeunsimple
eritemahastaulceraciones,segnladosisrecibida.LaPRintenta
REDUCIRLOS. RADIACIN RECIBIDA POR EL PACIENTE
Lacantidadderadiacinusadaparauncateterismodiagnosticodeun paciente
de peso y talla normal (IMC entre 20/30 Kg/m2) es pequea y apenas
20 tieneefectosadversos.Sinembargo,cuandoaumentalacomplejidaddel
procedimientoyeltamaodelpaciente,ladosisderadiacinaumenta,
teniendolosriesgossignificacinclnica.Paraevitarestoenlamedidadelo
posible, se deber aplicar una serie de instrucciones bsicas. Como
es lgico habr que intentar reducir al mnimo posible el tiempo de
fluoroscopa durante
elprocedimiento.Lasproyeccionesenmodocinedebernserlas
indispensables para realizar el diagnstico correcto. El arco de
rayos X deber estar correctamente posicionado, teniendo el corazn
del paciente siempre en
elisocentro,yconeltuboderayosXyelintensificadordeimagenloms cercano
posible al paciente. Los campos de visin ms pequeos aportan ms
dosis de radiacin, por lo tanto su uso se restringir a aquellas
situaciones que necesiten mayor resolucin espacial.
Milleretal(2004),DenBoeryotros(2001),adviertenacercadela
monitorizacin:
Esimportantemonitorizarladosisderadiacinencadaprocedimiento,
permitiendo as el control del hemodinamista sobre ella.
Tradicionalmente esto se ha hecho midiendo el tiempo en el que hay
fluoroscopa. En los equipos ms modernos ya existen dispositivos
queestiman la dosis de radiacin que recibe la piel del paciente12.
RADIOPTOTECCIN EN EL PERSONAL SANITARIO
Lostresprincipiosparareducirlaexposicinocupacionalson:tiempo,
distanciaybarrera.Todolodichoparadisminuirladosissobreelpaciente
sirve tambin para el personal sanitario. Adems hay que tener en
cuenta que la radiacin se atena con la distancia siguiendo una ley
de cuadrado inverso
(1/d2),porlocualalejndoserazonablementedelhazderayosX
conseguimosgrandesdisminucionesdeexposicin,asloexplicaBalter (1999)
Respecto a las barreras, son de uso comn tanto los guardapolvos
plomadosconunacapade0.5mmdeplomo,quecubrenlamayorpartedelcuerpo,
como los escudos que se sitan entre el tubo de rayos X y el
hemodinamista,
quepuedensercolgadosoadosadosalamesa.Tambinelusodegafas
radioprotectorasquedisminuyenelriesgodecataratasinducidasporla
radiacin, y el collarn de plomo, que disminuye el riesgo de cncer
de tiroides (Foto 10 y 11). 1 Original en Ingls. Traduccin propia.
2 Original en Ingls. Traduccin propia. 21 Foto 10 y 11:
Radioproteccin: guardapolvos plomados, collarines y gafas. Es
importante que estn cerca del ingreso a la sala para facilitar su
uso. Fuente: Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico En
referencia a lo tratado, se cita a Pitney et al (2004) y a Moreira
y Gonzales (2008) Hay que tener en cuenta tambin que hay
proyecciones en las que el operador esta ms cerca del tubo de rayos
X, teniendo en tanto mayor exposicin3. Esto se produce durante las
proyecciones oblicuas anteriores izquierdas, sobre todo
quecuandosonmscraneadassuponenunadosisderadiacinparael
hemodinamista entre 2,6 a 6,1 veces mayor que en las proyecciones
oblicuas anteriores derechas.
Limacher(1998)manifiestaqueexistenvariosmtodosparamonitorizarla
dosisderadiacintotalquerecibeelpersonalsanitarioenellaboratorio,
utilizando dosmetros individuales que se aconseja llevar en el
collarn en todos los procedimientos, y que se leen cada cierto
tiempo. Enla Tabla 2 vemos las dosis de radiacin mximas que puede
recibir el personal sanitario. Tabla 2: Radioproteccin y dosis
mxima recomendada RadiacinDosis mximas Radiacin ambiental media
recibida 0,1 rem/ao Exposicin media hemodinamista por procedimiento
0,004 - 0,016 rem Mxima exposicin anual recomendada para
trabajadores 5 rem/ao Mxima radiacin acumulada recomendada para
trabajadores sanitarios 1 rem por ao de edad 50 rem Exposicin fetal
mxima0,05 rem/mes 0,5 rem totales Fuente: El Laboratorio de
Hemodinmica e intervencionismo coronario 3 Original en Ingls.
Traduccin propia. 22 CAPITULO 3: AVANCES A TRAVES DE LA HISTORIA
Enestecaptuloserealizaunlistadodehechossignificativosquemarcaronla
historia y la evolucin de la medicina intervencionista,
considerando sus inicios por el ao 3000 AC. Esta resea histrica
apunta a dimensionar y conocer los cambios
atravsdeltiempo,ylaceleridaddestosenestaltimadcada.Tambinme
pareceoportunoconoceryvalorizarlosaportesdeprofesionalesargentinosala
historia de la Cardiologa
mundial.3000AC.Egipciosdesarrollancateterismosvesicalesutilizandotubos
metlicos.400AC.Catteresdesarrolladosapartirdetuboshuecosenmaderay
metlicossonutilizadosencadveresparaestudiarlafuncindelasvlvulas
cardacas.1711Halesconducelaprimeracateterizacincardacadeunacaballo
utilizando tubos de cobre, vidrio y la trquea de un ganso.1844
Fisilogo francs Bernard acua el trmino cateterizacin cardaca" y
utiliza catteres para medir presiones intracardacas en
animales.1929Primeracateterizacincardacahumanadocumentadarealizadapor
Dr. Werner Forssmann en Eberswald, Alemania.
1941CournandyRichardsempleanelcateterismocardacocomo
herramientadiagnsticaporprimeravez,utilizandotcnicasdecateterismo
para medir gasto
cardaco.1956Forssmann,CournandyRichardscompartenelPremioNobel.
Cournand sentencia en su discurso de aceptacinel catter cardaco era
la llave en la cerradura.
1958Laangiografacoronariadiagnsticalallaveparavisualizacin
selectiva del corazn es descubierta por Dr. Mason Sones1970: Swan -
Ganz => catter con baln 23
1964Angioplastiatrasluminal,elconceptoderemodelarlaarteria,es
introducida porDr. Charles T. Dotter1967 Dr.Ren
Favalororealizalaprimera cirugade bypassenCleveland
1967 Introduccin de laJudkins Technique of coronary
angiography1974 Andreas Gruentzigrealizala primera angioplastia
perifrica con baln en
humanos1976Gruentzigpresentasusresultadosenestudiosanimalesde
angioplastia coronaria enAmerican Heart Association
meeting1977Primeraangioplastiatrasluminalcoronariaconbalnenhumanos
realizada durante una CRM por Gruentzig, Myler and Hanna en San
Francisco 24 1977 Andreas Gruentzig desarrolla su primera ATC en
sala de hemodinamia
enpacientedespiertoenZurich;apartirdeestecaso,todaslasATCson
registradas en un registro mundial.
1978PrimerasangioplastiasdesarrolladasenEEUUporMylerenSan
FranciscoyStertzerenNewYork;Gruentzigconducesuprimercursode
demostracin en Zurich, Suiza, asistido por 28 mdicos pioneros;
crendose laInternational Dilatation
Society.1982balonescoaxialessobrecuerdaycatteresguasbraquialessonintroducidos
a la prctica.
1985Aodeprdidaenlahistoriadelamedicinaintervencionista:Dotter,
Sones, Judkins yGruentzig fallecen dentro de los nueve meses uno
del otro. 1986 Se introducen los dispositivos de aterectoma
coronaria1987 Julio Palmaz (Argentina) reporta el primer uso de
stents 1987-1993Grannmerodenuevosdispositivossoninventadosy
perfeccionados;algunoscomoellser,son menosefectivosqueloesperado;
otrosaprobadosyutilizadosalrededordelmundo;estosdispositivosson
aterectoma rotacional (Rotablator), ultrasonido intravascular
(IVUS)
ystents.1993-1997Stentsseconviertendeutilidadhabitualypermitenevitar
muchas complicaciones. 25 1997 Ms de un milln de angioplastias
realizadas alrededor del
mundo,2001Dosmillonesdeangioplastiasalrededordelmundo,conunaumento
estimativo del 8% anualmente2002 25 aniversario de la primera
angioplastia desarrollada en un paciente
despierto.2002AlanCribierrealizaelprimerIMPLANTEVALVULARAORTICO
PERCUTANEO (IVAP), o TAVI (transcatheter aortic valve implantation)
Para entender hacia dnde vamos, y comprender que el futuro es
inmediato, y
quelosavancestecnolgicosestnmodificandolasformasdediagnosticoy
tratamiento, citamos lo expuesto por Julio C Palmaz
NacienLaPlatael13dediciembrede1945.Medicorecibidoenelao1971en la
UNLP. En 1973 se casa con su actual y nica esposa y con quien
decide viajar en 1976
alosEstadoUnidosparaavanzar,all,consuperfeccionamientoenelcampodela
investigacin. En 1978 empez a trabajar en la idea del STENT para
sostener las paredes arteriales y as evitar futuras obstrucciones.
En 1985 patent su modelo de Stent Expandible y
en1994seaprobsuaplicacinenlosEstadosUnidos,aunqueyasehaba
implementado exitosamente en Europa y Amrica Latina. En la
actualidad, el Stent, se utiliza en ms de dos millones de
intervenciones por ao solamente en Norteamrica, nmero que se eleva
a cientos de millones de personas en todo el planeta.
JulioPalmazesconsideradoporelmdicoyescritorestadounidenseStephen
Klaidman,comounodeloscuatrocontribuyentesmsimportantesalcampodela
ciruga cardiovascular, compartiendo el galardn con otros dos
argentinos como Rene
Favaloro,quiendesarrolloelbypassyFedericoBenetti,quienpatentlaciruga
mnimamenteinvasivadelcorazn.).BiografaporCarlosBenedetto.
http://ciudadanosilustres.blogspot.com.ar/2010/12/julio-cesar-palmaz-inventor-del-stent.htm
26 Predecir el futuro del intervencionismo vascular ms all de 10
aos incluye ms riesgo de estar completamente equivocado que
predecir a corto plazo.
Sinembargomiintuicinmedicequeelintervencionismovaaestaren
plenavigenciaen2020.Siesteeselcaso,dosimportantesavances
tecnolgicospodrnserincorporadosennuestroarmamentario:unoesla
microelectrnicayelotroeslananotecnologa.Lasdostecnologasvana
permitir cambios fundamentales en nuestros paradigmas de la
prevencin y
tratamientodelaenfermedadcardiovascular.Lananotecnologaestenla
infanciaalpresente,perosuaplicacinenimplantesvasculareses
irresistiblemente interesante. La microelectrnica va a permitir un
cambio de nfasis de nuestra especialidad del tratamiento a la
prevencin. . Losparadigmasdelaprevencinytratamientodelaenfermedad
cardiovascularenunfuturonomuylejanopuedencambiarenforma fundamental
la prctica mdica corriente. Sin embargo, ms probable es que
laestructuradelacardiologaintervencionistabasadaenlaenorme
poblacindeprofesionalesytcnicosquetrabajan en milesdelaboratorios
de cateterismo a travs del mundo continen siendo el frente de
ataque ms formidable a la enfermedad cardiovascular en el siglo
XXI. 27 CAPITULO 4: NORMAS DE EQUIPAMIENTO Y ACREDITACION DE SALAS
DE HEMODINAMIA Y CARDIOANGIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN ARGENTINA.
ElColegioArgentinodeCardilogosIntervencionista:CACI,esunasociedad
cientfica que agrupa a todos los especialistas en Hemodinamia y
Cardiologa IntervencionistadelaRepblicaArgentina.Fuecreada en
1985yesavalada
porelMinisteriodeSaluddelaNacinparacertificarlaespecialidadde
Hemodinamia y Angiologa General.
ElCACIcomoorganismoysociedadcientficadefinesusobjetivos,
focalizndolosenlatareadeformacinycapacitacindelosespecialistas
incluyendo la posibilidad de realizar prcticas en centros
prestigiosos del pas,
lapublicacinydistribucindelaRevistaArgentinadeCardioangiologa
Intervencionista (RACI), la organizacin de congresos y jornadas
cientficas, la
acreditacindecentrosdeintervencionismo(verapartado4.2),losregistros
decantidadesylacalidaddelasprcticasatravsdeunaOficinade
RegistrosdeProcedimientos,DispositivosyDrogas,yeldictadoenconjunto
conlaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeBuenosAiresdelanica
carrerauniversitariadeespecialistasenHemodinamiayAngiografaGeneral
de Amrica Latina. RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPAMIENTO DE UNA SALA
DE HEMODINAMIA A continuacin se realiza un listado de equipamiento
necesario sugerido por el CACI separado por tems y necesidades.
MONITOREO DATOS ELECTROFISIOLGICOS Registro Electro Cardiogrfico
Dos canales de presin simultnea Sistema de Registro Medicin de
saturacin de oxgeno Cardiodesfibrilador Carro de emergencias
Marcapaso transitorio y generador Para intervenciones peditricas
agregar: 28 Sistema de determinacin de saturacin de hemoglobina en
sangre conmicromuestras Sistema de acondicionamiento trmico para
trabajo en recin nacidos. Mesa de anestesia Recomendable Tiempo de
Coagulacin Activado (ACT) EQUIPOS DE RAYOS X
EquipoemisordeRayosXconsistemaintensificadordeimgeneso detector de
estado slido. Intensificador de imagen: Campo mnimo de 23 cm.
Detector de estado slido bajo norma: Campo mnimo de 20 x20 cm.
Definicinparaintensificadordeimgenes:2.5paresdelneas/mmde salida.
Cadena de TV recomendable: Salida digital: Matriz 1k x 1k. Salida
analgica: Cantidad de lneas horizontales 1249
ElArcodebetenerunaarquitecturaquepermitalarealizacinde
proyeccionesaxialoblicuade40y90deangulacinporelectrnicadela unidad.
Mesaconplanodeslizanteparaprocedimientosradiolgicosquepermita
soportarelpesodeunpacienteobesoydarseguridadensituacionesde
emergencia.TubosderayosX:metlicoy/ocermico.DobleotripleFoco,conFoco
grueso no mayor a 1,2 mm
Generadores:RadiacinpulsadaconcontrolautomticodeKv.Potencia
recomendable: mayor a80 Kw
SerecomiendaunaFluoroscopapulsadadealmenos30/15pulsospor segundo.
Sistema digital: Monitores de Fluoroscopa, Cine loop, Referencia
(opcional) Sustraccin en tiempo real (para vascular o neurolgico)
Sistema Road Mapping (para vascular o neurolgico).
VelocidaddeAdquisicinparaCardiologaenunrangode12.5a30 imgenes por
segundo como mnimo. Para perifrico y neurointervencionismo como
mnimo de 4 a 7 imgenes por segundo. Sistema de archivo digital de
largo plazo estndar Dicom 3.0.Recomendable - Se recomienda cumplir
con las disposiciones vigentes de ANMAT 29
-Sistemadelimitacindedosisautomticoenfluoroscopa,
recomendabledemnimo10R/min,mximo20R/min,a30cmdel detector, mximo
SID y Max KV. NUEVAS TECNOLOGAS
Anteelavancedelaelectrnicayeladvenimientodeequipamientocon
condiciones novedosas y no estipuladas en estas normativas, se
proceder a la evaluacin del producto final: calidad de imagen,
registro y digitalizacin de
lamisma,procedindoseaunahabilitacintransitoria,hastatantose
confirmen con evidencia la utilidad de dichos equipos. ARCHIVO DE
IMGENES SerealizarenCD,DVDoplacaradiogrficasegncorrespondaconun
archivo de los mismos bajo norma Dicom 3.0. El tiempo de archivo de
los mismos se ajustar a las reglas legales vigentes. INYECTORAS DE
CONTRASTE Volumtricas: 1 cm/seg.
Volumentotalmnimo:100cm3conmanejodetiempoenforma independiente
EQUIPOS DE PROTECCION DE RAYOS X Guardapolvos plomados Protectores
de tiroides
DosmetrosdeexposicinaRayosX:disponiblesparatodoelpersonal expuesto
dentro de la Sala de Procedimientos Anteojos plomados: para el
operador, ayudante tcnico y/u otras personas en relacin directa con
la fuente de Rayos X.Recomendable: - Polleras plomadas y mampara de
proteccin radiolgica.
Deestedetalledeequipamientosedesprendenalgunasconsideracionesateneren
cuenta:El espacio fsico deber ser lo suficiente para no entorpecer
la manipulacin y el guardado de los elementos adicionales propios
de la sala, 30
Sedebercontarconlasinstalacionesyrequerimientosdefuncionamientos
para dichos aparatos,La flexibilidad de los espacios como
caracterstica importante ante lapresencia de constantes
innovaciones
tecnolgicas,Seguridadradiolgica:definirespaciosdeguardodeloselementosde
proteccin ACREDITACIN DE SALAS: REQUISITOS
LaAcreditacindeSalaeslacertificacinqueotorgaelCACIalHemodinamistayalaSala,dejandoconstanciadeestarrecertificadosde
acuerdo a la Resolucin Ministerial 433/2001 y 215/2009 con respecto
al Ttulo de Especialista.
Estaacreditacinsirvetantoalaentidadparapoderjerarquizarla,comoal
asociado, brindndole el apoyo del CACI en lo cientfico (cursos,
becas y base de datos) y en lo legal (en caso de requerirlo).
RequisitosparalaAcreditacindeunServiciodeCardiologa
Intervencionista
1.CartadelDirectordelEstablecimientoAsistencial,dondesepretenda
instalarelServiciodeCardioangiologaIntervencionista,autorizandola
instalacin de dicho servicio y el nombre del Jefe del Servicio a
cargo de los Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos. 2.Carta del
Jefe del Servicio dirigida al Sr. Presidente del Colegio,
solicitando
lahabilitacindelServiciodeCardioangiologaIntervencionista.Quien
ejerzalaJefaturadelServiciodebeposeerelttulodeCardioangilogo
Intervencionista yser MiembroTitular delColegio.Endichanotadeber
constar la nmina de Personal Mdico y Tcnico a su cargo.
3.CartadelJefedeCirugaCardiovascularcomprometindose,yaseaste
propiamentedichooalgunodesuequipoconfacultadessuficientes,a
realizar un StandBy quirrgico en caso de ser necesario.
4.Caractersticasdelequipamiento:Angigrafo,Sistemaderegistro,
Polgrafo, etc. 5.Fotocopia del plano de la sala, o un esquema con
las medidas de la misma.
6.UnavezquelaComisinEvaluadoraapruebelacarpeta,seleenviarla
Inspeccin correspondiente. 31 Cantidad de Salas Habilitadas por el
CACI en la Repblica Argentina Fuente: Colegio Argentino de
Cardioangilogos Intervencionistas 32 CAPITULO 5: PROYECTO
ARQUITECTONICO: UNA SALA DE
HEMODINAMIAParalaejecucindeunproyectoarquitectnicodeunaSaladeHemodinamiaes
fundamental evaluar tres elementos:
Recursosfsicosyhumanos:debemossaberconquespaciofsico
contamosparalarealizacindelasalaysuscaractersticas:m2
disponibles,alturadeloslocales(enespecialdelasala,yaquedebe alojar
el equipo de fluoroscopa con altura mnima de 3.00m), ubicacin
dentrodelesquemageneraldelainstitucinysuvinculacinconlas
reasquirrgicasydeunidadcoronaria,circulacionestcnicasy
pblicas.Losrecursoshumanosestnendirectarelacinconlos niveles de
complejidad a definir.
Procedimientosarealizar:segnlasnecesidadesdelainstitucinse
determinarelniveldecomplejidaddelasalaysusprocedimientos a
realizar, quien a su vez definir tambin las reas de apoyo
necesarias variando sus necesidades fsicas. Legislacinynormativa
vigente:definidoloanterior,secumplirconla normativa especfica tanto
en sus aspectos fsicos como radiolgicos.
Acontinuacin,presentamosunproyectoenlaciudaddeEsperanza,provincia
de Santa Fe; ciudad de 50.000 habitantes situada a 40 km de la
capital provincial
ycabeceradeldepartamentoLasColonias,quienrecibetodaslasconsultasy
prcticas de la zona. El Sanatorio Esperanza es un centro de atencin
privada que cuenta con 32 camas de internacin general (rea
recientemente refuncionalizada PROCEDIMIENTOS A REALIZAR: niveles
de complejidad LEGISLACION Y NORMATIVA VIGENTE RECURSOS FISICOS Y
HUMANOS 33 yampliada),sietecamasdeUTI,tresquirfanos, una
saladepartos,serviciode dilisis, servicio de diagnostico por
imgenes, Laboratorio y Guardia.
LainiciativadelospropietariosdelSanatoriosurgeantelanecesidaddecontar
conunaSaladeHemodinamiaqueatiendaalospacientesdelaciudady
alrededores, evitando as su traslado a la ciudad de Santa Fe. Como
punto de partida se realiz un plan maestro del sanatorio, que
inclua como uno de los objetivos principales, la ejecucin del
servicio de
Hemodinamia.Recursosfsicosyhumanos:elreamspropiciaparaubicarelserviciode
Hemodinamia en la planta general del sanatorio, por su vinculacin
con quirfanos
yUTI,yporlasuperficiedisponible,estabaocupadaporelreadecocinay
vestuariosdepersonal,porloque,comosemencionanteriormente,se
realizaronvariasreformasymodificacionespreviasparapodercontarconel
espacio
elegido.Conrespectoalosrecursoshumanos,desdeeldirectoriodelsanatoriosegest
una sociedad con profesionales de la ciudad y de la capital
provincial, generando una red de salas provinciales ubicadas
estratgicamente. Procedimientos a realizar: se determin que sera
una sala tipo C, con proyeccin en un futuro inmediato, ala
realizacin tambin de cirugas cardiovasculares (por este motivo la
estrecha vinculacin con reas quirrgicas y terapia)
Legislacinynormativavigente:conrespectoalproyectofsico-funcional,la
provinciadeSantaFecuentaconlaLeyProvincialdeSaludque,atravsdela
DireccindeAuditoraMdica,aprueba,verificayauditalosproyectosysus
ejecuciones.Conrespectoalaseguridadradiolgica,Radiofsicasanitariadela
provinciahacelasmedicionescorrespondientes,previasconsideraciones
proyectuales, verificando as las protecciones requeridas.
LaaperturadeunasaladeHemodinamiarequieredelaaprobacinde Auditora
Mdica provincial y de Radiofsica Sanitaria provincial. 34 PLANTA
GENERAL DEL SECTOR 35
LaSaladeProcedimientoseselcentrodelservicio,alaqueseaccedetantopor
circulacintcnica,comopblica.Sehacenestudiosapacientesambulatorioscomo
internados, por lo que el acceso pblico puede ser caminando o
encamilla, lo cual se tom en cuenta para disear las medidas de
acceso y de la sala propiamente dicha y no obstaculizar los
movimientos que esto genera (Foto 12). Foto 12: Vista general de la
Sala de Procedimientos Fuente: Estudio de Arquitectura
Basano-Allin-Enrico La sala de controles est plomada completamente,
y tiene muy buena visin y acceso
alasaladeprocedimientos,yaquesuvinculacinescontinua.Suaccesoes
solamente tcnico (Foto 13) Foto 13: Vista de la sala de control de
fondo, con vidrios plomados Fuente: Estudio de Arquitectura
Basano-Allin-Enrico 36
Lasaladeprocedimientostiene40m2,medidasnecesariasparaelequipode
fluoroscopa,elingresodecamillayeltrasladodelpacientealamesadetrabajo,
espacioparaeltrabajo de variaspersonas(tcnicos,ayudantes,
etc.)ytambin para
todoelequipamientoadicional:carrosdeparo,placaresparaguardadodematerial
estril, etc (Foto 14 y 15). Foto 14 y 15: Sala de procedimientos
con variados equipamientos de apoyo Fuente: Estudio de Arquitectura
Basano-Allin-Enrico Pisos y paredes estn revestidos completamente
con porcelanato y zcalos sanitarios. Los encuentros entre
cielorrasos y paredes son curvos y sin molduras.
Lasaladecontrolesesdondesemanipulanlasimgenes,tienemesadadetrabajo
continua y equipamiento apropiado para computadoras, monitores,
etc. (Foto 16 y 17) Foto 16 y 17: Imgenes de la sala de control
Fuente: Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico 37 Siguiendo
con la descripcin del rea tcnica, el paquete de locales es muy
similar al del bloque quirrgico (Foto18 y 19):Ingreso vestuarios
(con sanitarios) transferencia lavado de manos Foto 18 y 19: Vista
de vestuarios con paso a transferencia Fuente: Estudio de
Arquitectura Basano-Allin-Enrico El lavado de manos est al lado de
la puerta de entrada de la sala de procedimientos. Las canillas son
accionadas automticamente mediante sensores de movimiento para
evitarcualquiercontactoqueinterfieraconlalimpiezademanos.Enfrentedelas
piletas se encuentran las perchas con los guardapolvos y
protecciones plomadas (Foto 20). 38 Foto 20: Vista del lavado de
manos y colgado de guardapolvos plomados, previo al ingreso a la
sala Fuente: Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico
Terminandoconelbloquetcnico,nosquedadescribirelofficelimpioysucio.Este
ltimo con dos bachas profundas de acero inoxidable y con boca de
vaco. Ambos con
mesadadetrabajodegranitonaturalyparedesrevestidascompletamentecon
porccelanato lisos y blancos (Foto 21 y
22).Tambin,dentrodelbloquetcnico,hayunplacardsloparaelguardadodelas
imgenes procesadas. 39 Foto 21 y 22: Imgenes de los dos office
Fuente: Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico Por ltimo, la
sala de preparacin y/o recuperacin de pacientes con sanitario
propio,
bocasdegases,elctricas,llamadoresymonitoresporttiles.Adems,tiene
vinculacin visual directa con el personal sanitario (Foto 23). Foto
23: Vista de la sala de recuperacin, con panel de cabecera y
visualizacin directa desde la sala de procedimientos. Fuente:
Estudio de Arquitectura Basano-Allin-Enrico 40 El proyecto general
del sanatorio, que abarca su plan maestro y desarrollo de todas las
etapas hasta la ejecucin del servicio de Cardiologa
Intervencionista, fue realizado por el estudio de Arquitectura de
la ciudad de Rafaela, al que pertenezco. Los profesionales
intervinientes son: Ing. Daniel Basano, Arq. Ral Enrico y Arq. Mara
Evangelina Alln.Los trabajos en el Sanatorio Esperanza comenzaron
con tareas de proyecto en el ao 2008, y la Sala de Hemodinamia fue
inaugurada en el ao 2011. 41 CONCLUSIONES
Parapoderdisearrecursosfsicosensalud,debemosconocerelmarco terico y
cientfico de las prcticas a realizar, para poder brindar una
respuesta clara a las necesidades requeridas.
LasprcticasenCardiologaIntervencionistatienendistintosgradosde
complejidad,loquerequieredistintasnecesidadesyreasdeapoyosegnel
tipo de institucin y el servicio que se quiera
brindar.Elequipodefluoroscopaeselejedelservicio,yesnecesariosaberque,
cualquiera sea su tipologa y caractersticas, consta de tres
elementos bsicos: tablero,generador y tubo de rayos X. Este equipo,
a travs de los receptores de imagen, dispone las imgenesque sern
visualizadas enlos monitores. La
otrapiezaindispensableeselmaterialusadoparalamonitorizacindel
paciente,pudiendodeestaforma,grabartodosloseventosproducidosenla
intervencin.Lasimgenesobtenidassonelresultadovisible,yconformanel
archivodelservicio,porloquedebemossaberqueexistennormas
internacionalesuniversalesdelenguajeinformticoentrelosequiposde
imagen y los distintos usuarios (DICOM).
Todoestecontextocientfico,seconcretayejecutaenunespaciofsicoque
debertenercaractersticasapropiadasdetipoconstructiva,funcional,
ambiental y de normativas legales.
Enelaspectonormativo,uncaptuloapartemerecelaproteccinradiolgica.
Como sntesis,decimosque hayorganismosinternacionalesynacionalesque
establecennormasdeseguridadygeneranrecomendaciones.Laproteccin
radiolgicaseocupadetresfiguras:elpaciente,elpersonalsanitarioyla
institucinpropiamentedicha.Serequieredelaautorizacinyaprobacindel
organismo competente en seguridad radiolgica.
Atravsdeunrepasoporhechoshistricosquemarcaronymodificaronla
historiadelaCardiologaIntervencionista,notamoslaimportanciadecada
suceso influyendo y potenciando los descubrimientos posteriores.
Esto se hace
msnotorioyaceleradoenlosltimos10aos,loquenoshacepresuponer
escenariosdeconstantesinnovacionesydescubrimientosenelcampo
cientfico, y en especial en medicina intervencionista.
EnArgentina,elColegioArgentinodeCardilogosIntervencionistas(CACI)
agrupaatodoslosespecialistasenHemodinamiayAngiologageneral
regulando la especialidad, formando y capacitando a los
profesionales; adems 42
proponerecomendacionesdeequipamientoparasalasdeprocedimiento,y
acredita salas en todo el pas.
ElproyectoarquitectnicodeunasaladeHemodinamia,implicaconocery
definir tres parmetros: recursos fsicos y humanos, procedimientos a
realizar y
normativasvigentes.Estoselementosconfrontadosconlarealidadexistente
nos definen la viabilidad o no de nuestro proyecto.
Lasenfermedadescardiovasculares,segnlaOMS,representanhoyla
principal causa de muerte en todo el mundo.
LaCardiologaIntervencionistatienepordelanteungrandesafo,ynosotros
como arquitectos, debemos hacer quelos recursos fsicos estn a la
altura de
losacontecimientosyserlosuficientementeflexiblesparaacompaarlas
necesidades y requerimientos de unflujo constante y continuo de
innovaciones mdicas y tecnolgicas. 43 BIBLIOGRAFA
BalterS.(1999).Radiationsafetyinthecardiaccatherizationlaboratory:basic
principles.Catheterizationandcardiovascularinterventions(47-2),229-236.
New York: Society for Cardiac Angiography &
Interventions.Cherro, A., Fernndez Pereira, C., Torresani, E.,
Mauro D. O., Ingino, C. A., lvarez, J.
A.,Borracci,R.,Allin,J.,Miceli,M.A.,Sarmiento,R.(2012).Resultados
hospitalariosyfactoresasociadosconmorbimortalidad
delRegistroArgentino deAngioplastiaCoronaria.
RevistaArgentinadeCardioangiologa
Intervencionistaenlnea(3-2),p.87.BuenosAires:ColegioArgentinode
Cardioangiologa Intervencionista.
DenBoer,A.,deFejiter,P.J.,Serruys,P.W.,Roelandt,J.R.(2001).Realtime
quantificationanddisplayofskinradiationduringcoronaryangiographyand
intervention. Circulation (104), 1779-84. Dallas: American Heart
Association.
Descalzo,AmaliaM.E.(2011).ProgramadeactuaizacionenCardiologia
intervencionista 2011. UBA-CACI. Buenos Aires.
Leguizamn,J.(2011).SepresentlaprimeraSalaHbridadelaArgentina.Anuario
2011delaAsociacionArgentinadeArquitecturaeIngenieriaHospitalaria,
Seccin especfica, 112-114. Buenos Aires: AADAIH
Limacher,M.,etal(1998).Radiationsafetyinthepracticeofcardiology.Expert
consensusdocument.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(31-4),
892-913. San Diego: Editorial Office for the JACC.
Miller,D.,Balter,S.,Wagner,L.,Cardella,J.,Clark,T.,NeithamerJr,Schwartzberg,
M.,Swan,T.,Towbin,R.,Rholl,K.,Sacks,D.(2004).Qualityimprovement
guidelinesforrecordinpatientradiationdoseinthemedicalrecord.Journalof
VascularandInterventionalRadiology(15-5),423-429.Virginia-US:Societyof
Interventional Radiology.
MinisteriodeSalud(Msal),Argentina.(2001).Guadeprocedimientosdecardiologa
intervencionista,Resolucin434/2001.ProgramaNacionaldeGarantadela
CalidaddelaAtencinMdica.Recuperadode:
http://www.msal.gov.ar/pngcam/resoluciones/434_2001.pdfMoreira,J.M.,Gonzlez,I.C.(2008).ManualdeHemodinmicaeintervencionismo
coronario. Boston Scientific Corporation. 44 MorisdelaTassa,C.,
CequierFillat,A.,MoreuBurgos,J.,PrezHernndez,H.,
AguirreSalcedo,J.M. (2001). GuasdeprcticaclnicadelaSociedad
EspaoladeCardiologasobrerequerimientosyequipamientoen
hemodinmicaycardiologaintervencionista.RevistaEspaoladeCardiologa
(54-6). Recuperadode:
http://www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/13013867/
Pitney, M. R., Allan, R. M., Giles, R. W., McLean, D., McCredie,
M., Randell, T., Walsh, W. F. (1994). Modifying fluoroscopy views
reduces operator radiation exposure during coronary angioplasty.
Journal of the American College of Cardiology (24-7), 1660-3. New
York: Elsevier Biomedical. LINKS Colegio Argentino de
Cardioangilogos Intervencionistas. Link www.caci.org.arMinisterio
de Salud (Msal), Argentina. Link www.msal.gov.ar
