Dra. Liliana Grinfeld Hospital Español de La Plata, IDYTAC

liliana.grinfeld@gmail.com

Hemodinamia Cardiaca: Diagnostico y Terapuetica

Andreas Gruentzig

1977 AHA meeting

Resultados de angioplastia

con balón

1977

Evolución de la angioplastia

LG--2013 2

• Sigwart U

• Palmaz J

Serruys PW. N Engl J Med 1994, 331:496-501

20%

30%

22%

32%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent(262p)

Balón(258p)

Muerte, IAM, ACV,

CRM urgencia o

ATC a 7 meses

Reestenosis

(diámetro luminal

mínimo) a 7 meses

p=0.02 p=0.02

BENESTENT I

Dr. Julio Palmaz

1977 1986

Evolución de la angioplastia

LG--2013 3

LG--2013 4

LG--2013 5

1977 1986 2002

DES

BMS

P<0.05

Sobrevida libre de TVR

DES

BMS

Frecuencia de Estenosis

0 25 50 75

Estenosis (% diámetro luminal)

Fre

cu

en

cia

acu

mu

lada (

%)

Evolución de la angioplastia

LG--2013 6

1977 1986 2002 2003 2004

Evolución de la angioplastia

LG--2013 7

PLATAFORMA

¿QUÉ ES UN STENT CON LIBERACIÓN DE DROGAS

(“DRUG ELUTING STENT”)?

NUEVO CONCEPTO TERAPÉUTICO ENDOVASCULAR

DROGA POLÍMERO

LG--2013 8

Stents Sin Polimero

LG--2013 9

Stents Biodegradables

PLLA (Poly-l-lactic acid)

Biodegradable

• Monofilamentos PLLA

alto peso molecular

• Diseño de coil

• Autoexpandible

• Biocompatibilidad y

resultados promisorios

en modelos animales

• Estudios Clínicos en

desarrollo

LG--2013 10

Stent metálico reabsorvible (Mg+ stent)

LG--2013 11

Stent metálico reabsorvible (Mg+ stent)

LG--2013 12

Balones Liberadores de Fármacos

LG--2013 13

Coating con Ac. Para Cel. Progenitoras

Endoteliales

LG--2013 14

Serruys P. TCT 2005

Tecnología de EPC coating

Cel progenitora

con Ag de Sup

EPC capturadas en

Stent por Ac

receptores CD34

Capa intermedia

Capa adherete

Superficie del Stent

Capa de AC CD34

LG--2013 15

Superficie que favorece el crecimiento endotelial

LG--2013 16

48 post implante Arterias de cerdo

BMS

EPC

LG--2013 17

Angioplastia en Lesiones de

Bifurcación y Stents

Dedicados

LG--2013 18

V-Stenting

V- Stenting

Posicionamiento de DES Liberación de DES

LG21 - 2007

V- Stenting

Final

IVUS en Técnica de FLOATING STENT

Medina A. Rev Esp Cardiol. 2009;62(11):1240-9

Eyebrow sign

Nuevas Técnicas

Shimada Y. May 2006

IVUS:

La Placa se corrio hacia la carina

CAPPELLA OSTIUM

DEVAX

OSTIUM STENT

Square one

Nile Croco

Angiografia Coronaria

LG--2013 25

LG--2013 26

Cinecorografia Izquierda diagnóstica

Angiografia Rotacional y

Reconstrucción 3D

LG--2013 27

Angioplastia coronaria con stent

LG--2013 28

LG--2013 29

Angioplastia coronaria con stent

Técnica de Stent Boost para optimizar la

expansión del Stent

Se podria poner los casos que

editamos para la charla de

SAC Norte de la semana

pasada

LG--2013 31

LG--2013 32

Angiografo Robótico con 360º de movilidad

LG--2013 33

Tomografía Integrada en el Angiografo

Dejar de expandir el stent. Sobre expandir el stent. Utilizar

medicamentos anti-tromboticos. Espectar…

Disección de

bordes Disección Intra stent Prolapso de tejido Mala aposición micro

Trombos en

stent

Que podemos evaluar con los métodos

accesorios durante la ATC

Que información me da la Angiografia

Calcificación

Anatomia Coronaria y

Localización de las lesiones

Presencia de lesiones

% de obstrucción

Que información me da la Angiografia

LG--2013 36

LG--2013 37

LG--2013 38

LG--2013 39

Angiógrafos

LG--2013 40

Sala Hibrida

LG--2013 41

Diagnóstico no

Angiográfico

Las lesiones con capa fibrosa fina (CFF) son el mayor sustrato para la ruptura de placa, lo cual es el mayor detonante de los Sindromes Coronarios Agudos (SCA).

1. Lipid Core

2. Thin fibrous cap

3. Remodelado positivo

El target buscado

LG--2013 43

Técnicas de Imágenes para evaluar la CFF

Modalidad Resolución Penetración Cap Fibroso Lipid core

Angioscopy NA Poor + ++

OCT 10 um Poor +++ ++

Thermography NA Poor - -

Spectroscopy NA Poor + ++

IVMRI 160 um Good + ++

IVUS 100 um Good + ++

Palpography NA NA ++ +

VH 100 um Good ++ +++

Modalidad Inflamación Calcio Trombos Remodelado

Angioscopy - - +++ -

OCT ++ +++ + -

Thermography +++ - - -

Spectroscopy ++ ++ - -

IVMRI - + - -

IVUS - +++ + +++

Palpography ++ - + -

VH - +++ - +++

LG--2013 44

Técnicas de Imágenes para evaluar la CFF

LG--2013 45

Angiografia:

cambios en el

calibre del vaso

IVUS con

Hematoma

Intramural

OCT con Hematoma

Intramural

Que información me dan el IVUS y OCT

Trombo

Que información me dan el IVUS y OCT

Lipid core–rich plaque Fibrotic lesion

Que información me dan el IVUS con Histología

Virtual

Virtual Histology o… como convertir una imágen ex vivo de IVUS en un corte histológico color

LG--2013 49

Capa fibrotica fina

Que información me da el OCT

Múltiples Lesiones Coronarias Enfermedad incipiente

Tomografía de Coherencia Optica (OCT)

LG--2013 51

Stent + trombo Placa Fibrosa delgada

Tomografía de Coherencia Optica (OCT)

LG--2013 52

Baseline

Follow Up

IBIS (palpography)

Evolution of high strain spot over a period of 6 months

Roc 2

Roc 2

Roc 4

Roc 4

LG--2013 53

Procedimientos Cardíacos NO coronarios

TAVR

“The safety and efficacy of transcatheter

aortic valve replacement procedures are

directly related to proper imaging”.

Standardized Imaging for Aortic Annular Sizing, Implications for Transcatheter Valve Selection. Albert M. Kasel, MD, Salvatore

Cassese, MD, Sabine Bleiziffer, MD, Makoto Amaki, MD, PHD,‡ Rebecca T. Hahn, MD, Adnan Kastrati, MD, Partho P.

Sengupta, MD. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013. ISSN 1936-878X.

LG--2013 55

Aortic Stenosis. Epidemiology.

• Prevalence of Aortic Stenosis is 4-5% in people over 75 y.o.

• Aortic Stenosis is the most frequent valvulopathy in Europe

and the US.

• Over 30% of Severe Aortic Stenosis symptomatic patients are

not referred or are contraindicated for a surgical valve

replacement.

• Out of all patients treated with surgery, many of them are at

high risk for morbidity/mortality from the procedure.

Grube et al. Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second and Current

Third Generation Self Expanding CoreValve Prothesis. American College of Cardiology J. 2007; 69-76.

Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular HD in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart

J. 2003; 24(13);1231-43.

Charlson E. Decision making and outcomes in severe symptomatic AS. Journal of Heart Valve Disease 15(3):312-21, 2006.

LG--2013 56

Ross. Circulation 1968; 38. LG--2013 57

Mortalidad

LG--2013 58

In 2005: 867.030 – 1734060 patients were not treated for Aortic Stenosis. LG--2013 59

Edwards

~4,000 pacientes

CoreValve

~4,000 pacientes

Dispositivos Actuales

RVO Percutaneo

LG--2013 60

LG--2013 61

Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013 LG--2013 62

Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013 LG--2013 63

Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013 LG--2013 64

syngo Aortic Valve Guide Perpendicular new plane

Optimum angulation–perpendicular to annulus

A circle parallel to the plane spanned by the three lowest points of the cusps is derived.

The circle is transformed into a straight line when the three lowest cusp points are aligned, providing optimal perpendicular angulation. LG--2013 65

syngo Aortic ValveGuide

Contour view–focus on the essentials

Switch to contour mode during 2D/3D

overlay to

Overlay of 3D and live fluoro

Dynamic overlay with syngo iPilot

show only the essential landmarks needed for

prosthesis positioning and deployment steps

allow for display of additional fluoroscopic

information

facilitates orientation

during valve positioning

guides valve deployment

overlay is dynamically adapted to C-

arm rotations and table movements

Kasel A. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013

66

LG--2013 67

syngo Aortic ValveGuide

Percutaneous Heart Valve (Edwards Lifesciences)

• Tricuspid valve, equine pericardium

• Stainless steel stent (23mm)

• In vitro durability > 6 years

• 22 mm Numed balloon catheter

• Original crimper device

• Compatible with 24-Fr sheath

LG--2013 68

Abordaje Anterogrado Abordaje Retrogrado

Anestesia Local

Duración: 90 min

Fluoroscopia: 25 min

Anestesia Local

Duración: 60 min

Fluoroscopia: 20 min LG--2013 69

PHV liberación

Marcapaseo Rápido a 220 lpm (reducción transitoria del flujo) LG--2013

70

Requerimientos Anatomicos

Model# Annulus diameter P3-640 20-23 mm P3 943 24-27 mm

LG--2013 71

Visualización de la Válvula

•La posición optima en profundidad de la válvula es 6 mm.

•Entre el 1º y 2º punto de contacto (4 y 8 mm)

LG--2013 72

La liberación LENTA y ESCALONADA

permite reposicionamientos del dispositivo

LG--2013 73

Acceso Transapical

LG--2013 74

LG--2013 75

LG--2013 76

LG--2013 77

“The safety and efficacy of transcatheter

aortic valve replacement procedures are

directly related to proper imaging”.

Standardized Imaging for Aortic Annular Sizing, Implications for Transcatheter Valve Selection. Albert M. Kasel, MD, Salvatore

Cassese, MD, Sabine Bleiziffer, MD, Makoto Amaki, MD, PHD,‡ Rebecca T. Hahn, MD, Adnan Kastrati, MD, Partho P.

Sengupta, MD. JACC: Cardiovascular Imaging Vol. 6, No. 2 , 2013. ISSN 1936-878X.

LG--2013 78

Oclusor de Orejuela De Auricula

Izquierda

LG--2013 79

Epidemiología de Fibrilación Auricular

FA y Stroke

La FA es responsable del 15-20% de los ACV isquemicos1

Estimated age-specific AF prevalence2

1. Fuster et al., ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114:700-752

2. Wolf PA et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983–8

2-5% of >60 yrs of age

10% of > 80 yrs of age

Relationship of AF and stroke2

Opciones en prevención del ACV • Manejo Farmacologico: Anticoagulantes1

– Effective: 67% stroke risk reduction

– Management of narrow therapeutic window

– Major complication: bleeding

• Extraccion Quirugica de la Orejuela2 – Residual shunt: 10%

– Inconsistent outcomes due to incomplete exclusion

– Can create pouch with stagnant blood flow

– High invasiveness

• Cierre con dispositivo percutaneo – Minimally invasive nature

– Designed for percutaneous closure of the LAA in prevention of

clot embolization that may form in the LAA

– Intended as an alternative to warfarin therapy for patients with

non-valvular atrial fibrillation

1. Mobius-Winler, et al., Interventional treatments for stroke prevention in atrial fibrillation, Curr Opin Neurol 2008; 21(1): 64-69

2. Dawson, et al., Should patients undergoing cardiac surgery with AF have LAA exclusion? Interactive Card.Vasc and Thoracic Surgery 10

(2010) 306–311 LG--2013 81

Oclusión Percutánea de Orejuela

Varios tipos de dispositivos

AMPLATZER® Cardiac Plug PLAATO® WATCHMAN®

LG--2013 82

Anatomia Normal de la Orejuela

Veinot JP, et al: Anatomy of the Normal Left Atrial Appendage A Quantitative Study of Age-Related Changes in 500 Autopsy Hearts:

Implications for Echocardiographic Examination. Circulation 1997;96:3112

LG--2013 83

Syngo Dyna CT Cardiac Adquisition

LG--2013 84

Image segmentation of the left atrium

(acquisition during rapid ventricular pacing).

On the left a superior view is shown while on

the right an anterior view is presented.

Syngo Dyna CT Cardiac Adquisition

LG--2013 85

Variantes Morfológicas de la

Orejuela

Consiste de 2 partes: cuello y cuerpo

The orifice of the LAA: from the pulmonary

vein ridge to above the mitral valve annulus

(left circumflex artery)

PV ridge

PV ridge

Cx. Artery

Cardioangiogram Echocardiogram

LG--2013 86

a. Orifice of the LAA

c. Landing zone b. Depth & axis of LAA neck

a. Orifice of the LAA

c. Landing zone

b. Depth & axis

of LAA neck

Do not proceed to implant if the orifice & neck of the LAA are not fully demonstrated

Poor visualization of the detailed

anatomy invariably resulting in

misplacement of the device.

The projection used for imaging guidance should be the same as used for measurement.

Como tomar medidas de la Orejuela

LG--2013 87

Evaluación del Tamaño del Dispositivo

“Tire” shaped – Proper tension on

the device by the LAA

“Hockey Puck” shaped – No

tension on the device

“Strawberry” shaped – inward

folding stabilizing wires

Correct Size Undersized Excessively Oversized

Stable Unstable Unstable

LG--2013 88

Que sería bueno poder tener…

a. Orifice of the LAA

c. Landing zone b. Depth & axis of LAA neck

Depth & axis of LAA neck

Orifice of the LAA

LG--2013 89

Valvulopatía Mitral

Mitral Valve Disease

LG--2013 94

LG--2013 95

LG--2013 97

LG--2013 98

LG--2013 99

LG--2013 100

LG--2013 101

LG--2013 102

Tratamientos Extracardíacos

Ablación Renal para

Tratamiento de la HTA

970.000.000 de personas con HTA

En 2025, habra 1.560.000.000 adultos con HTA

5% - 20% pueden ser tratados con denervación renal

Denervación Renal por Radiofrequencia

para HTA Resistente

LG--2013 105

Sistemas de Ablación Renal

LG--2013 106

Muchas Gracias¡¡¡ LG--2013 107