Referensgruppen för barnobesitas

v

Riktlinjer vid kostbehandling av övervikt och fetma hos

barn och ungdomar

1

Innehåll Förord ......................................................................................................................................... 2 Bakgrund ..................................................................................................................................... 2 Vem ska vi behandla? ................................................................................................................... 2 Involvera familjen och nätverket ................................................................................................... 3 Utgå från individen/barnet/ungdomen.......................................................................................... 3 Viktigaste kostråden vid övervikt och fetma................................................................................... 3 Energiintag................................................................................................................................... 4 Måltidsordning ............................................................................................................................. 5 Mellanmål .................................................................................................................................... 5 Frukt och grönsaker ..................................................................................................................... 6 Drycker........................................................................................................................................ 7 Utrymmesmat/sällanmat............................................................................................................... 8 Snabbmat ..................................................................................................................................... 9

Kostanamnes och – registrering..............................................................................................10 Märkning av livsmedel.............................................................................................................10

Spannmålsprodukter ...........................................................................................................11 Mejeriprodukter...................................................................................................................12 Matfetter ...............................................................................................................................12

Tallriksmodellen.......................................................................................................................13 Matcirkeln och matpyramiden ...............................................................................................13

Modedieter för barn? .................................................................................................................. 13 Glykemiskt index..................................................................................................................13 Atkinsdiet – inga studier på barn och ungdomar..............................................................14 Olika dieters påverkan på vikten........................................................................................14

Utflyktsmat ................................................................................................................................ 15 Måltider i barnomsorg, förskola, skola och fritids ......................................................................... 15 Litteratur.................................................................................................................................... 15 Arbetsmaterial ............................................................................................................................ 15

Dessa kostriktlinjer är utförda för barn- och ungdomar med övervikt och fetma. Riktlinjerna är främst framtagna som ett PM för dietister som i sitt dagliga arbete möter dessa barn och ungdomar med familjer. Riktlinjerna är granskade av Expertgruppen för pediatrisk nutrition som företräder Svenska Barnläkarföreningen och Livsmedelsverket. Riktlinjerna är framtagna av legitimerade dietister på uppdrag av nätverket BODIS

Författare: Erika Forssell 1, Anna Melin 2, Magdalena Laffrensen3, Björn Bengtsson 4, Anna Ek 4 och Paulina Nowicka 4

1Rikscentrum för barnfetma, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholms landsting; 2Centrala barnhälsovården, Södra Bohuslän, Västra Götalandsregionen; 3Närsjukvården Kungsbacka Landstinget Halland; 4Barnöverviktsenheten Region Skåne, Universitetssjukhuset MAS, Region Skåne

2

Förord Barn Obesitas Dietister I Samverkan (BODIS) är ett nätverk bestående av dietister som arbetar med behandling av barn och ungdomar med övervikt och fetma. BODIS syfte är att sprida kunskap inom området kostbehandling av barnfetma (Svanberg 2004). År 2001, när BODIS bildades, sattes som mål att utveckla gemensamma råd och riktlinjer till dietister verksamma inom området. Dietister är med stöd av akademisk utbildning, klinisk träning och legitimation unikt kvalificerade att bidra vid prevention och behandling av nutritionsrelaterade tillstånd, som barnfetma. Denna skrift vänder sig främst till dietister, men då behandling av fetma ofta kräver de multiprofessionella behandlingsteamens samlade kompetens, kan denna bok vara av intresse för till exempel läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och psykologer. Detta material har sammanställts av en arbetsgrupp inom BODIS och utgör en konsensus av forskning och klinisk erfarenhet. Syftet med materialet är att underlätta det dagliga patientarbetet samt att kvalitetssäkra det arbete vi utför. I texten beskrivs behandling av barnövervikt och fetma i fortsättningen som överviktsbehandling. Bakgrund I takt med den dramatiska ökningen i samhället möter allt fler dietister barn och ungdomar med övervikt eller fetma i sin verksamhet (Lager, Fossum et al. 2005). De senaste genomförda studierna i landet visar att ungefär vart femte barn i årskurs fyra har övervikt och nästan fyra procent har utvecklat fetma (Holmback, Fridman et al. 2007). Vårdresurserna står idag inte i proportion till behovet. Att arbeta i ett multidisciplinärt team har visat sig effektivisera behandlingen (Nowicka 2005), men många dietister arbetar ensamma och utan nära samarbete med andra yrkeskategorier. En majoritet av dietister har få timmar i sin verksamhet för att hjälpa familjer med barn som har övervikt eller fetma (Nowicka and Flodmark 2004). Överviktsbehandling bygger på förändringar i livsstilen, eftersom vi inte kan förändra hereditet. Förändringar i kost, fysisk aktivitet och beteende är centrala delar av behandlingen (Barlow 2007; Spear, Barlow et al. 2007). Det betyder att dessa aspekter är lika betydelsefulla, men detta material fokuserar på kosten. Råden som ges här bygger på Nordiska näringsrekommendationer 2004 (Livsmedelsverket 2005) och tonvikten läggs här på hur dessa rekommendationer kan förmedlas i klinisk verksamhet (Nordic Council of Ministers 2005). Vem ska vi behandla? Remisskriterier följs enligt respektive klinik/mottagning. Numera finns det internationella gränsvärden för övervikt och fetma (Cole, Bellizzi et al. 2000) inritade i de svenska BMI kurvorna som finns för både pojkar och flickor från 2 års ålder. För fetma före 4 års ålder gäller sedvanliga kostråd baserade på SNR som vanligtvis ges av BVC-personalen eller av dietist inom primärvård där det finns etablerat.

3

Involvera familjen och nätverket Vid behandling och utredning av fetma och övervikt hos barn och ungdomar är familjen ofta den mest naturliga och största tillgången. Familjebaserad behandling har visat goda resultat i ett flertal studier (Kitzmann and Beech 2006; Epstein, Paluch et al. 2007; Young, Northern et al. 2007). Familjen och dess medverkan är betydelsefull för att behandlingsmålen ska kunna uppfyllas. Familjens sätt att organisera sina omsorger är också viktig för att barnet eller ungdomen ska kunna få den hjälp det behöver av sin familj. Målen kan nås på olika vis, var och en hjälper på sitt sätt. Det finns olika metoder att använda. Väljer man som behandlare att arbeta utifrån en lösningsfokuserad inriktning, utgår man ifrån att det redan finns ett samarbete i familjen och betonar detta. För att komma fram till kärnan av detta samarbete kan man fråga: - ”Vad gör din mamma som hjälper dig i ditt arbete med din vikt?”. - ”Är det ok att pappa fortsätter att påminna dig om hur stor portion du får lägga upp?” osv. Gränssättning är en annan metod som ofta nämns i dessa sammanhang. Ett sätt att uttrycka denna metod är att tala om positiva möten och goda förebilder. Ibland måste man dock hjälpa föräldern med att betona den vuxnas roll och ansvar. En femåring kan omöjligt veta vad som är bäst för henne eller honom, detta måste mamma och pappa tala om. Föräldrarna vill det som är bäst för sitt barn och därför är det vår uppgift som behandlare att stärka föräldrarna i sin roll så att de känner sig säkra och kan ta sunda beslut för sitt barn. Föräldrar kan behöva vägledning kring frågor av typen "hur gör jag på bästa sätt?". Hjälp dem med goda exempel istället för att ge kritiska kommentarer. Ibland är familjens engagemang inte tillräckligt, då behöver behandlaren support från barnets nätverk. Att engagera nätverket innebär att ta hjälp av mor- eller farföräldrar, skolsköterska, skolbespisningspersonal, idrottslärare, fritidspersonal, kompisar och andra som barnet träffar i sin vardag. Vissa kommuner har höga ambitioner att hjälpa de barn som är i behov av en bättre kost eller mer fysisk aktivitet. Fråga alltid familjerna först om det går bra att du undersöker möjligheter i dessa nätverk så att inget sker över huvudet på dem. För skolhälsovårdspersonal finns material som kan ge stöd vid kontakt med det överviktiga barnet och familjen (Melin and Lenner 2008). Praktiska tips:

• För ett mer positivt tillmötesgående kan fokus i förändringsarbetet vara att lägga till en god vana istället för att ta bort en sämre vilket gör det lättare att undvika pekpinnar.

Utgå från individen/barnet/ungdomen Att rekommendera alltför stora kostförändringar på en gång kan ställa för höga krav som blir svåra att upprätthålla. Utgå därför ifrån vad barnet och familjen själva vill och börja med den förändring som är enklast att genomföra just nu. Viktigaste kostråden vid övervikt och fetma Det övergripande målet med en kostbehandling hos barn och ungdomar är att skapa goda matvanor som bidrar till optimal utveckling samt hjälpa barnet att upprätthålla hälsa under tillväxtåren och i vuxenlivet (Caroli and Burniat 2002). Kostbehandlingen måste ta hänsyn till ålder, grad av fetma samt till komplikationer. Goda matvanor innebär en näringsriktig och välbalanserad kost i relation till behovet. Vid övervikts- och fetmabehandling har det visat sig

4

att följande punkter är av särskild betydelse • Minskning av portionsstorlek • Regelbunden måltidsordning. • Rätt val av dryck. • Begränsning av utrymmesmat (som godis och chips) och småätande. • Ökning av frukt och grönt (Gidding, Dennison et al. 2006)

Fokus bör således ligga på hälsosamma matval istället för restriktiva dieter. Energiintag Vilken energinivå som är lämplig för barn och ungdomar med övervikt och fetma är en fråga som diskuteras ofta. I en översiktsartikel av har man sett positiva resultat från studier av fetmabehandling där man rekommenderat olika energiintag mellan 900-1700 kcal (Epstein, Myers et al. 1998). Oavsett vilken energinivå man väljer utifrån det specifika behovet för varje barn ställer energirestriktion hos barn och ungdomar krav på näringstät mat för att uppnå ett adekvat näringsintag med tanke på tillväxt. Energifördelningen följer rekommendationerna för normalviktiga enligt de svenska näringsrekommendationerna 2005 (Livsmedelsverket 2005) med 25-35 E% fett, 50-60 E% kolhydrater och 10-20 E% protein. Lågkaloridiet (LCD = 800-1200 kcal) och extrem lågkaloridiet (VLCD = 400-800 kcal) rekommenderas inte för barn utan används endast i specifika fall och med tillsyn av läkare. Erfarenheter på forskningsnivå finns. För mer information, hänvisar vi till riks- och regioncentra inom området. Den rekommenderade kosten har en energitäthet på ungefär 1,3 kcal/g. Något som kan jämföras med utrymmesmat/sällanmat och snabbmat som kommer att diskuteras längre fram i dokumentet. Snabbmat har en energitäthet på 2,6 kcal/g, godis 3,8 kcal/g, chips 4,2 kcal/g (www.slv.se). Praktiska tips:

• Utgå alltid ifrån vad barnet äter i dagsläget och lyft allt som är bra som bas till fortsatt kostbehandling.

• Ta hänsyn till barnets aktivitetsnivå. Mat i lagom mängd I den kliniska verksamheten kan familjer få verktyg för hur de eventuellt ska kunna minska mängden mat barnen äter. En del föräldrar är oroliga att de skadar sitt barn om de säger nej till att låta barnet äta mer efter att en normal portion intagits. Vid rådgivningen är det viktigt att ge föräldrarna stöd i att det är dem som bestämmer och att det är för barnets bästa. Matsituationen har stor betydelse för mängden mat som konsumeras. Studier från USA visade att ju mer tid barn tittar på tv, desto mer ökar energiintaget (Andersen, Crespo et al. 1998). Forskning visar också på ett samband med ett ökat intag av den mat som det ofta görs reklam för på tv samt att intervention mot minskad tv-tid har effekt på vikten (Robinson 1999; Dennison,

5

Erb et al. 2002; Wiecha, Peterson et al. 2006). Praktiska tips:

• Sträva efter att barnet endast tar en portion. • Om barnet vill ha mer än en portion kan familjen kan dela upp en normalportion i två

till dess att barnet nöjer sig med en portion. • Rekommendera att lägga upp grönsakerna först på tallriken. • Om barnet vill ha mer mat efter en portion, föreslå grönsaker eller frukt • Berätta för barnet att dess portion ska vara mindre än mammas och pappas. Kanske

även syskonens portioner ska vara större, diskutera varför med barnet. • Föreslå att familjen äter på mindre tallrikar. • Ju fler maträtter och tilltugg som serveras vid ett tillfälle desto större risk att barnet

äter för mycket, som till exempel vid en buffé. • Gör familjen observant på vad som äts och dricks framför TV och dator. • Föreslå att grytorna står kvar på spisen istället för på bordet, så behöver barnet inte

frestas att ta om. • Föreslå att familjen lagar samma antal portioner som antalet matgäster, så att ingen

extra mat finns kvar och frestar. • Tipsa familjen om att göra lunchlådor för infrysning om det finns mat över.

Måltidsordning Tidpunkten för måltiderna är beroende av arbetstid, skoltid och andra åtaganden. Lämplig måltidsordning är tre huvudmål. Därtill rekommenderas för barn med fetma 0-3 mellanmål beroende på individuella behov. En bra måltidsordning minskar risken för småätande. Flera vetenskapliga studier säger att frukost är av stor betydelse och förbättrar koncentrationen. Vissa studier tyder även på att frukostätare har bättre kognitiv förmåga, bättre näringsintag totalt sett och sannolikt mindre övervikt (Cho, Dietrich et al. 2003; Bellisle 2004; Rampersaud, Pereira et al. 2005; Thompson, Ballew et al. 2006). Mellanmål Mellanmålet är för många barn den första måltid som de får laga till själva. Vad som serveras är därför betydelsefullt även ur pedagogisk synvinkel. Barnen behöver lära sig vad som är ett bra mellanmål. NNR 2004 föreslår 3 mellanmål per dag för normalviktiga förskolebarn. Enligt en nyligen publicerad översiktsartikel finns det inget samband mellan uppkomst av barnfetma och antal mellanmål som barn äter (Davis, Gance-Cleveland et al. 2007). Syftet med mellanmålet är att barnet ska känna sig mindre hungrigt och på så sätt lättare kunna reglera sin hunger till nästa måltid. Observera att för en del barn och ungdomar minskar mellanmålen hungern och risken för överätande vid huvudmålen. För andra kan det vara lätt att det blir för många mellanmål eller att mellanmålet blir för stort, till exempel många smörgåsar, en minipizza och flera glas dryck. I de här fallen kan det vara bättre att undvika mellanmålet eller förbättra kvalitén på mellanmålets innehåll i samråd med föräldrar och nätverk runt barnet. En frukt eller en smörgås med vatten eller mjölk är exempel på bra mellanmål som lätt kan anpassas till hur hungrigt barnet är. För att få variation går det bra att ersätta mjölken med fil eller yoghurt och brödet med flingor, eller att servera gröt, men egentligen räcker det med att servera bröd och pålägg. Är det många timmar mellan huvudmålen kan det vara bra med ett mellanmål, medan det kan vara bättre att hoppa över

6

mellanmålet om det är mindre än 4 timmar mellan huvudmålen. Mellanmålen bör således anpassas individuellt utifrån hur lång tid det är mellan huvudmålen samt hur aktivt barnet är. Praktiska tips:

• Diskutera med familjen vad ett mellanmål är, något litet mellan huvudmålen. • Rekommendera i första hand frukt och grönsaker som mellanmål till förmiddag och

kväll. • Involvera familjen i hur mellanmålen kan individanpassas och varieras.

Frukt och grönsaker Grönsaker är energisnåla och innehållet av kostfibrer bidrar till ökad mättnadskänsla, vilket kan hjälpa till att hålla energiintaget på en lagom nivå vid måltider. För barn 4-10 år rekommenderas 400 gram frukt och grönsaker varje dag. Det är lämpligt om ungefär hälften är frukt och hälften grönsaker. För barn över 10 år och ungdomar gäller samma rekommendation som för vuxna, dvs. 500 gram. Studier visar att barn som äter mycket frukt och grönsaker äter mindre söta och feta produkter (Ludwig, Peterson et al. 2001; Pereira and Ludwig 2001). Frukt och grönsaker bidrar med andra ord till att ge kosten en bra balans. Grunden för bra matvanor läggs i tidig ålder och barn som äter mycket frukt och grönsaker tenderar att ta med sig dessa goda vanor i vuxen ålder. Epidemiologiska studier på vuxna har visat att en frukt- och grönsakskonsumtion är förenad med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, övervikt och vissa cancerformer (Nordic_Council_of_Ministers 2005). Juice ingår också i begreppet frukt och grönsaker men för barn med övervikt och fetma är det bra om denna konsumtion är så låg som möjligt då ett samband finns för ökad risk för fetma vid en hög konsumtion av söt dryck (2001; Ludwig, Peterson et al. 2001). Se avsnitt för drycker vad som är en lagom konsumtion. Praktiska tips:

• Föräldrarna är förebilder genom att själva äta av alla sorters grönsaker som serveras. • Diskutera tallriksmodellen och grönsakernas betydelse för närings och energiintaget. • Ta reda på vilka grönsaker barnet tycker om. Även om det bara är sallad, tomat och

gurka så får dessa ta upp grönsakernas plats på tallriken till att börja med. • Föreslå föräldrarna att de erbjuder en variation av grönsaker till lunch och middag så

att barnen vänjer sig vid detta. Ha tålamod. • För barn är det värdefullt att bjudas på en variation av grönsaker för att ge prov på

olika smaker och för att öka chansen att barnen lär sig tycka om flertalet sorter. • Informera om att tjat och tvång ofta leder till motsatt effekt än den önskade. • Diskutera tillagning av maten och hur grönsaker kan användas i grytor, gratänger och

andra maträtter så att de blir en naturlig ingrediens i maträtterna. Att riva grönsakerna kan vara ett sätt att få dem att ”försvinna” i maten.

• Föreslå att grönsaker även kan användas som alternativ till snacks; grönsakstallrik med morotsstavar, blomkålsbitar, gurkstavar och därtill yoghurtsås är ett exempel.

• Många barn föredrar att grönsakerna inte skärs för smått och att de inte blandas utan serveras i separata skålar.

7

Drycker Drycker är en viktig del i behandlingen av barnfetma då barn och ungdomar ofta dricker annat än vatten till måltid eller för att släcka törsten. Enligt Livsmedelsverkets undersökning 2003 över barns matvanor drack barnen i genomsnitt cirka två deciliter läsk och saft per dag. Vart tionde barn drack mer än fyra deciliter saft och läsk per dag (Enghardt-Barbieri, Pearson et al. 2003). Sambandet mellan ökad kroppsvikt och konsumtion av söt dryck har berörts i stycket ”Frukt och Grönsaker”. Nedan följer Livsmedelsverkets råd om drycker på förskola och skola ur Bra mat i förskolan - Råd för förskola och familjedaghem samt Bra mat i Skolan - Råd för förskoleklass, grundskola, gymnasieskola och fritidshem (Koivisto-Hursti, Ohlander et al. 2007; Koivisto-Hursti, Ohlander et al. 2007).

• Förskolan Det är bra att servera lättmjölk och vatten som måltidsdryck i förskolan. Som törstsläckare mellan målen serveras vatten. Saft och läsk bör inte serveras. Också drycker som är sötade med sötningsmedel som inte ger energi bör undvikas. Det är onödigt att vänja barn vid söt smak. Juice kan ingå med 1 dl per dag (ersätter en frukt) som en del av den rekommenderade mängden frukt och grönt om 400 gram (rek 4-10 år).

• Skolan Det är bra att servera lättmjölk och vatten som måltidsdryck i skolan. I skolan bör det alltid finnas dricksvatten lätt tillgängligt som törstsläckare. Saft, juice, måltidsdricka och läsk bör inte serveras som måltidsdryck. Också drycker som är sötade med sötningsmedel som inte ger energi bör undvikas. Det är också bra att komma ihåg att energi- och sportdrycker ofta innehåller mycket socker. Juice kan ingå med 1 dl per dag (en frukt) som en del av den rekommenderade mängden frukt och grönt om 500 gram (from 10 år).

Dessa rekommendationer kan behandlare även diskutera med familjerna att tillämpa hemma, då de kan bidra till ett minskat energiintag. Drycker med innehåll av socker bidrar idag med en stor del av det socker som ingår i våra barn och ungdomars kost och en begränsning av dessa kan ge stor effekt på det totala intaget av socker. Socker bör inte bidra med mer än 10 E% per dag (Nordic_Council_of_Ministers 2005). För en tioåring med ett energiintag på 1500 kcal motsvarar denna rekommendation 37g socker vilket motsvarar 10 sockerbitar eller 2 glas (2 dl/glas) läsk eller saft per dag. Socker i flytande form ger inte samma mättnadskänsla som kolhydrater i fast form (DiMeglio and Mattes 2000). Det är inte bara med hänsyn till kroppsvikt och energiintag som ett minskat intag av socker medför positiva effekter. En annan mycket viktig faktor är tandhälsa. Det finns ett starkt samband mellan karies och sockerkonsumtion, framförallt vid mer frekvent intag. Det finns dessutom ett samband mellan karies och ökad kroppsvikt hos barn (Willershausen, Haas et al. 2004). Genom att minska intaget av socker, framförallt i flytande form, får man således positiva effekter både på tandhälsa och vikt. För barn är det okej med ett glas sötad dryck (läsk/saft/nyponsoppa/måltidsdrycker med mera) två till tre gånger per vecka (www.slv.se).

8

Vid barnfetma och övervikt är drycker sötade med icke energigivande sötningsmedel istället för drycker med socker eller alternativa energigivande sötningsmedel till stor hjälp. Med ett ökat intag av sockersötad läsk, ökar både energiintag, kroppsvikt, fettmassa och blodtryck. Detta sker inte vid en lika stor konsumtion av läsk sötad med icke energigivande sötningsmedel (Raben, Vasilaras et al. 2002; Nowicka and Bryngelsson 2006). Praktiska tips:

• Förstahandsvalet som törstsläckare bör vara vatten. Diskutera val av törstsläckare och måltidsdryck precis som diskussion kring vardagsmat och utrymmesmat.

• Låt barnet räkna på de små förändringarna, t ex att dricka ett glas juice mindre om dagen, hur många glas blir detta på ett år? Kan det påverka vikten?

• Rekommendera lightdryck som ett alternativ till läsk, inte till vatten. • Uppmärksamma vilken mjölk familjen har hemma och vilka mängder barnet dricker. • Alla barn dricker inte läsk. Belys även mängden saft, juice, multivitamindryck, kräm,

fruktsoppor och drickyoghurt som barnet dricker. • Förklara skillnaden mellan lättsockrad dryck och dryck sötad med sötningsmedel. • En förändring kan vara att minska mängd dryck per gång eller att minska antalet

gånger man dricker något energiinnehållande. På så vis har man olika verktyg att jobba med utifrån de önskemål barnet och familjen kan ha.

Utrymmesmat/sällanmat Under begreppet utrymmesmat räknas enligt Livsmedelsverket: godis, sötade drycker, glass, bakverk, snacks och alkohol. Alltså sådan mat och dryck som bör intas mer sällan, sällanmat. Konsumtionen av livsmedel, som ligger utanför matcirkeln och som innehåller mycket fett och/eller socker bör utgöra mindre än 15 % av energiintaget (som blir 225 kcal i ett energiintag på 1500 kcal/dag). Livsmedelsverket påpekar att de 10-15 procent av energiintaget som ofta nämns som maximalt för utrymmesmat, gäller bara om man i övrigt äter ”perfekt” i förhållande till näringsrekommendationerna. Det vill säga minst ett halvt kilo frukt och grönsaker per dag (barn 4-10 år 400g), mycket fisk och nyckelhålsmärkta produkter. Praktiska tips:

• Man kan äta allt men inte alltid, det vill säga att det finns utrymme för sällanmat. • Diskutera lagom mängder av energitäta livsmedel. På www.slv.se finns utrymmesmat

uträknat för en hel vecka för normalviktiga barn i olika åldrar. • Godis, glass, choklad, kakor och bullar, 1-2 dagar i veckan beroende på mängd. • Föreslå isglass, sorbet och lightglass istället för gräddglass om det förekommer ofta i

barnets kost. • Var lyhörd för favoriter då det är stor variation av energiinnehåll i kakor, bullar, kex

och muffins beroende på sort. • Diskutera med familjen om möjligheterna till att inte ha sällanmat i hemmet då det

ofta är svårt för barn att stå emot dessa. Barnen behöver föräldrarnas stöd. • Upplys familjen om att alla mår bra av att inte äta sällanmat ofta. • Inköpslista kan vara till hjälp för att undvika impulsköp. • Föreslå till exempel fruktsallad, fruktbricka eller grönsaker med dip som alternativ. • Popcorn och salta pinnar som alternativ till chips. Tänk på att även micro-popcorn kan

innehålla en del fett.

9

• Fikabröd läggs upp på en egen tallrik anpassad efter en persons fikamängd, exempelvis en bulle, istället för att lägga upp bullar på ett gemensamt fat. På så sätt lockas inte barnet att ta mer än vad man först bestämt.

Snabbmat Livsmedelsverket definierar snabbmat som den mat vi köper och äter i farten. Inom ramen för denna definition tar man hänsyn till tillgänglighet, låga priser, snabb servering, bekvämlighet eller att produkten är lätt att ta med sig. Livsmedelsverket har låtit analysera näringsinnehållet i ett antal snabbmatsprodukter. Resultaten visar att de flesta rätterna är för feta och ger för lite energi för att vara huvudmål, men vanligen för mycket energi för att vara ett mellanmål. Av den anledningen bör det uppmärksammas att måltiden blir svår att få komplett. Snabbmat behöver därför ofta kompletteras med bröd, grönsaker och frukt vilket sällan går att inhandla på samma ställe. Vid en energirestriktion är det svårt att inkludera snabbmat och samtidigt upprätthålla rätt närings- och energiintag över dagen. Förbud mot denna mat är inte att rekommendera utan det är bättre att ge information om portionsstorlekar och energiinnehåll. Forskning visar att ätande utanför hemmet, speciellt på snabbmatsställen, kan ha en påverkan på ökad fettmassa, speciellt hos tonåringar (Davis, Gance-Cleveland et al. 2007). Enligt flera studier (Bowman, Gortmaker et al. 2004; Ebbeling, Sinclair et al. 2004) finns det ett starkt samband mellan konsumtion av snabbmat och bristvälliga matvanor. Forskarna visade att snabbmatskonsumtion gav ett ökat intag av total energi, fett, mättat fett, kolhydrater, tillsatt socker, sockersötad dryck. Snabbmaten gav även en högre energidensitet (dryck ej inräknad). Detta samband var starkare bland barn med övervikt jämfört med normalviktiga barn (Bowman, Gortmaker et al. 2004). Praktiska tips:

• En hel pizza kanske inte passar inom ramen för den rekommenderade kosten men en halv kan gå bra. En barnpizza kan vara större än en halv vuxenpizza. Diskutera med barnet och kom tillsammans fram till en lösning.

• Diskutera hur man kan välja bättre när man äter ute. • Den gyllene regeln: inget är förbjudet, men tänk på mängderna.

10

Pedagogiska hjälpmedel Kostanamnes och – registrering Att ta en kostanamnes och samtala med barnet och föräldrarna om vad barnet äter samt att be dem fylla i en matdagbok eller kostenkät är ett värdefullt hjälpmedel för att tydliggöra för familjen vad de redan gör bra med maten och för att identifiera eventuella källor till förändring. Mätmetoder för utvärdering För att familjerna ska kunna tillgodogöra sig information om viktutvecklingen för barnen, används barnanpassade BMI-kurvor och tillväxtkurvor i behandlingsprocessen (Cole, Bellizzi et al. 2000; IOTF and EASO 2002). Som resultat av barnets utveckling bör hänsyn tas till naturlig tillväxt i form av ökning av muskel-, ben- och fettmassa. Både förändringar i kost och fysisk aktivitet kan ha stor inverkan på kroppssammansättning. Utrustning för att göra mätningar av kroppssammansättning som BIA, DEXA eller BODPOD är värdefulla verktyg då vikt kan vara ett otillräckligt mått. Då alla inte har tillgång till denna typ av mätinstrument och då familjerna själva behöver en referens att följa kan övriga mått användas såsom midjeomfång, passform på kläder och kroppskännedom. Någon i barnets närhet har kanske kommenterat en avsmalning i ansiktet? Barnet kanske har fått lättare att röra sig? Var uppmärksam på positiva förändringar. Praktiska tips

• Standardisera mätningar. Det går bra att väga barnen med kläder så länge man är konsekvent och väger med lika mycket kläder vid nästa tillfälle.

• Låt inte barnet väga sig själv. Förklara att barn växer samtidigt och att det är förhållandet mellan vikt och längd som är det väsentliga. Vill barnet hålla koll på vikten bör vägning med hjälp av skolhälsovården rekommenderas.

• Vid mätning av längd krävs en anpassning beroende på kroppsform. Längden kan bli missvisande om ett barn med stort stussomfång måste stå med ryggen hela vägen in till väggen eftersom barnet då måste luta sig tillbaka.

• Bästa lösningen vid mätning av midja och stuss är när samma person genomför mätningarna på barnet varje gång. Midjan mäts vanligtvis i höjd med naveln och överst på höftkammen där den slutar.

Märkning av livsmedel Med dagens butiksutbud finns det mycket kunskap att utläsa på produkter om allt från minsta ingrediens i innehållsförteckningen till näringsvärde per portion. Olika beteckningar såsom lätt, light och lättsockrat är till för att konsumenten ska kunna hitta olika alternativ. Samtidigt som märkning, hälsopåståenden och sortiment utvecklas i rasande takt kan man ibland bli osäker på om man handlar rätt. Light eller lätt är beteckningar som kan stå för att antingen minst 50 % av fettet eller minst 25 % av sockret i en produkt tagits bort jämfört med motsvarande standardprodukt. Det kan vara till stor hjälp för familjer att få ett klargörande av innebörden med dessa märkningar för att få klart att de val de gör är bra för hela familjen. Nyckelhålet är en relativt välkänd symbol som förknippas med hälsa. Men det finns fortfarande en viss skepsis eftersom det under de tidigare reglerna gick att saluföra produkter med högt innehåll av socker och salt. Genom att möta familjer i deras kritik som tidigare varit befogad kan

11

det öppna upp till ett helt nytt handlingsmönster där nyckelhålsprodukter får en naturlig plats i köket. Det finns idag också många matvaror som marknadsförs med texter så som ”25 % mindre socker” eller ”30 % mer fibrer”, men alla dessa produkter uppfyller inte kraven för en nyckelhålsmärkning. Nyckelhålsmärkta produkter kan vara dyrare än originalprodukterna. Konsumenterna betalar för ett bättre näringsinnehåll i viss mat. Det är inte alltid ekonomiskt möjligt för en familj att byta till nyckelhålsmärkt mat i alla hänseenden, här blir diskussionen kring portionsstorlek istället viktigare att fokusera på samt naturligt magra alternativ. Många gånger ger tillagningen av dessa produkter en möjlighet till förändring, se avsnitt om Matfetter. Praktiska tips

• Förklara nyckelhålets funktion och visa familjen hur symbolen ser ut så att de själva kan ta hjälp av den för att hitta bra produkter i sin butik.

• Uppmärksamma att märkningen kan vara mer eller mindre synlig samt att den kan finnas i andra färger än bara grönt.

Spannmålsprodukter Kolhydrater och fibrer bör i första hand komma från spannmålsprodukter, potatis, grönsaker, frukt och bär, eftersom de samtidigt är bra källor för flera vitaminer och mineralämnen (Nordic Council of Ministers 2005). Spannmålsprodukter, speciellt av fullkorn, innehåller ett flertal näringsämnen så som järn, kalium och magnesium, vitamin E, folat och andra biologiskt aktiva ämnen. Fiberrikt (nyckelhålsmärkt) bröd bör utgöra minst hälften av brödintaget. Fullkornsbröd har visat sig ha särskilt goda effekter på hälsan, både vad gäller hjärt-kärlsjukdom och cancer (Nordic_Council_of_Ministers 2005). Idag har debatten om kolhydrater gjort att många ifrågasätter dessa kostråd och vill istället göra en omfördelning av de energigivande ämnena enligt olika dieter. Läs mer om detta i avsnittet ”Modedieter och rön i media”. I den kliniska verksamheten kan behandlare höra att barnen ofta äter stora mängder bröd. Om så är fallet kan ett alternativ vara att barnet äter smörgås enbart till frukost och begränsar mängderna vid mellanmål. Vilken typ av bröd barnet äter kan vara av stor vikt för att skapa mättnad och ett högre näringsvärde på kosten. Praktiska tips:

• Både typ av bröd och mängd kan vara ett sätt att hitta en förändring som leder till en hälsosammare vikt.

• Bröd kan med fördel ersätta näringsmässigt mindre lämpliga alternativ som till exempel kakor till mellanmål.

• Beskriv fördelar med att välja ett nyckelhålsmärkt bröd. Visa även de alternativ som nu finns för ljusa bröd med nyckelhålsmärkning om barnet föredrar dessa bröd.

• Uppmärksamma energi (kcal/100g), (sockerarter/100g) och fiber (g/100g) på brödets innehållsförteckning. Ju mindre energi och ju mer fiber desto bättre brödval.

• Visa hur familjen kan titta efter nyckelhålsmärkning när de väljer frukostflingor i affären.

12

Produkter av kött, fågel, fisk och skaldjur Valet mellan kotlett eller kassler är inte lika viktigt för behandlingsresultatet som vilken korv- eller köttbullssort familjen väljer då man ser till energiintag och mängden mättat fett barnets kost kommer till att innehålla. Här öppnar livsmedelsvalet upp till en diskussion där även värdefull information om proteinintag kan undersökas. Praktiska tips:

• Diskutera de kött- och fiskprodukter familjen använder, vad barnet tycker om att äta och ge förslag på alternativ. Makrill, lax och strömming kan fungera bra både till huvudmål och som smörgåspålägg.

Mejeriprodukter I Sverige kommer en stor del av vårt energiintag från mejeriprodukter såsom mjölk, ost, yoghurt, fil, matlagningsgrädde och yoghurt, kesella, crème fraiche etc. (Enghardt-Barbieri, Pearson et al. 2003). Idag finns lätta alternativ till alla dessa produkter och priserna för dessa är oftast inte högre än standardprodukterna (Statens folkhäloinstitut 2005). Praktiska tips:

• Rekommendera i första hand osockrade lättprodukter för alla barn över 2 år. • Låt barnet göra ett räkneexempel med mjölk. Se Praktiska tips under Drycker. • Informera familjen om att nyckelhålet står för både låg fetthalt och låg sockerhalt på

mejeriprodukterna. • Uppmärksamma att det räcker med 5 dl mjölk eller motsvarande per dag. En högre

mjölkkonsumtion kan ge för mycket energi totalt sett över dagen. • Föreslå färsk frukt, frysta bär, en matsked lågkalori sylt eller lightsaft till sötning av

naturella produkter. • Uppmuntra användandet av mager hårdost och mjukost (5-17 %). Uppmärksamma

mängder.

Matfetter Vid en energirestriktion är det till hjälp att välja lätta matfetter för att inte överstiga det rekommenderade fettintaget samt för att få en bra fettkvalitet i kosten. En svensk studie visade att blodfetterna kan påverkas positivt av en bra balans mellan fettsyrorna redan i spädbarnsåldern (Ohlund, Hornell et al. 2008). Praktiska tips:

• Informera om energiinnehåll i olika matfetter och diskutera vilka mängder som är lagom vid matlagning och diskutera vilka fetter som är bra att välja utifrån kvalitet.

• Rekommendera ett tunt lager smörgåsfett och gärna ett lättmargarin. • Föreslå belagda pannor (teflon, silverstone eller titan) vid stekning för att minska

fettinnehållet i maten. Grillpanna eller tillagning i ugn är också bra alternativ för mager matlagning.

• Föreslå att synligt fett på kött kan vara kvar under tillagningen men skäras bort när det ska ätas. Slå bort stekfettet.

• Förklara varför panering bör undvikas men att det går bra att steka helt kött och fisk i fett då detta inte absorberas.

13

Tallriksmodellen Tallriksmodellen kan ses som ett hjälpmedel för att planera måltider. Den bidrar till ett varierat näringsintag och skapar balans mellan de energigivande ämnena. Praktiska tips:

• Förklara att de olika delarna finns för att säkerställa ett bra näringsintag och att barnet på ett enkelt sätt får i sig alla nödvändiga näringsämnen genom att använda sig av Tallriksmodellen.

• Be gärna barnet själv rita upp sin tallrik och jämför sedan med Tallriksmodellen. Vad finns det för likheter? Vad finns det för skillnader?

• Observera att tallriksmodellen inte säger någonting om portionsstorleken. • Steg 1: Rekommendera att 1/3 av tallriken är fylld med grönsaker. Detta ger en bra

fördelning av både energi och näringsämnen. • Om barnet inte äter grönsaker ska den reserverade delen av tallriken inte upptas av

kolhydratrika och proteinrika livsmedel. • Steg 2: Föreslå mer grönsaker eller frukt om barnet är mer hungrigt. • Pasta är bra men energirikt och det är lätt att ta en för stor portion. Hur gör barnet när

det lägger upp spagetti och köttfärssås? Finns där plats kvar för grönsaker? • Förklara hur Tallriksmodellen kan användas i olika matsituationer såsom vid

soppmåltid, smörgåsmåltid eller sallad. Matcirkeln och matpyramiden Matcirkeln och matpyramiden kan vara till hjälp för att förklara för barnet vilken typ av mat vi bör äta varje dag. Praktiska tips:

• I matcirkeln och matpyramiden finns inte utrymmesmaten representerad. Fråga barnet varför det är så?

• Kom tillsammans med barnet fram till olika livsmedels betydelse för hälsan och barnets utveckling till exempel att grönsaker ger fiber, vitaminer och mineraler; kött ger järn, mejeriprodukter ger kalcium. På så sätt kan vi hjälpa barnet att skapa en innebörd av nyttig och hälsosam mat.

• Gör familjen uppmärksam på att framförallt välja den mat som är nyckelhålsmärkt. Modedieter för barn? Glykemiskt index Glykemiskt index är ett begrepp som ofta nämns i media som en användbar diet. Det är inget nytt begrepp och ett antal studier har fokuserat på vilken effekt glykemiskt index har på matvanor. Man kunde bland annat påvisa ett samband mellan måltider med lågt glykemiskt index och minskad hunger, ökad mättnadskänsla och minskat matintag (Ebbeling, Leidig et al. 2003; Warren, Henry et al. 2003). Effekter av glykemiskt index i barnfetmabehandling har dock granskats i ett begränsat antal studier (Spieth, Harnish et al. 2000; Ebbeling, Leidig et al. 2003; Kirk, Scott et al. 2005). De flesta studier har gjorts på vuxna och en nyligen sammanställt

14

Cochrane översikt (Thomas, Elliott et al. 2007) slår fast att en kost med lågt glykemiskt index ger större viktminskning hos vuxna. Däremot har författarna i Cochrane översikten svårt att generalisera denna slutsats till barn, då det bara fanns en studie som uppfyllde kriterierna och ingick i analysen. Således, utifrån ett aktuellt forskningsunderlag, saknas fortfarande stöd för att en speciell kost med lågt glykemiskt index bör rekommenderas vid behandlingen av barnfetma. Däremot är det viktigt att understryka att mat med lågt glykemiskt index är redan en del av den kost vi rekommenderar så som fullkornsprodukter och baljväxter liksom begränsning av sötsaker som har ett högt glykemiskt index. Atkinsdiet – inga studier på barn och ungdomar Forskning på Atkinsdieten (lågt innehåll av kolhydrater, initialt 20g/dag, stor mängd protein och fett) har jämförts med traditionell kostrekommendation (kolhydrater 60 E%, fett 25 E% och protein 15 E%) bland vuxna med fetma och resultaten visade på något större viktreduktion efter Atkinsdiet efter 6 månader, men ingen skillnad efter 12 månader (Foster, Wyatt et al. 2003). En annan studie, också gjord på vuxna, visade en större viktminskning även efter 2 år med Atkinsdieten eller en Medelhavskost jämfört med en kost med mindre fett (30 E%) (Shai, Schwarzfuchs et al. 2008). Hos barn och ungdomar har en diet med en generellt högre proteinandel (15 E% jämfört med 19 E% och 15 E% jämfört med 22,5 E%) inte kunnat påvisa någon fördel i form av bättre viktminskning på lång sikt (Rolland-Cachera, Thibault et al. 2004; Gately, King et al. 2007). Mer forskning krävs på om dieter med en högre andel protein (>22 E%) kan vara effektivt i ett långsiktigt viktreduktionsarbete även för barn och ungdomar (Gately, King et al. 2007). Ett viktigt tillägg när vi talar om hög proteinkoster för barn, är att forskning visar att ett högt protein intag i tidig ålder ökar risken för ökad mängd kroppsfett vid 8 årsålder genom en tidig ”adiposity rebound” (Rolland-Cachera, Deheeger et al. 1995). Olika dieters påverkan på vikten Då det finns många dieter (Atkins, Ornish, Vikt Väktarna, Zone, Slim Fast m.fl.) har flera studier gjorts för att jämföra vilken diet som har bäst resultat på viktminskning (Dansinger, Gleason et al. 2005; Truby, Baic et al. 2006). De flesta studier är genomförda på vuxna individer. Författarnas slutsats var att mer forskning krävs för att hitta tekniker för ökad följsamhet av en behandling som anpassas för varje enskild patient med fokus på kostpreferens, livsstil och medicinska aspekter. Detta skulle i sin tur kunna leda till ökad viktreduktion. I en översiktsartikel på kostens sammansättning och dess effekt på vikten i barnfetmabehandling kunde man se att på kort sikt var alla dieter effektiva vare sig de var av låg-fett eller låg-kolhydrat variant och vare sig de hade ett lågt glykemiskt index eller ej. Men det saknas väldesignade studier med långtidsresultat (Gibson, Peto et al. 2006). För barn rekommenderas inga av ovanstående dieter eftersom tillräcklig forskning och evidens saknas för att styrka att de ger en balanserad kost som tillgodoser växande barns närings- och energibehov. För barn och ungdomar över 2 års ålder gäller därför samma rekommendationer om energifördelning som för vuxna enligt Nordiska Näringsrekommendationer 2004 (Nordic Council of Ministers 2005). Vidare rekommenderas komplexa kolhydrater i första hand, att intag av frukt och grönsaker bör vara rikligt samt en god fettbalans och kvalitet innebärande <10 E % mättat fett.

15

Utflyktsmat Äter barnet ofta utflyktsmat i skolan, fritids eller på fritidsaktiviteten kan denna måltid behöva observeras i behandlingen. Frågan som föräldrar och personal ofta ställer är vilken måltid är det utflyktsmaten ska ersätta, ska den vara ett mellanmål eller en lunch? Den medhavda matsäcken kan lätt innehålla för mycket energi framförallt från socker och fett. Som dryck kan därför alltid vatten rekommenderas i första hand sedan mineralvatten eller lightdryck, se stycke om Drycker. Måltider i barnomsorg, förskola, skola och fritids Måltider i barnomsorg, förskola, skola och fritids bör följa de riktlinjer som Centrum för tillämpad näringslära har utarbetat i samarbete med Livsmedelsverket och Svenska kommunförbundet. Livsmedelsverket tog 2007 fram nya råd om bra mat i förskolan och bra mat i skolan. Dessa råd finns i sin helhet på Livsmedelsverkets hemsida, www.slv.se. Det är bra om man kan ta hjälp av hela barnets nätverk. Kontakta personal vid det dagis, skola och fritids som barnet befinner sig på för att se vilka justeringar som kan göras men stäm alltid av med familjen först. Personal i ovan nämnda omsorger kan hjälpa till med portionsstorlekar, intag av tårta och glass vid firande av födelsedagar etc. Om personalen upplever att rekommenderade riktlinjer inte fungerar, kontakta ansvarig kostchef vid kommunen för förankring. Litteratur

• Barnövervikt i praktiken – Evidensbaserad familjeviktskola. Paulina Nowicka & Carl-Erik Flodmark, Studentlitteratur 2006.

• Överviktiga barn – en handbok för föräldrar och proffs. Annika Janson & Pernilla Danielsson, Forum bokförlag 2003

Arbetsmaterial

• Lätta tips. Bilder, tips samt portionsstorlekar 6-13 åringar. Västra Götalandsregionen. Beställs via annika.nilsson-green@vgregion.se

• Portionsmallen Beställs hos Livsmedelsverket, www.slv.se

• Vad kan jag göra? Andra upplagan 2006. Informationsmaterial till barn och föräldrar, Barnöverviktsenheten Region Skåne i samarbete med Folkhälsoenheten i Region Skåne. Beställs via barnovervikt@skane.se Se även hemsidan www.bravikt.info för råd och tips.

• Barn, mat och rörelse. Tips och råd till dig med barn som börjar skolan. Stockholms läns landsting, Centrum för folkhälsa. Beställs på tel. 08-737 35 60 alt. www.folkhalsoguiden.se alt. www.halsomalet.se

• Ät bättre. Råd och recept för Runda Barn. Beställs hos Förlagshuset Gothia tel. 08-462 26 70 alt. www.gothiaforlag.se

• Mellanmålsförslag. Sockerfria mellanmål för barn 2-10år som broschyr och affisch. Beställs hos Region Halland (material/folkhälsa) tel. 035-17 98 00 alt. www.regionhalland.se (publicerat/folkhälsa/egna broschyrer)

16

Referenser (2001). "American Academy of Pediatrics: The use and misuse of fruit juice in pediatrics."

Pediatrics 107(5): 1210-3. Andersen, R. E., C. J. Crespo, et al. (1998). "Relationship of physical activity and television

watching with body weight and level of fatness among children: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey." JAMA 279(12): 938-42.

Barlow, S. E. (2007). "Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report." Pediatrics 120 Suppl 4: S164-92.

Bellisle, F. (2004). "Impact of the daily meal pattern on energy balance." Scandinavian Journal of Nutrition 48(3): 114-118.

Bowman, S. A., S. L. Gortmaker, et al. (2004). "Effects of fast-food consumption on energy intake and diet quality among children in a national household survey." Pediatrics 113

1 Pt 1): 112-8. Caroli, M. and W. Burniat (2002). Dietary management. Child and adolescent obesity : causes

and consequences, prevention and management. Cambridge, Cambridge University Press.

Cho, S., M. Dietrich, et al. (2003). "The effect of breakfast type on total daily energy intake and body mass index: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)." J Am Coll Nutr 22(4): 296-302.

Cole, T. J., M. C. Bellizzi, et al. (2000). "Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey." BMJ 320(7244): 1240-3.

Dansinger, M. L., J. A. Gleason, et al. (2005). "Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial." JAMA 293(1): 43-53.

Davis, M. M., B. Gance-Cleveland, et al. (2007). "Recommendations for prevention of childhood obesity." Pediatrics 120 Suppl 4: S229-53.

Dennison, B. A., T. A. Erb, et al. (2002). "Television viewing and television in bedroom associated with overweight risk among low-income preschool children." Pediatrics 109(6): 1028-35.

DiMeglio, D. P. and R. D. Mattes (2000). "Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight." Int J Obes Relat Metab Disord 24(6): 794-800.

Ebbeling, C. B., M. M. Leidig, et al. (2003). "A reduced-glycemic load diet in the treatment of adolescent obesity." Arch Pediatr Adolesc Med 157(8): 773-9.

Ebbeling, C. B., K. B. Sinclair, et al. (2004). "Compensation for energy intake from fast food among overweight and lean adolescents." JAMA 291(23): 2828-33.

Enghardt-Barbieri, H., M. Pearson, et al. (2003). Riksmaten. Livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige. Livsmedelsverket.

Epstein, L. H., M. D. Myers, et al. (1998). "Treatment of pediatric obesity." Pediatrics 101(3 Pt 2): 554-70.

Epstein, L. H., R. A. Paluch, et al. (2007). "Family-based obesity treatment, then and now: twenty-five years of pediatric obesity treatment." Health Psychol 26(4): 381-91.

Foster, G. D., H. R. Wyatt, et al. (2003). "A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity." N Engl J Med 348(21): 2082-90.

Gately, P. J., N. A. King, et al. (2007). "Does a high-protein diet improve weight loss in overweight and obese children?" Obesity (Silver Spring) 15(6): 1527-34. Gibson, L. J., J. Peto, et al. (2006). "Lack of evidence on diets for obesity for children: a

systematic review." Int J Epidemiol 35(6): 1544-52. Gidding, S. S., B. A. Dennison, et al. (2006). "Dietary recommendations for children and

17

adolescents: a guide for practitioners." Pediatrics 117(2): 544-59. Holmback, U., J. Fridman, et al. (2007). "Overweight more prevalent among children than

among adolescents." Acta Paediatr 96(4): 577-81. IOTF and EASO (2002). Obesity in Europe. The case for action. London. Kirk, S., B. J. Scott, et al. (2005). "Pediatric obesity epidemic: treatment options." J Am Diet

Assoc 105(5 Suppl 1): S44-51. Kitzmann, K. M. and B. M. Beech (2006). "Family-based interventions for pediatric obesity:

methodological and conceptual challenges from family psychology." J Fam Psychol 20(2): 175-89.

Koivisto-Hursti, U. K., E. M. Ohlander, et al. (2007). Bra mat i förskolan. Råd för förskola och familjedaghem., Livsmedelsverket. Koivisto-Hursti, U. K., E. M. Ohlander, et al. (2007). Bra mat i skolan. Råd för förskoleklass,

grundskola, gymnasieskola och fritidshem., Livsmedelsverket. Lager, A., B. Fossum, et al. (2005). Övervikt bland barn – nytt system för nationell uppföljning, Statens folkhälsoinstitut. Livsmedelsverket, Ed. (2005). Svenska näringsrekommendationer, SNR 2005, 4th ed. Ludwig, D. S., K. E. Peterson, et al. (2001). "Relation between consumption of sugar-

sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis." Lancet 357(9255): 505-8.

Melin, A. and R. A. Lenner (2008). "Prevention of further weight gain in overweight school children, a pilot study." Scand J Caring Sci; 2009; 23;498-505

Nordic_Council_of_Ministers (2005). Nordic Nutrition Recommendations, NNR 2004, 4th ed. Integrating nutrition and physical activity. Copenhagen.

Nowicka, P. (2005). "Dietitians and exercise professionals in a childhood obesity treatment team." Acta Paediatr Suppl 94(448): 23-9.

Nowicka, P. and S. Bryngelsson (2006). "Sugars or sweeteners: towards guidelines for their use in practice - report from an expert consultation*." Scandinavian Journal of Food and Nutrition 50(2): 89-96. Nowicka, P. and C.-E. Flodmark (2004). Group treatment of childhood obesity preferred by

Swedish Dietitians. Copenhagen, Nordic Obesity Meeting 2004. Ohlund, I., A. Hornell, et al. (2008). "Dietary fat in infancy should be more focused on quality

than on quantity." Eur J Clin Nutr 62(9): 1058-64. Pereira, M. A. and D. S. Ludwig (2001). "Dietary fiber and body-weight regulation.

Observations and mechanisms." Pediatr Clin North Am 48(4): 969-80. Raben, A., T. H. Vasilaras, et al. (2002). "Sucrose compared with artificial sweeteners:

different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects." Am J Clin Nutr 76(4): 721-9.

Rampersaud, G. C., M. A. Pereira, et al. (2005). "Breakfast habits, nutritional status, body weight, and academic performance in children and adolescents." J Am Diet Assoc 105(5): 743-60; quiz 761-2.

Robinson, T. N. (1999). "Reducing children's television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial." JAMA 282(16): 1561-7. Rolland-Cachera, M. F., M. Deheeger, et al. (1995). "Influence of macronutrients on adiposity

development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age." Int J Obes Relat Metab Disord 19(8): 573-8.

Rolland-Cachera, M. F., H. Thibault, et al. (2004). "Massive obesity in adolescents: dietary interventions and behaviours associated with weight regain at 2 y follow-up." Int J Obes Relat Metab Disord 28(4): 514-9.

Shai, I., D. Schwarzfuchs, et al. (2008). "Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet." N Engl J Med 359(3): 229-41.

18

Spear, B. A., S. E. Barlow, et al. (2007). "Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity." Pediatrics 120 Suppl 4: S254-88.

Spieth, L. E., J. D. Harnish, et al. (2000). "A low-glycemic index diet in the treatment of pediatric obesity." Arch Pediatr Adolesc Med 154(9): 947-51.

Statens folkhäloinstitut (2005). Hur äter man smart. Bättre hälsa, bättre miljö och pengar över, Statens folkhälsoinstitut.

Svanberg, C. (2004). "BarnObesitas Dietister i Samverkan, (BODIS). Rapport från 3:e nätverksträffen." Dietistaktuellt 14(1).

Thomas, D. E., E. J. Elliott, et al. (2007). "Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity." Cochrane Database Syst Rev(3): CD005105.

Thompson, O. M., C. Ballew, et al. (2006). "Dietary pattern as a predictor of change in BMI z-score among girls." Int J Obes (Lond) 30(1): 176-82.

Truby, H., S. Baic, et al. (2006). "Randomised controlled trial of four commercial weight loss programmes in the UK: initial findings from the BBC "diet trials"." BMJ 332(7553): 1309-14.

Warren, J. M., C. J. Henry, et al. (2003). "Low glycemic index breakfasts and reduced food intake in preadolescent children." Pediatrics 112(5): e414.

Wiecha, J. L., K. E. Peterson, et al. (2006). "When children eat what they watch: impact of television viewing on dietary intake in youth." Arch Pediatr Adolesc Med 160(4): 436-42.

Willershausen, B., G. Haas, et al. (2004). "Relationship between high weight and caries frequency in German elementary school children." Eur J Med Res 9(8): 400-4.

Young, K. M., J. J. Northern, et al. (2007). "A meta-analysis of family-behavioral weight-loss treatments for children." Clin Psychol Rev 27(2): 240-9.

Referensgruppen för barnobesitas