BAB I PENDAHULUAN
Gangguan jiwa bukan hanya milik negara-negara miskin atau sedang
berkembang seperti Indonesia. Pada kenyataannya, gangguan jiwa
menjadi salah satu dari empat masalah kesehatan utama di negara
maju. Dan gangguan bipolar termasuk salah satu contohnya. Boleh
dibilang, insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara
0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko
kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu
dikarenakan mereka mengambil jalan pintas alias bunuh diri. Risiko
bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi
yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per
1000 pasien. Gangguan bipolar yang tidak diterapi dengan baik akan
membahayakan jiwa Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode
depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu
periode yang meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan
amarah yang dikenal sebagai manik. Gejala-gejala manik meliputi
kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku
yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan
gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis.
1
BAB II PEMBAHASAN
1. Definisi Layaknya sebuah magnet, gangguan bipolar memiliki
dua kutub yaitu manik dan depresi. Dari situ pulalah nama bipolar
itu berasal. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang
yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya
jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari
peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas
(mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan
suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi).
Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung
antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung
berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa timbul pada setiap
usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi
pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang
menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik
bahkan refrakter. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang
lama dan jangka panjang. Berdasarkan Diagnostic and Statistical
Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu
gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik
ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan
gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ
III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode
kini yang dialami penderita [Tabel 1].
Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ
III (F31) F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala
psikotik F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif ringan atau sedang F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik F31.5 Gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik F31.6
Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran2
F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi F31.8 Gangguan
afektif bipolar lainnya F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak
tergolongkan
Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi
3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala
psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat
diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa
ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta.
Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan
dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala
hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena
gejalagejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. Pada
manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir
seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung
tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga
lebih banyak daripada elasi. Bila gejala tersebut sudah berkembang
menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu
ditegakkan.
2. Epidemiologi Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar
sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3 1,5 %. Di
Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1 1,6 %,
dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa,
yaitu sekitar 0,8 % populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi
mengalami BP II. Morbiditas dan Mortalitas dari gangguan bipolar
sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan pekerjaan, kerugian
yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat produktivitas
yang disebabkan gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode
awal tahun 1990an diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar Amerika.
Perkiraan lainnya, sekitar 25 50 % individu dengan gangguan bipolar
melakukan percobaan bunuh diri dan 11 % benar-benar tewas karena
bunuh diri.
3. Etiologi Hingga saat ini, etiologi dan patofisiologi gangguan
bipolar masih belum dapat dijelaskan. Virus pun sempat dituding
sebagai biang kerok. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa
janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun,
gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya
manifestasi itu3
timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan
pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan
psikiatrik sudah berkurang 50%. Akhir-akhir ini, penelitian
mengarah pada keterlibatan genetik. Pemikiran tersebut muncul
berawal dari ditemukannya 50% penderita bipolar yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Keturunan pertama dari
seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita
gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar
sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan
kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Pola penurunan tersebut
tidak mengikuti hukum Mendel. Beberapa studi berhasil membuktikan
keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22,
namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom
tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah
diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23,
dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita
sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan
bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan
gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan
neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut
adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Kandidat gen yang
berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti
seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin
hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin
transporter (5HTT). Tak berhenti sampai disitu, peneliti juga
mempunyai tersangka baru yaitu gen yang mengekspresi brain derived
neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan
dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan
neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang
mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian
yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar. Dan
hasilnya, positif.
4. Faktor risiko 1. Ras Tidak ada kelompok ras tertentu yang
memiliki predileksi kecenderungan terjadinya gangguan ini. Namun,
berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para klinisi menyatakan
bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi pada
populasi Afrika-Amerika.
4
2. Jenis Kelamin Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis
kelamin, namun rapid-cycling bipolar disorder (gangguan bipolar
dengan 4 atau lebih episode dalam setahun) lebih sering terjadi
pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih tinggi pada
wanita daripada pria. 3. Usia Usia individu yang mengalami gangguan
bipolar ini bervariasi cukup besar. Rentang usia dari keduanya, BP
I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50 tahun, dengan
perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia 15
19 tahun, dan rentang usia terbanyak kedua adalah pada usia 20 24
tahun. Sebagian penderita yang didiagnosa dengan depresi hebat
berulang mungkin saja juga mengalami gangguan bipolar dan baru
berkembang mengalami episode manik yang pertama saat usia mereka
lebih dari 50 tahun. Mereka mungkin memiliki riwayat keluarga yang
juga menderita gangguan bipolar. Sebagian besar penderita dengan
onset manik pada usia lebih dari 50 tahun harus dilakukan
penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit
serebrovaskular. Gangguan bipolar juga dipengaruhi oleh beberapa
faktor, meliputi genetik, biokimiawi, psikodinamik dan lingkungan.
4. Genetik Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen
genetik utama. Bukti yang mengindikasikan adanya peran dari faktor
genetik dari gangguan bipolar terdapat beberapa bentuk, antara lain
: a) Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I
diperkirakan 7 kali lebih sering mengalami BP I dibandingkan
populasi umum. Perlu digarisbawahi, keturunan dari orang tua yang
menderita gangguan bipolar memiliki kemungkinan 50 % menderita
gangguan psikiatrik lain. b) Penelitian pada orang yang kembar
menunjukkan hubungan 33 90 % menderita BP I dari saudara kembar
yang identik. c) Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa
lingkungan umum bukanlah satu-satunya faktor yang membuat gangguan
bipolar terjadi dalam keluarga. Anak dengan hubungan biologis pada
orang tua yang menderita BP I atau gangguan depresif hebat memiliki
resiko yang lebih tinggi dari perkembangan gangguan afektif, bahkan
meskipun mereka bertempat tinggal5
dan dibesarkan oleh orang tua yang mengadopsi dan tidak
menderita gangguan. d) Cardno dan kawan-kawan di London menunjukkan
bahwa skizofrenia, skizoafektif, dan sindrom manik berbagi faktor
resiko genetik dan genetik yang bertanggung jawab terhadap gangguan
skizoafektif seluruhnya secara umum juga terdapat pada dua sindrom
yang lain tadi. Penemuan ini menimbulkan dugaan suatu genetik
tersendiri bertanggungjawab pada psikosis berbagi dengan gangguan
suasana perasaan dan skizofrenia. Tsuang dan kawan-kawan
mengindikasikan adanya kontribusi genetik pada gangguan bipolar
dengan gambaran psikotik, serta menunjukkan adanya hubungan antara
skizofrenia dan gangguan bipolar. e) Studi tentang ekspresi gen
juga menunjukkan orang dengan gangguan bipolar, depresif berat, dan
skizofrenia mengalami penurunan yang sama dalam ekspresi dari gen
hubungan oligodendrosit-myelin dan abnormalitas substansia nigra
pada bermacam daerah otak. 5. Biokimiawi Multipel jalur biokimiawi
mungkin berperan pada gangguan bipolar, hal ini yang menyebabkan
sulitnya mendeteksi suatu abnormalitas tertentu. a) Beberapa
neurotransmitter berhubungan dengan gangguan ini, sebagian besar
didasarkan pada respon pasien terhadap agen-agen psikoaktif. b)
Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terdapat kaitan antara glutamat
dengan gangguan bipolar dan depresi berat. Studi postmortem dari
lobus frontal dengan kedua gangguan menunjukkan peningkatan level
glutamat. c) Obat tekanan darah reserpin, yang
menghabiskan/mendeplesikan katekolamin pada saraf terminal telah
tercatat menyebabkan depresi. Ini berpedoman pada hipotesis
katekolamin yang berpegang pada peningkatan epinefrin dan
norepinefrin menyebabkan manik dan penurunan epinefrin dan
norepinefrin menyebabkan depresi. d) Obat-obatan seperti kokain,
yang juga bekerja pada sistem neurotransmitter ini mengeksaserbasi
terjadinya manik. Agen lain yang dapat mengeksaserbasi manik
termasuk L-dopa, yang menginhibisi reuptake dopamin dan
serotonin.
6
e) Gangguan dan ketidakseimbangan hormonal dari aksis
hipotalamus-pituitariadrenal, menggangu homeostasis dan menimbulkan
respon stres yang juga berperan pada gambaran klinis gangguan
bipolar. f) Antidepresan trisiklik dapat memicu terjadinya manik 6.
Psikodinamik Banyak praktisi melihat dinamika gangguan bipolar
sebagai suatu hal yang berhubungan melalui suatu jalur. Mereka
melihat depresi sebagai manifestasi dari suatu kehilangan,
contohnya hilangnya pegertian terhadap diri dan adanya perasaan
harga diri rendah. Oleh karena itu, manik timbul sebagai mekanisme
defens dalam melawan rasa depresi (Melanie Klein) 7. Lingkungan
Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan
langsung dengan stres eksternal atau tekanan eksternal yang dapat
memperburuk berulangnya gangguan pada beberapa kasus yang memang
sudah memiliki predisposisi genetik atau biokimiawi. Kehamilan
merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat gangguan
bipolar dan meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum. Contoh
lain, oleh karena sifat pekerjaan, beberapa orang memiliki periode
permintaan yang tinggi diikuti periode kebutuhan yang sedikit. Hal
ini didapati pada seorang petani, dimana ia akan sangat sibuk pada
musim semi, panas, dan gugur, namun selama musim dingin akan
relatif inaktif kecuali membersihkan salju, sehingga ia akan tampak
manik pada hampir sepanjang tahun dan tenang selama musim dingin.
Hal ini menunjukkan lingkungan juga dapat berpengaruh terhadap
keadaan psikiatri seseorang.
5. Tanda dan gejala Diagnosis dari BP I ditegakkan dengan
setidaknya terdapat episode manik paling tidak dengan durasi 1
minggu yang mengindikasikan penderita untuk dirawat inap atau
kelainan lain yang signifikan dalam fungsi okupasi dan sosial.
Episode manik bukan disebabkan oleh penyakit medis lain atau
penyalahgunaan zat. Kriteria ini berdasarkan spesifikasi dari
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). 1. Episode manik ditandai oleh
gejala-gejala berikut ini :
7
Setidaknya terdapat 1 minggu gangguan mood yang dalam, yang
ditandai dengan suasana perasaan yang meningkat (elasi), mudah
marah (iritabel), atau adanya keinginan untuk keluar rumah.
Gejala lain yang menyertai antara lain (paling tidak 3 atau
lebih): Perasaan kebesaran; gangguan tidur; nada suara yang tinggi
dan bicara berlebihan; flight of ideas; menghilangkan bukti
kekacauan pikiran; meningkatnya tingkat fokus kerja di rumah,
tempat kerja atau seksual; meningkatnya aktivitas yang menyenangkan
dan bahkan yang memiliki konsekuensi menyakitkan.
Gangguan suasana perasaan cukup untuk membuat kerusakan di
tempat kerja, membahayakan pasien atau orang lain. Gangguan suasana
perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau
karena gangguan medis lain.
2. Episode hipomanik ditandai oleh gejala-gejala berikut :
Penderita mengalami suasana perasaan yang meningkat (elasi), adanya
keinginan untuk keluar rumah, atau mudah marah (iritabel)
setidaknya selama 4 hari. Paling tidak terdapat 3 atau lebih
gejala-gejala berikut ini : Perasaan kebesaran atau mengagumi diri
sendiri; gangguan tidur; nada suara tinggi; flight of ideas;
menghilangkan bukti kekacauan pikiran; agitasi psikomotor di rumah,
tempat kerja atau seksual; mulai melakukan aktivitas dengan resiko
tinggi terhadap konsekuensi yang menyakitkan. Gangguan suasan
perasaan tampak oleh orang lain. Gangguan suasana perasaan tersebut
bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau karena gangguan medis
lain.
6. Pemeriksaan Fisik Menggunakan Mental Status Examination (MSE)
untuk mendiagnosis adanya gangguan bipolar. Status mental penderita
tergantung pada keadaan depresi, hipomanik, manik, atau campuran,
dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari
penderita.
8
1. Penampilan a) Episode hipomanik : Penderita ini sangat sibuk
dan aktif. Mereka memiliki energi dan selalu kemana-mana. Mereka
selalu berencana melakukan sesuatu, sebagian mengalami perubahan
tingakat energi dan suasana hati (Keck, 2003). b) Episode manik :
Pada banyak kasus, perilaku penderita dengan fase manic menunjukkan
perilaku yang berlawanan dengan penderita dengan fase depresi.
Penderita fase manik menunjukkan keadaan hiperaktif dan
hipervigilasi. Mereka kurang istirahat, bertenaga, aktif, serta
berbicara dan bertindak cepat. Pakaian mereka mencerminkan keadaan
itu, dimana terlihat dikenakan dengan tergesagesa dan kacau.
Pakaian mereka biasanya terlalu terang, penuh warna, serta
mencolok. Mereka berdiri di keramaian dan menjadi menonjol karena
pakaian mereka yang sering menarik perhatian. 2. Afek/Suasana Hati
Episode hipomanik: Suasana hati penderita meningkat, meluas dan
peka. Episode manik: Suasana hati penderita tampak menggembirakan,
dan bahkan berlebihan. Euphoria. Penderita sangat mudah marah.
Mereka memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat
menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara emosional
adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi
depresi dalam beberapa menit atau jam. 3. Pikiran Episode
Hipomanik: Penderita mempunyai pemikiran yang optimis, berpikir ke
depan dan mempunyai sikap yang positif. Episode Manik: Penderita
mempunyai pemikiran yang sangat opimis dan luas. Percaya diri yang
berlebihan. Mereka dapat dengan cepat membuat
pemikiran/gagasan. Mereka merasa pemikiran mereka sangat aktif
dan aktif, sering kali perhatiannya mudah dialihkan. Fungsi
kognitif ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendali cepat.
4. Bicara Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara dan
sering kali rewel dan penganggu bagi orang orang disekitarnya. Saat
keadaan teraktifitas meningkat pembicaraan penuh gurauan, kelucuan,
sajak, permainan kata kata dan hal hal yang tidak relefan. Saat
tingkat aktifitas meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar,
kemampuan konsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat
loncat9
(flight of idea), gado gado kata dan neologisme. Pada
kegembiraan manik akut pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren
dan tidak dapat membedakan dari pembicaraan skizofrenik. 5.
Persepsi Episode Hipomanik: Penderita tidak mengalami gangguan
persepsi. Episode Manik: 3 dari 4 penderita dalam tahap ini
mengalami halusinasi. Khayalan manik menunjukkan persepsi gengsi
dan kemuliaan. Waham ditemukan pada 75% dari semua pasien manik.
Waham sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan atau
kekuatan yang luar biasa. Dapat juga ditemukan waham dalam
halusinasi aneh yang tidak sesuai mood. 6. Bunuh Diri Episode
Hipomanik: Angka bunuh diri rendah. Episode Manik: Angka bunuh diri
rendah.
7. Pembunuhan/Kekerasan Episode Hipomanik: Penderita menunjukkan
sifat mudah marah dan agresif. Mereka dapat menjadi tidak sabar
terhadap orang lain. Episode Manik: Penderita agresif. Mereka tidak
memiliki sifat sabar atau toleransi dengan orang lain tidak ada.
Mereka dapat menjadi sangat menuntut, kasar, sangat mudah marah.
Pembunuhan terjadi jika penderita mempunyai suatu khayalan terhadap
kesenangan penderita. 8. Pengertian Diri/Insight Episode Hipomanik:
Biasanya penderita memiliki penegrtian yang baik mengenai diri
mereka. Namun sangat luas. Mereka menilai diri mereka sangat
produktif dan teliti, bukan sebagai hipomanik. Episode Manik: Dalam
tahap ini pengertian diri/insight sangat lemah. Penderita tidak
mempunyai pengertian yang jelas mengenai kebutuhan, rencana dan
perilaku mereka. 9. Sensorium dan Kognitif Kemunduran/kelemahan
dalam orientasi dan daya ingat sangat jarang diamati pada pasien
dengan gangguan afek bipolar kecuali mereka psikotik. Mereka
mengetahui waktu dan temapt mereka berada.mereka dapat mengingat
kejadian yang lampau dan terbaru. Pada beberapa kasus hipomanik dan
kadang manik, kemampuan penderita untuk mengingat informasi dapat
sangat luas. Pada depresi dan manik yang10
berat, penderita dapat mengalami kesulutan dalam berkonsentrasi
dan memusatkan perhatiannya. Secara kasar orientasi dan daya ingat
adalah intak walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik
sehingga mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala tersebut
disebut mania delirium (delirious mania) oleh Emil Kraepelin. 10.
Reliabilitas Pasien manik terkenal tidak dapat dipercaya dalam
informasinya
7. Penatalaksanaan 1. Penentuan Kegawatdaruratan Penderita
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase
dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan
fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan
menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan
pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat
yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan. 1)
Pengobatan pasien rawat inap : a. Indikasi seseorang dengan
gangguan bipolar episode manik untuk dirawat inap adalah sebagai
berikut : i. Berbahaya untuk diri sendiri : penderita dengan manic
yang ekstrim yang tidak mau tidur atau makan mungkin mengalami
kelelahan yang hebat, dapat mendatangkan bahaya bagi penderita yang
datang dari aspek lain dari penyakit. ii. Tidak dapat diarahkan
sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama episode manik.
Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas, mereka
menghancurkan karir dan berbahaya bagi orang di sekitarnya. iii.
Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan
jiwa yang disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan
medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi. iv.
Perlu prosedur diagnostik v. Resiko bunuh diri atau membunuh vi.
Penurunan jelas kemampuan pasien untuk mendapatkan makanan atau
tempat berlindung11
vii. Riwayat gejala yang berkembang dengan cepat viii. Hancurnya
sistem pendukung pasien b. Rawat inap parsial atau program
perawatan sehari i. Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang
berat namun memiliki tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang
stabil. ii. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malam dan
harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga
menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara
langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala
yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan membina
hubungan interpersonal. 2) Pengobatan rawat jalan : Pengobatan
rawat jalan memiliki 4 tujuan utama: a) Pertama, lihat stresornya
dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa berasal dari
keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka mendorong
penderita menjadi manic. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
b) Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat
perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan
dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang
bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat
membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga
menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk
mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau
melanjutkan pengobatan. c) Ketiga, membangun dan memelihara
sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak
alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita
tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan
orang yang peduli membantu mempertahnkan gejala penderita dalam
keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di
masyarakat. d) Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi
harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga tentang penyakit
bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya
penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu12
kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok
bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar
biasa. Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga
harus diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan
kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi
sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.
2. Terapi a) Terapi Farmakologi Pengobatan yang tepat tergantung
pada stadium gangguan yang dialami penderita. Pilihan obat
tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik,
agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal
meningkat penggunaannya untuk kedua hal yaitu manik akut dan mood
stabilization. Selanjutnya, suatu medikasi lain dipilih untuk
terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan. Pengalaman klinik
menunjukkan bahwa bila diterapi dengan obat mood stabilizer,
penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode
manic dan depresi. Medikasi ini bekerja menstabilkan mood penderita
sesuai namanya, juga menstabilkan manik dan depresi yang ekstrim.
Antipsikosis atipikal kini juga sering digunakan untuk menstabilkan
manic akut. Berdasarkan konsensus yang sekarang, pengobatan yang
paling efektif untuk manik akut adalah kombinasi dari generasi
kedua antipsikosis dan medikasi mood stabilizing. Tabel berikut
menunjukkan FDAapproved bipolar treatment regimens. Tabel
FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens Nama Generik Valproate
Carbamazepine extended release Lamotrigine Lithium Aripiprazole
Ziprasidone Risperidone Quetiapine Abilify Geodon Risperdal
Seroquel Nama Dagang Manic Mixed Maintenance Depresi Depakote
Equestro Lamictal X X X X X X X X X X X X X X X
13
Chlorpromazine Olanzapine
Thorazine Zyprexa
X X X X X
Olanzapine/fluoxetine Combination Symbyax Tabel dari
Medscape.
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi
gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati
60-80% pasien. Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat
segelintir orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di
antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat
berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid.
Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami
relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat
kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi
penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga
menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan
lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama.
Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.
Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an.
Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar
dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila
hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama
generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan
beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic
malignant syndrome, dan tardive dyskinesia. Valproat menjadi
pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap
lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai
regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah
memberikan respon yang baik pada kelompok rapid cycler. Penderita
bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4
atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai
pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat
timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat
badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut
rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading
dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada
7 hari selanjutnya.14
Sediaan obat anti mania dan dosis anjuran (yang beredar di
Indonesia menurut MIMS vol. 7, 2006)No. 1. 2. Nama Generik Lithium
Carbonate Haloperidol Nama Dagang FRIMANIA (Mersifarma) HALOPERIDOL
(Indofarma) HALDOL (Janssen) SERENACE (Searle) Sediaan Tab 200
-300-400-500 mg Tab 0,5 -1,5- 5 mg Tab 0,5 -2 -5 mg Tab 0,5 -1,5 -5
mg Liq 2 mg/ml Amp. 5 mg/cc Dosis anjuran 250 500 mg/h 4,5 15
mg/h
3.
Carbamazepine
4. 5.
Valproic Acid Divalproex Na.
TEGRETOL (Novartis) BAMGETOL (Mersifarma) DEPAKENE (Abbott)
DEPAKOTE (Abbott)
Tab. 200 mg Caplet 200 mg Syr. 250 mg/ml Tab. 250 mg
5 mg (im) Setiap 2 jam, maksimum 100mg/h 400 600 mg/h 2 3 x
perhari
3 x 250 mg/h 3 x 250 mg/h
Penggolongan 1. Mania Akut : Haloperidol (Haldol, Serenace,
dll.) Carbamazepine (Tegretol, dll.) Valproic Acid (Depakene)
Divalproex (Depakote) 2. Profilaksis Mania Indikasi Penggunaan
Gejala sasaran (target syndrome): SINDROM MANIA Butir butir
diagnostik Sindrom mania 1. Dalam jangka waktu paling sedikit 1
minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana
perasaan) yang meningkat, ekspresif atau iritabel. 2. Keadaan
tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut: o Peningkatana
aktivitas (ditempat kerja, dalam hubungan social atau seksual),
atau ketidak tenangan fisik. o Lebih banyak berbicara dari lazimnya
atau adanya dorongan untuk berbicara terus menerus.15
: Lithium Carbonate (Frimania)
o Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayalan subjektif
bahwa pikirannya sedang berlomba. o Rasa harga diri yang melambung
(grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham / delusi) o
Berkurangnya kebutuhan tidur o Mudah teralih perhatian, yaitu
perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada stimulus dari luar yang
tidak penting atau yang tidak berarti. o Keterlibatan berlebih
dalam aktivitas aktivitas yang mengandung kemungkinan resiko tinggi
dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara
bijaksana, misalnya berbelanja berlebihan, tingkah laku seksual
secara terbuka, penanaman modal secara bodoh, mengemudi kendaraan
(mengebut) secara tidak bertanggung jawab dan tanpa perhitungan. 3.
Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari hari, bermanifestasi dalam
gejala: penurunan kermampuan bekerja, hubungan social dan melakukan
kegiatan rutin. Mekanisme Kerja Hipotesis: sindrom mania disebabkan
oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya
pada system limbic, yang berdampak terhadap dopamine receptor
supersensitivity Lithium Carbonate merupakan obat pilihan utama
untuk meredakan Sindrom Mania akut atau Profilaksis terhadap
serangan Sindrom Mania yang kambuhan pada Gangguan Afektif Bipolar.
Efek anti mania dari Lithium disebabkan kemampuannya mengurangi
dopamine receptor supersensitivity, dengan meningkatkan cholinergic
muscarinic activity, dan menghambat Cyclic AMP (Adenosine
Monophospate) & phosphoinositides. Cara Pengunaan Pemilihan
obat Pada Mania akut diberikan: Haloperidol (im) + Tab. Lithium
Carbonate. Haloperidol (im) untuk mengatasi hiperaktivitas,
impulsivitas, iritabilitas, dengan onset of action yang cepat
(kalau perlu dengan rapid neuroleptization)16
Lithium Carbonate efek anti mania baru muncul setelah penggunaan
7 10 hari. Pada Gangguan Afektif Bipolar (manic depressive
disorder) dengan serangan serangan episodik mania/ depresi: Lithium
Carbonate sebagai obat profilaksis terhadap serangan sindrom mania/
depresi dapat mengurangi frekuensi, berat, dan lamanya suatu
kekambuhan. Bila oleh karena sesuatu hal (efek samping yang tidak
mampu ditolerir dengan baik, atau kondisi fisik yang kontra
indikatif) tidak memungkinkan penggunaan obat Lithium Carbonate,
dapat menggunakan obat alternatif : CARBAMZEPINE, VALPROIC ACID,
DIVALPROEX Na, yang terbukti juga ampuh untuk meredakan Sindrom
Mania Akut dan profilaksis serangan Sindrom Mania/ Depresi pada
Gangguan Afektif Bipolar. Pengaturan Dosis Proses dalam pengaturan
dosis : 1. Initiating dosage (test dose); untuk mencapai dosis
anjuran selama 1 minggu. 2. Titrating dosage (optimal dose); mulai
dosisi anjuran sampai mencapai dosis efektif (dosis optimal) 3.
Stabilizing dosage (stabilization dose); dosis optimal yang
dipertahankan selaam 2-3 bulan. 4. Maintaining dosage (maintenance
dose); selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan = dosis
optimal. 5. Tappering dosage (tappering dose); selama 1 bulan.
Kebalikan dari proses initiating dosage. Dalam pengaturan dosis
perlu mempertimbangkan: Onset efek primer (efek klinis): 7 10 hari
(1 2 minggu) Rentang kadar serum teraupetik = 0,8 1,2 mEq/L dicapai
dengan dosis sekitar 2 atau 3 x 500 mg/hari) Kadar serum toksik =
diatas 1,5 mEq/L Efek samping Efek samping Lithium berhubungan erat
dengan dosis dan kondisi fisik pasien Gejala efek samping pada
pengobatan jangka lama: mulut kering, haus, gastrointestinal
distress (mual, muntah, diare feses lunak), kelemahan otot,17
poliuria, tremor halus (fine tremor, lebih nyata pada pasien
usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan neuroleptika dan
antidepresan) Tidak ada efek sedasi dan gangguan akstrapiramidal
Efek samping lain : hipotiroidisme, peningkatan berat badan,
perubahan fungsi tiroid, edema pada tungkai metalic taste,
leukositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi pikiran Gejala
intoksikasi Gejala dini : muntah, diare, tremor kasar, mengantuk,
konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak
jelas, berjalan tidak stabil Dengan semakin beratnya intoksikasi
terdapat gejala : kesadaran menurun, oliguria, kejang-kejang
Penting sekali pengawasan kadar lithium dalam darah Faktor
predisposisi terjadinya intoksikasi lithium : o Demam (berkeringat
berlebihan) o Diet rendah garam o Diare dan muntah-muntah o Diet
untuk menurunkan berat badan o Pemakaian bersama diuretik,
antireumatik, obat anti inflamasi non steroid Tindakan mengatasi
intoksikasi lithium o Mengurangi faktor predisposisi o Diuresis
paksa dengan garam fisiologis NaCl diberikan secara IV sebanyak 10
ml o Tindakan pencegahan intoksikasi lithium dengan edukasi tentang
factor predisposisi, minum secukupnya, bila berkeringat dan
diuresis banyak harus diimbangi dengan minum lebih banyak,
mengenali gejala dan intoksikasi dan kontrol rutin Perhatian khusus
Sebelum dan selama penggunaan obat anti mania Lithium Carbonate
perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik:
18
-
Kadar serum Na dan K (Li & Na saling mempengaruhi di Tubulus
proximalis renalis). Kadar ini merendah pada pasien diet garam dan
menggunakan diuretika.
-
Tes fungsi ginjal (serum creatinine). Hampir semua kadar Lithium
dalam darah diekskresikan melalui ginjal.
-
Tes fungsi kelenjar tiroid (serum T3 & T4). Lithium
merendahkan kadar serum Iodium. Pemeriksaan EKG (Lithium
mempengaruhi Cardiac Repolarization)
Wanita hamil adalah kontra indikasi penggunaan Lithium oleh
karena bersifat teratogenik. Lithium dapat melalui plasenta dan
masuk ke peredaran darah janin, khususnya mempengaruhi kelenjar
tiroid.
b) Terapi Non Farmakologi ECT (Electro Convulsive Therapy) Pada
pasien dengan mania, pada permulaan dapat dilakukan 3 x seminggu
selama 2 minggu, bila tampak perbaikan, maka dikurangi sampai 1 2 x
seminggu, dan dilanjutkan sampai berjumlah 12 20 kali. Dengan
adanya neuroleptika, maka ECT tidak begitu sering dipakai lagi .
Konsultasi Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau
psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan
respon terhadap terapi konvensional dan medikasi. Diet Terkecuali
pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak
ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak
merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar
litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan
mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan
menyebabkan toksisitas. Aktivitas Jadwal aktivitas fisik yang
reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler
meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila
aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat
meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas
litium.19
Edukasi Penderita Pengobatan penderita gangguan bipolar
melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan. Tujuan edukasi
harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga
melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta
menunjukkan peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak hanya
meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit,
namun juga kualitas hidupnya. Pertama, penjelasan biologis tentang
penyakit harus jelas dan benar. Hal ini mengurangi perasaan
bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. Kedua, memberi
informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait
apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan
terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan
yang baik. Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian
yang penting dari perawatan dan edukasi. Edukasi juga harus
memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu identifikasi individu
dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis
penderita dan kewaspadaan keluarga. Akhirnya, informasikan kepada
penderita tentang kekambuhan dalam konteks gangguan. Cerita-cerita
tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama cerita
tentang individu dengan gangguan bipolar dapat membantu penderita
untuk berusaha menghadapi tantangan dari perspektif lain.
8. Pencegahan Prevensi merupakan kunci dari terapi jangka
panjang dari gangguan bipolar. Hal ini mencakup beberapa hal
sebagai berikut : Pertama, medikasi seperti litium bertindak
sebagai mood stabilizers. Kedua, psikoedukasi dimulai dari
penderita dan keluarga penderita. Keduanya harus memahami dan
mengetahui pentingnya pengobatan adekuat dan tanda-tanda awal dari
manik, ini merupakan hal yang penting.
9. Komplikasi Komplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh
diri, pembunuhan, dan adiksi.20
10. Prognosa Seringkali perputaran episode depresif dan manik
berhubungan dengan usia. Faktor-faktor yang membuat prognosis
menjadi lebih buruk antara lain : Riwayat kerja yang buruk;
penyalahgunaan alkohol; gambaran psikotik; gambaran depresif
diantara episode manik dan depresi; adanya bukti keadaan depresif,
jenis kelamin laki-laki. Indikator prognosis yang baik adalah
sebagai berikut : fase manik (dalam durasi pendek); Onset terjadi
pada usia yang lanjut; pemikiran untuk bunuh diri yang rendah;
gambaran psikotik yang rendah; masalah kesehatan (organik) yang
rendah.
21
BAB III PENUTUPGangguan afektif episode manik dibagi menjadi 3
menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala
psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Derajat hipomanik lebih
ringan daripada manik karena tidak mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan
hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri
membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung
dan curiga lebih banyak daripada elasi. Bila gejala tersebut sudah
berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala
psikotik perlu ditegakkan. Seperti yang telah dijelaskan bahwa
sindrom mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah
sinaps neuron, khususnya pada system limbic, yang berdampak
terhadap dopamine receptor supersensitivity. Maka mekanisme kerja
dari anti mania dalam hal ini Lithium adalah kemampuannya
mengurangi dopamine receptor supersensitivity, dengan meningkatkan
cholinergic muscarinic activity, dan menghambat Cyclic AMP
(Adenosine Monophospate) & phosphoinositides. Sedangkan
Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi
respon terhadap lithium. Bahkan beberapa tahun terakhir ini
Valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini
pertama. Selain penatalaksanaan terapi psikofarmaka, juga dilakukan
pendekatan lain melalui konsultasi, diet tertentu, dan edukasi,
baik bagi penderita sendiri maupun pihak keluarga. Gangguan bipolar
harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase
normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya
fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya
compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena
itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih
dini.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. http://www.psychologynet.org/dsm/bipolar1.html 2.
http.//www.geocities.com.fkupn 3.
http://helpguide.org/mental/bipolar_disorder_symptoms_treatment.htm
4. Kaplan & Saddock, Harlock 1, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock.
Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri
Klinis.Gangguan Mood, bab 15. Jilid I .Ed. VII, Jakarta. Binarupa
Aksara, 1997.H; 777-857. 5. Morgan H.G, Morgan M.H. Segi Praktis
Psikiatri. Gangguan Afek. Jakarta. Binarupa Aksara, 1991. H; 53-71.
6. Maslim Rusdi, Dr.Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Pedoman Diagnostik : F 30-39 : gangguan suasana
perasaan/mood (gangguan afektif). Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran
jiwa FK Unika Atmajaya. 2001. H; 58-69. 7. Maslim Rusdi, Dr.
Panduan praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Obat Anti
depresi. Ed III. Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika
Atmajaya. 2007. H; 23-30 8. Maramis, WF. Catatan Ilmu Kedokteran
Jiwa. Surabaya, Airlangga University Press. 1994.
23
