Referat Jiwa 2ta

7/18/2019 Referat Jiwa 2ta

http://slidepdf.com/reader/full/referat-jiwa-2ta 1/27

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Gangguan bipolar merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang

berat dan persisten. Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang

dijumpai, dan diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak

sebagai penyebab ketidakmampuan/disabilitas. Gangguan bipolar ditandai dengansuatu periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu

periode yang meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang

dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi kurang tidur, nada suara

tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa

mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang

mungkin/tidak termasuk psikosis. Gangguan bipolar merupakan gangguan yang

lama dan jangka panjang.(1)

ebagian besar orang yang mengalami manik, setidaknya sekali dalam

hidup mereka di lain waktu akan memiliki gangguan depresi. !ombinasi dari dua

episode, yang berada di kutub yang berlawanan dari suasana hati, disebut

gangguan bipolar atau gangguan afektif bipolar. "arang terjadi, beberapa orang

menunjukkan fitur dari kedua manik dan depresi pada saat yang sama. #ereka

hiperaktif sementara juga mengalami suasana hati yang depresi. $asien tersebut

dikatakan memiliki gangguan afektif campuran.(%)

"umlah kejadian setiap tahun dari gangguan bipolar dalam populasi

diperkirakan antara 1&-1' per 1&&&&& di antara manusia. ngka ini lebih tinggi di

kalangan wanita dan bahkan dapat mencapai & per 1&&&&& . !ondisi ini dapat

mempengaruhi orang dari hampir semua usia, dari anak-anak sampai usia lanjut.

$re*alensi serupa terjadi pada pria maupun wanita.()

1



!esalahan diagnosis atau tidak terdiagnosisnya gangguan bipolar sering

terjadi. +erjadinya kesalahan diagnosis disebabkan oleh adanya tumpang tindih

antara simptom gangguan jiwa lainnya, misalnya antara mania akut dengan

skiofrenia atau antara episode depresi mayor bipolar dengan episode depresi

mayor unipolar. kibat kesalahan atau tidak terdiagnosisnya gangguan bipolar

tersebut, pemberian penatalaksanaan yang tepat sering terlambat. ahkan

tertundanya diagnosis tersebut dapat berlangsung bertahun tahun.()

2



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu

gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada

suasana perasaan, dan proses berfikir. 0isebut bipolar karena penyakit kejiwaan

ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik

(bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.(')

Gangguan bipolar (G) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan

ditandai dengan gejala gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren

serta berlangsung seumur hidup. Gangguan bipolar merupakan penyakit

multidimensi yang ditandai dengan adanya disfungsi kognitif, terganggunya

ritmik sirkardian, dan komorbiditas dengan berbagai kondisi fisik dan psikiatrik.

()

2.2 EPIDEMIOLOGI

Gangguan afektif bipolar merupakan peringkat kedua terbanyak sebagai

penyebab disabilitas. ebanyak dari populasi menderita gangguan bipolar.

ahaya kematian bisa terjadi pada penderita bipolar. alah satu penyebab

kematian pada penderita bipolar mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri.

$opulasi diperkirakan antara 1&-1' per 1&&&&& di antara manusia. $re*alensi

serupa pada pria dan wanita pada semua kelompok budaya dan etnis. Gangguan

ini dimulai sejak awal masa dewasa, tetapi pada kasus gangguan bipolar lainnya

sudah terjadi pada masa remaja maupun pada masa kanak-kanak. (2)

2.3 ETIOPATOFISIOLOGI

3tiologi gangguan bipolar, belum diketahui secara pasti. isa terjadi karena

berbagai faktor seperti faktor genetika dan psikososial. $ara peneliti juga

berpendapat bahwa disregulasi heterogen terjadi dari neurotransmitter di otak.

3



Gangguan jiwa bipolar adalah penyakit gangguan jiwa yang bukan disebabkan

tekanan psikologis, melainkan karena terjadinya gangguan keseimbangan pada

otak. ipolar terjadi secara biologis berupa gangguan di neurotransmitter otak

yang berfungsi mengatur keseimbangan. 4aktor genetika dianggap sebagai

mekanisme gen yang saling bergantung, sedangkan akti*itas dalam kehidupan

sehari-hari di lingkungan sekitar merupakan faktor dari segi psikososial biasanya

mendahului episode awal dari gangguan bipolar. da 1&-1% kasus pada

gangguan jiwa bipolar yang semakin memburuk setelah mengkonsumsi 5$6.

(7)

$enyebab gangguan ipolar multifaktor. #encakup aspek bio-psikososial.

ecara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di

otak. ecara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang

menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi

faktor lainnya.(8)

0idapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya

episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada

generasinya, berdasar etiologi biologik. '& pasien bipolar mimiliki satu

orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering

unipolar (depresi saja). "ika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka

%7 anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. ila kedua

orangtua mengidap gangguan bipolar maka 7' anaknya memiliki resiko

mengidap gangguan alam perasaan. !eturunan pertama dari seseorang yang

menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.

ahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monoigot

(&-8&), sedangkan kembar diigot lebih rendah, yakni 1&-%&.(8)

ejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,

peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan

bipolar. 5eurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin.

Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti

4



seperti gen yang mengkode monoamine oksidase (#9), tirosin hidroksilase,

catechol-9-metiltransferase (:9#+), dan serotonin transporter (';++). (8)

9tak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan

untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. enyawa

neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua

fungsi otak. ebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke

tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. ila satu sel syaraf (neuron)

berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. atu neuron mengirimkan pesan dengan

mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah

sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut. (8)

5eurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah

dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. elain itu,

penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain

yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida,

termasuk endorfin, somatostatin, *asopresin dan oksitosin. 0iketahui bahwa

neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang

(unbalanced ) pada otak indi*idu mania dibanding otak indi*idu normal. (8)

G diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal pada

pasien mania. 5orepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan

serotonin normal. 0opamin juga meningkat kadarnya pada celah sinaptik,

menimbulkan hiperakti*itas dan nsgresi*itas mania, seperti juga pada skiofrenia.

ntidepresan trisiklik dan #9 inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa

merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin

yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada

skiofrenia. (8)

1) #onoamin dan 0epresi

$enelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa at-at yang

menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan

depresi.kibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya

5



ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama 53 dan serotonin, dapat

menyebabkan depresi. +eori ini diperkuat dengan ditemukannya obat

antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja

meningkatkan monoamin di sinap. $eningkatan monoamin dapat memperbaiki

depresi. (8)

%). erotonin

5euron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke

korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan

hipokampus. $royeksi ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam

gangguan-gangguan psikiatrik. da sekitar 1 reseptor serotonin, '-;+1 dst

yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat. (8)

erotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido.

istem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus

berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh,

dan fungsi a<is ;$). erotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan

dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. erotoninmenghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia. (8)

5eurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. 0ari penelitian dengan

alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap '-;+1 dan

'-;+% pada pasien dengan depresi berat. danya gangguan serotonin dapat

menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. 0ari penelitian lain

dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan

temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan.

!adar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri. (8)

$enurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian 33G tidur

dan ;$ aksis. ;ipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme

glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. $ada penderita depresi mayor

didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. =ni

menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi. (8)

). 5oradrenergik

6



adan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di

locus ceruleus (>:) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem

limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. =a berperan dalam mulai dan

mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). $royeksi

noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap

stressor dan pemanjangan akti*asi locus ceruleus dan juga berkontribusi

terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat

neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi

norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer. (8)

tresor akut dapat meningkatkan akti*itas >:. elama terjadi akti*asi

fungsi >:, fungsi *egetatif seperti makan dan tidur menurun. $ersepsi terhadap

stressor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke

>:, selanjutnya ke komponen simpatoadrenalsebagai respon terhadap stressor

akut tsb. $orses kognitif dapat memperbesar atau memperkecil respon

simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut. (8)

?angsangan terhadap bundel forebrain (jaras norepinefrin penting di otak)

meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang

bertujuan. tressor yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di

forbrain medial. $enurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan

penurunan libido pada depresi. (8)

;asil metabolisme norepinefrin adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenilglycol

(#;$G). $enurunan akti*itas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan

penurunan ekskresi #;$G. eberapa penelitian menunjukkan bahwa #;$G

mengalami defisiensi pada penderita depresi. !adar #;$G yang keluar di urin

meningkat kadarnya pada penderita depresi yang di 3:+ (terapi kejang listrik).

(8)

2.4 MANIFESTASI KLINIS

erdasarkan $edoman $enggolongan dan 0iagnosis Gangguan

"iwa ($$0G"), gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana

perasaan pasien dan tingkat akti*itasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada

waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi

7



dan akti*itas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan

suasana perasaan serta pengurangan energi dan akti*itas (depresi). (@)

+abel 1. Gejala gangguan bipolar (1&)

Gejala Ep!"#e Ma$% Gejala Ep!"#e Dep&e!

• !epercayaan diri yang

bertambah, rasa gembira

yang berlebihan

• angat iritabilitas

• erbicara dengan sangat

cepat, lompat dari satu ide ke

ide lainnya

• $eningkatan akti*itas yang

berlebihan

• +idak lelah dan kebutuhan

waktu tidur yang berkurang bahkan menghilang

• +erlalu optimis

• ering berperilaku impulsif

• ?asa sedih dan tidak

berdaya

• !ehilangan minat terhadap

akti*itas yang biasanyadisenangi, termasuk seks.

• ?asa lelah yang berlebihan

• Gangguan dalam

berkonsentrasi, mengingat

atau membuat keputusan

• $erubahan pola makan,

tidur

• da keinginan untuk bunuh

diri

3pisode manik dibagi menjadi menurut derajat keparahannya yaitu

hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik.

3pisode manik harus terjadi minimal satu minggu. ;ipomanik ditandai dengan

perasaan senang, sangat bersemangat untuk berakti*itas, dan dorongan seksual

yang meningkat. 0erajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-

gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial. +anpa penanganan yang

tepat seorang dengan hipomanik dapat berkembang menjadi mania atau justru ke

arah depresi. (%)

8



$ada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir

seluruh pekerjaan dan akti*itas sosial. ;arga diri membumbung tinggi dan terlalu

optimis. $erasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.

+anda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak

kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, banyak bicara. ila

gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan

gejala psikotik perlu ditegakkan. (1&)

+erkadang penderita memiliki gejala-gejala psikotik, seperti misalnya

halusinasi atau delusi. #isalnya bila penderita tersebut memiliki gejala psikotik

pada saat episode manik, maka ia akan memiliki suatu keyakinan bahwa ia adalah

seorang yang terkenal, punya banyak uang, memiliki kekuatan tertentu.

edangkan bila gejala psikotik tersebut muncul pada saat episode depresi,

penderita mungkin berpikiran bahwa ia adalah orang yang tidak berguna dan

gagal. $enderita bipolar juga dapat jatuh ke dalam penyalahgunaan alkohol, obat-

obatan terlarang, bahkan tindak criminal. (1&)

2.' DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

+erdapat perbedaan penggolongan bipolar antara $$0G" === dengan

iagnostic and !tatistical "anual (0#) =A. $$0G" === membaginya dalam

klasifikasi menurut episode kini yang dialami penderita sementara iagnostic and

!tatistical "anual (0#) =A, membedakan gangguan bipolar menjadi % yaitu

gangguan bipolar = dan ==. Gangguan bipolar = atau tipe klasik ditandai dengan

adanya % episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar == ditandai

dengan hipomanik dan depresi.

$embagian Gangguan fektif ipolar erdasarkan $$0G" === (41) B (@)

41.& Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

41.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

41.% Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

41. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

9



41. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala

psikotik

41.' Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala

psikotik

41.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

41.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

41.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

41.@ Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Ga$(()a$ A*e%+* Bp"la&

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya

dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat

akti*itasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari

peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan akti*itas

(mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana

perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan akti*itas depresi). Cang khas

adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan

insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama disbanding dengan

gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. 0alam perbandingan, jarang

ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang,

dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga,

kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien

yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu

digolongkan sebagai bipolar.

#3$.% Gangguan Afektif Bipolar, &pisode 'ini hipomanik

a. 3pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania

(4&.&) dan,

b. ;arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,

manik atau campuran di masa lampau.

#3$.$ Gangguan Afektif Bipolar, &pisode 'ini "anik tanpa Ge(ala )sikotik

10



a. 3pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa

gejala psikotik (4&.1) dan,

b. ;arus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik

atau campuran di masa lampau.

#3$.* Gangguan Afektif Bipolar, &pisode 'ini "anik dengan Ge(ala )sikotik

a. 3pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan

gejala psikotik (4&.%) dan,



#3$.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini epresif +ingan atau !edang

a. 3pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode

depresif ringan (4%.&) ataupun sedang (4%.1), dan

b. harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik


#3$.4 Gangguan Afektif Bipolar, &pisode 'ini epresif Berat tanpa Ge(ala

)sikotik


depresif berat tanpa gejala psikotik (4%.%), dan



#3$. Gangguan Afektif Bipolar, &pisode 'ini epresif Berat dengan

Ge(ala)sikotik


depresif berat dengan gejala psikotik (4%.), dan



#3$. Gangguan Afektif Bipolar, &pisode 'ini ampuran

a. 3pisode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik

dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala

11



mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa

terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung

sekurang-kurangnya % minggu) dan



#3$./ Gangguan Afektif Bipolar, 'ini dalam +emisi

ekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama

beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya

satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan

ditambah sekurangkurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,

depresif atau campuran).

#3$.0 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

#3$.1 Gangguan Afektif Bipolar 2

$embagian gangguan mood bipolar menurut iagnostic and !tatistical "anual

(0#) =A B ()

1. Gangguan mood bipolar =a. Gangguan mood bipolar =, episode manik tunggal

b. Gangguan mood bipolar =, episode manik saat ini

c. Gangguan mood bipolar =, episode campuran saat ini

d. Gangguan mood bipolar =, episode hipomanik saat ini

e. Gangguan mood bipolar =, episode depresi saat ini

f. Gangguan mood bipolar =, episode yang tidak dapat diklasifikasikan

saat ini

g. #ania akut

h. #ania sekunder

i. #ania kronik j. 3pisode campuran

k. 3pisode depresi

%. Gangguan mood bipolar ==

. iklotimia

1. Ga$(()a$ M""# Bp"la& I

witan G = biasanya mulai pada masa remaja atau dewasa muda. 3pisode

pertamanya dapat berupa manik, depresi, atau campuran. dakalanya awitan

pertama berbentuk depresi dengan retardasi ringan atau hipersomnia yang

berlangsung selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian berpindah ke

12



episode manik. 3pisode manik dengan ciri psikotik dapat pula ditemukan sebagai

episode pertama, dengan gambaran mirip skiofrenia. Gambaran G lebih jelas

terlihat bila yang muncul adalah episode manik yang klasik. dapun kriteria

diagnostik G =, sesuai dengan 0# =A +? adalah sebagai berikut B ()

Gangguan "ood Bipolar , &pisode "anik unggal

A. ;anya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat episode

depresi mayor sebelumnya.

B. +idak bertumpang tindih dengan skiofrenia, skiofreniform, skioafektif,

gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat

diklasifikasikan.

. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung at atau kondisi

medik umum.

. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna

atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting

lainnya.

Gangguan "ood Bipolar , &pisode "anik !aat ni

A. aat ini dalam episode manic

B. ebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,

depresi, atau campuran

. 3pisode mood pada kriteria dan bukan skioafektif dan tidak bertumpang

tindih dengan skiofrenia, skiofreniform, gangguan waham, atau dengan

gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung at atau kondisi

medik umum

&. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna


lainnya.

Gangguan "ood Bipolar , &pisode ampuran !aat ni

A. aat ini dalam episode campuran

B. ebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi, atau

campuran

13



. 3pisode mood pada kriteria dan tidak dapat dikategorikan skioafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan skiofrenia, skiofreniform, gangguan

waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan

. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung at atau kondisi

medik umum Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik

cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau

aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan "ood Bipolar , &pisode 5ipomanik !aat ni

A. aat ini dalam episode hipomanik B. ebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran


atau hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

. 3pisode mood pada kriteria dan tidak dapat dikategorikan sebagai

skioafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skiofrenia, skiofreniform,


diklasifikasikan.

Gangguan "ood Bipolar , &pisode epresi !aat ni

A. aat ini dalam episode depresi mayor

B. ebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran


skioafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skiofrenia, skiofreniform,


diklasifikasikan

. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung at atau kondisi

medik umum

&. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna


lainnya.

Gangguan "ood Bipolar , &pisode 2ang idak apat iklasifikasikan !aat ni

14



A. !riteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,

campuran, atau episode depresi.

B. ebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau

campuran


skioafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skiofrenia, skiofreniform,


diklasifikasikan di tempat lain.



lainnya.

2. Ga$(()a$ M""# Bp"la& II

Gangguan mood bipolar == sebenarnya cukup sering ditemukan. 0itandai

dengan episode berulang sindrom depresi mayor dan episode hipomanik.

;ipomania yaitu keadaan mania dengan intensitas lebih rendah bila dibandingkan

dengan mania. 0isebut dengan bipolaritas ringan (soft bipolarity).()

$re*alensi G ==, sepanjang kehidupan adalah &,'. Gabungan angka

pre*alensi G = dan G == adalah %. ngka ini lebih besar bila dibandingkan

skiofrenia. atu per tiga G memiliki episode pertama pada masa remaja dan

'& memperlihatkan komorbiditas dengan penyalahgunaan at. ekitar '&

pasien dengan gangguan depresi mayor sebenarnya adalah G ==. #eskipun

kadang-kadang hipomania dapat berlangsung beberapa minggu, hipomania pada

akhir episode depresi, pada sebagian besar G ==, berlangsung tidak lama tetapi

beberapa hari saja. entuk lain G == adalah gangguan depresi mayor yang

bertumpang tindih dengan siklotimia.()

=ndi*idu dengan perjalanan yang tidak stabil tersebut mempunyai risiko

bunuh diri lebih tinggi. eban yang tinggi untuk bunuh diri lebih sering pada G

==. ;ipomania pada G == dapat diikatakan sebagai episode manik ringan yang

terjadi spontan. Gangguan mood bipolar == lebih sering muncul pada indi*idu

dengan dasar temperamin hipertimik atau sikotlimik sedangkan G = sering

berkembang dari temperamen depresi. $asien dengan gangguan depresi mayor

yang berpindah menjadi bipolar == memperlihattkan mood yang labil (siklotimia)

atau akttif-energi (ciri temperamen hipertemik). :iri-ciri ini merupakan predictor

15



yang spesifik (82) dan sensitif untuk menentukan perpindahan menjadi bipolar

==. ()

3. S%l"+a

iklotimia adalah G ringan (attetuated) yang awitannya berangssur-angsur,

biasanya sebelum usia %1 tahun. Gangguan siklotimia ditandai dengan depresi

subsindrom dan hipomania yang siklusnyya pendek. elain itu terdapat pula

pergantian mood, kognisi, dan akti*itas. $erjalanan siklotimia biasanya

berkelanjutan atau intermiten. "arang sekali ditemukan periode eutimik diantara

episode. $erpindahan mood dapat terjadi akibat faktor presipitasi yang tidak

begitu bermakna.()

iklotimia pada beberapa pasien diduga disebabkan oleh faktor sirkadian.

$asien akan sangat bersemangat saat masuk tidur tetapi ketika bangun tidur dipagi

hari muncul keinginan untuk bunuh diri. $erforma akademik dan pekerjaannya

seringkali terganggu. ;idupnya dipenuhi serangkaian akti*itas yang tidak

bermanfaat. 3mosi mereka sangat tidak stabil. $erhatiannya mudah berpindah ke

suatu hal yang baru, baik pekerjaan atau pasangan. $enyalahgunaan at dapat

terjadi pada sekitar '& penderita sebagai usaha mengobati diri sendiri. ()

!riteria diagnostic gangguan siklotimia B ()

a. $aling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala

gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang

tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Dntuk anak-anak dan

remaja durasinya paling sedikit satu tahun.

b. elama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-

gejala pada kriteria lebih dari dua bulan pada suatu waktu.

c. +idak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama

dua tahun gangguan tersebut.

:atatanB etelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan

manik atau episode campuran (diagnosis G = dan gangguan siklotimia dapat

dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis G == dan gangguan siklotimia

dapat ditegakkan).

d. Gejala-gejala pada kriteria bukan skioafektif dan tidak bertumpangtindih

dengan skiofrenia, skiofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan

psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

16



e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung at atau kondisi

medik umum.

f. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung at atau kondisi

medik umum.

g. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup

bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek

fungsi penting lainnya.

2.- PENATALAKSANAAN

Gangguan bipolar memerlukan pengobatan jangka panjang, kontinu, tidak

boleh putus. ila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan

semakin sering. danya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan

buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. 9leh karena itu,

edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini. (11)

+abel %. $enatalaksanaan !edaruratan gitasi kut pada G

>ini = • =njeksi =# ripipraol efektif untuk pengobatan agitasi pada

pasien dengan episode mania atau campuran akut. 0osisadalah @,7'mg/injeksi. 0osis maksimum adalah %@,%'mg/hari

(tiga kali injeksi per hari dengan inter*al dua jam). erespons

dalam '-2& menit.

• =njeksi =# 9lanapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan

episode mania atau campuran akut. 0osis 1&mg/ injeksi.

0osis maksimum adalah &mg/hari. erespons dalam 1'-&

menit. =nter*al pengulangan injeksi adalah dua jam. ebanyak

@& pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam % jam

pertama.

•

=njeksi loraepam % mg/injeksi. 0osis maksimum loraepammg/hari. 0apat diberikan bersamaan dengan injeksi =#

ripipraol atau 9lanapin. "angan dicampur dalam satu

jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.

>ini == • =njeksi =# ;aloperidol yaitu ' mg/kali injeksi. 0apat diulang

setelah & menit. 0osis maksimum adalah 1' mg/hari.

• =njeksi =# 0iaepam yaitu 1& mg/kali injeksi. 0apat

diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol =#. "angan

dicampur dalam satu jarum suntik.

+abel . +erapi farmakologi episode mania akut

17



>ini = >itium, di*alproat, olanapin, risperidon, Euetiapin,

Euetiapin F?, aripipraol, litium atau di*alproat

risperidon, litium atau di*alproat Euetiapin, litium ataudi*alproat olanapin, litium atau di*alproat

aripipraol

>ini == !arbamaepin, +!>H, litium di*alproat, paliperidon

>ini === ;aloperidol, klorpromain, litium atau di*alproat

haloperidol, litium karbamaepin, kloapin

+idak

direkomendasikan

Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon

karbamaepin, olanapin karbamaepin

H+!>B terapi kejut listrik

+abel . +erapi farmakologi episode depresi akut G =

>ini = >itium, lamotrigin, Euetiapin, Euetiapin F?, litium atau

di*alproat ?=, olanapin ?=, litium di*alproat

>ini == Iuetiapin ?=, di*alproat, litium atau di*alproat

lamotrigin

>ini === !arbamaepin, olanapin, litium karbamaepin, litium

atau di*alproat *enlafaksin, litium #9=, +!>, litium

atau di*alproat atau +:, litium atau di*alproat atau

karbamaepin ?= lamotrigin, penambahan

topiramat.

+idak

direkomendasikan

Gabapentin monoterapi, aripipraol monoterapi

+abel '. +erapi farmakologi untuk depresi akut G ==

>ini = Iuetiapin

>ini == >itium, lamotrigin, di*alproat, litium atau di*alproat

antidepresan, litium di*alproat, antipsikotika atipik

antidepresan

>ini === ntidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang

mengalami hipomania)

1 M""# S+a/l0e&

a. >itium

>itium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak '& tahun yang lalu.

=a lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo.

#armakologi

ejumlah kecil litium terikat dengan protein. >itium dieksresikan dalam

bentuk utuh hanya melalui ginjal.

18



ndikasi

3pisode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai

terapi rumatan G.

osis

?espons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi

dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,&-1, m3E/>.

$erbaikan terjadi dalam 7-1 hari. 0osis awal yaitu %& mg/kg/hari. 0osis

untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk

terapi rumatan. Dntuk terapi rumatan, dosis berkisar antara &,-&,8 m3El/>.

0osis kecil dari &, m3E/>, tidak efektif sebagai terapi rumatan. ebaliknya,

gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis J 1,' m3E/>.

&fek samping

3fek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,

penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. 5eurotoksisitas,

delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat penggunaan litium.

5eurotoksisitas bersifat ire*ersibel. kibat intoksikasi litium, defisit

neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, defisist memori, dan

gangguan pergerakan. Dntuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus

segera dilakukan. >itium dapat merusak tubulus ginjal. 4aktor risiko

kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit

fisik lainnya. $asien yang mengonsumsi litium dapat mengalami poliuri. 9leh

karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

)emeriksaan Laboratorium

ebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi

tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Dntuk pasien yang berumur di atas &

tahun, pemeriksaan 3!G harus dilakukan. 4ungsi ginjal harus diperiksasetiap %- bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. etelah enam

bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 2-1% bulan atau bila ada

indikasi.

6anita 5amil

$enggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.

!ejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.

Kanita dengan G yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium,

dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis.

19



!adar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. $emeriksaan DG

untuk memantau janin, harus dilakukan. elama kehamilannya, wanita

tersebut haru disuper*isi oleh ahli kebidanan dan psikiater. ebelum

kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap

ibu harus didiskusikan.

/. Aalproat

Aalproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh 40 sebagai

antimania. Aalproat tersedia dalam bentukB

$reparat oralL odium di*alproat, tablet salut, proporsi antara asam *alproat

dan sodium *alproat adalah sama (1B1). sam *alproat, odium *alproat,

kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara

utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan. 0i*alproat dalam bentuk

lepas lambat, dosis sekali sehari.

$reparat intra*ena

$reparat supositoria

#armakologi

+erikat dengan protein. 0iserap dengan cepat setelah pemberian oral.

!onsentrasi puncak plasma *alproat sodium dan asam *alproat dicapai dalam

dua jam sedangkan sodium di*alproat dalam -8 jam. witan absorbsi

di*alproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa.

bsorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan.

=katan *alproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak

dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.

osis

0osis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi *alproat dalam serum

berkisar antara ' -1%' mg/m>. Dntuk G == dan siklotimia diperlukan

di*alproat dengan konsentrasi plasma M '& mg/m>. 0osis awal untuk mania

dimulai dengan 1'-%& mg/kg/hari atau %'& '&& mg/hari dan dinaikkan

setiap hari hingga mencapai konsentrasi serum '- 1%' mg/m>. 3fek

samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit

serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum N 1&& mg/m>. Dntuk

20



terapi rumatan, konsentrasi *alproat dalam plasma yang dianjurkan adalah

antara 7'-1&& mg/m>.

ndikasi

Aalproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi

rumatan G, mania sekunder, G yang tidak berespons dengan litium, siklus

cepat, G pada anak dan remaja, serta G pada lanjut usia.

&fek !amping

Aalproat ditoleransi dengan baik. 3fek samping yang dapat terjadi, misalnya

anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enim

transaminase, sedasi, dan tremor. 3fek samping ini sering terjadi pada awal

pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya

waktu. 3fek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan

asam *alproat dan *alproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut

sodium di*alproat.

. >amotrigin

>amotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. =a menghambat

kanal 5a. elain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.

#armakokinetik

>amotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. =a dengan cepat melewati sawar

otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam %- jam. ebanyak 1&

lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.

ndikasi

3fektif untuk mengobati episode depresi, G = dan G ==, baik akut maupun

rumatan. >amotrigin juga efektif untuk G, siklus cepat.

osis

erkisar antara '&-%&& mg/hari.

&fek !amping

akit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk

kemerahan di kulit

2 A$+p!%"+% A+p%

21



ntipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif

sebagai terapi lini pertama untuk G. eberapa antipsikotika atipik tersebut

adalah olanapin, risperidon, Euetiapin, dan aripipraol.

a. ?isperidon

?isperidon adalah deri*at benisoksaol. =a merupakan antipsikotika atipik

pertama yang mendapat persetujuan 40 setelah kloapin.

Absorbsi

?isperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. =a dimetabolisme

oleh enim hepar yaitu :C$ %02.

osis

Dntuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet

dan cairan. 0osis awal yang dianjurkan adalah % mg/hari dan besoknya dapat

dinaikkan hingga mencapai dosis mg/hari. ebagian besar pasien

membutuhkan -2 mg/hari. ?isperidon injeksi jangka panjang (?="$) dapat

pula digunakan untuk terapi rumatan G. 0osis yang dianjurkan untuk orang

dewasa atau orang tua adalah %' mg setiap dua minggu. ila tidak berespons

dengan %' mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 7,' mg - '& mg per dua

minggu.

ndikasi?isperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan

/. 9lanapin

9lanapin merupakan deri*at tienobenodiaepin yang memiliki afinitas

terhadap dopamin (0), 0%, 0, 0, dan 0', serotonin % ('-;+%)L

muskarinik, histamin 1(;1), dan a1- adrenergik.

ndikasi

9lanapin mendapat persetujuan dari 40 untuk bipolar episode akut mania

dan campuran. elain itu, olanapin juga efektif untuk terapi rumatan G.

osis!isaran dosis olanapin adalah antara '-& mg/hari.

c. Iuetiapin

Iuetiapin merupakan suatu deri*at dibenotiaepin yang bekerja sebagai

antagonis '-;+1 dan '-;+%, dopamin 01, 0%, histamin ;1 serta reseptor

adrenergik a1 dan a%. finitasnya rendah terhadap reseptor 0% dan relatif lebih

tinggi terhadap serotonin '-;+%.

osis

22



!isaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu %&&-8&& mg/hari. +ersedia

dalam bentuk tablet =? 7immediate release8 dengan dosis %' mg, 1&& mg, %&&

mg, dan && mg, dengan pemberian dua kali per hari. elain itu, juga tersedia

Euetiapin-F? dengan dosis && mg, satu kali per hari.

ndikasi

Iuetiapin efektif untuk G = dan ==, episdoe manik, depresi, campuran, siklus

cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

d. ripipraol

ripipraol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.

#armakologiripipraol merupakan agonis parsial kuat pada 0%, 0, dan '-;+1 serta

antagonis '-;+%. =a juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor 0,

afinitas sedang pada 0, '-;+%c, '-;+7, a1- adrenergik, histaminergik (;1),

dan serotonin reuptake site 7!&+8, dan tidak terikat dengan reseptor

muskarinik kolinergik.

osis

ripipraol tersedia dalam bentuk tablet ',1&,1',%&, dan & mg. !isaran dosis

efektifnya per hari yaitu antara 1&-& mg. 0osis awal yang direkomendasikan

yaitu antara 1& - 1' mg dan diberikan sekali sehari. pabila ada rasa mual,

insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. eberapa klinikus

mengatakan bahwa dosis awal ' mg dapat meningkatkan tolerabilitas.

ndikasi

ripipraol efektif pada G, episode mania dan episode campuran akut. =a

juga efektif untuk terapi rumatan G. ripipraol juga efektif sebagai terapi

tambahan pada G =, episode depresi.

3 P!%"+e&ap

$sikoterapi dengan menggunakan terapi keluarga diperlukan untuk

mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada

anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat. $endekatan psikoterapetik

bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih

23



terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang

dewasa. !arena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu

untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang,

inter*ensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. $sikoterapi

adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi. (1%)

2. PROGNOSIS

$asien dengan gangguan bipolar = mempunyai prognosis lebih buruk. 0i

dalam % tahun pertama setelah peristiwa awal, &-'& tentang pasien mengalami

serangan manik lain. ;anya '&-2& pasien dengan gangguan bipolar = yang dapat

diatasi gejalanya dengan lithium. 7 pasien ini, gejala tidak terulang. ' $ersen

pasien mengalami lebih dari sekali kekambuhan dan lebih dari & mempunyai

suatu gejalayang menetap.(1)

$asien pada gangguan bipolar episode manik mendapatkan hasil yang lebih

buruk. 0ua tahun pertama setelah peristiwa pertama, hampir '&, pasien

mengalami gangguan manik lain. ekitar 2& pasien dengan serangan bipolar episode manik bisa disembuhkan gejalanya dengan menggunakan lithium. 7

pasien tidak lagi mengalami serangan bipolar. ' pasien mengalami

kekambuhan lebih dari sekali dan lebih dari & gejalanya menetap. (1)

4aktor-faktor yang semakin memperburuk prognosis yaitu kemiskinan,

pekerjaan yang buruk, jenis kelamin laki-laki, menyalahgunakan konsumsi

minuman keras dan alkohol, gejala psikotik, dan pada keadaan depresi yang lama.

$rognosis akan menjadi lebih baik pada pasien bila gejala masih berada dalam

episode manik, tidak ada keinginan untuk mengakhiri hidup, tanpa atau minimal

adanya gejala psikotik, usia lanjut, dan jika tidak ada masalah yang serius dengan

kesehatan medis. (1)

24



DAFTAR PUSTAKA

1. Kidiodiningrat ?. #embangun !esadaran-#engurangi ?esiko

Gangguan #ental dan unuh 0iri. httpB//pdpersi.co.id . diakses %1

pril %&1'.

%. 0ellO9sso, >., $ini, ., :assano, G.., #astrocinEue, :., eckinger,

?.., aettoni, #. et al. =nsight into illness in patients with mania,

mi<ed mania, bipolar depression and major depression with psychotic

features. ipolar 0isordersL %&&%. , 1'-%%.

. !etter +. 0iagnostic features, pre*alence, and impact of bipolar

disorder. " :lin $sychiatry. "un %&1&L71(2)Be1

25



. mir, 5. Gangguan #ood ipolar B !riteria 0iagnostik dan

+atalaksana dengan 9bat ntipsikotika tipik. alai $enerbit 4!D= L

%&1&

'. !essler ?:, erglund $, 0emler 9, "in ?, #erikangas !?, Kalters 33.

>ifetime pre*alence and age-of-onset distributions of 0#-=A

disorders in the 5ational :omorbidity ur*ey ?eplication. rch Gen

$sychiatry L %&&' "unL2%(2)B'@2&%.

2. :hawla, ".#., ingh-alhara, C.$., #ohan, =. and agar, ?. :hronic

maniaB an une<pectedly long episode. =ndian "ournal of #edical

cienceL %&&2. 2&(').

7. arbara 0.=ngersol, $h.0 dan am Goldstain. ttention 0eficit0isorder. #ain street booksL 1@@.

8. =srar C. Gangguan fektif ipolar. 4! D5?=. ?iau L %&&@

@. ?usdi #aslim. $enggunaan !linis 9bat $sikotropik. "akartaB agian

=lmu !edokteran "iwa 4! Dnika tma "aya L %&&7.

1&. D.. 0epartment of ;ealth and ;uman er*ices 5ational =nstitutes of

;ealth. ipolar 0isorder in dults. 5ational =nstitutes of #ental

;ealthL %&1%.

11. #iklowit 0". re*iew of e*idence-based psychosocial inter*entions

for bipolar disorder. " :onsult :lin $sychol L %&&2. 27(uppl 11)B%8.

1%. !aplan, adock, Grebb, #0,. inopsis $sikiatri. "ilid ke-%, inapura

ngkasa, "akartaL %&1&

1. ;oang D, tewart ?, Goldacre #". #ortality after hospital discharge

for people with schiophrenia or bipolar disorderB retrospecti*e study of

linked 3nglish hospital episode statistics. #" L %&11.

1. oreff . ipolar affecti*e disorder treatment P management. %&11.

0iunduh dariB httpB//emedicine.medscape.com/article/% 82%-

+reatment.

26



Documents

Referat Jiwa 2ta