TIROTOKSIKOSIS2 11 2009 DefinisiTirotoksikosis merupakan tampilan klinis hiperfungsi kelenjar tiroid. Keadaan inidikarenakan stimulasi tiroid oleh suatu globulin darah yang memiliki aktivitasTSH. Selain itu disebabkan adanya benjolan kecil didalam kelenjar, yang secaraotanom membentuk hormone berlebih diluar sistem H-H. Biasanya diderita olehpenderita yang kelebihan minum obat yang mengandung iod / iodide atau makanmakanan dengan kadar iod tinggi, dalam hal ini penyakit tsb disebut iod-strumaatau iod-Basedow.Penyebab- Penyakit Graves- Gondok multinodul toksik (yang berkembang sebagai respon terhadap keadaantubuh, yaitu kehamilan)- Kanker tiroid- Tiroiditis post partum (onset 2 6 bulan post partum) dalam bentuk ringandan jangka pendekGambaran klinis- Umumnya penderita merasa sukar tidur, gelisah, rasa takut, menurunya beratbadan akibat penggunaan energi, palpitasis, tremor, transpirasi dan diare akibatpeningkatan pristaltik.- Gejala terpenting efek jantung (takikardi, atriumfibrilasi), struma serta bolamata menonjol secara abnormal, sirkulasi yang hiperkinetik.- Pemeriksaan laboratorium penunjang yang menunjukkan kadar T3 dan T4meningkat dan Indeks Tiroksin Bebas.DiagnosisDiagnosis tirotoksikosis sering dapat ditegakkan secara klinis tanpa pemeriksaanlaboratorium, namun pemeriksaan ini perlu untuk menilai kemajuan terapi.Ukur TSH (dapat menurun) dan kadar tiroksin (T4) (mungkin meningkat)Penatalaksanan- Penggunaan obat antitiroid seperti: Propiltiourasil (PTU), dosis permulaan 70 200 mg 3 x sehari selama 6 8 minggu, pemeliharaan 50 300 mg/hari. Pada keadaan krisis dapat diberikan propranolol 60 120 mg 4 x sehari. Kegagalan terapi umumnya karena ketidak patuhan penderita makan obat,karena itu penderita perlu diperiksa ulang setiap 2 minggu pada 2 bulanpertama, kemudian setiap bulan sampai pengobatan selesai.- Propanolol 20 mg 3 x sehari sebelum makan kadang diperlukan untukmengurangi beberapa keluhan seperti takikardi dan kegelisahan. Beta blokerini mengurangi efek tiroksin dijaringan perifer dengan cara blokade susunansaraf pusat

Faktor resikoFaktor resiko adanya malignansi pada nodul tiroid :1. Umur 50 tahun2. Jenis kelamin laki-laki3. Pemberian radioterapi sebelumnya pada daerah leher4. Family MEN II (Multiple Endocrine Neoplasma tipe II)Macam-macam neoplasma tiroid1. BenignaPenampilan sebagai nodul soliter dari tiroid dengan sisa jaringan palpable. Teoritis ada adenoma papiler tetapi kebanyakan adenoma folikular. Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu, tindakan selalu pembedahan karena berdasar morfologi sendiri adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya dikonfirmasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke pembuluh darah.2. MalignaRosai J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikular, karsinoma papillare, karsinoma folikular, hurtle cell tumors, clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, dan karsinoma anaplastik.Karsinoma tiroid sering hormone-dependent. Misalnya pada TSH dimana mengatur sekresi normal dari tiroid. Hormone-dependent maksimal pada Ca papiller dan praktis nol pada tipe anaplastik dan folikuler bervariasi responnya.Klasifikasi karsinoma tiroid1. Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO :a. Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare papilare Karsinoma anaplastik (undifferentiated) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma tiroid medulareb. Tumor non-epitel maligna Fibrosarkoma Lain-lainc. Tumor maligna lainnya Sarcoma Limfoma maligna Hemangiotelioma maligna Teratoma malignad. Tumor sekunder dan unclassified tumor2. Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi mayor, antara lain :a. Karsinoma papilerKarsinoma ini merupakan jenis karsinoma yang banyak diderita pada umur muda. Sebanyak 1/3 penderita umumnya menunjukkan metastase intraglanduler lymphatic (yang sebelumnya dianggap multisentrik). Metastasis yang paling sering terutama ke limfonodi servikal, namun karsinoma ini relatif tidak terlalu ganas.Secara histologis, terciri atas struktur papiler yang sangat bercabang dilapisi sel-sel yang tersusun tidak teratur dengan inti yang umumnya jernih opaque. Benda-benda psamoma (konkremen kapur dengan susunan berlapis konsentris) sering didapatkan. Di samping daerah papiler, sering terdapat campuran dengan bagian folikuler.b. Karsinoma folikulerKarsinoma folikuler biasanya terjadi pada penderita yang lebih tua. Karsinoma ini bersifat lebih ganas dibandingkan tipe papiler. Selain itu, karsinoma ini sering merupakan komplikasi dari adenoma benigna soliter ataupun struma multinoduler. Metastasis jauh sering ditemukan terutama secara hematogen ke dalam otot dan paru.Secara histologi, sering menyerupai jaringan kelenjar tiroid normal. sel berukuran medium dan teratur dalam berkas atau trabekula dengan daerah folikuler yang teratur. Oleh karena secara mikroskopik terlihat sel teratur dalam bentuk aciner (sel kolumner rendah atau kuboid), terkadang digambarkan seperti halnya karsinoma alveolar. Bentuk khusus karsinoma folikular adalah karsinoma sel hurtle, terdiri dari sel-sel eosinofil, granular halus yang mengandung banyak mitokondria.c. Karsinoma anaplastikKarsinoma jenis ini merupakan tumor yang tidak menunjukkan diferensiasi ke arah folikuler ataupun papiler dan terdiri dari rangkaian sel-sel solid yang tidak mempunyai aspek khas untuk karsinoma meduler. Biasanya diderita pada usia lanjut. Penyebaran biasanya secara limfogen ataupun hematogen pada stadium awal.Secara histologi, terdapat 2 tipe sel yaitu tipe small cell dan giant cell. Kedua tipe menunjukkan gambaran pleomorphi tetapi tipe giant cell lebih ganas.d. Karsinoma medulerKarsinoma ini berasal dari sel parafolikuler C (derivat dari corpus ultimobranchial) dan beberapa ragu-ragu bahwa ini berasal dari jaringan tiroid. Ada 2 tipe, yaitu familial dan sporadis. Tipe familial sering melibatkan dua lobus dan dapat berasal multifocal sebagai sel parafolikular pada jaringan interstisial dari kelenjar tiroid.Metastasis dengan limfonodi dalam persentase yang tinggi penderita dan prognosis buruk. Tipe sporadis biasanya unilobar dan kurang malignant.Histologi menunjukkan karakter undifferentiated terdiri dari berkas-berkas gel bulat dan dapat menyerupai tumor karsinoid. Karakteristik adanya amiloid baik mikroskopik maupun makroskopik. Tumor juga menyebabkan kelainan biokimia karena kenaikan sekresi dari : Kalsitonin (hipokalsemia, osteoporosis, pembesaran paratiroid, dan sakit tulang) 5-hidroksitriptamine seperti pada karsinoid (dengan manifestasi diare) ACTH (nampak cushingoid)e. Karsinoma epidermoidKarsinoma ini merupakan kanker sekunder berasal dari luar, biasanya dari perluasan sekunder kanker esofagus atau faring. Dalam klinik terkadang ditemukan adenoma maligna (perubahan menjadi ganas dalam adenoma. Karsinoma yang terjadi awalnya dapat berupa struma nodular soliter. Bisa berupa occult (tersembunyi) bila yang primer tidak palpabel tetapi pasien biasanya menampilkan metastasis pada limfonodi di dekatnya (thyroid aberrant lateral).Klasifikasi TNM Karsinoma TiroidT Tumor primer

TxTumor primer tidak dapat dinilai

T0Tidak didapatkan tumor primer

T1Tumor ? 1 cm, terbatas di tiroid

T2Tumor > 1cm tapi tidak lebih dari 4 cm, masih terbatas di tiroid

T3Tumor > 4cm, terbatas di tiroid atau tumor ukuran berapapun dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misal ke m. sternocleidomastoideus atau kelenjar paratiroid

T4aTumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi daerah berikut : jaringan subkutis, laring, trakea, esophagus, n. laryngeus reccurens

T4bTumor menginvasi fascia prevertebralis, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a*Tumor ukuran berapapun yang masih terbatas pada tiroid

T4b*Tumor ukuran berapapun yang berekstensi keluar kapsul tiroid

*khusus pada karsinoma anaplastikN Kelenjar limfe regional

NxKelenjar limfe tidak dapat dinilai

N0Tidak didapatkan metastase kelenjar limfe

N1Terdapat metastase kelenjar limfe

N1aMetastase kelenjar limfe servikal ipsilateral

N1bMetastase kelenjar limfe bilateral, midline, atau cervical kontralateral atau mediastinum

M Metastase jauh

MxMetastase tidak dapat dinilai

M0Tidak ada metastase jauh

M1Terdapat metastase jauh

Stadium Klinis Karsinoma Tiroid1. Karsinoma tiroid papilare atau folikulare < 45 tahunStadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium ITiap TTiap NM0

Stadium IITiap TTiap NM1

2. Karsinoma tiroid papilare dan folikulare umur ? 45 tahun dan medulareStadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IT1N0M0

Stadium IIT2N0M0

Stadium IIIT3T1, T2, T3N0N1aM0M0

Stadium IVAT1, T2, T3T4aN1bN0, N1M0M0

Stadium IVBT4bTiap NM0

Stadium IVCTiap TTiap NM1

3. Karsinoma anaplastik / undifferentiated (semua kasus pada stadium IV)StadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IVAT4aTiap NM0

Stadium IVBT4bTiap NM0

Stadium IVCTiap TTiap NM1

DiagnosisProsedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah :1. Anamnesisa. Pengaruh usia dan jenis kelaminApabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggib. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepalaRadiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 33-37 %c. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepatd. Riwayat gangguan mekanik di daerah leherKeluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga2. Pemeriksaan Fisika. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatominya.b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan otak.3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboratorium Human Thyroglobulin ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.b. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau tidaknya mikrokalsifikasi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus Pembuatan foro tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutanc. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tidakan biopsi.d. Pemeriksaan sidik tiroidBila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (Hot nodule).Karsinoma tiroid sebagai besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid, maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu sebelumnya.e. Pemeriksaan sitologi BAJAH.Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.f. Pemeriksaan histopatologi Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biosi insisi.PenatalaksanaanPenatalaksanaan karsinoma thyroid tergantung pada jenis, penyebaran sel kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya. Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Gambar 1. bagan penatalaksanaan neoplasma tiroidBila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total5. Karsinoma AnaplastikBila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB/BAJAH (Biospi Aspirasi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell.Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.2. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.Daftar Pustaka1. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia.2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.3. Marijata. 2006. Pengantar Bedah Klinis. FK UGM : Yogyakarta.4. Velde, van de C.J.H., Bosman, F.T., Wagener, D.J.Th. (1997). Onkologi. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta.