PREVENCIPREVENCIÓÓN INTEGRAL DE LA N INTEGRAL DE LA PREMATURIDADPREMATURIDAD

MarMaríía Antonia La Antonia Lóópez Rubiopez RubioMIR 2MIR 2ºº aañño. Servicio de Obstetricia Y Ginecologo. Servicio de Obstetricia Y Ginecologíía. CHUAa. CHUA

Albacete, 3 de Abril de 2014Albacete, 3 de Abril de 2014

PREMATURIDADPREMATURIDAD� Problema de salud pública mundial.� Cifras variables de incidencia (6,2% en Europa -

10,6% en Norteamérica).

En España: 9,5% de todos los nacimientos. En CHUA:10,65%, siendo los < de 34 semanas el 3,04% (2013).

� 15 millones de niños/año < de 37 SG, muchos con graves secuelas (morbilidad corto-largo plazo, coste económico)

� Causa el 50-70% de mortalidad neonatal y el 50% de alteraciones neurológicas en recién nacidos.

PRINCIPALES PROCESOS ETIOPATOGPRINCIPALES PROCESOS ETIOPATOGÉÉNICOS NICOS DEL PARTO PREMATURODEL PARTO PREMATURO

ACTIVACIÓN PREMATURA DEL

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO

MATERNO Y/O FETAL

SOBREDISTENSIÓN UTERINA

RESPUESTA INFLAMATORI

A AUMENTADA /INFECCIÓN

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (HEMORRAGIA

DECIDUAL)

Adaptado de Slattery MM, Morrison JJ. Risk Factors for preterm

delivery.Lancet 2002; 360:1489.

LA IATROGENIA CONSTITUYE

EL 20% DE LOS PARTOS

PREMATUROS

FACTORES DE RIESGO PREMATURIDAD

INTERVENCIONES PREVENTIVAS DE LA INTERVENCIONES PREVENTIVAS DE LA PREMATURIDAD DE DUDOSA EFICACIAPREMATURIDAD DE DUDOSA EFICACIA

� Cribado y tratamiento de infecciones genitales en pacientes asintomáticas.

� Tratamiento de la enfermedadperiodontal.

� Reposo absoluto.� Abstinencia de RR SS.� Antibióticos o Tocolíticos profilácticos.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS DE LA INTERVENCIONES PREVENTIVAS DE LA PREMATURIDAD POTENCIALMENTE EFICACESPREMATURIDAD POTENCIALMENTE EFICACES

� Primarias:- Controles prenatales.- Cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática.- Abandono del tabaco y otros tóxicos.- Disminuir la tasa de gestaciones múltiples en las TRA.

� Secundarias: - Progesterona- Cerclaje- Pesario- Tocolisis, corticoides y sulfato de magnesio en APP

MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALESGENERALES- Medición cérvix rutinaria en todas las

gestaciones simples (Grado 2 A)

- Cribado y tratamiento antibiótico de labacteriuria asintomática (Grado 1 A).

- Abandono del tabaco.

ACTITUDES CONCRETASACTITUDES CONCRETASPROGESTERONAPROGESTERONA

- Papel en prevención de la prematuridad depende de adecuada selección de las pacientes, tipo de progesterona, formulación y dosis. No hay estudios de superioridad entre las distintas vías de administración.

- Existen varias formulaciones, siendo sólo 2 las seguras y efectivas en la prevención del parto prematuro:* 17- OH-caproato (i.m.).* Progesterona natural:

oral: absorción errática y más efectos secundarios.

vaginal: su eficacia depende del vehiculo que se utiliza para su administración.

PROGESTERONAPROGESTERONA

* Gestaciones únicas sin antecedentes de parto preté rmino +Cérvix corto por ETV ( Grado 1B ):

* PG 90-200 mg/d supositorios* PG micronizada 100 mg/d o 90 mg/d en gel ( No aprobadas

para la prevención del parto pretérmino en cérvix corto en EE. UU.).desde el DX hasta 36 SG

* Gestación única + LC x ETV normal y parto pretérm ino previo (Grado 1 B ):PP previo gemelar: Posible beneficio PG.PP previo único: Beneficio PG .Monitorizar LC por ETV y si < 25 mm cerclaje.

• Gemelares:No AP de PP: No PG.PP previo : PG desde 16-20 SG hasta la 36.Cérvix acortado por ETV: Progesterona.

SITUACIONES CONCRETASSITUACIONES CONCRETASCCÉÉRVIX ACORTADORVIX ACORTADO

� Progesterona vaginal en gestaciones únicas, cuello corto (< 25 mm (<P10) en < 24 SG; S: 65,4%, E: 75,5%, VPP: 33%, VPN: 92%).1

� El cerclaje no previene el PP en esta población.

� El pesario podría tener un efecto beneficioso. 10

� No hay medidas preventivas demostradas en gestaciones múltiples, por lo que no sería recomendable la medida de cérvix en este tipo de pacientes.

CERVIX CORTO Y CERVIX CORTO Y PESARIOPESARIO� Estudio PECEP: En mujeres con

cuello corto el pesario tenía un 15% menos de partos <34 SG con respecto a un manejo expectante, sin efectos adversos. 10

� Cochrane (2010): El uso del pesario reduce la tasa de partos < 37 SG con respecto a la actitud expectante (22 vs 59%), el uso de tocolíticos y corticoides. 13

SITUACIONES CONCRETASSITUACIONES CONCRETASAntecedente de PartoAntecedente de Parto pretpretéérminormino

- Suplementación con Progesterona enasintomáticas con antecedente de partopretérmino ( Grado 1 B ).

- Historia de 2 o más abortos / partos 14-36 SG estaría indicado el cerclaje ( Grado 1B), aunque el pesario podría ser una opción.

- En mujeres en las exista sospecha, aunque no cumplan criterios estrictos, de insuficiencia cervical podría estar justificada medición precoz de cérvix(14-16 SG).

Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E,Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginalprogesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix.Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Feb;41(2):146-151.

Compararon diferentes opciones terapéuticas ante gestaciones simples con cuello corto y AP de parto pretermino, no encontrando diferencias de resultados en cuanto a pesario (España), Cerclaje (EE UU) y Progesterona (Reino Unido) . Sin embargo, se requieren comparaciones directas entre las distintas estrategias o combinaciones de las mismas para llegar a una conclusión.

Manejo de la mediciManejo de la medici óón por ETV de la longitud den por ETV de la longitud de ccéérvixrvixen elen el screeningscreening en gestaciones simplesen gestaciones simples

* Semanalmente si ETV cérvix 25-29 mm

SITUACIONES CONCRETASSITUACIONES CONCRETASCCÉÉRVIX ACORTADO+ RVIX ACORTADO+ GESTACIGESTACIÓÓN GEMELARN GEMELAR

� PREDICT: La progesterona no previene el parto < 34 SG. 11

� Pro-TWIN (En gestaciones gemelares no seleccionadas) el pesario puede disminuir los PP, sin diferencia en eventos adversos en cuanto a pesario vs manejo expectante.12

� CONCLUSIÓN: Estudios pequeños, análisis en subgrupos y metaanálisis realizados sugieren que la progesterona vaginal y el pesario de Arabin pueden reducir las tasas de parto prematuro en gestaciones gemelares con cuello corto.

ACTITUDES CONCRETASACTITUDES CONCRETASCCÉÉRVIX CORTO POR ETVRVIX CORTO POR ETV

AP ABORTO PARTO

PRETÉRMINO

PROGESTERONA (Grado 1B)CERCLAJE SI > O = 2 ABORTOS O

PP 14-36 SG(PESARIO)

SEGUIMIENTO LC ETV /15 DÍAS

GESTACIONES ÚNICAS CX < 25 mm en < 24

SG

PROGESTERONA (PESARIO)

GEMELARES PROGESTERONA O PESARIO (?)

SITUACIONES CONCRETASSITUACIONES CONCRETASAPPAPP

Contracciones uterinas (4/20-30 min, 8/1 h)

+Modificaciones cervicales

(B > o = 80%, Dilatación > o = 2cm)

SITUACIONES CONCRETASSITUACIONES CONCRETASAPPAPP

- En caso de duda diagnóstica se recomienda valorar la longitud cervical por ecografía y/o realizar el test de la fibronectina para determinar qué pacientes no precisan tocolisis (ALTO VPN).

- En ocasiones, algunas pacientes que presentan dinámica uterina sintomática con escasas modificaciones cervicales, pueden requerir un periodo de observación y reevaluación posterior para valorar si progresa la dilatación o el acortamiento cervical.

- La hidratación oral o intravenosa no reduce la incidencia de parto pretérmino y no estárecomendada de forma rutinaria.

APPAPPTOCOLISISTOCOLISIS

- La tocolisis se recomienda para completar un ciclo de corticoides o permitir el traslado de la paciente al centro de referencia (N. I-b. A )

- Elegir el tocolítico con menos efectos secundarios del que se disponga.

APPAPPCORTICOIDESCORTICOIDES

� Se asocian con una reducción de la mortalidad neonatal, síndrome de distrés respiratorio y hemorragia intraventricular (N 1-a. A).

� Máxima eficacia de los corticoides para reducir la dificultad respiratoria cuando el parto ocurre entre las 24 horas-7 días de la segunda dosis. (N1 a-A)

� Administración de corticoides a todas las gestantes con riesgo de PP entre las 24+0 y 34+6 semanas de gestación. (N A)

� Pautas recomendadas: betametasona: 12 mgIM, cada 24 horas (x 2 dosis) o dexametasona: 6 mgIM, cada 12 horas (x 4 dosis).

APPAPPSULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIO

- Administración en fetos con riesgo de partopretérmino < 32 SG (Grado 2B ) disminuye el riesgo de parálisis cerebral y de disfunción motora severa. 7,9, 19

- Dosis de carga de 4 g, seguida de perfusión de 1 g/h, que se suspende si el nacimiento no se ha producido a las 24 h de iniciarse.

- No está claro que el “retratamiento” posea efectos beneficiosos, salvo si ciclo inicial < 6 h duración. 8

APPAPPANTIBIANTIBIÓÓTICOSTICOS

APP con rotura prematura de membranas o S. Agalactiedesconocido, se recomienda iniciar la profilaxis antibiótica del EGB desde el momento del ingreso.

BIBLIOGRAFBIBLIOGRAFÍÍAA1.- Crane JM, Hutchens D.Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at

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