Upload
aktortenorgelegarpetir
View
262
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Presus Sitta
1/27
PRESENTASI KASUS
Peritonitis et causa Perforasi Gaster
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi
Dokter Bagian Ilmu Bedah di Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo
Diajukan Kepada
dr. Sunarto, Sp.B
Disusun !leh
Sitta "re#o $iandar
%&'&&('&&')
FAKULTAS KEDKTERAN DAN IL!U KESE"ATAN PRGRA! PENDIDIKAN
PRFESI DKTER UNI#ERSITAS !U"A!!ADI$A" $G$AKARTA BAGIAN
IL!U BEDA" BADAN RU!A" SAKIT DAERA" %NSB
&'()
*+$+M+, P-,"-S+*+,
7/25/2019 Presus Sitta
2/27
.elah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus dengan judul
Peritonitis et *ausa Perforasi Gaster
*ari/ .anggal Rabu0 '1 !ktober %&'2
.empat RSUD Setjonegoro Wonosobo
!leh
Sitta Gre+o Liandar
&'(''(''(-
Disahkan oleh
Dokter Pembimbing
dr. Sunarto, Sp.B
KATA PENGANTAR
2
7/25/2019 Presus Sitta
3/27
+ssalamu3alaikum Wr4Wb
+lhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat +llah SW. atas segala
limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam
presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan
profesi di bagian Ilmu Bedah dengan judul
PERITNITIS GENERALISATA ET *AUSA PERFRASI GASTER
Penulisan presentasi kasus ini dapat ter#ujud atas bantuan berbagai pihak0 oleh
karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengu5apkan terima kasih keapada
'4 dr4 Sunarto0 Sp4B selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis Bedah RSUD
Wonosobo4
%4 dr4 Dimyati +hmad0 Sp4B selaku dokter spesialis Bedah RSUD Wonosobo4
(4 .eman6teman koass serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo yang telah membantu
penulis dalam menyusun tugas ini4
Dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari bah#a masih memiliki
banyak kekurangan4 Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyusunan
presentasi kasus di masa yang akan datang4 Semoga dapat menambah pengetahuan bagi
penulis khususnya dan pemba5a pada umumnya4
Wassalamu3alaikum Wr4Wb
Wonosobo0
Penulis
DAFTAR ISI
3
7/25/2019 Presus Sitta
4/27
*+$+M+, 7UDU$ '
*+$+M+, P-,"-S+*+, %
K+.+ P-,"+,.+R (
D+8.+R ISI 2
B+B I4 $+P!R+, K+SUS 9
+4 Identitas 9
B4 +namnesis 9
Keluhan Utama 9
Ri#ayat Penyakit Sekarang :RPS; 9
Ri#ayat Penyakit Dahulu :RPD; 9
Ri#ayat Penyakit Keluarga :RPK; 9
Ri#ayat Personal dan Sosial )
+namnesis Sistemik )
7/25/2019 Presus Sitta
5/27
BAB I
LAPRAN KASUS
A. IDENTITAS
,ama .n4 Wahyoto
Umur 91 tahun
7enis Kelamin $aki6 laki
+lamat Munggang0 Kepil0 Wonosobo
+gama Islam
,o4 RM 9&?9''
.anggal masuk RS %> September %&'2
.anggal keluar RS ) !ktober %&'2
B. ANA!NESIS
5
7/25/2019 Presus Sitta
6/27
Dilakukan autoanamnesis dan pemeriksaan fisik pada tanggal %? September %&'2di
bangsal Bougen@ille RSUD Wonosobo4
(. Keu/an Uta0a
Pasien merasakan nyeri pada seluruh regio abdomen4
&. Ri+a1at pen1a2it se2aran3 4RPS5
Seorang laki6 laki umur 91 tahun datang ke I"D RSUD Wonosobo dengan
keluhan nyeri pada ulu hati sejak satu hari yang lalu0 pasien merasakan mual tetapi
tidak muntah0 pasien mengaku buang air besar 5air sejak 1 hari yang lalu dan B+K
tidak ada keluhan4 Sebelum sakit pasien mengkonsumsi buah mangga ke5ut dan
sempat mengkonsumsi puyer sakit kepala ( hari sebelumnya4 Setelah dira#at satu
malam di rumah sakit pasien merasakan perutnya sakit dan kembung4 Sakit
dirasakan pasien diseluruh regio abdomen dan pasien tidak bisa flattus dan buang
air besar4 Setelah dipasang kateter folley urin0 urin yang dikeluarkan sangat sedikit
ber#arna kuning pekat4 Dilakukan pemasangan ,". untuk dekompresi0 ternyata
nyeri perut yang dialami pasien tidak hilang0 pasien masih mengeluh nyeri teramat
sangat pada seluruh regio abdomen4 Selain mengalami nyeri perut di seluruh regio
abdomen0 pasien mulai mengalami demam4
Ri+a1at Pen1a2it Da/uu 4RPD5
Pasien sebelumnya merasakan nyeri perut di bagian ulu hati sudah ' bulan
intensitasnya semakin sering4 Pasien mengaku memiliki magg kronis sudah sejak
lama4 Pasien menyangkal memiliki ri#ayat operasi sebelumnya4 Pasien pernah
mondok satu kali dirumah sakit karena magg kronis4 Pasien juga menderita
hipertensi4
. Ri+a1at Pen1a2it Keuar3a 4RPK5
.idak ada anggota keluarga yang memiliki ri#ayat penyakit serupa4 !rang tua
pasien sudah meninggal4 +yah pasien meninggal karena gagal ginjal4 Ri#ayat alergi
pada keluarga disangkal4
). Ri+a1at Pri6adi dan Sosia
Pasien adalah seorang petani yang tinggal bersama istri0 anak0 menantu0 dan
5u5unya4 *ubungan keluarga baik4 Pasien mengaku sering makan makan pedas dan
6
7/25/2019 Presus Sitta
7/27
ke5ut4 Pasien juga sering mengkonsumsi obat #arung untuk merdakan nyeri kepala
berbentuk puyer juga obat pegal linu4
7. Ana0nesis Siste0i2
a4 Sistem serebrospinal sadar penuh0 pusing0 demam
b4 Sistem respirasi tidak batuk0 tidak pilek0 terasasesak nafas
54 Sistem kardio@askuler dada tidak berdebar6debar0 tidak nyeri dada
d4 Sistem digesti@us mual0 tidak0 abdomen tmpak distensi0 terdapat defans
muskular 0 nyeri seluruh regio abdomen0 tidak bisa B+B0 tidk bisa flattus4
e4 Sistem urogenital B+K lan5ar0 tidak nyeri saat B+K0 tidak ada
hematuria4
f4 Sistem muskuloskeletal .idak nyeri0 gerak aktif0 keterbatasan gerak karena
pasien kesakitan4
g4 Sistem integumentum Suhu raba panas0 turgor kulit baik dan tidak tampak
pu5at4
h4 Keji#aan .ampak tenang0 dapat diajak komunikasi4
*. RESU!E ANA!NESA
Seorang laki6 laki umur 9? tahun datang ke I"D RSUD Wonosobo dengan
keluhan nyeri pada ulu hati sejak satu hari yang lalu0 pasien merasakan mual tetapi
tidak muntah0 pasien mengaku buang air besar 5air sejak 1 hari yang lalu Sehari
setelah dira#at pasien mengalami nyeri perut diseluruh regio abdomen dan urin
yang dikeluarkan sedikit4 Pasien mengeluh tidak bisa B+B dan tidak bisa flattus4
Pasien pernah mondok karena magg kronis sebelumnya4 Pasien sering
mengkonsumsi makan pedas dan ke5ut juga sering mengkonsumsi obat puyer
pereda nyeri kepala dan pegal linu4
D. PE!ERIKSAAN FISIK
(. Keadaan U0u0
7/25/2019 Presus Sitta
8/27
. Status Generais
Kulit :
Warna sa#o matang0 tidak ikterik0 tidak pu5at0 tidak hipo/hiperpigmentasi dan turgor kulit
baik4
Kepala :
I4 Rambut Pendek0 5epak0 lurus0 hiitam diselingi rambut putih 0distribusi merata0
tidak mudah di5abut
II4 Wajah Simetris0 tidak tampak deformitas0 dan tidak terdapat lesi4
III4 Mata Penglihatan menurun :presbiopi;0 konjungti@a tidak anemis0 sklera
tidak tampak ikterik0 pupil isokor0 reflek 5ahaya
I=4 *idung Simetris0 tidak tampak deformitas tulang hidung0 tidak terdapat sekret
hidung0 tidak tampak perdarahan4
=4 .elinga tidak terdapat deformitas0 tidak ada sekret0 tidak ada darah
=I4 Mulut #arna bibir merah0 tidak kering0 u@ula dan tonsila tidak membesar
dan tidak hiperemis0 terdapat 5aries gigi pada seluruh geraham4
Leher :
Simetris0 tidak tampak massa abnormal0 tidak tampak tanda peradangan0 tidak ada
nyeri tekan0 tidak tampak pembesaran tiroid0 7=P normal/ tidak meningkat0 tidak tampak
de@iasi trakea0 gerakan bebas4
Thorax dan Pulmo :
Inspeksi
Simetris0 tidak tampak deformitas0 tidak tampak ketertinggalan gerak0 tidak
tampak adanya retraksi0 dan i5tus 5ordis tidak terlihat4
Palpasi
8okal fremitus simetris antara paru kanan dan kiri0 tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Seluruh lapang paru sonor0 suara dasar paru @esi5uler 0 tidak ada suara tambahan di
semua lapang paru4
Jantung :
Inspeksi I5tus
7/25/2019 Presus Sitta
9/27
Palpasi $etak I5tus
7/25/2019 Presus Sitta
10/27
Bising usus tidak terdengar4
Perkusi
*ipertimpani0 tidak ada pekak beralih0 dan pekak hepar hilang4
Palpasi
+bdomen teraba tegang0 hepar dan lien tidak teraba0 nyeri tekan pada seluruh regio
abdomen0 terdapat defans muskular0
Re5tal .ou5her
.onus spin5hter ani normal
Mukosa $i5in
+mpula re5ti tidak kolaps
Massa/ tumor tidak terdapat massa
,yeri .ekan terdapat nyeri tekan
E. DIAGNSIS BANDING
Diagnosis banding dari peritonitis adalah
+pendisitis
Pankreatitis
Perforasi duodenum
Ileus !bstruktif
Ileus Paralitik
Perforasi Duodenum
Perforasi Pepti5 Ul5er
7/25/2019 Presus Sitta
11/27
Eusinofi 8 ','' @4 &,'' > ),''5 @
Basofil &0'& G : & H ' ; G
Netrofi 8 &, ' @ 4 7' > -' 5 @
Li0fosit 8 ),& @ 4 &7 > )' 5 @
Monosit %0> G: % H > ; G
*ematokrit (( G : (162) ; G
-ritrosit 209'&9 /u$ :(0>& H 10%&; '&9 /u$
Tro06osit 8 ):( ('? ; uL4 (7' > )'' 5 ('? ; uL
!*# 8 -( f 4 =' > ('' 5 f
!*" 8 & p34 &: > ) 5 p3
M
7/25/2019 Presus Sitta
12/27
Kesan .ampak "ambaran Peningkatan udara usus prominent
.erdapat free air : udara bebas;
Dilatasi usus
G. DIAGNSIS
Peritonitis "eneralisata et 5ausa Perforasi "aster
". PER9ALANAN PEN$AKIT DAN INSTRUKSI DKTER
(. Tan33a &= Septe06er &'()
.D '%>/ )>mm/*g
*R >%/ menit
R %2 / menitt (90 2 C / menit
. ()02 C !< sampai 2&!
7/25/2019 Presus Sitta
21/27
Pada peritonitis berat dapat ditemukan fas5ies *ipo5rates4 "ejala ini termasuk ekspresi
yang tampak gelisah0 pandangan kosong0 mata 5o#ong0 kedua telinga menjadi dingin0 dan
muka yang tampak pu5at4
Penderita dengan peritonitis lanjut dengan fas5ies *ipo5rates biasanya berada pada
stadium pre terminal4 *al ini ditandai dengan posisi mereka berbaring dengan lutut di
fleksikan dan respirasi interkosta yang terbatas karena setiap gerakan dapat menyebabkan
nyeri pada abdomen4
.anda ini merupakan patognomonis untuk peritonitis berat dengan tingkat
kematian yang tinggi0 akan tetapi dengan mengetahui lebih a#al diagnosis dan
pera#atan yang lebih baik0 angka kematian dapat lebih banyak berkurang4
O Syok
Pada beberapa kasus berat0 syok dapat terjadi oleh karena dua fa5tor4 Pertama akibat
perpindahan 5airan intra@askuler ke 5a@um peritoneum atau ke lumen dari intestinal4 ang
kedua dikarenakan terjadinya sepsis generalisata4
ang utama dari septi5emia pada peritonitis generalisata melibatkan kuman gram
negati@e diman dapat menyebabkan terjadinya tahap yang menyerupai syok4 Mekanisme dari
fenomena ini belum jelas0 akan tetapi dari penelitian diketahui bah#a efek dari endotoksin
pada binatang dapat memperlihatkan sindrom atau gejala6gejala yang mirip seperti gambaran
yang terlihat pada manusia4
Tanda
O Inspeksi
.anda paling nyata pada penderita dengan peritonitis adalah adanya distensi dari
abdomen4 +kan tetapi0 tidak adanya tanda distensi abdomen tidak menyingkirkan diagnosis
peritonitis0 terutama jika penderita diperiksa pada a#al dari perjalanan penyakit0 karena
dalam %6( hari baru terdapat tanda6tanda distensi abdomen4 *al ini terjadi akibat
penumpukan dari 5airan eksudat tapi kebanyakan distensi abdomen terjadi akibat ileus
paralitik4
O Auskultasi
+uskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian4 Suara usus dapat ber@ariasi
dari yang bernada tinggi pada seperti obstruksi intestinal sampai hampir tidak terdengar suara
bising usus pada peritonitis berat dengan ileus4 +danya suara borborygmidan peristalti5 yang
terdengar tanpa stetoskop lebih baik daripada suara perut yang tenang4 Ketika suara bernada
21
7/25/2019 Presus Sitta
22/27
tinggi tiba6tiba hilang pada abdomen akut0 penyebabnya kemungkinan adalah perforasi dari
usus yang mengalami strangulasi4
O Perkusi
Penilaian dari perkusi dapat berbeda tergantung dari pengalaman pemeriksa4 *ilangnya
pekak hepar merupakan tanda dari adanya perforasi intestinal0 hal ini menandakan adanya
udara bebas dalam 5a@um peritoneum yang berasal dari intestinal yang mengalami perforasi4
Biasanya ini merupakan tanda a#al dari peritonitis4
7ika terjadi pneumoperitoneum karena rupture dari organ berongga0 udara akan
menumpuk di bagian kanan abdomen di ba#ah diafragma0 sehingga akan ditemukan pekak
hepar yang menghilang4
O Palpasi
Palpasi adalah bagian yang terpenting dari pemeriksaan abdomen pada kondisi ini4
Kaidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi daerah yang kurang terdapat nyeri
tekan sebelum berpindah pada daerah yang di5urigai terdapat nyeri tekan4 Ini terutama
dilakukan pada anak dengan palpasi yang kuat langsung pada daerah yang nyeri membuat
semua pemeriksaan tidak berguna4 Kelompok orang dengan kelemahan dinding abdomen
seperti pada #anita yang sudah sering melahirkan banyak anak dan orang yang sudah tua0
sulit untuk menilai adanya kekakuan atau spasme dari otot dinding abdomen4 Penemuan yang
paling penting adalah adanya nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik4 Pada stadium
lanjut nyeri tekan akan menjadi lebih luas dan biasanya didapatkan spasme otot abdomen
se5ara in@olunter4 !rang yang 5emas atau yang mudah dirangsang mungkin 5ukup gelisah0
tapi di kebanyakan kasus hal tersebut dapat dilakukan dengan mengalihkan perhatiannya4
,yeri tekan lepas timbul akibat iritasi dari peritoneum oleh suatu proses inflamasi4 Proses ini
dapat terlokalisir pada apendisitis dengan perforasi lo5al0 atau dapat menjadi menyebar
seperti pada pan5reatitis berat4 ,yeri tekan lepas dapat hanya terlokalisir pada daerah tersebut
atau menjalar ke titik peradangan yang maksimal4
Pada peradangan di peritoneum parietalis0 otot dinding perut melakukan spasme
se5ara in@olunter sebagai mekanisme pertahanan4 Pada peritonitis0 reflek spasme otot menjadi
sangat berat seperti papan
!adiologi
Pemeriksaan radiologi pada kebanyakan kasus peritonitis hanya men5akup foto thorak
P+ dan lateral serta foto polos abdomen4 Pada foto thorak dapat memperlihatkan proses
pengisian udara di lobus inferior yang menunjukkan proses intraabdomen4 Dengan
22
7/25/2019 Presus Sitta
23/27
menggunakan foto polos thorak difragma dapat terlihat terangkat pada satu sisi atau keduanya
akibat adanya udara bebas dalam 5a@um peritoneum daripada dengan menggunakan foto
polos abdomen4
Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis0 usus halus dan usus
besar mengalami dilatasi0 udara bebas dapat terlihat pada kasus perforasi4 8oto polos
abdomen paling tidak dilakukan dengan dua posisi0 yaitu posisi berdiri/tegak lurus atau
lateral de5ubitus atau keduanya4 8oto harus dilihat ada tidaknya udara bebas4 "as harus
die@aluasi dengan memperhatikan pola0 lokasi dan jumlah udara di usus besar dan usus halus4
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan utama pada peritonitis antara lain pemberian 5airan dan elektrolit0
kontrol operatif terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik4
Penan3anan Preoperatif
!esusitasi "airan
Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan perpindahan
5airan ekstraseluler ke dalam 5a@um peritoneum dan ruang intersisial4
Pengembalian @olume dalam jumlah yang 5ukup besar melalui intra@askular sangat
diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status hemodinamik tubuh4 7ika
terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit dapat diberikan transfusi PRth;4 -lse@ier U4S4+4
Bruni5ardi0 84