BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang

Setiap tahunnya diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal di seluruh dunia

dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal death (IUFD).

Sekitar 98% dari kematian perinatal terjadi di Negara yang berkembang. 1,2. Kematian janin

dapat terjadi antepartum atau intrapartum dan merupakan komplikasi yang paling berbahaya

dalam kehamilan. Insiden kematian janin ini bervariasi diantara Negara. Hingga saat ini,

IUFD masih menjadi masalah utama dalam praktek obstetric. 3,4,5

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra

Uterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram atau

lebih.3 Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal

death dibagi menjadi Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan

kurang dari 20 minggu, Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara

usia kehamilan 20-27 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada

usia lebih dari 28 minggu.1

Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang digunakan

sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka kematian perinatal di

Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada survei yang menyeluruh. Angka

yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit besar yang pada umumnya

merupakan referral hospital, sehingga belum dapat menggambarkan angka kematian

perinatal secara keseluruhan.

Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal,

plasenta maupun iatrogenik dengan 25 – 35 % kasus tidak diketahui penyebabnya1,2,3. Untuk

dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan pemeriksaan autopsi. Diagnosis dini dalam

kasus kematian janin adalah melalui pemantauan kesejahteraan janin serta pemeriksaan

kehamilan (antenatal care) yang teratur. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.1-6

Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi kehamilan

yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan aktif. Ada beberapa

metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin, yaitu dengan induksi persalinan

per vaginam dan persalinan per abdominam (Sectio Caesaria) 2,3,5. Pemeriksaan kehamilan

(antenatal care) sangat berperan penting dalam upaya pencegahan kematian janin dan secara

tidak langsung dapat menurunkan angka kematian janin. 1-6

1

I.2. Tujuan

1. Tujuan umum

Mengetahui dan memahami mekanisme terjadinya IUFD serta mengetahui

penatalaksanaan gejala dan keluhan yang timbul pada wanita dengan IUFD

2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan tentang IUFD pada kasus

b. Mengetahui terapi pada pasien dengan keluhan dan gejala IUFD

2

BAB II

KASUS

II.1. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SY

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Tanggal/tempat lahir : 20-05-1979

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Alamat : Susukan RT 004/RW 001 Grabag, Magelang

Tgl. Masuk RS : 03 Juni 2015/ 20.30 WIB

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. M

Umur : 40 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Alamat : Susukan RT 004/RW 001 Grabag, Magelang

II.2. ANAMNESIS (Autoanamnesis , 03 Juni 2015 , jam 20.30 WIB)

1. Keluhan Utama

Nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari SMRS.

2. Keluhan Tambahan

Darah (-), cairan (+), kenceng-kenceng (+)

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang melalui IGD RST DR. Soedjono dengan keluhan nyeri perut

bagian bawah sejak 1 hari SMRS. 3 hari SMRS pasien mengatakan keluar cairan

putih kental dari kemaluan dalam jumlah banyak. Pasien merasakan gerakan janin

sudah tidak terasa sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan sudah rembes sejak jam

3

07.00 tanggal 03 juni 2015. Pasien merasakan adanya mules-mules tetapi tidak rutin.

Pasien menyangkal ada riwayat trauma.

4. Riwayat pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) di bidan 3 kali selama kehamilan, tidak

teratur setiap bulan terakhir 14 April 2015 dan terdapat denyut jantung janin (DJJ),

selama ANC dikatakan tidak ada kelainan. Pasien tidak pernah dilakukan USG.

5. Riwayat menstruasi

Haid pertama kali pada umur 13 thn, lama ±7 hari, siklus haid 28 hari, teratur,

banyaknya 2-3 pembalut perhari, tidak pernah merasakan nyeri yang hebat selama

haid. Hari Pertama Haid Terakhir, 1 November 2015. Haid terakhir selama 7 hari

banyaknya 2-3 pembalut, tidak nyeri.

6. Riwayat menikah

Pasien mengaku menikah satu kali.

7. Riwayat kehamilan dan persalinan

G3P2A0

a. 18 tahun, laki-laki, BBL: 3500 gr, PBL: lupa, PN, oleh bidan, sehat.

b. 12 tahun, perempuan, BBL: 3700 gr, PBL: lupa, PN, oleh bidan, sehat.

c. Hamil ini

8. Riwayat KB

Kontrasepsi suntik per 3 bulan.

9. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis disangkal. Riwayat

asthma, dan alergi makanan maupun obat-obatan disangkal. Pasien belum pernah

dirawat di rumah sakit sebelumnya. Belum pernah mendapat tindakan operasi

sebelumnya.

10. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis di keluarga disangkal.

Riwayat alergi makanan dan obat-obatan di keluarga disangkal, riwayat asthma di

keluarga disangkal. Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga disangkal.

11. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok. Kebiasaan minum alkohol dan penggunaan obat-obatan

tertentu disangkal.

II.3. PEMERIKSAAN FISIK (03 Juni 2015, jam 20.30 WIB)

1. PEMERIKSAAN UMUM

4

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg, lengan kanan, berbaring

Frekuensi nadi: 82x/menit, reguler, kuat, volume cukup, ekual kiri dan kanan

Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Suhu : 36,5 0C, aksiler, afebris

Berat badan : 56 kg

Tinggi badan : 153 cm

Status Generalis

Kepala

Bentuk kepala : Normosefali, tidak ada deformitas

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : Simetris, deformitas (-)

Mata : Kelopak oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-),

pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung

+/+

Telinga : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan

mastoid (-), sekret (-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-),

mukosa hiperemis (-)

Bibir : Simetris (-), sianotik (-), mukosa lembab

Mulut : Tonsil tenang T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula ditengah,

oral higiene baik

Leher

Bentuk : Simetris, normal

KGB : Tidak teraba membesar

Trakhea : Lurus di tengah

Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Thoraks

Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Paru – paru

Inspeksi : Gerakan kedua hemithoraks simetris saat inspirasi dan

ekspirasi.

5

Palpasi : Gerakan dada simetris, tidak ada hemitoraks tertinggal, vokal

fremitus kedua hemithoraks sama, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada tanda radang

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm sebelah medial garis

midklavikularis kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Tampak buncit, tidak tampak tanda radang, linea nigra (+), striae alba

(+), teraba supel, defans muskuler -/-, nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, bising

usus (+) 3 kali/menit.

Ekstermitas

Superior InferiorAkral dingin (-/-) (-/-)Edema (-/-) (-/-)Sianosis (-/-) (-/-)

2. PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIa. Pemeriksaan luar

Inspeksi : tampak perut buncit, letak, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka bekas SC (-)

Palpasi : Leopold 1 : TFU 31 cm, teraba bulat , lunak dan melenting Leopold 2 : kanan : teraba bagian rata, keras seperti papan

Kiri : teraba bagian kecil-kecil Leopold 3 : teraba bagian bulat, keras Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk pintu atas

panggul,konvergenKontraksi/ his (-), Auskultasi : DJJ (-) tidak terdengar via dopplerKesan : TFU 31 sesuai dengan hamil 31 minggu, presentasi kepala, pu-ka,

DJJ (-), janin intrauterine, tunggal, mati.b. Pemeriksaan dalam

Vaginal Toucher: pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, arah posterior, ketuban (+) mengalir, kepala Hodge I, STLD (-)

Taksiran berat janin : (31 cm – 13) x 155 = 2790 gramII.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6

Pemeriksaan lab (04 Juni 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.1 g/dL 11.0 – 15.0

Leukosit 36.0 x 10^3 /uL 4.0 – 10.0

Hematokrit 25.5 % 36.0 – 40.0

Eritrosit 3.40 x 106/uL 3.50 – 5.50

Trombosit 197000 /uL 150000 – 450000

MCV 75.2 fL 79.0 – 99.0

MCH 29.7 pg 27.0 – 31.0

MCHC 39.6 % 33.0 – 37.0

RDW 11.6 % 11.5 – 14.5

MPV 12.2 % 7.2 – 11.1

Pemeriksaan USG

Tampak janin tunggal, intrauterine, presentasi kepala, gerakan janin (-), BPD sesuai umur

kehamilan 31 minggu, IUFD

II.5. DIAGNOSIS

G3P2A0 Hamil preterm 31 minggu dengan IUFD, KPD 3 hari, janin tunggal

presentasi kepala, intrauterin.

II.6. PENATALAKSANAAN

1. Observasi kemajuan persalinan dan His

2. Gastrul tab 3

3. Metergin 1 amp

4. Oxytocin 2 amp

5. Rencana partus pervaginam

6. Rencana kuretase 04 Juni 2015

II.7. PROGNOSIS

Ad vitam: Bonam

Ad functionam: Dubia ad Bonam

Ad sanationam: Dubia ad bona

7

II.8. FOLLOW UP

Tgl S O A P

03/06/15

Pukul

21.00

WIB

Mules kadang-

kadang

Ku/Kes : Sakit

ringan/CM

St. Generalis :

TD : 120/80

mmHg

N : 82 x/menit

S : 36.5 o C

P : 20 x/menit

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (+)

IUFD pada

multigravida

hamil preterm

dengan

presentasi

kepala

2 tab Gastrul

pervagina

Inj. Ceftriaxon

1 gr/12 jam

(skin test)

Tanggal 04/06/2015 pukul 01.30 WIB telah lahir spontan IUFD, mati, jenis kelamin

perempuan, BB : 1500 gram, PB : 37 cm, LK/LD : 26/24 cm, plasenta lahir manual,

perdarahan kurang lebih 200 cc, perineum utuh

Planning dr. Heriyono Sp.OG : Gastrul 3 tab, Inj. Methergin 1 amp, pro curetase

Tgl S O A P

04/06/15

Pukul

06.00

WIB

Nyeri perut

bagian bawah

(+)

Perdarahan

pervagina

Ku/Kes : Sakit

ringan/CM

St. Generalis :

TD : 110/80

mmHg

N : 82 x/menit

S : 38.1 o C

P : 22 x/menit

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (+)

P3A0

Post partus

pervagina

dengan IUFD

Observasi

TTV

Pengawasan

post partum

Pro curetase

Tanggal 04-06-2015 pukul 09.00 WIB dilakukan tindakan kuretase

Laporan tindakan kuretase :

1. Disinfeksi

8

2. Stadium narkose

3. Posisi pasien litotomi

4. Dilakukan kuretase

5. Hasil :

Jaringan sisa plasenta kurang lebih 50 cc

Perdarahan 50 cc

6. Operasi selesai

7. KU pasien baik

Instruksi post operasi :

1. Observasi KU + TTV

2. Amoxcicilin 3 x 500mg

3. Metilergo 3 x 1 tab

4. Asam mefenamat 3 x 500 mg

Tgl S O A P

04/06/15

Pukul

16.00

WIB

Ibu agak pusing Ku/Kes : Sakit

ringan/CM

St. Generalis :

TD : 110/70

mmHg

N : 80 x/menit

S : 37.1 o C

P : 21 x/menit

St. Puerperalis :

Abdomen

Perut tampak datar,

TFU 2 JBP, NT (-)

P3A0

Post partus

pervagina

dengan IUFD,

post kuretase

Amoxcicilin 3

x 500mg

Metilergo 3 x

1 tab

Asam

mefenamat 3 x

500 mg

9

Tgl S O A P

05/06/15

Pukul

06.00

WIB

Keluhan (-) Ku/Kes : Sakit

ringan/CM

St. Generalis :

TD : 120/90

mmHg

N : 80 x/menit

S : 36.7 o C

P : 20 x/menit

St. Puerperalis :

Abdomen

Perut tampak datar,

TFU 2 JBP, NT (-)

P3A0

Post partus

pervagina

dengan IUFD,

post kuretase H1

Amoxcicilin 3

x 500mg

Metilergo 3 x

1 tab

Asam

mefenamat 3 x

500 mg

05/06/15

Pukul

09.00

WIB

Keluhan (-) Ku/Kes : Sakit

ringan/CM

St. Generalis :

TD : 110/70

mmHg

N : 74 x/menit

S : 36.0 o C

P : 20 x/menit

St. Puerperalis :

Abdomen

Perut tampak datar,

TFU 2 JBP, NT (-)

P3A0

Post partus

pervagina

dengan IUFD,

post kuretase H1

Pasien boleh

pulang

10

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1. DEFINISI

Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International Statiscal

Classification of Disease and Related Health Problems adalah kematian fetal atau

janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu. 2 WHO dan Ameical Collage of

Obstetricians and Gynecologist menyatakan Intra Uterine Fetal Death (IUFD) ialah

janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau kematian janin dalam

rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir

dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau infeksi.

Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin

atau fetal death dibagi menjadi1,2,3 :

Early Fetal Death : kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan

kurang dari 20 minggu.

Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara usia

kehamilan 20-27 minggu.

Late Fetal Death : kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari

28 minggu.

III.2. EPIDEMIOLOGI

Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena

belum ada survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal

dari rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga

belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Angka

kematian perinatal di RSUP Fatmawati pada tahun 2007 ialah 63,98 per 1000

kelahiran hidup. 1

III.3. ETIOLOGI1,2,3

Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin dapat

bersifat multifaktorial, yaitu :

1. Faktor maternal :

Post term (>42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik

lupus erimatosus, infeksi, hipertensi, preeklamsia, eklampsia, hemoglobinopati,

umur ibu tua, penyakit rhesus, rupture uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi

akut ibu, kematian ibu.

11

2. Faktor fetal :

Hamil kembar, hamil tubuh terhambat, kelainan congenital, kelainan

genetic, infeksi

3. Faktor plasental :

Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuban pecah dini, vasa previa

4. Sedangkan factor risiko terjadinya kematian janin intra uterine meningkat pada

usia ibu > 40 tahun, pada ibu infertile, riwayat bayi dengan berat badan lahir

rendah, infeksi ibu, kegemukan, ayah berusia lanjut.

Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD diperoleh dari

audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD sebagai berikut :

1. Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Hubungan berat badan kelahiran rendah dan kematian perinatal juga telah

ditegaskan. Janin IUFD juga rata-rata memiliki berat badan yang kurang

dibandingkan janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama. Hal ini

disebabkan karena proses restriksi pertumbuhan yang mungkin berbagi kausa

yang sama dengan insufisiensi plasenta.7

IUGR adalah penyebab penting IUFD. IUGR diketahui berhubungan

dengan kehamilan multiple, malformasi congenital, kelainan kromosom fetal dan

preeklamsia.7

2. Penyakit Medis Maternal

Diabetes mellitus tipe 1 dan 2 dapat meningkatkan risiko IUFD. Risiko

IUFD pada wanita diabetes tipe 1 dilaporkan 4-5 kali lebih tinggi dibandingkan

populasi non diabetic. Sebagian besar IUFD terkait diabetes terjadi akibat kendali

glikemi yang tidak baik dan komplikasi makrosemia, polihidroamnion, restriksi

pertumbuhan janin intrauterine dan preeklamsia. Factor maternal yang berkaitan

dengan peningkatan angka kejadian makrosemia adalah obesitas, hiperglikemi,

usia tua, dan multiparitas. 7

Peningkatan IUFD juga dilaporkan pada wanita dengan defisiensi

antitrombin herediter, resistensi protein C teraktivasi dan defisiensi protein C dan

protein S. Sindrom antibody fosfolipid juga didapatkan berhubungan erat dan

IUFD terkait dengan gangguan implantasi, thrombosis dan infark pada plasenta.

Sindrom fosfolipid ini dapat terjadi dalam hubungannya dengan penyakit lain

misalnya SLE.

3. Kelainan kromosom dan Kelainan Kongenital Janin

12

Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD. Kuleshov dkk

melaporkan bahwa sekitar 14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. 7

peningkatan outcome kehamilan yang buruk baik IUFD maupun restriksi

pertumbuhan intra uterine, persalinan premature ternyata berhubungan dengan

confined placental mosaicism (CPM), yang ditandai oleh adanya ketidaksesuaian

antara kariotipe janin dan plasenta. 7

4. Komplikasi Plasenta dan Tali Pusat

Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta,

tali pusat dan membrane plasenta.

1. Plasenta : pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari

pembuluh darah umbilical dengan jumlah 350 – 400 ml/menit.2

2. Tali pusat : terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois

dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50-60 cm dengan diameter

12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin didalam dua trimester

pertama. Tali pusat abnormal, tali pusat terpanjang >100 cm dan tali pusat

pendek <30 cm.

Sejumlah kelainan plasenta berhubungan dengan IUFD misalnya inflamasi

membrane, kompresi tali pusat, lesi akibat insufisiensi vascular uteroplasental

yang tampak sebagai infark dan arteriopati desidua dan tanda adanya solusio.

Komplikasi tali pusat juga dilaporkan memicu IUFD secara langsung. 7

Kompresi tali pusat dapat menghambat aliran darah dan oksigen ke janin,

sehingga dapat menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian.

Lilitan tali pusat juga pernah dilaporkan sebagai salah satu penyebab

kematian pada janin. Gambar dibawah ini menunjukkan perubahan warna pada

13

tubuh janin yang berhubungan dengan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan

oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis. 8

Perdarahan fetomaternal massif (FMH) juga berhubungan dengan IUFD

dan anomaly fetal. Solusio plasenta adalah separasi premature plasenta dengan

implantasii normalnya diuterus. 9

5. Infeksi

Plasenta dan janin dapat terinfeksi baik melalui transmisi transplasental

maupun melalui ascending infection dari vagina. Beberapa agen dipertimbangkan

terhadap kematian janin. Infeksi virus congenital oleh provirus B19 dan

cytomegalovirus (CMV) juga sering dilaporkan sebagai pemicu kematian janin.

Rubella maternal pada awal kehamilan juga memicu IUFD. Pada kasus

yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi intrauterine dari herpes

14

simpleks. Infeksi maternal primer oleh toxoplasma gondii juga dapat

ditrasmisikan menuju janin dan memicu toksoplasmosis congenital bahkan

kematian janin.

Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan thrombosis pada

plasenta dan IUFD sering dilaporkan. 8 infeksi dapat memicu pecahnya ketuban

sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan preterm bahkan dapat berakhir

dengan kematian janin.

6. Kausa lain yang tidak dapat dijelaskan

Factor risiko pada kematian yang tidak dapat dijelaskan ini juga berbeda

dibandingkan dengan IUFD dengan kausa yang spesifik. Menurut Freon dkk,

IUFD mendadak ini cenderung meningkat seiring usia gestasional, usia maternal,

pemakaian rokok yang tinggi, edukasi yang rendah dan obsesitas. Asap rokok

telah terbukti menyebabkan bayi lahir dengan berat badan rendah, emningkatkan

risiko sindrom kematian bayi mendadak atau sudden infant death syndrome, serta

mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan lainnya.

III.4. KLASIFIKASI

Menurut United States National Center for Health Statistic, Kematian janin

dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu :

1. Golongan I : Kematian sebelum masa kehamilan

mencapai 20 minggu penuh (early fetal death)

2. Golongan II : Kematian sesudah ibu hamil 20-28

minggu (intermediate fetal death)

15

3. Golongan III : Kematian sesudah masa >28 minggu

(late fetal death)

4. Golongan IV : Kematian yang tidak dapat digolongkan

pada ketiga golongan diatas

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubaan-

perubahan sebagai berikut :

1. Rigor mortis (kaku mayat)

Berlangsung 2.5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali

2. Maserasi grade 0 (durasi <8 jam)

Kulit kemerahan ‘setengah matang’

3. Maserasi grade I (durasi >8 jam)

Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian

menjadi merah dan mulai mengelupas

4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari)

Kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga thoraks dan abdomen. Lepuh-

lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)

Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan

janin sangat lemas, hubungan antar tulang-tulang sangat longgar dan terdapat

oedema dibawah kulit.

III.5. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5

a. Anamnesis : Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.

b. Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi :Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia

kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya

dapat terlihat pada ibu yang kurus.

16

Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-

gerakan janin.

Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12

minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti

kematian janin yang kuat.

c. Pemeriksaan Penunjang :

1. USG (Ultrasonografi)

Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur

selama periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat

adanya kematian janin.

Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang

tengkorak akan tampak.

2. Foto Rontgen Abdomen

Spalding’s Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler

tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan

melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak.

Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri

yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin

hidup.

Hiperrefleksi dari tulang belakang

Tulang punggung janin sangat melengkung (Naujokers’s sign)

Hiperekstensi kepala tulang leher janin (Gerhard’s sign)

Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat

lagi ditemukan bentuk simetris torak.

Robert’s sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung

dan pembuluh darah.

17

d. Pemeriksaan Hematologi :

Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C,

ureum, kratinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus,

anticardiolipin antibody.

e. Pemeriksaan Urine :

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.

f. Pemeriksaan Autopsi :

Langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi

petunjuk pasti sebab kematian janin.

Untuk mendiagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi

janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara

komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk analisis

kromosom, kemungkinan terpapar infeksi untuk mengantisipasi kehamilan

selanjutnya.

Protokol pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan

Hollier (1997)1 :

1. Deskripsi bayi

Malformitas

bercak/noda

warna kulit- pucat,pletorik

derajat maserasi

2. Tali pusat

Prolaps

Pembengkakkan - leher, lengan, kaki

Hematoma atau striktur

Jumlah pembuluh darah

Panjang tali pusat

3. Caira amnion

Warna - mekoneum, darah

Konsistensi

Volume

4. Plasenta

Berat plasenta

Bekuan darah dan perlengketan

18

Malformasi struktur - sirkumvalata, lobus aksesorius

Edema – perubahan hidropik

5. Membrane amnion

Bercak/noda

Ketebalan

Tabel 1. Diagnosis dan diagnosis banding IUFD

Gejala dan tanda yang

selalu ada

Gejala dan tanda yang

kadang ada

Kemungkinan diagnosis

Gerakan janin berkurang

atau hilang, nyeri perut

hilang timbul atau

menetap, perdarahan

pervagina sesudah hamil

22 minggu

Syok, uterus

tegang/kaku, gawat

janin atau DJJ tidak

terdengar

Solusio plasenta

Gerakan janin dan DJJ

tidak ada, perdarahan,

nyeri perut hebat

Syok, perut

kembung/cairan bebas

intra abdominal, kontur

uterus abnormal,

abdomen nyeri, bagian-

bagian janin terabam

denyut nadi ibu cepat

Rupture uteri

Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan

berhenti, TFU

berkurang, pembesaran

uterus berkurang

IUFD

III.6. PATOFISIOLOGI

1. FAKTOR FETAL

25 – 40% dari bayi dengan lahir mati ( stillbirths ) diakibatkan oleh faktor

fetal. Salah satu faktor yang biasanya mengakibatkan kematian janin ialah

malformasi kongenital mayor. Insidensi infeksi janin intra uterin juga sering

menyebabkan kematian pada janin, infeksi Rubella, CMV (CytoMegaloVirus,

Parvovirus B-19, varicella dan listeriosis. 1,2,3

19

2. FAKTOR PLASENTAL

Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta,

tali pusat dan membran plasenta

a. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal

mendapatkan sirkulasi dari pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 –

400 ml/menit.2,3

b. Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena

umbilikalis allantois dan mesoderm primer. Panjang tali pusat N ialah 50 – 60

cm dengan diameter 12 mm. Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam

dua trimeter pertama.

Tali pusat abnormal, Tali pusat panjang : > 100 cm, Tali pusat pendek : <

30 cm.

Kelainan –kelainan pada tali pusat, yaitu ; 1,2,3,4,5

Prolapsus Tali Pusat

Insidens 0,2 – 0,6 %, 4 – 6 % dengan panjang tali pusat > 80 cm. Hampir 50 %

terjadi pada Kala II

Tali pusat yang pendek

Panjang tali pusat < 30 cm.

Loops of the Umbilical Cord ( Lilitan Tali Pusat )

Insidens 24, 6 % (21 %: 1 lilitan;2,5 % ;2 lilitan, 0,2 % >3 lilitan ). Satu

atau dua lilitan tali pusat pada leher bayi tidak menyebabkan. Angka kesakitan

dan kematian janin meningkat.

Knots in the Umbilical Cord ( Simpul )

Ada dua klasifikasi jenis simpul, yaitu: true knots dan false knots 2.

Insidens 0,3 – 2,1 %, disertai dengan kematian antepartum. Tidak berkaitan

dengan abnormalitas neurologik.4 Simpul nyata ( true knots ) sulit ditemukan

pada saat antenatal care. Simpul ini dapat terbentk akibat torsi / putaran pada

tali pusat yang membentuk suatu lengkungan dimana janin dapat terperangkap

didalamnya, membentuk simpul.5

Single Artery

Adanya aplasia atau atrofi dari satu pembuluh darah arteri umbilikalis.

Insidens 1 dari 500 persalinan. Primipara memiliki resiko yang sama dengan

multipara, namun kecenderungan pada ras kulit hitam lebih besar dibandingkan

dengan ras kulit putih.

20

3. FAKTOR MATERNAL

Hipertensi dan Diabetes Mellitus adalah dua penyakit ibu yang sering

menyebabkan kematian janin intra uterin. 1,2,3

III.7. PENATALAKSANAAN IUFD 2,3,5

Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis,

tetapi mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. Pada

kebanyakan IUFD (80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2

minggu setelah janin mati. Pasien dapat tinggal di rumah selama 2 minggu pertama

tetapi dengan saran untuk datang ke rumah sakit untuk bersalin. Bila persalinan

spontan tidak terjadi dalam waktu 2 minggu, pasien harus dirawat untuk menilai kadar

fibrinogennya setiap minggu, atau dua kali seminggu. Kadar fibrinogen serum yang

menurun mencapai 150 mg% harus ditangani dengan pemberian heparin terkontrol.

1. Tindakan, Indikasi dilakukan tindakan :

Gangguan psikologis dari pasien

Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus

Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan melebihi

kadar kritis sebelum dilakukan tindakan.

Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.

2. Metode-metode terminasi:

Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :

Infus Oksitosin

Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah

terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin

dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol

infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang

induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada

hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan

Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan

menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi

harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol

pada waktu yang sama.

21

Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat

menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang

dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan

terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap

gagal menginduksi persalinan.

Prostaglandin

Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks

posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum

matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat

ditambah dengan pemberian oksitosin.

3. Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada

kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak

lintang.

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2

Non-Interferensi

2 minggu

22

Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu

diindikasikan (80%)

Psikologis

Infeksi

Penurunan kadar fibrinogen

Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang Servik belum matang

Infus Oksitosin Prostaglandin gel

Diulang setelah 6-8 jam

Gagal gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin

Ditambah Prostaglandin/vaginam

III.8. KOMPLIKASI2,3

1. Gangguan psikologis

23

2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat

kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh

mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl.welchii.

3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu,

dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy

(DIC). Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh

yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya

harus dipikirkan. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari

tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam

sirkulasi maternal.

4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post

partum.

III.9. PENCEGAHAN 2,4

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang

baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau

penggunaan obat-obatan.

Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress

test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum

terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat

janin.

24

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini wanita, 37 tahun dengan diagnosis kematian janin intra uterin (Intra

Uterine Fetal Death) ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang disesuaikan dengan literature.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G3P2Ao lahir hidup 2. Hamil 31

minggu dating ke IGD RST dr Soedjono Magelang dengan keluhan utama janin tidak

bergerak sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan hal tersebut.

Terdapat keluar cairan putih kental dari kemaluan dalam jumlah banyak 3 hari SMRS.

Terdapat kencang-kencang yang tidak rutin, cairan yang keluar dari jalan lahir. Pasien

melakukan ANC 3 x di bidan selama kehamilan, tidak teratur tiap bulannya.

Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilan, pasien juga tidak ada riwayat demam

tinggi dan alergi selama hamil, terdapat riwayat keputihan 3 hari SMRS, riwayat minum

obat-obatan lama juga disangkal.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetric, inspeksi menjelaskan tanda-tanda

kehamilan pada pasien, usia kehamilan 31 minggu dengan tinggi TFU 31 cm. Pada palpasi,

gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi

jantung janin, hal ini membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Pada pemeriksaan

laboratorium, hanya didapatkan pemeriksaan darah rutin dalam batas normal pada wanita

dengan kehamilan. Seharusnya dilakukan pemeriksaan darah yang lebih lengkap yaitu

fibrinogen untuk mengetahu ada tidaknya permasalahan pada factor pembekuan darah dari

factor janin terhadap maternal, maupun pemeriksaan kultur cairan vagina untuk mengetahui

terdapat infeksi yang memepengaruhi kehamilan. Pada pemeriksaan USG, ditemukan janin

tunggal, intra uterin, letak presentasi kepala, DJJ (-). Didapatkan kesan janin IUFD disertai

dengan deskripsi yang menjadi dasar diagnosis IUFD, seperti tidakadanya gerakan janin dan

DJJ (-), sehingga ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti.

Penyebab IUFD bias karena factor maternal, fetal dan plasental. Berdasarkan

anamnesis, pasien tidak ada riwayat trauma dan alergi dalam kehamilan. Pasien juga

mengaku tidak punya kebiasaan minum alcohol, merokok dan minum obat-obatan lama.

Tetapi merasakan adanya cairan putih kental yang keluar dari jalan lahir, tetapi tidak

dilakukan pemeriksaan kultur darah.

Factor fetal belum dapat disingkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan

autopsy apakah terdapat kelainan congenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki

25

binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literarur dapat

menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Inkompatibilitas rhesus juga sangat kecil

kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literature, yaitu dilakukan penanganan

aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui induksi persalinan

pervaginam dengan mempertimbangkan kehamilan dan mengurangi gangguan psikologis

pada ibu dan keluarganya. Penanganan secara aktif pada pasien ini juga sudah sesuai dengan

prosedur yang seharusnya. Pada kasus ini dilakukan terminasi kehamilan, induksi persalinan

dengan pemberian cytotex (misoprostol) 3 tab pervaginam karena serviks belum matang.

Tindakan kuretase dilakukan karena terdapat perdarahan pervaginam post partum

yang disebabkan karena adanya retensi sisa plasenta. Setelah kuretase pasien diberika

amoxcicilin 500mg 3x1 tab untuk mengatasi infeksi bakteri spectrum luas yang bersifat

bakterisid. Diberikan juga metal ergometrin 3x1 tab untuk pencegahan dan pengobatan

perdarahan. Selain itu diberikan asam mefenamat 500mg 3x1 tab untuk mengurangi rasa

nyeri dimana mekanisme kerjanya adalah menghambat enzim COX.

Komplikasi IUFD lebih dari 6 minggu akan mengakibatkan gangguan pembekuan

darah, infeksi dan berbagai komplikasi yang membahayakan nyawa ibu.

26

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

1. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin ( IUFD ) berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

2. Pengetahuan ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan efektif

sangat dibutuhkan untuk mengetahui keadaan janin untuk mendeteksi penurunan

kesehatan janin dan komplikasi pada ibu dapat dihindari.

3. Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif. Penanganan

aktif lebih baik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada ibu dan mengurangi

gangguan psikologis keluarga, terutama ibu.

4. Dukungan moral/psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat berperan penting

pada kasus IUFD.

5. Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD belum diketahui pasti, penyebab pasti

hanya dapat ditegakkan bila pada bayi yang dilahirkan dilakukan autopsi.

SARAN

1. Pemeriksaan Laboratorium TORCH dan Antifosfolipid yang merupakan faktor resiko

IUFD sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan.

2. Penyuluhan bagi para ibu dengan kehamilan untuk melakukan Ante Natal Care secara

teratur di RS atau Bidan.

3. Pemeriksaan USG minimal 3x selama kehamilan, 1x pada setiap trimester untuk

mendeteksi dini adanya kelainan pada kehamilannya dan untuk pemantauan

kesejahteraan janin.

4. Penyuluhan pada para ibu dengan kehamilan untuk dapat melakukan pemantauan

kesejahteraan janinnya sendiri dengan cara yang sederhana, misalnya menghitung

gerakan janin dengan cara Cardif count, sehingga bila terjadi penurunan kesejahteraan

janin dapat di deteksi dini.

5. Pada kasus kematian janin intra uterin dapat ditentukan sebab kematian dengan

pemeriksaan autopsi, dengan syarat persetujuan dari pihak keluarga.

27

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan lima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1999. 357-8, 785-790.

2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 st Edition. McGraw Hill.USA. 1073-1078,

1390-94, 1475-77

3. De Cherney, Alan. Nathan,Lauren. Current. Obstetry & Gynecology.LANGE. Diagnosis

and Treatment. Page 173-4, 201

4. Scott, James. Disaia, Philip. Hammond, B. charles, Danforth Buku Saku Obstetri dan

Ginekologi. Cetakan pertama, Jakarta ; Widya Medika, 2002.

5. Ultrasonography in Obstetry and Gynecology. Fifth Edition. Saunders Elsevier. Page 747.

6. http://www.geocities.com . Pemantauan Janin. Handaya, Bambang, Prof. Gulardi.1999

7. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to Intrauterine

Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Division of Obstetrics and

Gynecology, Karolinska Institute, Huddinge University Hospital, Stockholm, Sweden

2002.

8. Nucleus Medical Art Inc. Kennesaw , Georgia 30144, 1999-2009

9. Sarah D. McDonald, MD. Risk of Fetal Death Assosiated with Maternal Drug

Dependence and Placental Abruption a Population based Study. Department of Obstetrics

dan Gynecology, McMaster University, Hamilton ON. 2007.

28