LAPORAN KASUS

EKSOFTALMUS

Disusun Oleh :

RETMA ROSELA NURKAYANTY

110 2011 228

Pembimbing :

dr. Nasrudin Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN KLINIK

STASE MATA

PERIODE 2 AGUSTUS– 5 SEPTEMBER 2015

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.R Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Negri Alamat : Jl.Pisangan 3 RT 07 RW 04 No.14 Pulo Gadung Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 11 Agustus 2015

II. ANAMNESA Berdasarkan :

Autoanamnesa.

Keluhan Utama: Mata kanan dan kiri yang semakin menonjol.

Keluhan Tambahan : Tidak ada.

Riwayat penyakit sekarang: Hari rabu 5 Agustus 2015 pasien baru saja datang ke penyakit dalam dirujuk dari puskesmas. Di poli penyakit dalam pasien diberitahukan mememiliki penyakit hipertiroid yaitu grave disease. Karena pasien merasa matanya semakin menonjol walaupun sudah menjalani pengobatan maka pasien memeriksakannya ke dokter mata. Pada hari Selasa 11 Agustus 2015 dengan keluhan mata kanan dan kiri yang semakin menonjol pasien memutuskan untuk berobat ke poli mata RSUD Pasar Rebo.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien menyangkal adanya penyakit hipertensi, diabetes, dan alergi.

Riwayat penyakit keluarga: Pasien menyangkal dikeluarga adanya penyakit hipertensi, diabetes, dan alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis

o Keadaan umum : Baiko Kesadaran : Compos Mentiso Tanda Vital :

Tekanan Darah : Nadi :

Suhu : Frekuensi pernafasan : Kepala : Mata :

B. Status Oftalmologi

OD OSGerakan Posisi Gerakan

/ Hirsebber

UCVA/BCVA UCVA/BCVA

Pemeriksaan OD OSTIO Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Segmen Anterior

Inspeksi:

1. Super cillia normal,madarosis (-) normal,madarosis (-)

2. Palpebra

a. superioredema (-), ptosis (-)

hiperemis (-), hordeulum/chalazion (-)

edema (-), ptosis (-) hiperemis (-),

hordeulum/chalazion (-)

b. inferioredema (-), hiperemis (-), hordeulum/chalazion (-)

edema (-), hiperemis (-), hordeulum/chalazion (-)

c. fisura normal normal

d. margotrikiasis (-), entropion

(-) ,ektropion (-)trikiasis (-), entropion

(-) ,ektropion (-)

3. Konjungtiva

a.Tarsal Sup.hiperemis (-), folikel (-),

Papil (-)hiperemis (-), folikel (-), Papil

(-)

b. Tarsal Inf.hiperemis (-), folikel (-),

Papil (-)hiperemis (-), folikel (-), Papil

(-)

c. Bulbihiperemis (-), injeksi (-),

pterigyum (-), pingekuela (-)hiperemis (-), injeksi (-),

pterigyum (-), pingekuela (-)

4. Kornea Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

5. COA Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Iris Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Pupil Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Lensa Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi:1. TIO Normal perpalpasi Normal perpalpasi2.Nyeri tekan (-) (-)3. Massa (-) (-)

4.Edema Gland.pre aurikuler

(-) (-)

Segmen Posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

1. Refleks Fundus2. Papil Nervus II a. warna b. bentuk c. batas papil3.pembuluh darah retina a. warna b. arteri: vena4. Retina5. Makula

IV. RESUME

Seorang pria berumur 45 tahun datang ke bagian mata RSUD Pasar Rebo Hari Selasa 11 Agustus 2015 dengan keluhan mata kanan dan kiri yang semakin menonjol.

Hari rabu 5 Agustus 2015 pasien baru saja datang ke penyakit dalam dirujuk dari puskesmas. Di poli penyakit dalam pasien diberitahukan mememiliki penyakit hipertiroid yaitu grave disease. Karena pasien merasa matanya semakin menonjol walaupun sudah menjalani pengobatan maka pasien memeriksakannya ke dokter mata.

V. DIAGNOSIS KERJAEksoftalmus

VI. DIAGNOSIS BANDING-

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG -

VIII. PENATALAKSANAANRujuk ke penyakit dalam

IX. PROGNOSIS Ad Vitam : ad bonam Ad Functionam : ad malam Ad Sanationam : ad malam Ad Cosmeticam : ad malam

--------------------------------- ----------------------------------------------Nama & Paraf Mahasiswa Nama & Paraf Pembimbing/

TINJAUAN PUSTAKA