BAB IILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIENNama: An. MUsia: 7 bulanJenis kelamin :
PerempuanAlamat: CipulirNo. RM: 1614516Agama: IslamUsia ibu: 28
tahun Pendidikan ibu : SMP
ANAMNESISAnamnesis secara alloanamnesis pada ibu pasien pada
tangal 18 Agustus 2014.
Keluhan Utama Mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan mencret
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret dengan frekuensi
8-10 kali/hari. Mencret berwarna kuning, masih terdapat ampas, air
lebih banyak dibandingkan ampas, tidak terdapat lendir dan darah.
Jumlah sekali diare tidak diketahui namun ibu pasien mengaku setiap
diare popok terisi setengah penuh, tidak berbau asam ataupun
busuk.Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah sejak awal
diare. Pasien muntah kurang lebih 2 kali sehari, muntah berisi
makanan atau ASI, tidak ada muntah hijau, ibu pasien juga tidak
merasa perut kembung atau tegang, tidak sering buang angin.Sejak 2
hari SMRS pasien demam, demam mendadak tinggi, suhu tidak di ukur,
pasien juga terlihat lebih rewel, bila menangis air mata hanya
sedikit, pasien masih merasakan haus, masih mau meminum ASI, pasien
terlihat lebih lemas dari biasanya, buang air kecil 4-6 kali dalam
sehari, terakhir 6 jam yang lalu, tidak rewel setiap buang air
kecil. Keluhan lain seperti penurunan kesadaran, kejang, sesak
napas, batuk pilek disangkal ibu pasien. Tidak dicurigai adanya
nyeri hebat pada perut, karena pasien cenderung tenang.Selama
mencret ibu pasien hanya memberikan ASI dan air putih, pasien
sempat dibawa ke bidan dan diberikan obat (ibu lupa nama obat yang
diberikan), namun karena keluhan tidak membaik, ibu pasien membawa
ke IGD RSUP Fatmawati.
Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat alergi makanan
maupun obat. Riwayat alergi seperti sering merah dan gatal-gatal,
bersin-bersin di pagi hari disangkal. Tidak ada riwayat berat badan
rendah atau sulit naik ataupun sulit menerima asupan.
Riwayat Penyakit KeluargaPada keluarga tidak ada keluhan serupa.
Riwayat kejang demam di keluarga tidak ada, dan riwayat epilepsi
tidak ada.Riwayat alergi makanan maupun obat tidak ada.
Riwayat Sosial dan LingkunganPasien tinggal di lingkungan padat
penduduk, sumber air pasien dari PDAM. Di sekitar rumah tidak ada
yang mengalami gejala serupa.Pasien sering menghisap-hisap jari
tangannya. Ibu pasien mengganti popok tiga kali dalam satu hari.
Saat ganti popok pasien hanya dilap dengan kain basah atau tidak
dibasuh.
Riwayat Kehamilan dan KelahiranPada saat hamil ibu pasien tidak
mengalami sakit dan demam.Riwayat minum obat-obatan pada saat hamil
disangkal.Ibu pasien rutin periksa kehamilan tiap bulan.Pasien
merupakan anak pertama, lahir spontan, ditolong bidan, cukup bulan,
berat lahir 3000 gram, panjang lahir 47 cm, langsung menangis, biru
tidak ada, pucat tidak ada.
Riwayat ImunisasiImunisasi rutin menurut ibu pasien, mengikuti
sesuai dengan jadwalnya. namun ibu pasien tidak dapat menjelaskan
imunisasi apa saja yang telah diberikan.
Riwayat PerkembanganPasien berkembang sesui dengan usia, duduk
pada saat usia 6 bulan, dan sekarang sudah mencoba merangkak.
Pasien sudah dapat menyebutkan satu patah kata mam.
Riwayat NutrisiPasien mendapatkan ASI eksklusif pada saat lahir
hingga sekarang. Ibu pasien mulai memberikan makan bubur bayi pada
saat usia 5 bulan.
PEMERIKSAAN FISIK Kesan sakit: Sakit sedang Mobilitas : Aktif,
tampak rewel dan gelisah Kesadaran: Compos mentis Berat badan: 8 kg
Panjang badan: 71 cm Frekuensi nadi: 124 kali/menit, regular, kuat,
isi cukup. Frekuensi Napas: 30kali/menit, regular, kedalaman cukup
Suhu : 37,8oC (aksila)
Status GeneralisKepala: normocephali, LK: 43 cm, Ubun-ubun belum
menutupMata: cekung +/+, konjungtiva pucat -/-,sklera ikterik
-/-Hidung: sekret (-) pernapasan cuping hidung (-)Telinga:
normotia, sekret (-)Mulut: mukosa lidah basah, faring tidak
hiperemis, T1/T1Leher: trakea ditengah, KGB tidak terabaJantungI :
IC tidak terlihat P: IC teraba pada ICS 4 MCL SinistraP: batas
jantung paru normalA: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)ParuI:
retraksi dinding dada (-)P: pergerakan paru SimetrisP: sonor pada
kedua lapang paru A: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-AbdomenI: datar, benjolan (-).P: supel, hepar tidak teraba,lien
tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor
