Upload
pipih-pertiwi-days
View
81
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
precast
Citation preview
PRESENTASI KASUS PASIEN
POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD TASIKMALAYA
Oleh : Pipih Pertiwi
08310236
Kepanitearaan Klinik Senior
Universitas Malahayati Bandar Lampung
Tahun 2012
Identitas Pasien
Nama : Nn Ita
Usia : 35 tahun
Alamat : Kp Jaya Mukti Desa leuwisari Kec Leuwisari
Kab. Tasikmalaya
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Status : Belum menikah
No HP : -
Penghasilan : -
No RM : 597008
Tanggal Periksa : 28 November 2012
Heteroanamnesa Didapat dari
Nama : Ny Atik
Usia : 56 tahun
Alamat : Kp Jaya Mukti desa leuwisari kec. Leuwisari
Kab Tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
No HP : -
Penghasilan : -
Hubungan : Ibu kandung
Kebenaran Anamnesa : Benar
Keluhan Utama : Tidak bisa tidur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang diantar ibunya untuk kontrol. Saat datang ke poliklinik
psikiatri, os mengaku sudah bisa tidur dan tidak merasakan kepalanya pusing lagi.
Menurut ibunya, os malas mandi dan keramas sehingga badan os tampak kotor.
Selain itu, menurut ibunya, os tidak mau memakai BH, dan sering menggunting
bajunya karena merasa sesak. Setiap kali ditanya os tampak kebingungan dan
menanyakan jawaban kepada ibunya. Os kadang hanya senyum-senyum saat
ditanya.
Dalam kesehariannya, menurut ibunya, os sudah bisa mengerjakan
pekerjaan di rumah seperti menyapu, mengepel rumah, dan mencuci piring. Os
rajin minum obat dan ingin penyakitnya segera sembuh. Tetapi jika diajak ke
pengajian os tidak mau ikut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Psikiatri
Pada tahun 1996 os duduk di kelas 2 SMEA mulai sering
mengurung diri, menyendiri di kamarnya, dan sering tiba-tiba menangis.
Os tidak mau bicara dan mengobrol, tidak bisa tidur karena sering
bermimpi buruk. os tidak mau mandi, dan tidak mau makan, tetapi os
masih mau sekolah.
Menurut gurunya, di sekolah os juga sering menyendiri dan tiba-
tiba menangis. Keseharian os di sekolah sebelum sakit tidak diketahui
dengan jelas. Ibu os tidak mengetahui penyebab dari perubahan sikap os
tersebut karena os tidak pernah mau bercerita dan bersifat pendiam sejak
os kecil.
Menurut pengakuan ibunya, saat itu os hanya tinggal bersama
ibunya di jakarta karena orang tua os bercerai. Ibu os mengaku ia bercerai
dengan suaminya karena sering mendengar suara-suara berbisik seolah-
olah menggoda dirinya sehingga ia tertawa sendiri. Setelah 7 tahun
berpisah, orang tua os kemudian rujuk kembali.
Menurut pengakuan os, dirinya sering merasa sedih dan tidak bisa
tidur. Ketika tidur os selalu bermimpi buruk seperti dikerumuni belatung,
dan os sangat ketakutan karenanya. Os tidak pernah bertengkar dengan
teman di sekolahnya. Os juga mengaku saat sekolah dia tidak berpacaran
dan tidak ada pria yang disukainya. Os berteman dekat hanya dengan anak
perempuan.
Os dibawa berobat pada tahun 2004 dan sempat terputus obat
karena hambatan biaya. Setelah mendapatkan jamkesmas os melanjutkan
pengobatannya ke poliklinik psikiatri tahun 2005 sampai dengan sekarang.
Riwayat Kondisi Medik Umum
Berdasarkan penuturan ibunya, sejak usia 8 bulan os sering kejang-
kejang ketika panas. Kejang lebih dari 2x dalam 24 jam selama lebih dari
15 menit. Setelah kejang os tidak sadarkan diri. Keadaan ini sering
berulang sampai os berusia 6 tahun. Selain itu, os tidak pernah mengalami
sakit berat ataupun keluhan lainnya.
Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
Menurut pengakuan os dan keterangan ibunya, os tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang dan meminum alkohol.
Riwayat penyakit Keluarga :
Di keluarga os, adik kandungnya mengalami keluhan serupa dengan os
yaitu sulit tidur dan bersama dengan os sedang menjalani pengobatan di poliklinik
psikiatri. Selain itu, ibu os mengaku sering mendengar suara-suara laki-laki yang
menggoda dirinya. Nenek os dari ibunya juga mengalami keluhan sulit tidur.
Genogram :
Riwayat Hidup Pasien :
Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan
ANC ke bidan setiap bulan, ibu sering sakit ringan dan berobat dengan
obat warung selama mengandung os.
Masa Bayi
Sejak usia 8 bulan sampai dengan 6 tahun os sering kejang ketika demam.
Kejang lebih dari 2x dalam 24 jam, masing-masing kejang lamanya lebih
dari 15 menit. Setelah kejang os tidak sadar. Tidak dibawa berobat.
Masa prasekolah
Os biasa bermain dengan teman sebayanya, mengikuti sekolah agama. Os
merupakan anak yang penurut dan pendiam.
Masa Sekolah dan Prapubertas
Di sekolahnya os termasuk siswa yg pintar. Teman terdekatnya rata-rata
wanita. Orang tua os bercerai saat os kelas 6 SD. Pada saat kelas 2 SMEA
os jatuh sakit dan tidak melanjutkan sekolahnya.
Masa Pubertas
Os tidak pernah berpacaran dan tidak menyukai seseorang
Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Os sekolah sampai dengan kelas 2 SMEA, karena sakitnya os tidak
bisa melanjutkan sekolahnya.
Riwayat Pekerjaan
Os tidak bekerja
Riwayat Perkawinan
Os belum menikah
Kegiatan Moral Spiritual
Sebelum sakit, os rajin sholat dan mengikuti pengajian. Setelah
sakit os tidak pernah mau diajak ke pengajian dan tidak sholat.
Hubungan Sosial
Os dikenal sebagai pribadi yang baik dan pendiam. Sejak sakit, os
tidak pernah keluar rumah dan berhubungan dengan orang selain
keluarganya.
Status Fisikus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 36,6 C
Respirasi : 18x/menit
Kulit : kotor
Kepala :
Mata : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut dan Tenggorokan : gigi tampak kotor
Leher :
JVP : dalam batas normal
Struma : -
KGB : tidak membesar
Thoraks :
Paru-paru : Dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas : dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : tidak membesar
Keadaan Neurologis : tidak diperiksa (pasien menolak)
Status Psikiatri
Roman Muka : afek tumpul
Kontak / Rapport : baik
Orienrtasi :
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Perhatian : baik
Pikiran :
Bentuk Pikiran : baik
Isi Pikiran : baik
Jalan Pikiran : baik
Insight of Illness : baik
Tingkah Laku : baik
Emosi : stabil
Decorum :
Sopan Santun : baik
Cara Berpakaian : buruk
Kebersihan : buruk
Pemeriksaan Penunjang
-
Psikodinamika
Os adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Pada usia 8 bulan
sampai 6 tahun os sering mengalami kejang-kejang setiap demam. Kejang
berulang dalam 24 jam dan setiap kejang lebih dari 15 menit. Setelah
kejang os tidak sadarkan diri. Dan os tidak mendapatkan pengobatan.
Dalam kesehariannya os adalah anak yang penurut dan pendiam. Tetapi os
rajin mengaji dan di sekolahnya berprestasi. Pada saat kelas 6 SD, orang
tua os bercerai karena ibu os sering mendengar suara-suara laki-laki
menggodainya. Selama 7 tahun orang tua os bercerai dan os tinggal
bersama ibunya. Kemudian orangtua os rujuk kembali. Pada saat kelas 2
SMEA os menjadi sering menangis tiba-tiba dan tidak bisa tidur. Os
sangat menutup diri dan tidak mau bercerita.
Diagnosa Multiaksial
Aksis I : DD 1. Skizoafektif tipe depresi
2. Depresi Berat tanpa gejala psikosis
3. Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : Gangguan kepribadian dependen
Aksis III : -
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 60-51
Pengobatan
Psikofarmaka
Risperidon 2 x 1 mg
Sertaline 2x50mg
Trihexil fenidin
Psikoterapi
Menyarankan os untuk bisa merawat kebersihan dirinya secara mandiri
dan melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri. Melakukan kegiatan
yang bermanfaat dalam mengisi waktu luangnya, dan lebih mendekatkan
diri kepada Tuhan.
Prognosa
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam
Identitas Pasien
Nama : Ny Yoyoh
Usia : 37 tahun
Alamat : Kp cariwuh Desa rancapaku kec leuwisari kab
tasikmalaya
Pekerjaan : penjahit
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Status : sudah menikah
No HP : -
Penghasilan : Rp 8000/hari
No RM : 715438
Tanggal Periksa : 29 November 2012
Heteroanamnesa Didapat dari
Nama : -
Usia : -
Alamat : -
Pekerjaan : -
Pendidikan terakhir : -
Agama : -
No HP : -
Penghasilan : -
Hubungan : -
Kebenaran Anamnesa : -
Keluhan Utama : Tidak bisa tidur
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang untuk kontrol. Saat datang ke poliklinik psikiatri, os mengaku
sudah bisa tidur tetapi masih merasakan sakit di leher dan pundaknya. Os
sekarang bekerja menjahit di konveksi untuk mengisi waktu senggangnya. Dalam
kesehariannya os tidak lagi merasa sedih, os bisa mengerjakan pekerjaan ibu
rumah tangga dan mengurus anaknya dengan baik. Tetapi os masih malu untuk
mengikuti pengajian di mesjid karena malu dan takut jadi bahan pembicaraan
orang lain. Os sering sholat dan mengaji di rumahnya.
Menurut pengakuannya, os sudah berobat sejak tahun 2008 ke poliklinik
psikiatri. Os pernah mencoba tidak minum obat, tetapi os tidak bisa tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Psikiatri
Pada tahun 2008, semenjak ayah kandung os menikah lagi dengan
tetangganya, os merasa sedih dan malu. Os sering berdo’a dan sholat
meminta ayahnyadisadarkan. Os menjadi malas keluar rumah dan bertemu
dengan tetangga karena os merasa bahwa semua orang yang ia temui
sedang membicarakan keluarganya, terutama ayahnya. Dalam pengajian
juga os sering merasa tersinggung karena merasa disindir mengenai aib
keluarganya.
Os mengatakan bahwa ayahnya sempat bermandat meminta os
untuk menjaga ibunya baik-baik sebelum ayahnya menikah lagi. Os
menjadi takut dan malu, karena hanya os anak yang paling dekat dengan
orang tuanya, saudara-saudara os yang lainnya tinggal di luar kota dan
tidak tahu mengenai hal itu.
Os menjadi menarik diri dari lingkungannya dan sering menangis
tiba-tiba. Os menjadi malas melakukan pekerjaan sehari-harinya. Os juga
malas mandi dan makan, os hanya ingin terus menerus solat dan berdo’a
agar ayahnya kembali sadar dan memperbaiki kesalahannya. Dua minggu
kemudian ayah os menceraikan istri mudanya dan kembali menjalani
kehidupan bersama ibu os atas saran dari saudara-saudara os, tetapi os
tetap menjadi seseorang yang pemurung dan sering tiba-tiba menangis.
Selain itu, os juga mengaku merasa sakit ulu hati, dan sakit di leher
dan kepalanya, terlebih lagi saat mengingat persoalan keluarganya. Os
pernah dirawat di RSUD bagian penyakit dalam karena sakit ulu hati yang
tidak kunjung sembuh, tetapi tidak mengalami perbaikan. Kemudian os
disarankan untuk berobat, karena hambatan keuangan os sempat
mengalami putus pengobatan, kemudian berobat rutin kembali setelah
mendapatkan jamkesmas tahun 2008.
Riwayat Kondisi Medik Umum
Tidak ada kelainan
Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
Menurut pengakuan os, os tidak pernah menggunakan obat-obatan
terlarang dan meminum alkohol.
Riwayat penyakit Keluarga :
Di keluarga os, tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan os
Genogram :
Riwayat Hidup Pasien :
Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan
Tidak diketahui
Masa Bayi
Tidak diketahui
Masa prasekolah
Os biasa bermain dengan teman sebayanya, mengikuti sekolah agama.
Masa Sekolah dan Prapubertas
Os tamat sekolah SD dengan masa tempuh 6 tahun
Masa Pubertas
Os berpacaran dengan suami os sekarang, dan menikah pada usis 17 tahun.
Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Tamat SD selama 6 tahun
Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit, os adalah seorang ibu rumah tangga. Sekarang os
bekerja sebagai penjahit di konveksi dengan penghasilan rata-rata
Rp 8000/hari.
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah, 1x pada usia 17 tahun. Tidak ada permasalahan
dalam pernikahannya. Os memiliki dua orang anak. Anak pertama
perempuan 17 tahun, anak kedua laki-laki 9 tahun tumbuh dengan
baik. Sekarang suami os bekerja di jakarta sebagai buruh
bangunan.
Kegiatan Moral Spiritual
Sebelum sakit, os rajin sholat dan mengikuti pengajian. Setelah
sakit os tidak pernah mau ke pengajian dan hanya sholat dan
mengaji di rumah.
Hubungan Sosial
Sejak sakit, os tidak pernah keluar rumah dan berhubungan dengan
tetangganya karena merasa malu dan merasa orang-orang di
sekitarnyha membicarakan aib keluarganya. Saat ini os mengisi
waktu luangnya untuk bekerja di perusahaan konveksi dekat
rumahnya.
Status Fisikus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,8 C
Respirasi : 18x/menit
Kulit : dalam batas normal
Kepala :
Mata : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut dan Tenggorokan : dalam batas normal
Leher :
JVP : dalam batas normal
Struma : -
KGB : tidak membesar
Thoraks :
Paru-paru : Dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Genitalia : tidak dilakukan
Ekstremitas : dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : tidak membesar
Keadaan Neurologis : dalam batas normal
Status Psikiatri
Roman Muka : afek sesuai
Kontak / Rapport : baik/baik
Orienrtasi :
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Perhatian : baik
Pikiran :
Bentuk Pikiran : baik
Isi Pikiran : baik
Jalan Pikiran : baik
Insight of Illness : baik
Tingkah Laku : baik
Emosi : stabil
Decorum :
Sopan Santun : baik
Cara Berpakaian : baik
Kebersihan : baik
Pemeriksaan Penunjang
-
Psikodinamika
Os adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara. Semasa anak-anak dan
remaja dilalui os dengan baik tanpa permasalahan berarti. Os tamat SD
dengan masa tempuh 6 tahun. Setelah usia 17 tahun os menikah dan
memiliki dua orang anak yang tumbuh dengan baik. Os merupakan satu-
satunya anak yang tinggal dekat dengan orang tuanya. Saudara-saudara
kandung os tinggal dan berkeluarga di luar kota.
Pada tahun 2008, ayah os meminta os untuk menjaga ibunya
dengan baik. Os merasa kaget dan ketakutan. Beberapa hari kemudian,
ayah os menikah lagi dengan tetangganya sendiri. Os merasa sangat
terpukul dan malu atas perbuatan ayahnya. Os merasa semua orang
memperbincangkan aib keluarganya tersebut. Hingga os menjadi menarik
diri dari lingkungannya. 2 minggu setelahnya, atas permintaan saudar-
saudara os, ayah os menceraikan kembali istri mudanya dan kembali
memperbaiki rumahtangganya dengan ibu os.
Tetapi setelah kejadian tersebut keadaan os tidak membaik, os
merasa nyeri ulu hati dan kepala serta lehernya juga nyeri. Rawat inap di
bagian penyakit dalam tidak membawa perbaikan, sampai akhirnya os
disarankan ke poli psikiatri.
Diagnosa Multiaksial
Aksis I : DD 1. Depresi berat dengan gejala psikosis
2. Skizofrenia katatonik
Aksis II : -
Aksis III : -
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 70-61
Pengobatan
Psikofarmaka
Risperidone 2 x 1 mg
Haloperidol 2 x 0, 5 mg
Sertaline 2x50mg
Trihexil fenidin
Psikoterapi
Menyarankan os untuk melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri.
Mendekatkan diri kepada Tuhan dan berserah diri. Mengisi waktu luang
dengan kegiatan yang bermanfaat agar tidak memikirkan hal yang menjadi
beban hidup.
Prognosa
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad Sanationam : Bonam
Identitas Pasien
Nama : Ny Yuyun Sri Warhayu
Usia : 19 tahun
Alamat : Kp Sukagenah RT 01/19 Desa Nagasari Kec
Cipedes Kab tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Status : sudah menikah
No HP : -
Penghasilan : -
No RM : 12691692
Tanggal Periksa : 30 November 2012
Heteroanamnesa Didapat dari
Nama : Ny. Nur
Usia : 40 tahun
Alamat : Kp Sukagenah RT 01/19 desa Nagasari Kec
Cipedes kab Tasikmalaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
No HP : -
Penghasilan : -
Hubungan : Ibu kandung
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
Keluhan Utama : Berbicara sendiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke poliklinik psikiatri dengan diantar ibu kandung dan
mertuanya dengan keluhan suka berbicara sendiri. Menurut ibunya, os juga suka
tertawa sendiri, dan kadang tiba-tiba menangis tanpa sebab yang jelas. Os juga
tidak bisa tidur dan selalu ingin bepergian. Os sering membawa tas yang berisi
pakaiannya dan ingin pergi dari rumahnya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu
sebelum berobat. Os tidak mau melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
mencuci baju, membersihkan rumah, mencuci piring bahkan os juga tidak mau
mandi dan merawat dirinya sendiri.
Berdasarkan pengakuan os, dia selalu bersedih karena merasa berdosa
terhadap suaminya. Os juga merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, terkadang os
ingin bunuh diri. Di rumahnya, os sering mendengar bisikan-bisikan yang
menyalahkan dirinya, dan meminta dirinya untuk meminta talak dari suaminya
karena sudah tidak pantas lagi menjadi istri. Selain itu, os juga sering melihat
mahluk-mahluk menyeramkan di rumahnya.
Os adalah seorang istri yang telah 8 bulan ditinggal suaminya berlayar.
Os menikah 1 tahun yang lalu atas keinginannya sendiri. Suami os sering
menelpon os dan menanyakan kabarnya. Tetapi 3 bulan terakhir ini, suaminya
tidak menelpon os karena biaya yang mahal, dan akan ditabung untuk pulang
kampung akhir tahun ini.
Os mengaku, tanpa sepengetahuan suami dan keluarganya dia sering
smsan dengan laki-laki lain karena ia merasa kesepian. Setelah beberapa lama
smsan, os sering janjian bertemu dan diajak ke rumah laki-laki tersebut. Hal itu
dilakukan os berkali-kali. Oleh karena itu os merasa berdosa pada suaminya dan
merasa tidak pantas lagi melanjutkan pernikahannya. Os merasa bersedih dan
malu untuk bertemu orang lain. Os merasa curiga bahwa semua orang
membicarakan kesalahannya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Psikiatri
Dalam kesehariannya, menurut ibunya, os adalah orang yang
penurut dan pendiam. Os rajin mengaji dan sekolah. Tetapi pada saat
duduk di kelas 1 SMP, setelah nenek os meninggal, os menjadi tidak mau
sekolah dengan alasan yang tidak diketahui. Os tidak mau bercerita kepada
siapapun. Sampai akhirnya os tidak melanjutkan lagi sekolahnya.
Riwayat Kondisi Medik Umum
Tidak ada kelainan
Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
Menurut pengakuan os, os tidak pernah menggunakan obat-obatan
terlarang dan meminum alkohol.
Riwayat penyakit Keluarga :
Di keluarga os, tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan os
Genogram :
Riwayat Hidup Pasien :
Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan
ANC ke bidan sebanyak 7x selama hamil. Tidak mendapatkan pil
penambah darah dan tidak mendapat imunisasi. Melahirkan di rumah
ditolong oleh paraji, os lahir langsung menangis.
Masa Bayi
Os tumbuh dan berkembang sesuai usianya dan teman sebayanya
Masa prasekolah
Os biasa bermain dengan teman sebayanya, mengikuti sekolah agama.
Masa Sekolah dan Prapubertas
Os tamat sekolah SD dengan masa tempuh 6 tahun. Pada saat kelas 1 SMP
os tiba-tiba tidak mau sekolah dengan alasan yang tidak diketahui.
Masa Pubertas
Os berpacaran dengan suami os sekarang, dan menikah pada usia 18 tahun.
Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Os tamat sekolah SD dengan masa tempuh 6 tahun. Pada saat kelas
1 SMP os tiba-tiba tidak mau sekolah dengan alasan yang tidak
diketahui.
Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit, os adalah seorang ibu rumah tangga. Sekarang os
tidak mau mengerjakan pekerjaan di rumahnya, dan tidak mau
merawat dirinya.
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah, 1x pada usia 18 tahun atas kemauan os sendiri.
Sebelumnya, tidak ada permasalahan dalam pernikahannya.
Setelah 8 bulan terakhir ini os ditinggal suaminya bekerja berlayar
dan akan pulang akhir tahun ini. Os merasa kesepian di rumah
tanpa suaminya. Akhir-akhir ini, os sering smsan dengan laki-laki
lain dan berulang kali janjian untuk bertemu.
Kegiatan Moral Spiritual
Sebelum sakit, os rajin sholat dan mengikuti pengajian. Setelah
sakit os tidak pernah mau ke pengajian dan tidak pernah sholat.
Hubungan Sosial
Sejak satu minggu terakhir, os tidak mau mengobrol dengan
keluarga dan tetangganya karena menganggap orang lain mencela
dan membicarakan tentang kesalahannya.
Status Fisikus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36,7 C
Respirasi : 17x/menit
Kulit : dalam batas normal
Kepala :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , refleks cahaya +/+
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut dan Tenggorokan : dalam batas normal
Leher :
JVP : 5+0
Struma : -
KGB : tidak membesar
Thoraks :
Paru-paru : Dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas : dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : tidak membesar
Keadaan Neurologis : tidak diperiksa (pasien tidak kooperatif)
Status Psikiatri
Roman Muka : afek datar
Kontak / Rapport : baik/baik
Orienrtasi :
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Perhatian : baik
Pikiran :
Bentuk Pikiran : autistik
Isi Pikiran : waham broadcast
Jalan Pikiran : tidak ada gangguan
Insight of Illness : baik
Tingkah Laku : baik
Emosi : labil
Decorum :
Sopan Santun : baik
Cara Berpakaian : baik
Kebersihan : buruk
Pemeriksaan Penunjang
-
Psikodinamika
Os adalah anak pertama dari tiga bersaudara, selama perkembangannya
merupakan anak yang panurut dan pendiam. Os cenderung tertutup
mengenai kehidupannya. Sejak neneknya meninggal, os tidak mau
melanjutkan sekolah tanpa alasan yang jelas. Setelah usia 18 tahun os
menikah atas keinginannya sendiri. Dalam pernikahannya, os ditinggal
suaminya untuk bekerja berlayar dan selama 8 bulan belum pulang. Os
merasa kesepian di rumah tanpa suaminya.
Diagnosa Multiaksial
Aksis I : DD 1. Depresi berat dengan gejala psikosis
2. Skizofrenia hebefrenik
Aksis II : -
Aksis III : -
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 50-41
Pengobatan
Psikofarmaka
Risperidone 2 x 1 mg
Haloperidol 2 x 0,5 mg
Sertaline 2x50mg
Trihexil fenidin
Psikoterapi :
Menyarankan os untuk rajin merawat diri dan melakukan kegiatan sehari-
hari dengan mandiri
Prognosa
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo ad Sanationam : bonam