41
PRESENTASI KASUS PASIEN POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD TASIKMALAYA Oleh : Pipih Pertiwi 08310236

presentasi kasus jiwa

Embed Size (px)

DESCRIPTION

precast

Citation preview

Page 1: presentasi kasus jiwa

PRESENTASI KASUS PASIEN

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD TASIKMALAYA

Oleh : Pipih Pertiwi

08310236

Kepanitearaan Klinik Senior

Universitas Malahayati Bandar Lampung

Tahun 2012

Page 2: presentasi kasus jiwa

Identitas Pasien

Nama : Nn Ita

Usia : 35 tahun

Alamat : Kp Jaya Mukti Desa leuwisari Kec Leuwisari

Kab. Tasikmalaya

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan Terakhir : SMP

Agama : Islam

Status : Belum menikah

No HP : -

Penghasilan : -

No RM : 597008

Tanggal Periksa : 28 November 2012

Heteroanamnesa Didapat dari

Nama : Ny Atik

Usia : 56 tahun

Alamat : Kp Jaya Mukti desa leuwisari kec. Leuwisari

Kab Tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

No HP : -

Penghasilan : -

Page 3: presentasi kasus jiwa

Hubungan : Ibu kandung

Kebenaran Anamnesa : Benar

Keluhan Utama : Tidak bisa tidur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang diantar ibunya untuk kontrol. Saat datang ke poliklinik

psikiatri, os mengaku sudah bisa tidur dan tidak merasakan kepalanya pusing lagi.

Menurut ibunya, os malas mandi dan keramas sehingga badan os tampak kotor.

Selain itu, menurut ibunya, os tidak mau memakai BH, dan sering menggunting

bajunya karena merasa sesak. Setiap kali ditanya os tampak kebingungan dan

menanyakan jawaban kepada ibunya. Os kadang hanya senyum-senyum saat

ditanya.

Dalam kesehariannya, menurut ibunya, os sudah bisa mengerjakan

pekerjaan di rumah seperti menyapu, mengepel rumah, dan mencuci piring. Os

rajin minum obat dan ingin penyakitnya segera sembuh. Tetapi jika diajak ke

pengajian os tidak mau ikut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Psikiatri

Pada tahun 1996 os duduk di kelas 2 SMEA mulai sering

mengurung diri, menyendiri di kamarnya, dan sering tiba-tiba menangis.

Os tidak mau bicara dan mengobrol, tidak bisa tidur karena sering

bermimpi buruk. os tidak mau mandi, dan tidak mau makan, tetapi os

masih mau sekolah.

Page 4: presentasi kasus jiwa

Menurut gurunya, di sekolah os juga sering menyendiri dan tiba-

tiba menangis. Keseharian os di sekolah sebelum sakit tidak diketahui

dengan jelas. Ibu os tidak mengetahui penyebab dari perubahan sikap os

tersebut karena os tidak pernah mau bercerita dan bersifat pendiam sejak

os kecil.

Menurut pengakuan ibunya, saat itu os hanya tinggal bersama

ibunya di jakarta karena orang tua os bercerai. Ibu os mengaku ia bercerai

dengan suaminya karena sering mendengar suara-suara berbisik seolah-

olah menggoda dirinya sehingga ia tertawa sendiri. Setelah 7 tahun

berpisah, orang tua os kemudian rujuk kembali.

Menurut pengakuan os, dirinya sering merasa sedih dan tidak bisa

tidur. Ketika tidur os selalu bermimpi buruk seperti dikerumuni belatung,

dan os sangat ketakutan karenanya. Os tidak pernah bertengkar dengan

teman di sekolahnya. Os juga mengaku saat sekolah dia tidak berpacaran

dan tidak ada pria yang disukainya. Os berteman dekat hanya dengan anak

perempuan.

Os dibawa berobat pada tahun 2004 dan sempat terputus obat

karena hambatan biaya. Setelah mendapatkan jamkesmas os melanjutkan

pengobatannya ke poliklinik psikiatri tahun 2005 sampai dengan sekarang.

Riwayat Kondisi Medik Umum

Berdasarkan penuturan ibunya, sejak usia 8 bulan os sering kejang-

kejang ketika panas. Kejang lebih dari 2x dalam 24 jam selama lebih dari

Page 5: presentasi kasus jiwa

15 menit. Setelah kejang os tidak sadarkan diri. Keadaan ini sering

berulang sampai os berusia 6 tahun. Selain itu, os tidak pernah mengalami

sakit berat ataupun keluhan lainnya.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

Menurut pengakuan os dan keterangan ibunya, os tidak pernah

menggunakan obat-obatan terlarang dan meminum alkohol.

Riwayat penyakit Keluarga :

Di keluarga os, adik kandungnya mengalami keluhan serupa dengan os

yaitu sulit tidur dan bersama dengan os sedang menjalani pengobatan di poliklinik

psikiatri. Selain itu, ibu os mengaku sering mendengar suara-suara laki-laki yang

menggoda dirinya. Nenek os dari ibunya juga mengalami keluhan sulit tidur.

Genogram :

Page 6: presentasi kasus jiwa

Riwayat Hidup Pasien :

Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan

ANC ke bidan setiap bulan, ibu sering sakit ringan dan berobat dengan

obat warung selama mengandung os.

Masa Bayi

Sejak usia 8 bulan sampai dengan 6 tahun os sering kejang ketika demam.

Kejang lebih dari 2x dalam 24 jam, masing-masing kejang lamanya lebih

dari 15 menit. Setelah kejang os tidak sadar. Tidak dibawa berobat.

Masa prasekolah

Os biasa bermain dengan teman sebayanya, mengikuti sekolah agama. Os

merupakan anak yang penurut dan pendiam.

Masa Sekolah dan Prapubertas

Di sekolahnya os termasuk siswa yg pintar. Teman terdekatnya rata-rata

wanita. Orang tua os bercerai saat os kelas 6 SD. Pada saat kelas 2 SMEA

os jatuh sakit dan tidak melanjutkan sekolahnya.

Masa Pubertas

Os tidak pernah berpacaran dan tidak menyukai seseorang

Page 7: presentasi kasus jiwa

Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Os sekolah sampai dengan kelas 2 SMEA, karena sakitnya os tidak

bisa melanjutkan sekolahnya.

Riwayat Pekerjaan

Os tidak bekerja

Riwayat Perkawinan

Os belum menikah

Kegiatan Moral Spiritual

Sebelum sakit, os rajin sholat dan mengikuti pengajian. Setelah

sakit os tidak pernah mau diajak ke pengajian dan tidak sholat.

Hubungan Sosial

Os dikenal sebagai pribadi yang baik dan pendiam. Sejak sakit, os

tidak pernah keluar rumah dan berhubungan dengan orang selain

keluarganya.

Status Fisikus

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Page 8: presentasi kasus jiwa

Vital Sign :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 72x/menit

Suhu : 36,6 C

Respirasi : 18x/menit

Kulit : kotor

Kepala :

Mata : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut dan Tenggorokan : gigi tampak kotor

Leher :

JVP : dalam batas normal

Struma : -

KGB : tidak membesar

Thoraks :

Paru-paru : Dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening : tidak membesar

Keadaan Neurologis : tidak diperiksa (pasien menolak)

Page 9: presentasi kasus jiwa

Status Psikiatri

Roman Muka : afek tumpul

Kontak / Rapport : baik

Orienrtasi :

Tempat : baik

Waktu : baik

Orang : baik

Perhatian : baik

Pikiran :

Bentuk Pikiran : baik

Isi Pikiran : baik

Jalan Pikiran : baik

Insight of Illness : baik

Tingkah Laku : baik

Emosi : stabil

Decorum :

Sopan Santun : baik

Cara Berpakaian : buruk

Kebersihan : buruk

Pemeriksaan Penunjang

-

Page 10: presentasi kasus jiwa

Psikodinamika

Os adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Pada usia 8 bulan

sampai 6 tahun os sering mengalami kejang-kejang setiap demam. Kejang

berulang dalam 24 jam dan setiap kejang lebih dari 15 menit. Setelah

kejang os tidak sadarkan diri. Dan os tidak mendapatkan pengobatan.

Dalam kesehariannya os adalah anak yang penurut dan pendiam. Tetapi os

rajin mengaji dan di sekolahnya berprestasi. Pada saat kelas 6 SD, orang

tua os bercerai karena ibu os sering mendengar suara-suara laki-laki

menggodainya. Selama 7 tahun orang tua os bercerai dan os tinggal

bersama ibunya. Kemudian orangtua os rujuk kembali. Pada saat kelas 2

SMEA os menjadi sering menangis tiba-tiba dan tidak bisa tidur. Os

sangat menutup diri dan tidak mau bercerita.

Diagnosa Multiaksial

Aksis I : DD 1. Skizoafektif tipe depresi

2. Depresi Berat tanpa gejala psikosis

3. Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Gangguan kepribadian dependen

Aksis III : -

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF Scale 60-51

Page 11: presentasi kasus jiwa

Pengobatan

Psikofarmaka

Risperidon 2 x 1 mg

Sertaline 2x50mg

Trihexil fenidin

Psikoterapi

Menyarankan os untuk bisa merawat kebersihan dirinya secara mandiri

dan melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri. Melakukan kegiatan

yang bermanfaat dalam mengisi waktu luangnya, dan lebih mendekatkan

diri kepada Tuhan.

Prognosa

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam : bonam

Quo ad Sanationam : bonam

Page 12: presentasi kasus jiwa

Identitas Pasien

Nama : Ny Yoyoh

Usia : 37 tahun

Alamat : Kp cariwuh Desa rancapaku kec leuwisari kab

tasikmalaya

Pekerjaan : penjahit

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Status : sudah menikah

No HP : -

Penghasilan : Rp 8000/hari

No RM : 715438

Tanggal Periksa : 29 November 2012

Heteroanamnesa Didapat dari

Nama : -

Usia : -

Alamat : -

Pekerjaan : -

Pendidikan terakhir : -

Agama : -

No HP : -

Penghasilan : -

Hubungan : -

Page 13: presentasi kasus jiwa

Kebenaran Anamnesa : -

Keluhan Utama : Tidak bisa tidur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang untuk kontrol. Saat datang ke poliklinik psikiatri, os mengaku

sudah bisa tidur tetapi masih merasakan sakit di leher dan pundaknya. Os

sekarang bekerja menjahit di konveksi untuk mengisi waktu senggangnya. Dalam

kesehariannya os tidak lagi merasa sedih, os bisa mengerjakan pekerjaan ibu

rumah tangga dan mengurus anaknya dengan baik. Tetapi os masih malu untuk

mengikuti pengajian di mesjid karena malu dan takut jadi bahan pembicaraan

orang lain. Os sering sholat dan mengaji di rumahnya.

Menurut pengakuannya, os sudah berobat sejak tahun 2008 ke poliklinik

psikiatri. Os pernah mencoba tidak minum obat, tetapi os tidak bisa tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Psikiatri

Pada tahun 2008, semenjak ayah kandung os menikah lagi dengan

tetangganya, os merasa sedih dan malu. Os sering berdo’a dan sholat

meminta ayahnyadisadarkan. Os menjadi malas keluar rumah dan bertemu

dengan tetangga karena os merasa bahwa semua orang yang ia temui

sedang membicarakan keluarganya, terutama ayahnya. Dalam pengajian

juga os sering merasa tersinggung karena merasa disindir mengenai aib

keluarganya.

Page 14: presentasi kasus jiwa

Os mengatakan bahwa ayahnya sempat bermandat meminta os

untuk menjaga ibunya baik-baik sebelum ayahnya menikah lagi. Os

menjadi takut dan malu, karena hanya os anak yang paling dekat dengan

orang tuanya, saudara-saudara os yang lainnya tinggal di luar kota dan

tidak tahu mengenai hal itu.

Os menjadi menarik diri dari lingkungannya dan sering menangis

tiba-tiba. Os menjadi malas melakukan pekerjaan sehari-harinya. Os juga

malas mandi dan makan, os hanya ingin terus menerus solat dan berdo’a

agar ayahnya kembali sadar dan memperbaiki kesalahannya. Dua minggu

kemudian ayah os menceraikan istri mudanya dan kembali menjalani

kehidupan bersama ibu os atas saran dari saudara-saudara os, tetapi os

tetap menjadi seseorang yang pemurung dan sering tiba-tiba menangis.

Selain itu, os juga mengaku merasa sakit ulu hati, dan sakit di leher

dan kepalanya, terlebih lagi saat mengingat persoalan keluarganya. Os

pernah dirawat di RSUD bagian penyakit dalam karena sakit ulu hati yang

tidak kunjung sembuh, tetapi tidak mengalami perbaikan. Kemudian os

disarankan untuk berobat, karena hambatan keuangan os sempat

mengalami putus pengobatan, kemudian berobat rutin kembali setelah

mendapatkan jamkesmas tahun 2008.

Riwayat Kondisi Medik Umum

Tidak ada kelainan

Page 15: presentasi kasus jiwa

Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

Menurut pengakuan os, os tidak pernah menggunakan obat-obatan

terlarang dan meminum alkohol.

Riwayat penyakit Keluarga :

Di keluarga os, tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan os

Genogram :

Riwayat Hidup Pasien :

Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan

Tidak diketahui

Page 16: presentasi kasus jiwa

Masa Bayi

Tidak diketahui

Masa prasekolah

Os biasa bermain dengan teman sebayanya, mengikuti sekolah agama.

Masa Sekolah dan Prapubertas

Os tamat sekolah SD dengan masa tempuh 6 tahun

Masa Pubertas

Os berpacaran dengan suami os sekarang, dan menikah pada usis 17 tahun.

Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Tamat SD selama 6 tahun

Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit, os adalah seorang ibu rumah tangga. Sekarang os

bekerja sebagai penjahit di konveksi dengan penghasilan rata-rata

Rp 8000/hari.

Page 17: presentasi kasus jiwa

Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah, 1x pada usia 17 tahun. Tidak ada permasalahan

dalam pernikahannya. Os memiliki dua orang anak. Anak pertama

perempuan 17 tahun, anak kedua laki-laki 9 tahun tumbuh dengan

baik. Sekarang suami os bekerja di jakarta sebagai buruh

bangunan.

Kegiatan Moral Spiritual

Sebelum sakit, os rajin sholat dan mengikuti pengajian. Setelah

sakit os tidak pernah mau ke pengajian dan hanya sholat dan

mengaji di rumah.

Hubungan Sosial

Sejak sakit, os tidak pernah keluar rumah dan berhubungan dengan

tetangganya karena merasa malu dan merasa orang-orang di

sekitarnyha membicarakan aib keluarganya. Saat ini os mengisi

waktu luangnya untuk bekerja di perusahaan konveksi dekat

rumahnya.

Status Fisikus

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

Page 18: presentasi kasus jiwa

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,8 C

Respirasi : 18x/menit

Kulit : dalam batas normal

Kepala :

Mata : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut dan Tenggorokan : dalam batas normal

Leher :

JVP : dalam batas normal

Struma : -

KGB : tidak membesar

Thoraks :

Paru-paru : Dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Genitalia : tidak dilakukan

Ekstremitas : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening : tidak membesar

Keadaan Neurologis : dalam batas normal

Status Psikiatri

Page 19: presentasi kasus jiwa

Roman Muka : afek sesuai

Kontak / Rapport : baik/baik

Orienrtasi :

Tempat : baik

Waktu : baik

Orang : baik

Perhatian : baik

Pikiran :

Bentuk Pikiran : baik

Isi Pikiran : baik

Jalan Pikiran : baik

Insight of Illness : baik

Tingkah Laku : baik

Emosi : stabil

Decorum :

Sopan Santun : baik

Cara Berpakaian : baik

Kebersihan : baik

Pemeriksaan Penunjang

-

Page 20: presentasi kasus jiwa

Psikodinamika

Os adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara. Semasa anak-anak dan

remaja dilalui os dengan baik tanpa permasalahan berarti. Os tamat SD

dengan masa tempuh 6 tahun. Setelah usia 17 tahun os menikah dan

memiliki dua orang anak yang tumbuh dengan baik. Os merupakan satu-

satunya anak yang tinggal dekat dengan orang tuanya. Saudara-saudara

kandung os tinggal dan berkeluarga di luar kota.

Pada tahun 2008, ayah os meminta os untuk menjaga ibunya

dengan baik. Os merasa kaget dan ketakutan. Beberapa hari kemudian,

ayah os menikah lagi dengan tetangganya sendiri. Os merasa sangat

terpukul dan malu atas perbuatan ayahnya. Os merasa semua orang

memperbincangkan aib keluarganya tersebut. Hingga os menjadi menarik

diri dari lingkungannya. 2 minggu setelahnya, atas permintaan saudar-

saudara os, ayah os menceraikan kembali istri mudanya dan kembali

memperbaiki rumahtangganya dengan ibu os.

Tetapi setelah kejadian tersebut keadaan os tidak membaik, os

merasa nyeri ulu hati dan kepala serta lehernya juga nyeri. Rawat inap di

bagian penyakit dalam tidak membawa perbaikan, sampai akhirnya os

disarankan ke poli psikiatri.

Page 21: presentasi kasus jiwa

Diagnosa Multiaksial

Aksis I : DD 1. Depresi berat dengan gejala psikosis

2. Skizofrenia katatonik

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF Scale 70-61

Pengobatan

Psikofarmaka

Risperidone 2 x 1 mg

Haloperidol 2 x 0, 5 mg

Sertaline 2x50mg

Trihexil fenidin

Psikoterapi

Menyarankan os untuk melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri.

Mendekatkan diri kepada Tuhan dan berserah diri. Mengisi waktu luang

dengan kegiatan yang bermanfaat agar tidak memikirkan hal yang menjadi

beban hidup.

Prognosa

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanationam : Bonam

Page 22: presentasi kasus jiwa

Identitas Pasien

Nama : Ny Yuyun Sri Warhayu

Usia : 19 tahun

Alamat : Kp Sukagenah RT 01/19 Desa Nagasari Kec

Cipedes Kab tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Status : sudah menikah

No HP : -

Penghasilan : -

No RM : 12691692

Tanggal Periksa : 30 November 2012

Heteroanamnesa Didapat dari

Nama : Ny. Nur

Usia : 40 tahun

Alamat : Kp Sukagenah RT 01/19 desa Nagasari Kec

Cipedes kab Tasikmalaya

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SD

Page 23: presentasi kasus jiwa

Agama : Islam

No HP : -

Penghasilan : -

Hubungan : Ibu kandung

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

Keluhan Utama : Berbicara sendiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke poliklinik psikiatri dengan diantar ibu kandung dan

mertuanya dengan keluhan suka berbicara sendiri. Menurut ibunya, os juga suka

tertawa sendiri, dan kadang tiba-tiba menangis tanpa sebab yang jelas. Os juga

tidak bisa tidur dan selalu ingin bepergian. Os sering membawa tas yang berisi

pakaiannya dan ingin pergi dari rumahnya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu

sebelum berobat. Os tidak mau melakukan pekerjaan rumah tangga seperti

mencuci baju, membersihkan rumah, mencuci piring bahkan os juga tidak mau

mandi dan merawat dirinya sendiri.

Berdasarkan pengakuan os, dia selalu bersedih karena merasa berdosa

terhadap suaminya. Os juga merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, terkadang os

ingin bunuh diri. Di rumahnya, os sering mendengar bisikan-bisikan yang

menyalahkan dirinya, dan meminta dirinya untuk meminta talak dari suaminya

karena sudah tidak pantas lagi menjadi istri. Selain itu, os juga sering melihat

mahluk-mahluk menyeramkan di rumahnya.

Page 24: presentasi kasus jiwa

Os adalah seorang istri yang telah 8 bulan ditinggal suaminya berlayar.

Os menikah 1 tahun yang lalu atas keinginannya sendiri. Suami os sering

menelpon os dan menanyakan kabarnya. Tetapi 3 bulan terakhir ini, suaminya

tidak menelpon os karena biaya yang mahal, dan akan ditabung untuk pulang

kampung akhir tahun ini.

Os mengaku, tanpa sepengetahuan suami dan keluarganya dia sering

smsan dengan laki-laki lain karena ia merasa kesepian. Setelah beberapa lama

smsan, os sering janjian bertemu dan diajak ke rumah laki-laki tersebut. Hal itu

dilakukan os berkali-kali. Oleh karena itu os merasa berdosa pada suaminya dan

merasa tidak pantas lagi melanjutkan pernikahannya. Os merasa bersedih dan

malu untuk bertemu orang lain. Os merasa curiga bahwa semua orang

membicarakan kesalahannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Psikiatri

Dalam kesehariannya, menurut ibunya, os adalah orang yang

penurut dan pendiam. Os rajin mengaji dan sekolah. Tetapi pada saat

duduk di kelas 1 SMP, setelah nenek os meninggal, os menjadi tidak mau

sekolah dengan alasan yang tidak diketahui. Os tidak mau bercerita kepada

siapapun. Sampai akhirnya os tidak melanjutkan lagi sekolahnya.

Riwayat Kondisi Medik Umum

Tidak ada kelainan

Page 25: presentasi kasus jiwa

Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

Menurut pengakuan os, os tidak pernah menggunakan obat-obatan

terlarang dan meminum alkohol.

Riwayat penyakit Keluarga :

Di keluarga os, tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan os

Genogram :

Riwayat Hidup Pasien :

Masa Dikandung dan Sekitar Persalinan

ANC ke bidan sebanyak 7x selama hamil. Tidak mendapatkan pil

penambah darah dan tidak mendapat imunisasi. Melahirkan di rumah

ditolong oleh paraji, os lahir langsung menangis.

Page 26: presentasi kasus jiwa

Masa Bayi

Os tumbuh dan berkembang sesuai usianya dan teman sebayanya

Masa prasekolah

Os biasa bermain dengan teman sebayanya, mengikuti sekolah agama.

Masa Sekolah dan Prapubertas

Os tamat sekolah SD dengan masa tempuh 6 tahun. Pada saat kelas 1 SMP

os tiba-tiba tidak mau sekolah dengan alasan yang tidak diketahui.

Masa Pubertas

Os berpacaran dengan suami os sekarang, dan menikah pada usia 18 tahun.

Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Os tamat sekolah SD dengan masa tempuh 6 tahun. Pada saat kelas

1 SMP os tiba-tiba tidak mau sekolah dengan alasan yang tidak

diketahui.

Riwayat Pekerjaan

Page 27: presentasi kasus jiwa

Sebelum sakit, os adalah seorang ibu rumah tangga. Sekarang os

tidak mau mengerjakan pekerjaan di rumahnya, dan tidak mau

merawat dirinya.

Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah, 1x pada usia 18 tahun atas kemauan os sendiri.

Sebelumnya, tidak ada permasalahan dalam pernikahannya.

Setelah 8 bulan terakhir ini os ditinggal suaminya bekerja berlayar

dan akan pulang akhir tahun ini. Os merasa kesepian di rumah

tanpa suaminya. Akhir-akhir ini, os sering smsan dengan laki-laki

lain dan berulang kali janjian untuk bertemu.

Kegiatan Moral Spiritual

Sebelum sakit, os rajin sholat dan mengikuti pengajian. Setelah

sakit os tidak pernah mau ke pengajian dan tidak pernah sholat.

Hubungan Sosial

Sejak satu minggu terakhir, os tidak mau mengobrol dengan

keluarga dan tetangganya karena menganggap orang lain mencela

dan membicarakan tentang kesalahannya.

Page 28: presentasi kasus jiwa

Status Fisikus

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 68x/menit

Suhu : 36,7 C

Respirasi : 17x/menit

Kulit : dalam batas normal

Kepala :

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- , refleks cahaya +/+

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut dan Tenggorokan : dalam batas normal

Leher :

JVP : 5+0

Struma : -

KGB : tidak membesar

Thoraks :

Paru-paru : Dalam batas normal

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Page 29: presentasi kasus jiwa

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening : tidak membesar

Keadaan Neurologis : tidak diperiksa (pasien tidak kooperatif)

Status Psikiatri

Roman Muka : afek datar

Kontak / Rapport : baik/baik

Orienrtasi :

Tempat : baik

Waktu : baik

Orang : baik

Perhatian : baik

Pikiran :

Bentuk Pikiran : autistik

Isi Pikiran : waham broadcast

Jalan Pikiran : tidak ada gangguan

Insight of Illness : baik

Tingkah Laku : baik

Emosi : labil

Decorum :

Sopan Santun : baik

Cara Berpakaian : baik

Kebersihan : buruk

Page 30: presentasi kasus jiwa

Pemeriksaan Penunjang

-

Psikodinamika

Os adalah anak pertama dari tiga bersaudara, selama perkembangannya

merupakan anak yang panurut dan pendiam. Os cenderung tertutup

mengenai kehidupannya. Sejak neneknya meninggal, os tidak mau

melanjutkan sekolah tanpa alasan yang jelas. Setelah usia 18 tahun os

menikah atas keinginannya sendiri. Dalam pernikahannya, os ditinggal

suaminya untuk bekerja berlayar dan selama 8 bulan belum pulang. Os

merasa kesepian di rumah tanpa suaminya.

Diagnosa Multiaksial

Aksis I : DD 1. Depresi berat dengan gejala psikosis

2. Skizofrenia hebefrenik

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF Scale 50-41

Page 31: presentasi kasus jiwa

Pengobatan

Psikofarmaka

Risperidone 2 x 1 mg

Haloperidol 2 x 0,5 mg

Sertaline 2x50mg

Trihexil fenidin

Psikoterapi :

Menyarankan os untuk rajin merawat diri dan melakukan kegiatan sehari-

hari dengan mandiri

Prognosa

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam : bonam

Quo ad Sanationam : bonam