PRESENTASI KASUS

Skizofrenia Paranoid

Oleh:

YODHA PRASIDYA

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

PERIODE 29 November - 31 DESEMBER 2010

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Alex

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal Lahir : 1 Januari 1975

Usia : 38 tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan Terakhir : SMA

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : TNI KOPDA

Alamat : cimanggis depok

Tanggal masuk RS : 15 Maret 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : Tanggal 20 Maret 2013

Alloanamnesis : Tanggal 25 Maret 2013

A. Keluhan Utama

Pasien sering mengamuk sudah > 10 hari dan pasien sering tidak tidur

B. Keluhan Tambahan

Sudah 10 hari ini pasien sering mengamuk,merusak rumah,mencekik

orang, bicara dan ketawa sendiri dan menendang orang,pasien

terkadang mendengar bisikan, badan terasa panas, pasien juga

menyangkal dia sakit

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Menurut istri pasien, ini merupakan kesekian kalinya pasien masuk

kembali ke Paviliun Amino RSPAD. Sudah setahun pasien tidak

kontrol,dan susah di ajak berobat,pasien selalu mengatakan bisa

ngobatin sendiri, dan pasien sering berbicara sendiri seperti

itu,semenjak pulang dari aceh pasien sering marah marah tanpa

sebab,pasien sendiri sulit diajak untuk bicara,menurut istrinya,pasien

merupakan tulang punggung keluarganya sampai sekarang,dan itu

menjadi tekanan untuk pasien, pasien sering melakukan kekerasan

pada istri karena istri selalu menolak menuruti perintahnya untuk

keluar dari pekerjaannya sebagai perawat, pasien juga sering menyuruh

anak anaknya untuk solat jam berapapun, sehingga anak menjadi sulit

tidur,setiap malam pasien jarang tidur seminggu terkahir ini, pasien

juga sering menyalahkan keran air dan mematikan lampu listrik

dirumah, menurut istri pasien, pasien terlibat masalah dengan

komandannya yang dulu waktu di aceh, terkadang pasien sering

merusak rumah, pasien juga terkadang sering mengamuk karena isi

pikirannya di baca orang lain.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Sebelumnya pasien pernah masuk Pavilum Amino RSPAD tahun

2006,2011,2012 .Istri pasien mengatakan, setelah pulang dari aceh,

pasien sering marah marah,sering melakukan kdrt sama istrinya,

pasien sering kesal dengan komandannya, semenjak itu pasien

sering berbicara sendiri, melihat lihat bayangan, dan sering

mendapat bisikan bisikan.

2. Riwayat Medis

Riwayat trauma kepala (-), penyakit saraf (-), riwayat kejang/

epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

- Pasien mengaku merokok per hari sampai 5 bungkus.

- Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal oleh

pasien dan keluarganya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak didapatkan informasi.

B. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun)

Tidak didapatkan informasi.

C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Tidak didapatkan informasi

D. Masa Kanak akhir dan Remaja

E. Selalu menjadi tulang punggung keluarga

F. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku mudah bergaul dan mempunyai banyak

teman. Selama sekolah, pasien tidak pernah ada masalah dengan

teman-temannya, tidak pernah berkelahi

2. Riwayat Pekerjaan

Pasien saat umur kurang lebih 20 tahun mengikuti

pendidikan calon tamtama tentara atas kemauannya sendiri. Pasien

menikmati pekerjaannya selama menjadi tentara.

Namun, sekitar tahun 2006 pasien sering banyak masalah

dengan komandannya

3. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah sekitar tahun 1999. Dan sekarang telah

dikarunia 2 orang anak laki laki.

4. Agama

Pasien beragama Islam

5. Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu

heteroseksual.

6. Aktivitas Sosial

Pasien mengaku mudah bergaul dengan lingkungannya.

7. Riwayat Hukum

Semenjak permasalahan timbul pada diri pasien di tahun 2006

pasien sering melakukan tindakan criminal, seperti

mengamuk,menendang teman

8. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersodara. Pasien

merupakan tulang punggung dari ke 4 saudaranya sehingga

membuat tekanan pada diri pasien

Situasi Kehidupan Sekarang

• Saat ini tinggal dengan istri dan dua anak lelaki

• Pasien menjadi tulang punggung keluarganya sampai

sekarang

• Pasien sering mendapatkan tekanan dari keluarganya

• Pasien sukar untuk bercerita kepada istri

• Pasien selalu memendam permasalahan

• Pasien sering bermasalah dengan komandannya yang dulu

• Pasien kesulitan keuangan

• Pasien selalu menolak berobat

9. Persepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami

gangguan jiwa, pasien mengatakan alasan dia dirawat adalah

karena dia dikerjain komandannya yang tidak suka dengannya,

Ketika diwawancara, pasien juga mengaku sudah sehat dan ingin

pulang.

10. Persepsi Keluarga tentang Diri Pasien

• Menurut istri, dulu sebelum pulang dari aceh pasien

merupakan seorang yang baik di keluarganya, setelah

pulang dari aceh pasien sering mengamuk, sering marah

marah tidak jelas, sering melakukan KDRT, dan melakukan

kekerasan pada anak

IV. STATUS MENTAL (dilakukan pada tanggal 9 Desember 2010)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pria, 38 tahun, perawatan diri kurang,kepala diikat sarung.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk dengan cukup tenang. Ada

gerakan-gerakan sekitar mulut karena ingin meroko.

Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Disforik

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian : tidak serasi antara afek dan pembicaraan

C. Bicara

Bicara kurang spontan, volume suara cukup, dan artikulasi cukup jelas.

Terkadang pasien bercerita panjang lebar dan sulit untuk dipotong.

D. Gangguan Persepsi

- Saat di wawancara didapatkan gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik (-) dan visual (+).

E. Pikiran

1. Proses Pikir

koheren.

2. Isi Pikir

- Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan waham

pengaruh,yakni bahwa pasien merasa pikirannya di pengaruhi

oleh mbah putri

- Saat diwawancarai didapatkan isi pikiran berupa waham

kebesaran: Pasien meyakini bahwa dia punya kekuatan untuk

mengobati penyakit istrinya tanpa operasi,dan pasien mengakui

bisa menjadi paranormal,gubernur

F. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Kompos mentis dan kesiagaan baik

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien tahu berapa lama mereka telah berada

di rumah sakit.

Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di

RSPAD Gatot Subroto bagian rawat inap jiwa.

Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa,

koas, perawat, dan teman-teman sebangsalnya.

3. Daya Ingat

Jangka Panjang :

Baik, pasien masih ingat dimana dan kapan pasien lahir.

Jangka Sedang :

Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah

sakit.

Jangka Pendek :

Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum

wawancara.

Jangka Segera :

Baik, pasien tidak kesulitan menghafal nama pemeriksa

4. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang, pasien mengalami kesalahan saat melakukan pengurangan

100-7 dan seterusnya.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien selalu menolak ketika diminta untuk menuliskan namanya

dan alamat rumahnya. Namun pasien dapat membaca dengan baik

saat menyebutkan nama koas dengan melihat name tag.

6. Pikiran abstrak

Cukup, pasien dapat mengerti peribahasa “berakit-rakit kehulu,

berenang-renang ketepian”

7. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Cukup, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa, seperti siapa presiden dan wakil presiden Republik

Indonesia saat ini.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien tampak tenang, dapat mengendalikan diri,

berperilaku baik, bersikap kooperatif.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial

Pasien kooperatif ketika diwawancara.

2. Penilaian Realita

Terganggu.

3. Tilikan

Derajat I, pasien megatakan alasan dia dirawat di sini karena

dikerjain komandannya

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum, keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya

karena stelah dikroscek ulang kepada istri, pasien ternyata mempunyai

persamaan dalam setiap pernyataan pasien.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 20 maret 2013

A. Status Interna

Keadaan Umum : Sehat

Kesadaran : Kompos Mentis

Status Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 120/ 80

Frekuensi Nadi : 78 x/ menit

Frekuensi Nafas : 18 x/ menit

Suhu : Afebris

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak

ikterik

THT : Tidak ada gangguan

Mulut dan Gigi : Gigi tidak lengkap, warna kekuningan

Thorax : Jantung paru dalam batas normal

Abdomen : Datar, Bunyi Usus normal

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi perifer baik, tidak ada

edema

B. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal :Negative

Motorik : Baik

Sensorik : Baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien tn.alex 38 tahun (autoanamnesa)

• Saat ditanyakan pasien mengapa di rawat disini, “saya di kerjain sama

komandan”

• Kenapa” saya membuat trauma,mengamuk sama komandan ,karena tidak

dapat bagian hasil proyek” pasien tidak menjelaskan apa yang dia lakukan

• Kemarin kenapa pecahin lampu bangsal” saya dimasuki mbah putri, mbah

putri tidak suka terang’’

• Siapa mbah putri” ya saya juga tidak tahu,saya dibisikin supaya mecahin

lampu” sekarang masih mendengar bisikan2” tidak”

• Sering mbah putri masuk” kadang kadang, sayakan bisa dimasuki siapa

saja,kamu(pemeriksa) juga bisa masuk kebadan saya, sayakan

paranormal,saya juga pernah jadi gubernur jakarta,

• Kemarin kenapa sering nyalahin keran air’’ badan saya panas, kalau saya

nyalahinkan biar hujan turun, jadi adem”

• Terus kenapa ko mukanya kesel banget” pikiran saya bisa dibaca orang

lain” sama siapa? Yang ada disini,siapa aja

• Bapa tau sedang sakit” saya ga sakit dok,ngapain saya di sini,saya pengen

pulang”

• Kemudian pasien menengadah keatas, melihat apa pak” melihat surga

diatas”

• Pasien segera bangun dan menutup pembicaraan

Alloanamnesa

• Pasien sering tertekan oleh keluarga,jika ada sesuatu hal( masalah

ekonomi ),pasien yang menyelesaikannya

• Pasien banyak mendapat masalah dengan komandannya

• Pasien sering berbicara sendiri’’ saya itu pintar,,ga usah di operasi,,saya

bisa nyembuhin penyakitnya ( setelah istrinya operasi mioma pasien sering

berbicara seperti ini)

• Dirumah pasien juga suka mengalirkan keran air setiap malam

• Pasien juga sering menyuruh anaknya solat jam berapapun,sehingga

anaknya menjadi susah tidur

Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki,

penampilan sesuai dengan usia, berkulit sawo matang, rambut pendek,

hampir seluruh rambutnya berwarna hitam, perawatan dan kerapihan diri

kurang, pasien memakai kaos hitam , celana pendek dan menggunakan

sarung dililitkan di kepala.

Kesadaran pasien dalam keadaan kompos mentis. Sikap dan

psikomotor pasien saat diwawancara oleh pemeriksa berlangsung

kooperatif dan tenang. Pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa dan

menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa. Pembicaraan

kurang spontan, artikulasi jelas, dan volume cukup. Mood saat itu disforik,

afek terbatas, dan terkesan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa

halusinasi visual. Proses pikir koheren dengan isi pikir adanya waham

pengaruh dan kebesaran. Orientasi dan daya ingat baik dan konsentrasi

pasien kurang. Kemampuan membaca, pikiran abstrak serta intelegensia

pasien baik. Kemampuan mengendalikan impuls dan daya nilai pasien

baik. RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran

yang bermakna yang menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan

disability dalam kehidupan sosial pasien. Sehingga dapat disimpulkan

pasien mengalami gangguan jiwa.

Aksis I

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah

menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan

juga tidak ditemukan adanya riwaayat penggunaan zat psikoaktif, hanya

ada riwayat merokok. Tidak pernah trauma kepala, demam tinggi atau

kejang sebelumnya. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan

diagnosis gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif.

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami

gangguan isi pikir berupa waham pengaruh dan kebesaran. Pasien juga

mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi visual dan auditorik.

Dari uraian tersebut di atas, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III

pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F20.0

Skizofrenia Paranoid dengan adanya halusinasi dan waham yang

menonjol.

Aksis II

Gangguan keperibadian paranoid

Aksis III

Tidak ditemukan kelainan

Aksis IV

Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut pasien

menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang

buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak mau

kontrol lagi dan minum obat.

Aksis V

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global

Assement Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF

tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu gejala sedang

(moderate), disability sedang. GAF pasien saat ini: 70-61 yaitu beberapa

gejala ringan dan menetap, disability ringan dalam fungsi, secara umum

masih baik).

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II : gangguan keperibadian paranoid

Aksis III : Tidak ditemukan kelainan

Aksis IV : Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut

pasien menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan

yang buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak

mau kontrol lagi dan minum obat

Aksis V :

GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60-51 yaitu gejala sedang

(moderate), disability sedang.

Gaf pasien saat ini (tanggal 10 Desember 2010): 70-61 yaitu beberapa

gejala ringan dan menetap, disability ringan dalam fungsi, secara umum

masih baik).

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak adanya faktor genetik dari keluarga yang mempunyai keluhan

yang sama dengan pasien.

B. Psikologis

Tidak mau kontrol dan minum obat lagi.

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Adanya tekanan dari keluarga pasien yang menuntut pasien

menyelesaikan masalah ekonomi keluarganya, adanya hubungan yang

buruk antara komandan dan prajurit.Serta riwayat pasien yang tidak

mau kontrol lagi dan minum obat

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : ad bonam

XI. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

THP 2 x 2 mg

Risperidon 2 x 3 mg

B. Psikoterapi

1. Kepada pasien :

Psikoterapi suportif : berempati dan memberikan perhatian pada

pasien, menerima pasien tanpa menghakimi, mensuport usaha

adaptif pasien, menghormati pasien sebagai manusia seutuhnya dan

menunjukkan ketertarikan pada aktivitas keseharian pasien.

2. Kepada keluarga:

Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dengan memberikan

penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif

mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-

faktor yang memberatkan, dan bagaimana cara pencegahannya.

Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien

serta mendukung proses terapi dan mencegah kekambuhan.

Serta memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada

pasien dengan menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap

gejala pasien serta efek samping yang mungkin muncul pada

pengobatan. Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol

dan minum obat secara teratur sehingga diharapkan keluarga turut

serta dan bekerja sama dalam berjalannya program terapi.

XII. DISKUSI

Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala berupa halusinasi

auditorik, waham menetap, perilaku katatonik (keadaan gelisah), dan

gejala negatif berupa respon emosional yang tidak wajar. Gejala-gejala

tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan. Menurut PPDGJ III,

gejala-gejala tersebut telah memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F20).

Sebagai tambahan, pasien juga mempunyai gejala-gejala yang

menonjol berupa halusinasi auditorik dan waham kejar, serta terdapat

halusinasi visual. Gejala-gejala tersebut berdasarkan PPDGJ III memenuhi

kriteria diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0).

Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah

pemberian:

1. THP (Trihexilphenidyl) dengan dosis 2 mg diberikan 2 kali sehari.

- THP diberikan sebagai obat profilaksis anti Parkinson (gejala

khas: rigiditas, bradikinesia, tremor), yang merupakan efek

samping dari pemberian haloperidol.

2. Risperidone dengan dosis 3 mg diberikan 2 kali sehari.

- Risperidone termasuk ke dalam golongan antipsikosis atipikal.

Obat ini merupakan derivat dari benzisoksazol yang

mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin

(5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamine

(D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan reseptor histamine.

Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui hambatan terhadap

reseptor serotonin dan dopamine. Risperidon diberikan untuk

mengatasi gejala negatif ataupun positif skizofrenia.