Presentasi Kasus Jiwa bipolar

  • Published on
    29-Jan-2016

  • View
    10

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bipolar

Transcript

<p>PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK</p> <p>JIWA</p> <p>Bi Polar DisorderPembimbing : dr. Agnes, SpKJPenyusun:</p> <p>Andrew Lukman / 07120110067</p> <p>SANATORIUM DHARMAWANGSAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN</p> <p>I. Identitas Pasien :Nama </p> <p>: Tn. MUsia</p> <p>: 51 tahun.Agama</p> <p>: Islam.Tempat/tanggal lahir : Bogor, Oktober 1964.Anak ke dari</p> <p>: 5 dari 9 bersaudara.Pendidikan terakhir</p> <p>: SMA.Status</p> <p>: Udah menikah.Alamat</p> <p>: Bogor.Dokter yang merawat: dr. R.B, SpKJ.No. rekam medis </p> <p>: 112. 14. xx.Tanggal masuk rumah sakit: 1 Augustus 2015.Riwayat perawatan</p> <p>: Perawatan ke tiga.II. Riwayat PsiakiatrikAnamnesis diperoleh dari : Anamnesis secara autoanamnesis pada tanggal 12 dan 16 November 2015.</p> <p>A. Keluhan Utama</p> <p>Pasien emosi sering berubah-ubah, dan kadang pasien terlihat lemas.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 1 Augustus 2015 atas permintaan keluarga untuk dirawat dengan alasan pasien suka marah-marah ke orang di sekitarnya. Pada catatan medis pasien juga dikatakan selama di rumah pasien sering marah-marah, emosi sering berubah-ubah, dan kadang pasien terlihat lemas. Selain itu, keluarga mengeluhkan kualitas tidur pasien yang kurang. Pasien mengaku pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa dalam keadaan sadar bersama keluarganya dan mengaku ia dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa karena sering marah-marah. Pasien mengaku sebelumnya pernah ada fase dimana ia senang berlebihan, self-esteem yang tinggi, ngobrol lebih banyak dan kebutuhan tidur berkurang. Fase senang berlibihan tersebut di ngalami pasien dalam jangka waktu 2 minggu sebelumnya.Pasien menyangkal adanya keinginan untuk bunuh diri. Pasien sering kali mengurung diri, dan nafsu makan menurun. Pasien menyangkal pernah melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain dan mendengar suara-suara aneh. Pasien juga menyangkal adanya rasa cemas atau rasa takut pada suatu hal atau tempat-tempat yang ramai. </p> <p>Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien-pasien lain di Sanatorium Dharmawangsa. Dalam kesehariannya, pasien hanya keluar kamar pada jam makan (dimana pasien sering kali makan sendiri), pergi ke kamar mandi dan merokok selain hal tersebut pasien hanya di dalam kamar untuk tidur karena mengantuk. Pasien merupakan orang yang tertutup sehingga pasien jarang berkomunikasi dengan orang lain. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya</p> <p>1. Riwayat Gangguan psikiatri </p> <p>Pasien sebelumnya pernah dirawat dua kali dengan di Sanitorium Darmawangsa pada tahun 2012 dan 2013. Pasien meminum obat dengan pengawasan dan hasilnya adanya perubahan dari sakit pasien. Tetapi karena pasien tidak ingin kontrol maka pasien kembali. 2. Riwayat Gangguan MedisPasien sebelumnya ada riwayat cholesterol tetapi tidak di kontrol.3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)</p> <p>Pasien tidak mengkonsumsi NAPZA atau minuman beralkohol.</p> <p>D. Riwayat Kehidupan Pribadi</p> <p>1. Riwayat Prenatal dan perinatal</p> <p>Pasien lahir atermn, dalam keadaan normal, selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir melalui persalinan normal dengan bantuan bidan. Berat badan saat lahir 3.5 kg.2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)</p> <p>Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.</p> <p>3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)</p> <p>Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien bergaul dengan teman-teman sebayanya dengan baik.</p> <p>4. Riwayat masa akhir (pubertas) dan remaja</p> <p>Pasien dapat bersosialiasi dan berinteraksi dengan baik.</p> <p>5. Riwayat masa dewasa</p> <p>Pasien merupakan lulusan SMA di dan tidak masuk kuliah. E. Riwayat pekerjaan</p> <p>Pasien berkerja sebagai kariyawan.F. Riwayat Kehidupan Beragama</p> <p>Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang rajin sholat tetapi semenjak sakit pasien tidak sholat.G. Riwayat Kehidupan sosial/aktivitasSebelum dirawat di Sanatorim Dharmawangsa, pasien merupakan orang yang dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik. Sekarang ini, pasien tampak menjadi pendiam dan tidak mau bergaul dengan pasien lain dan perawat. Pasien sehari-hari hanya tidur di dalam kamar dan sesekali keluar kamar untuk makan, ke kamar mandi dan merokok.H. Riwayat Pelanggaran HukumPasien mengaku tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.</p> <p>J. Riwayat Keluarga</p> <p>Pasien merupakan anak ke lima dari sembilan bersaudara dengan keadaan ekonomi yang cukup. Ayah pasien adalah wiraswasta dan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Di keluarga pasien hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini. Ayah dan ibu pasien sudah tidak ada. Ayah pasien meninggal pada tahun 1990 karena stroke, dan ibu pasien meninggal pada tahun 2010 karena sakit perut. Silsilah keluarga</p> <p>: Laki-Laki</p> <p>: Perempuan</p> <p>: Tn. MAyah : </p> <p>Nama </p> <p>: Bpk. MA</p> <p>Pekerjaan</p> <p>: wiraswasta</p> <p>Agama</p> <p>: islam</p> <p>Hubungan dengan pasien: ayah kandung</p> <p>Ibu :</p> <p>Nama</p> <p>: Ny. K</p> <p>Pekerjaan</p> <p>: Ibu rumah tangga</p> <p>Agama</p> <p>: islam</p> <p>Hubungan dengan pasien: ibu kandung</p> <p>K. Situasi Kehidupan Ekonomi SekarangPasien tinggal bersama keluarganya di rumah. Untuk keperluan sehari-hari dan obat-obatan ditanggung oleh keluarga pasien. Hubungan pasien dengan keluarganya cukup baik dan koorperatif. L. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya</p> <p>Pasien merasa dirinya sering marah-marah dan dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa agar cepat sembuh dan selama di Sanatorium Dharmawangsa pasien merasa membaik. III. Status Mental</p> <p>A. Deskripsi Umum</p> <p>1. Penampilan </p> <p>Pasien tampak rapi, rambut agak sedikit berantakan, pasien menggunakan baju kaos putih dan celana pendek hitam. Pasien termasuk pasien yang menjaga kebersihan diri. Pasien memiliki tubuh yang agak gemuk dan wajah pasien sesuai dengan usianya. Pasien bersikap ramah dan kooperatif terhadap pemeriksa. Sebelum dianamnesa, pasien sedang duduk di depan kamarnya. </p> <p>2. Perilaku dan aktivitas psikomotor</p> <p>Sebelum, saat, dan sesudah wawancara pasien tenang.</p> <p>3. Sikap terhadap pemeriksa</p> <p>Pasien kooperatif, terapi pasif terhadap pemeriksa.</p> <p>B. Pembicaraan</p> <p>Pasien berbicara spontan, lancar, jelas, dan menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa. Pasien tidak banyak bercerita tentang dirinya. </p> <p>C. Mood dan Afek</p> <p>1. Mood </p> <p>: Hipothym2. Afek</p> <p>: datar3. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indra)</p> <p>1. Ilusi </p> <p>: Tidak ditemukan2. Halusinasi: Tidak ditemukan3. Depersonalisasi: Tidak ditemukan4. Derealisasi: Tidak ditemukan5. Proses Pikir</p> <p>1. Arus pikir :</p> <p>a. Produktivitas </p> <p>: Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan.b. Kontinuitas </p> <p>: tidak terganggu</p> <p>c. Hendaya berbahasa: tidak terganggu</p> <p>2. Isi Pikir :</p> <p>a. Preokupasi : tidak ditemukan b. Waham</p> <p>:tidak di temukan </p> <p>c. Fobia </p> <p>: tidak ditemukan</p> <p>d. Ideas of Influence </p> <p>: tidak ditemukan</p> <p>e. Ideas of reference</p> <p>: tidak ditemukan</p> <p>f. Ideas of Broadcasting: tidak ditemukan</p> <p>g. Thought Insertion</p> <p>: tidak ditemukan</p> <p>h. Thought withdrawal: tidak ditemukan.6. Sensorium dan Kognisi</p> <p>1. Kesadaran :</p> <p> Kesadaran Neurologis : Compos Mentis</p> <p> Kesadaran psikiatrik</p> <p>: tidak terganggu 2. Intelegensia : rata-rata 3. Orientasi :</p> <p> Waktu </p> <p>: tidak terganggu, pasien mengetahui hari serta tanggal saat wawancara dan mengetahui tanggal ia masuk ke Sanatorium Dharmawangsa. Tempat : tidak terganggu, pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium Dharmawangsa.</p> <p> Orang </p> <p>: Tidak terganggu, pasien mengingat nama dokter yang merawatnya, para perawat, pasien lain, dan pemeriksa.</p> <p> Situasi</p> <p>: tidak terganggu, pasien dapat mengetahui situasi yang sedang terjadi di lingkungannya. 4. Memori : Segera </p> <p>: tidak terganggu, pasien dapat mengulang nama pemeriksa. Jangka pendek : tidak terganggu, pasien dapat menceritakan kegiatan yang ia lakukan kemarin beserta tempatnya, dan menu makanan kemarin</p> <p> Jangka menegah: tidak terganggu, pasien dapat menceritakan kegiatan yang ia lakukan beberapa bulan sebelum ia dirawat di rumah sakit.</p> <p> Jangka panjang: tidak terganggu, pasien dapat mengingat nama-nama dan hubungan keluarganya dengan baik. </p> <p>5. Konsentrasi dan perhatian : terganggu, pasien bingung ketika hitung mundur dari 100 di kurangi 7 (100-7=95, 95-7= 89, 89-7=81).6. Kemampuan membaca dan menulis: tidak terganggu, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. </p> <p>7. Kemampuan visuospasial: terganggu Pikiran abstrak : tidak terganggu, pasien dapat mengerti pribahasa dan ungkapan yang diajukan oleh pemeriksa. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak terganggu, dalam kesehariannya pasien dapat melakukan kegiatan sehari-sehari seperti mandi, makan, dan mengganti pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. 7. Pengendalian Impuls</p> <p>Tidak terganggu</p> <p>8. Judgment dan Tilikan</p> <p>Derajat 5 Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam mengatasinya9. Taraf Dapat Dipercaya :</p> <p>Secara keseluruhan keterangan pasien dapat dipercaya.IV. Pemeriksaan Fisik</p> <p>A. Status Internus</p> <p>Keadaan umum : baik</p> <p>Kesadaran</p> <p>: Compos Mentis</p> <p>Tekanan darah: 150/80</p> <p>Nadi</p> <p>: 82x/menit</p> <p>Suhu badan</p> <p>: tidak diperiksa</p> <p>Frekuensi pernapasan: 17x/menit</p> <p>Tinggi badan</p> <p>: 175cmBerat Badan</p> <p>: 84 kgBMI</p> <p>: 27.4 (overweight)Kepala </p> <p>: Bentuk normal, rambut pendek hitam ada uban.Mata</p> <p>: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemisalnya (-/-)</p> <p>Hidung</p> <p>: bentuk normal, tidak ada secret.Telinga</p> <p>: Bentuk normal, fungsi pendengaran baik.Mulut</p> <p>: Kebersihan rongga mulut baik.Jantung</p> <p>: tidak dilakukan.Paru-Paru</p> <p>: tidak dilakukan.Abdomen</p> <p>: tidak dilakukan.Ekstremitas atas: tidak ada kelainan.Ekstremitas bawah: tidak ada kelainan.</p> <p>B. Status Neurologik</p> <p>Saraf kranialis (I-XII): Tidak dilakukan.Rangsang meningeal</p> <p>: Tidak dilakukan.Peningkatan TIK</p> <p>: Tidak dilakukan.Pupil</p> <p>: bulat, isokor, diameter kurang lebih 3 mm, reflex cahaya +/+</p> <p>Pemeriksaan oftalmoskopik: tidak dilakukan</p> <p>Motorik</p> <p>: Tidak dilakukan</p> <p>Sensibilitas</p> <p>: baik</p> <p>Fungsi luhur</p> <p>: bahasa dan kognitif tidak terganggu</p> <p>Gangguan khusus lainnya: tidak ditemukan</p> <p>Kesan </p> <p>: kondisi medis secara umum dalam batas normal.V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium tanggal 1 Augustus 2015</p> <p>Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai normal</p> <p>Hemoglobin11.7 (L)g/dl13 16</p> <p>Jumlah leukosit6.2Ribu/l5 10</p> <p>Hitung Jenis</p> <p>Basofil0%</p>