PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUSPembimbing : dr. Karjana, Sp.KJPenyusun: Karlina
Lestari
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
I KRAMAT JATI JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIApril
2015 Mei 2015IDENTITAS
Nama: Ny. YH
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia: 27 Tahun
Alamat: Slebol, Kalimantan Barat
Suku Bangsa: Kalimantan
Warga Negara: Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan: Tenaga Kerja Wanita Pendidikan Terakhir: SMA
Status Pernikahan: Bercerai
Tanggal Masuk RS: 13 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan: 29 April 2015RIWAYAT PSIKIATRIKeluhan
UtamaPasien diantar oleh BNP2TKI ke RS. Polri karena cenderung
diam, tidak mau bicara.
Keluhan TambahanPasien sulit diajak berkomunikasi dan bicara
seperlunya.Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 29 April 2015
Seorang wanita 27 tahun diantar oleh BNP2TKI ke bangsal jiwa RS
Polri tanggal 13 Maret 2015 dengan keadaan cenderung diam dan tidak
mau bicara sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.
Pasien mengaku pekerjaannya adalah TKW. Alasan pasien menjadi
TKW adalah ingin mencari kehidupannya sendiri karena merasa tidak
dianggap dikeluarga. Ayah pasien terbiasa mengonsumsi alkohol
sehingga sering memarahi pasien, ibu pasien terlihat lebih sayang
kepada adik nya. Riwayat Gangguan SekarangPasien menjadi TKW sejak
tahun 2006, awalnya bekerja di Singapura. Kontrak hanya 1 tahun
menjadi pembantu rumah tangga, tidak ada masalah dengan majikan.
Pada tahun 2007, pasien bekerja di Hongkong sebagai pembantu rumah
tangga selama 2 tahun, pasien mengatakan majikannya baik dan
mendapat gaji yang sesuai.Pada akhir 2009, pasien berpindah ke
Malaysia. Pasien bekerja di Malaysia selama 6 tahun. Selama di
Malaysia, pasien sudah beberapa kali bergonta-ganti pekerjaan.
Diawali sebagai pembantu rumah tangga selama beberapa bulan, pasien
mengatakan majikannya baik namun pasien tidak bisa mengurus anjing
peliharaan dan akhirnya berhenti, kemudian pasien bekerja sebagai
pelayan rumah makan selama sebulan, pasien memutuskan untuk
berhenti bekerja karena gajinya kecil. Setelah itu, pasien bekerja
di sebuah perusahaan judi online selama kurang lebih satu bulan,
pasien mengaku tidak mendapatkan gaji sehingga pasien berhenti
bekerja.Kemudian pasien memutuskan menikah dan sejak saat itu,
pasien tidak bekerja. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari selain
dibiayai oleh suami pasien, pasien bermain judi dengan modal
pinjaman dari temannya. Menurut pengakuan pasien, ice adalah
semacam obat seperti bubuk putih yang dihisap dan menimbulkan efek
semangat dan pasien sering menggunakan ice sebagai dopping. Pasien
mengatakan meminum alkohol sesekali saat berpesta saja..
Beberapa kali pasien menang judi mendapat 7000RM, uang tersebut
juga digunakan untuk berpesta di karaoke, meminum-minuman
beralkohol, merokok dan mengonsumsi ice. Pada bulan Agustus 2014,
setelah beberapa minggu tidak mengonsumsi ice, pasien sering
bermimpi buruk sehingga pasien sulit tidur. Kemudian, muncul suara
bisikan berupa percakapan yang membuat pasien ketakutan.Bisikan
tersebut lalu berubah memerintah pasien agar pergi ke pantai, ke
taman, pasien mengikuti bisikan tersebut dan mengatakan saat itu
pasien masih mengetahui jalan pulang kerumah. Semakin lama, bisikan
tersebut semakin parah disertai dengan penglihatan yang aneh,
pasien melihat semua orang dan benda-benda disekitarnya adalah
hantu yang menakutkan sehingga pasien mengamuk dan mengacak-acak
isi rumahnya, termasuk merobek uang dan paspor.Pasien merasa
dirinya seperti tidak nyata dan berada di alam kubur, berjalan
tanpa sadar, jika dihampiri orang lain pasien merasa ketakutan lalu
pasien lupa apa yang terjadi setelah itu, tiba-tiba setelah sadar
pasien sudah berada di Rumah Sakit Malaysia dan segera dibawa
kembali ke Indonesia.Selama di bangsal Dahlia, pasien mudah bergaul
dengan teman-temannya. Pasien terlihat menyibukan diri seperti
membantu temannya, membantu membersihkan piring, mendengarkan musik
sambil menari, serta merias diri. Pasien mengatakan mengisi
kesibukan agar bisikan-bisikan teralihkan. Pasien juga mengatakan
sudah tidak ada keinginan menggunakan ice dan alkohol.Riwayat
Gangguan Sebelumnya
Riwayat penyakit medis umumKelainan bawaan: Tidak adaInfeksi:
Tidak adaTrauma: Tidak adaLainnya: Tidak ada Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya
Riwayat penggunaan Zat PsikoaktifRiwayat kebiasaan minum alkohol
sejak 2007, dalam sehari pasien mampu menghabiskan sebotol minuman
sendirianRiwayat menggunakan ice sejak tahun 2010-2014Riwayat
Kehidupan Pribadi Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien adalah anak
yang dikehendaki, lahir kembar, normal, dan cukup bulan, diasuh
oleh kedua orang tuanya.Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)Pasien
tidak ingat masa kanak-kanak awal. Riwayat masa kanak pertengahan
(3-11 tahun)Pasien masa kecilnya cukup menyenangkan. Sering bermain
dengan teman-teman. Pasien merupakan pribadi yang penyayang, sangat
menyayangi ibunya. Namun, pasien merasa tidak dianggap oleh ibu nya
dan diperlakukan tidak sama seperti kembarannya, pasien juga
mengaku seringkali dimarahi ayah nya.Riwayat Masa RemajaPasien
berhenti sekolah saat SMA kelas 2. Pasien sudah berkeinginan untuk
pergi dari rumahnya dan mencari kehidupan yang diinginkan. Beranjak
dewasa, pasien menjadi pribadi yang pemarah, pasien mengaku sering
memberontak sehingga semakin sering dimarahi ayahnya.
Riwayat Masa DewasaRiwayat PendidikanSD: SDN 5 Kalimantan
BaratSMP: SMPN 1 Kalimantan BaratSMA: SMA Kapuas Kalimantan
BaratRiwayat PekerjaanPasien berprofesi sebagai TKWRiwayat
PernikahanPasien mengaku sudah menikah pada tahun 2010. Memiliki 2
orang anak. Pada tahun 2013 bercerai karena sudah merasa tidak
cocok. Tidak ada konflik dengan suami.Riwayat Kehidupan
BeragamaPasien beragama Islam. Riwayat pelanggaran hukumPasien
mengatakan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.Riwayat sosial
ekonomiPasien mengatakan berasal dari keluarga dengan perekonomian
yang kurangRiwayat Keluarga
GenogramPersepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien
mengatakan bahwa dirinya seorang yang materialistis. Kehidupan masa
kecil yang kekurangan membuat pasien ingin memiliki uang banyak.
Pasien mengatakan berjudi merupakan kehidupan yang ia inginkan
selama ini, pasien ingin kembali berjudi tetapi tidak mau
mengonsumsi alkohol dan ice. Pasien tahu berjudi tidak baik namun
pasien tetap ingin berjudi karena mudah mendapatkan uang. STATUS
MENTAL Deskripsi UmumPenampilan Seorang perempuan berumur 27 tahun,
berpenampilan rapi sesuai dengan usianya, berkulit sawo matang,
bertubuh kurus, berambut pendek berwarna hitam. Pasien juga tampak
tenang. Pasien bisa merawat diri sendiri dan tampak bersih. Pasien
ramah dan cukup kooperatif selama di wawancara.Perilaku dan
Aktivitas PsikomotorPada saat awal wawancara pasien terlihat
tenang, tidak agresif, dapat menjawab pertanyaan dengan tulisan dan
gerakan bibir. Sikap terhadap pemeriksaSelama wawancara pasien
menunjukkan sikap kooperatif dan dapat menjawab semua
pertanyaan.PembicaraanPasien berbicara lancar. Dapat menjawab
hampir semua pertanyaan dengan baik. Volume bicara cukup, intonasi
baik, artikulasi kurang jelas karena bercampur dengan bahasa
melayu.Mood dan AfekMood: EutimAfek: SerasiEmpati : Dapat diraba
rasakan oleh pemeriksaGangguan PersepsiHalusinasi : AuditorikIlusi
: Ada, melihat semua orang dan barang (objek) adalah
hantuDepersonalisasi : Ada, merasa dirinya tidak nyata berada di
alam kuburDerealisasi : Ada, merasa sekitarnya adalah alam
kuburProses BerpikirBentuk pikir : KoherenArus PikirProduktivitas :
MenurunKontinuitas : tidak tergangguHendaya bahasa : Tidak adaIsi
PikirPreokupasi: Tidak ada Waham: tidak ada Obsesi kompulsi: tidak
adaFobia: tidak adaIde bunuh diri: tidak adaCukup ideKesadaran dan
KognisiTaraf kesadaranKesadaran : Compos MentisOrientasiWaktu:
BaikTempat: BaikOrang: BaikDaya IngatJangka panjang: Tidak
tergangguJangka sedang : Tidak tergangguJangka pendek: Tidak
tergangguSegera : Tidak tergangguKonsentrasi dan PerhatianPasien
agak sulit berkonsentrasi, ketika ditanyakan mengenai kemampuan
berhitung beberapa jawaban tidak tepat. Pasien dapat memusatkan
perhatian saat diwawancara.Kemampuan Membaca dan MenulisPasien
dapat membaca dan menulis.Kemampuan VisuospasialPasien dapat
berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada
disekelilingnyaPikiran AbstrakPasien dapat mendeskripsikan denah
rumahnya.Kemampuan Menolong Diri SendiriBaikPengendalian ImpulsBaik
(pasien tidak menujukkan agresivitas selama wawancara).Daya Nilai
dan TilikanDaya Nilai Sosial : Cukup baik (pasien dapat menilai
situasi secara benar)Uji Daya Nilai : Baik (pasien akan keluar
ketika terdapat asap di dalam ruangan)Penilaian Realita : Terganggu
(terdapat halusinasi)Tilikan : Tilikan 4 (pasien menyadari tentang
situasi dirinya namun tidak tahu penyebabnya)Taraf dapat
DipercayaPemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban
pasien dapat dipercaya. Pasien menjawab pertanyaan secara
konsisten.STATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit
ringanKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 88x
/menitSuhu: 36CFrekuensi Nafas: 20x /menitSistem Kardiovaskular:
Dalam batas normalSistem Respiratori: Dalam batas normalSistem
Gastrointestinal: Dalam batas normalSistem muskuloskeletal: Dalam
batas normalSistem urogenital: Dalam batas normalSistem
dermatologi: Dalam batas normalPemeriksaan Neurologis: Dalam batas
normalAnjuran PemeriksaanPemeriksaan Laboratorium UrinIKHTISAR
PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien perempuan berusia 27 tahun diantar
BNP2TKI ke RS POLRI pada tanggal 13 Maret 2015 karena cenderung
diam saja.Status mental pada tanggal 29 April 2015, penampilan
rapi, tenang, kooperatif, mood eutim, afek serasi.Memiliki konflik
keluarga, sering dimarahi oleh ayah pasien dan merasa diperlakukan
tidak adil dengan ibu pasien.
Selama di Malaysia pasien mengonsumsi alkohol sejak 2007,
merokok dan menggunakan ice sejak 2010-2014Pasien mengatakan sering
bermimpi burukTerdapat gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik.
Terdapat ilusi, pasien melihat orang-orang dan benda
disekitarnya seperti hantuTerdapat depersonalisasi dan derealisasi,
pasien mengatakan dirinya seperti tidak nyata dan berada di alam
kuburTilikan pasien derajat 4, pasien menyadari tentang situasi
dirinya tetapi tidak tahu penyebabnya.
FORMULASI DIAGNOSISSetelah wawancara, pasien ditemukan adanya
sindroma atau pola perilaku dan psikologi yang bermakna secara
klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi serta
aktivitasnya sehari-hari.
Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam
PPDGJ III.
Diagnosis Aksis IPada anamnesis didapatkan adanya riwayat
penggunaan zat psikoaktif berupa ice. Ice adalah bentuk murni dari
methampetamine yang dapat diinhalasi, diisap seperti rokok atau
disuntikan secara intravena oleh pelaku. Methampetamine adalah
suatu obat stimulansia. (Kaplan Saddock, 2002).
Sehingga pada pasien ini dapat didiagnosis,
Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Stimulansia Lain
termasuk Kafein. (F.15)Berdasarkan PPDGJ III
GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIFF.10 GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN
ALKOHOLF.11 GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN
OPIOIDAF.12 GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN
KANABIDOPAF.13 GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN
SEDATIVA ATAU HIPNOTIKAF.14 GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT
PENGGUNAAN KOKAINF.15 GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT
PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK KAFEINF.16 GANGGUAN MENTAL dan
PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN HALUSINOGENIKAF.17 GANGGUAN MENTAL dan
PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN TEMBAKAUF.18 GANGGUAN MENTAL dan
PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN PELARUT YANG MUDAH MENGUAPF.19 GANGGUAN
MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MULTIPLE DAN PENGGUNAAN
PSIKOAKTIF LAINNYADari anamnesis dan pemeriksaan status mental,
terdapat adanya halusinasi auditorik, ilusi, depersonalisasi dan
derealisasi, yang timbul karena penggunaan zat penggunaan
psikoaktif dan tidak ada riwayat dengan gangguan tersebut
sebelumnya.
Gangguan ini berlangsung melebihi efek jangka waktu zat
psikoaktifnya yaitu efek ini timbul setelah beberapa waktu tidak
menggunakan ice. Sehingga, pada pasien ini dapat didiagnosis,
(F.15.75) Gangguan Psikotik Onset Lambat. Diagnostik Aksis IIZ03.2
Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi
mental atau gangguan kepribadian.Diagnostik Aksis IIIPada pasien
ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara
umum.Diagnostik Aksis IVPada pemeriksaan ditemukan adanya stressor
yang berupa masalah berkaitan dengan lingkungan keluarganya
diperburuk dengan riwayat mengonsumsi alkohol dan ice jangka
panjangDiagnostik Aksis VGAF Scale 60-51 Gejala berat, disabilitas
berat
EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F.15.75 Gangguan Mental dan
Perilaku akibat Penggunaan Stimulansia Lain termasuk Kafein dengan
GangguanPsikotik Onset Lambat.
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada kelainan
Aksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V: GAF 60-51PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad
Functionam: dubia ad bonamQuo ad Sanationam: dubia ad
bonamTERAPIFarmakoterapi : Aripiprazole 10mg/hari Escitalopram
20mgPsikoterapi SuportifTerima Kasih
