1.UVOD

Bez ligamenata naš loko-motorni sistem ne bi funkcionisao pravilno. Naši zglobovi ne bi mogli funkcionisati adekvatno bez ligamenata. Ligamenti su jake, fibrozne veze koje se nalaze između dve kosti, dok su tetive fibrozni delovi mišića kojima se mišić pripaja za kost. Dakle, ligament je veza između dve koštane površine ili dva dela kosti i obično se nalaze koncentrisani oko zgloba gde je njihova funkcija i najbitnija. Zglob kolena kao najveći i najsloženiji zglob ljudskog tela, predstavlja u funkcionalnom lancu donjeg ekstremiteta ključnu sponu za obezbeđivanje uspravnog hoda, zaštite tela i amortizovanja potresa pri kontaktu sa tlom i karakteriše hod do te mere, da ga svojom složenošću može poistovetiti sa ličnošću. Sa druge strane, zbog svoje kompleksne i suptilne građe, zglob kolena je veoma podložan povredama, što je uslovilo da je koleno predmet najbrojnijih i najintenzivnijih morfoloških i biomehaničkih proučavanja još od začetka istorije medicine. Prvi opis povreda i iščašenja kolena dao je Hipokrat (V vek pre n.e.) u svom delu “O zglobovima”. Klaudije Galen (131-201 god.) je prvi istakao značaj ligamentum cruciatum anterius-a (LCA) i dao njegov anatomski opis, da bi tek Leonardo da Vinči (1452-1519 god.) pored anatomskih crteža kolena, konstruisao aparate i proteze kod kojih su uzeti u obzir i fiziološki pokreti kolena. Prvi biomehanički pristup opisu zgloba kolena dali su 1836. god. braća Weber. Od tada i počinje pravo interesovanje za problem kolenog zgloba, da bi se danas rezultati brojnih i opsežnih istraživanja sa uspehom primenjivali kod neoperativnog i operativnog lečenja povreda zgloba kolena.Poslednjih decenija došlo je do naglog porasta broja pacijenata sa povredama kolena, kao i do promena u shvatanju nastanka lezija kolena, njihovih posledica i načina lečenja.Među povredama kolena, povrede mekih tkiva imaju poseban značaj, obzirom da se javljaju veoma često i to kod produktivnog dela stanovništva.Problemi primene određenih rehabilitacionih procedura otvaraju za istraživače značajne mogućnosti u tretmanu povreda zgloba kolena. Zbog potrebe brzog saniranja ovih povreda i funkcionalnog osposobljavanja pacijenata, neophodan je pravilan izbor najefikasnijeg rehabilitacionog tretmana

1

2. ANATOMIJA

ZGLOB KOLENA

Zglob kolena spaja kondile butne kosti s kondilima golenjače. U prednjem delu čahure zgloba nalazi se tetiva četvoroglavog mišića buta I njena velika sezamoidna kost – patella. Ovaj zglob je veoma složen u pogledu svoje gradje i slabo otporan prema štetnim egzogenim faktorima.Zglobne površine kondila butne kosti, idući od spreda nazad opisuju luk koji u svom zadnjem delu vise konveksan negu u prednjem. Zglobne površine kondila golenjače su veoma plitke. Duž njihovih perifernih ivica nalaze se meniskusi (meniscus lateralis et meniscus medialis). Meniskusi su fibroznohrskavičave tvorevine polumesečastog oblika, koje omogućavaju kondilima golenjače da se priljube uz konveksne zglobne površine kondila butne kosti. Čašica svojom zglobnom površinom nalazi se iznad zglobne površine butne kosti, u koju ona upada samo kada je koleno u fleksiji. Prilikom fleksije zgloba kolena čašica vrši pritisak na kondile butne kosti, pritiskajući ih nazad. Potiskivanje butne kosti nazad

sprečavaju ukrštene veze zgloba kolena.

Ukrštene veze zgloba kolena (ligg. cruciata) - Prednja ukštena veza (lig. cruciatum anterius-LCA) silazi od zadnjeg dela spoljnog kondila koso napred i unutra i završava se u prednjem međukondilarnom polju golenjače, između prednjih krajeva meniskusa. Zadnja ukrštena veza (lig. cruciatum posterius-LCP) silazi od prednjeg dela unutrašnjeg kondila butne kosti koso nazad i upolje i završava se u zadnjem međukondilarnom polju golenjače.

2

Zglobna čahura pojačana je prednjim, bočnim i zadnjim vezama. U prednje čahurne veze spadaju lig. Patellae i dva krilca čašice – retinaculum patellae laterale et retinaculum patellae mediale. Krilca čašice predstavljaju bočne nastavke tetive m. quadriceps femoris-a, koje silaze pored čašice do kondila golenjače. Njihovi duboki, poprečni snopovi povezuju čašicu s kondilima butne kosti. Krilca sprečavaju bočna pomeranja čašice i u slučaju njene fracture služe kao pomoćne tetive m. quadriceps femoris-a za delimičnu ekstenziju zgloba kolena.

Od bočnih čašičnih veza snažnija je spoljna (lig. collaterale fibulare/laterale-LCL). Ona je u obliku vrpce, odvojena je od zglobne čahure i povezuje epicondylus lateralis butne kosti s glavom lišnjače. Unutrašnja bočna veza (lig. collaterale tibiale/mediale-LCM) ima oblik trake. Ona je srasla sa zglobnom čahurom i bazom unutrašnjeg meniskusa. Ona se spušta s epicondylus medialis-a butne kosti do unutrašnje strane tela golenjače.

Zadnje strana čahure zgloba pojačavaju dve zatkolene veze, kosa (lig. popliteum obliquum-LPO) i lučna (lig. popliteum arcuatum-LPA), koje su međusobno ukrštaju i povezuju kondile golenjače jedne strane sa kondilima butne kosti suprotne strane noge.

3

Mehanika zgloba – u zglobu kolena vrše se pokreti fleksije i ekstenzije oko poprečne osovine kondila butne kosti. Kada je zglob kolena u ekstenziji, butna kost i golenjača obrazuju ugao od 180°. Amplitude aktivne fleksije pod uticajem kontrakcije zadnje lože buta iznosi 130°, a pasivna fleksija je veća za još 20°.

Kod ekstenzije zgloba zatežu se snažno bočne veze jer se između njih postavljaju delovi kondila sa većim prečnikom svoje krivine. Pored toga zatežu se i zadnje čahurne veze i prednja ukrštena veza. Prednja ukrštena veza svojim zatezanjem pri završenoj ekstenziji noge obrće potkolenicu upolje za oko 5° i time fiksira zglob kolena. U toku fleksije bočne veze se opuštaju i dozvoljavaju u zglobu kolena pokrete obrtanja oko vertikalne osovine. Pošto je lateralna bočna veza olabavljena više nego medijalna, vertikalna osovina rotacije nalazi se unutra od središta zgloba kolena. Unutrašnja rotacija iznosi svega 5° jer je ograničena uvrtanjem u zatezanem ukrštenih veza. Spoljna rotacija je 3-4 puta veća jer se tom prilikom ukrštene veze odvijaju i olabavljuju.

Ukrštene veze svojim zatezanjem sprečavaju prekomernu ekstenziju, fleksiju i unutrašnju rotaciju u zglobu kolena. Kod krajnje ekstenzije zategnuti su prednji deo lig. cruciatum anterius-a i zadnji deo lig. cruciatum posterius-a, a obrnut je slučaj kod krajnje fleksije. Prema tome, u toku fleksije i ekstenzije zgoba uvek su izvesni delovi ukrštenih veza zategnuti i osiguravaju stalno prisan kontakt zglobnih površina butne kosti i golenjače.

3. MEHANIZAM POVREDE

Povrede ligamenata javljaju se pri raznovrsnim fizičkim aktivnostima, a veoma često u sportu. Povredama je češće izložena medijalna strana kolena. Nastaju pri naglim promenama pravaca trčanja a sila deluje na koleno u pravcu valgusa i raznog stepena fleksije. Ako je stopalo pritom fiksirano, oslonac upravo na toj nozi, sile valgusa udružene sa silama rotacije deluju sinergično na medijalni deo zgloba. Intenzitet sile, pomenuti položaj kolena i snaga mišića određuju stepen povrede. Povrede lateralnog dela kolena posledica su varus stresa udružene sa unutrašnjom rotacijom tibije pri fletiranom kolenu. Pošto je udar u medijani deo kolena relativno redak ovakve povrede su samim tim i ređe. Javljaju se pri trčanju, naglom menjanju pravca kretanja itd. Fiksirano stopalo u kombinaciji varus stresa i unutrasnje rotacije uzrokuju odgovarajuću lateralnu leziju. Mehanizam lezije prednje ukrštene veze odgovara mehanizmu povrede unutrašnjeg dela kolena, kombinacija valgusa, fleksije, spoljne rotacije kolena odnosno unutrašnje rotacije tibije, samo sto je intenzitet sile znatno veći.

Sve povrede se mogu podeliti u tri grupe:

1) Nestabilnost kolena u jednoj ravni -Medijalna

-Lateralna -Prednja -Zadnja2) Rotatorne nestabilnosti -Anteromedijalne rotatorne nestabilnosti -Anteriolateralne rotatorne nestabilnosti -Posteriomedijalne rotatorne nestabilnosti

4

-Posteriolateralne rotatorne nestabilnosti3) Kombinovane ili globalne nestabilnosti

Medijalna nestabilnostU ekstenziji- valgus nestabilnost ukazije na leziju medijalnog kolateralnog ligamenta i ligamentuma

popliteum obliquum, a ako je jače izražena onda i na udruženu leziju medijalne polovine zadnje capsule, uvek treba sumnjati na udruženu povredu zadnje ukrštene veze.

U fleksiji – pod uglom od 30° medijalno otvaranje ukazuje na leziju lig. collaterale mediale i lig. popliteum obliquum. Može biti različitog stepena prema čemu se i određuje ozbiljnost nestablinosti.

Lateralne nestabilnosti U ekstenziji – varus nestabilnost označava leziju lateralnog collateralnog ligamenta, kao i tetive

bicepsa delimično. Moguća je i lezija prednje ukrštene veze.U fleksiji – pod uglom od 30° umereno lateralno otvaranje ukazuje na moguću leziju lig. collaterale

laterale i poplitalnog ugla. Izrazito lateralno otvaranje uvek pobuđuje sumnju o prisustvu udružene rotatorne nestabilnosti.

Prednja nestabilnost Ova nestabilnost se manifestuje pozitivnim znakom prednje fioke u normalnom položaju previjenog

golena. Izrazitije prednje pomeranje ukazuje ne samo na povredu LCA već takođe na LCM i LPO.

Zadnja nestabilnost Ova nestabilnost se prikazuje pod znakom zadnje fioke u normalnom položaju previjenog klolena.

Jače izražena ukazuje na povredu LCP i LPO sa obuhvatanjem semimembranoznog i poplitealnog ugla zgloba. Zadnja fioka je pozitivna u normalnom položaju, samo ako se dokaže da je test prednje fioke negativan.

Rotatorna nestabilnost Lezije perifernih ligamenata povećavaju obim normalnog rotacionog pokreta u zglobu kolena. Ako je

povreda komplikovana rupturom centralnih ukrštenih ligamenata, nestabilnost je još više povećana. Pošto normalna osovina rotacije može biti održana samo prirodnom ligamentarnom stabilnošću, ona će pri određenom stepenu povrede ligamenata biti patološki pomerena, odnosno, longitudinalna rotatorna osovina je sada slobodna da luta i nekontrolisano klizi preko jedne sire površine zgloba više nego što je to normalno.

Anteriomedijalna rotatorna nestabilnostU kliničkoj manifestaciji ove rotatorne nestabilnosti medijalni tibijani plato se rotira jako unapred.

Postoji medijalno otvaranje zglobne capsule. Povređene structure koje uslovljavaju nestabilnost jesu posteromedijalni ugao, LCM i LCA.

Posteromedijalne rotatorne nestabilnostiVeoma su retke nestabilnosti ove vrste. Uslovljava ih u najvećoj meri prisustvo intersticijalnog rascepa

zadnje ukrštene veze, u tom slučaju osovina zgloba se pomera na lateralnu periferiju zgloba i tibijalni plato se rotira poseromedijalno. Udružene povređene strukutre i posteriomedijalni ugao i LCM, retko LCA.

Anteriolateralne rotatorne nestabilnosti

5

Povreda nastaje u poziciji kolena: varus, fleksija, unutrašnja rotacija. U pitanju je rotatorna nestabilnost u koje lateralni plato tibije kliže jako napred. Zglobni proctor se otvara sa spoljašnje strane. Povređene structure su lateralni tibio-femoralni ligament, LCA kao i posterolateralni ugao.

Posterolateralne rotatorne nestabilnostiZadnja lateralna nestabilnost ukazuje rotaciju platoa tibije unazad u znatnom patološkom obimu.

Postoji pateralno otvaranje zglobnog prostora. Povređene strukture su posterolateralni ugao, LCL, LCP.

Kombinovane nestabilnosti kolena U ovu grupu spadaju kombinacije opisanih nestabilnosti, dve ili više udruženih, koje se ispoljavaju

labavošću u više ravni.

4. POVREDE LIGAMENATA

4.1 Povreda medijalnog kolateralnog ligament (LCM)

Od svih ligamenata kolena najčešće su povrede LCM-a. Ligamenti kolena su najizloženiji povredama kod sportista, koji tokom treninga i takmičenja izvode prekomerne i brze pokrete kolena, pod opterećenjem (fudbaleri, ragbisti, rukometaši, košarkaši, atletičari, teniseri). Na ligamente deluje težina tela, jer je u trenutku povrede oslonac samo na jednoj nozi. Kada nagli prekomeran pokret predje granicu mehaničke rezistencije ligamenata dolazi do njihove povrede, posebno ako nisu zaštićeni odgovarajućom mišićnom kontrakcijom. Najčešći mehanizam povrede LCM je spoljašnja rotacija i abdukcija potkolenice, a unutrašnja rotacija natkolenice, kada je stopalo fiksirano, a telo oslonjeno na nogu s kolenom u fleksiji. Najčešće mesto povrede je pripoj ligamenta na femuru (65%).

Kao i kod svih ligamenata povrede se dele na tri stepena:I stepenje istegnut ligament sa razmaknutim kolagenim vlaknima, od kojih je mali broj prekinut, a

integritet ligamenta očuvan, II stepen je delimičan prekid ligamena, III stepen je potpun prekid.Simptomi povrede zavise od stepena oštećenja ligamenta. Kod I stepena javlja se bol pri istezanju, otok

i retko hematom. Pokreti kolena su slobodni, nekada bolni. Hod nije ometen. Postoji i bol na palpaciju mesta povrede. Kod II stepena pacijent oseti da je nešto puklo, javljaju se bolovi, otok i hematom. Pokreti su slobodni, bolni u krajnjim amplitudama. Hod je moguć ali je nestabilan i bolan, dok kod III stepena svi navedeni simptomi su znatno izraženiji, zglob se pasivno potpuno otvara i u njemu se javlja hematom, jer je najčešće povređenja i kapsula. Hod je bolan s hramanjem. Ako je povreda kombinovana s povredom drugog ligamenta ili meniskusa onda je i simpotatologija kombinovana. Izolovana povreda LCM-a je, najčešće, posledica dejstva direktne sile na lateralnu stranu kolena što izaziva preterani valgus.

6

LCM se najčešće kida na femoralnom pripoju ili na sredini, a ređe kao avulzija na tibiji. Povreda može da izazove lokalni edem, a medijalni epikondil femura može da bude više istaknut. Za povredu LCM nije tipičan intraartikularni izliv, a ako se javi onda upozorava na eventualnu intraartikularnu povredu, manji prelom, povredu meniskusa ili ukrštenog ligamenta.

Bez obzira na težinu povrede lečenje i osposobljavanje izolovane povrede LCM je neoperativno. Čak i bez imobilizacije ili operacije, dobro planiranim i primenjenim fizikalnim lečenjem izbegava se restrikcija pokreta i postižu bolji rezultati. Potpora se primenjuje jedino posle povrede III i eventualno II stepena, u vidu lake zglobljene kolene ortoze ojačane bočno, da se do zarastanja spreči valgus kolena, a obezbedi pokretljivost. Nosi se tri do četiri nedelje. Ako se desi zdrzžena povreda LCM i LCA postoji indikacija za hirurške rekonstrukcije LCA, jer tada LCM lakše zarasta, a ako je pored LCM povređen i LCP indikovana je hirurška rekonstrukcija oba ligamenta.

Zarastanje povreda ligamenata kolena prolazi kroz tri faze: akutna, subakutna i hronična.

Akutna faza traje od momenta povrede do 72 sata. Povređenji krvni sudovi se koagulišu, da bi smanjili i zaustavili krvarenje i gubitak tečnosti na mestu povrede. Zatim nastaje vazodiletacija, povećava se propustljivost kapilara i prelaskom tečnosti iz krvi u tkivo nastaje edem. Kao izraz kombinovanog dejstva humoralnih i celularnih faktora ispoljavaju se znaci traumatskog zapaljenja: bol, otok, crvenilo i povišena lokalna temperature. U ovoj fazi terapeut primenjuje drenžu i leda na mestu povrede kao i elevaciju noge kako bi se smanjio edem i bol. Treba primeniti nesteroidne analgetičke medikamente. Elektrostimulacijom kvadricepsa se aktivira mišićna pumpa i još više smanjuje edem. Odmah se počinje sa redovnim izometričnim vežbama kvadricepsa i drugih fleksora potkolenice. Pasivni potpomognuti i aktivni pokreti su dozvoljeni ali bez forsiranja i ispof granice bola. U ovoj fazi se može primeniti i TENS.

Subakutna faza počinje posle akutne i traje do šest nedelja. Stvara se neelastičan, čvrst ožiljak koji se ne može istezati i nastaje kontraktura. Remodeliranje kolagena pomažu blaga transverzalna frikcija a aktivni pokreti kolena. Doziranje pokreta je postepeno, u skladu sa zarastanjem. Tako se stimulira zarastanje normalnom arhitektonikom vezivnog tkiva, što je osnovni uslov prevencije kontrakture.ako su pokreti ograničeni treba primeniti manuelnu mobilizaciju patele. Nekada je indikovana i povremena primena trakcije, ali ne posle povrede LCA. Sve tehnike u subakutnoj fazi primenjuju se kontrolisanim, submaksimalnim dozamaizometričke kontrakcije kvadricepsa i fleksora potkolenice se izvode u više pozicija. Primenjuju se i metode fizikalne terapije: krio, tople vlažne obloge, hidro i elektro terapije. Veoma je poželjno vežbati fleksiju i ekstenziju kolena, hod i plivanje u bazenu.

Hronična faza počinje posle subakutne faze ili kod lakših slučajeva ranije. To je period rekonstrukcije arhitektonike zaraslog tkiva ligamenta, koje stiče otpornost i funkcionalnu sposobnost. Vežbe se postepeno sve više doziraju, kako bi se postigla normalna stabilnost, elastičnost, snaga, izdržljivost i koordinacija pokreta fleksije i ekstenzije kolena. Primenjuju se tehnike opterećenja tegovima, gumenom trakom, mehaničkim aparatima, PNF, pliometrične vežbe. O vremenu povratka na normalnu dnevnu i profesionalnu aktivnost povređenog odlučuje se na osnovu procene krajnjeg stepena funkcionalnog osposobljavanja.

7

4.2 Povreda lateralnog kolateralnog ligamenta (LCL)

LCL se znatno ređe povređuje od LCM. To je takodje sportska povreda. Može nastati i izolovano i zajedno s povredom meniskusa ili ukrstenih ligamenata.

Simptomi. Simptomi koji se javljaju su: bolovi u predelu ligamenta sa spoljašnje strane kolena, lak otok, bol na palpaciju i istezanje ligamenta kao i pozitivan test otvaranja zgloba sa spoljašnje strane. Sila koja deluje može izazvati istezanje i povredu peronealnog nerva i izazvati parezu ili privremenu paralizu.

Lečenje.Prekid lateralnog ligamenta teže zarasta. Stoga se samo povrede I i II stepena leče kao i povrede LCM. Hirurški se leče prekidi III stepena, a indikacija za

operaciju je posterolateralna nestabilnost i pozitivan varus test. Ligament se rekonstruiše latero-lateralnim šavom ili reinsercijom pripoja. Posebno se repariraju površni i duboki sloj ligamenta. Lateralni ligament se može ojačati prišivanjem dela tetive m.biceps femoris-a ili pomeranjem njegove insercije napred. Funkcionalno osposobljavanje posle operacije sledi iste principe kao i pri povredi LCM lečenih neoperativno. Koleno se posle operacije može imobilisati gips ortozom kratko (7-10 dana), ali je laka zglobljena kolena ortoza dovoljna spoljašnja potpora za 4-6 nedelja, ili do zarastanja ligamenta. Delimičan oslonac do tolerancije

8

počinje s ortozom blokiranom u punoj ekstenziji. Vežbe van ortoze su dozvoljene najpre u obimu od 0°-90°. Zatim se svi parametric progresivno povećavaju do postizanja punog obima pokreta i oslonca. Sledi duži period vežbi snage otvorenog kinetičkog lanca, a zatim zatvorenog kinetičkog lanca, kordinacije pokreta, PNF i pliometrične vežbe. Pri vežbama i hodu treba kontrolisati da koleno ne ide u varus. Od fizikalnih terapija najčešće se koristi termo, eletrko, sonoterapija, kao i laser i tnes. Osposobljavanje je završeno kad se postigne pun obim pokreta, snage, izdržljivosti i koordinacije.

4.3 Povreda prednjeg ukrštenog ligamenta kolena (LCA)

LCA je osnovna veza koja blokira pomeranje tibije napred, u kolenom zglobu, a sekundarno sprečava varus, valgus i veću rotaciju tibije u oba pravca. Izdržava 20% opterećenja pri padu iz stojećeg stava. Pri ubrzavanju i usporavanju trčanja opterećen je više od četiri puta nego pri hodu. Povrede ukrštenih ligamenata su, kao i kod kolateralnih, pretežno sportske. Povrede LCA su znatno češće od povreda LCP. Izaziva ih kombinacija sile koja deluje prema valgusu i spoljašnjoj rotaciji, dok je stopalo fiksirano na tlu. Povrede mogu izazvati i sile koje deluju u pravcu unutrašnje rotacije i hiperekstenzijie femura, ređe povreda može nastati i direktnim dejstvom i sile sa zadnje strane na savijeno koleno. Povreda je učestalija kod žena sportista zbog manje mišićne snage, veće labavosti ligamenata, većeg obima pokreta i tendencije ka rekurvatumu.

Simptomi.Pacijent može da oseti kako je nešto puklo. Odmah se javlja otok kolena, bol je lociran posterelateralno,

koleno je nestabilno i povređeni ne može da nastavi aktivnost. Izliv uskoro napinje kapsulu i može da blokira pokret. Druge prepreke kolena nema i kada se izliv evakuiše pokreti se oslobađaju.

Povrede LCA se rauvrstavaju u tri stepena: I stepen – sila koja je izazvala povredu je slabija i delovala je kraće. Dolazi do distenzije večeg broja vlakana i kidanja manjeg broja. II stepen – jača sila je duže delovala.

9

Kida se veći broj vlakana, ligamentnije prekinut, ali nema prvobitnu čvrstinu. Bolovi i otok su jače izraženi. III stepen – je najteži stepen povrede ligamenta koji se pod dejstvom sile većeg intenziteta potpuno prekida. Povredu prate jaki bolovi i izliv krvi u zglobu s velikim otokom. Postoji potpuna funkcionalna nemoć.

Lečenje.Lečenje povrede oba ukrštena ligamenta je prevashodno hirurško, budući da oni teže zarastaju od kolateralnih ligamenata. Neoperativno se mogu lečiti samo povrede I i II stepena kod nesportista. Neoperativno lečenje kod sportista ne mogu se dovoljno funkcionalno osposobiti za trening i takmičenja. Izliv se evakuiše punkcijom, ukoliko postoji. Za obezbeđenje procesa zarastanja koristi se kratka zglobljena kolena ortoza, u početku blokirana u ekstenziji, a kasnije u povećanoj amplitude fleksije i ekstenzije. Od fizikalnih terapija u programu su krioterapija i elektroterapija (TENS), izometričke vežbe mišića, blago dozirane potpomognute i aktivne vežbe kolena. Može se koristiti analgetička medikamentozna terapija. Pri hodu koleno treba da bu zaštićeno, najpre delimičnim osloncem do tolerancije, a pri vežbama amplitudom pokreta od 40-90° fleksije. Pri izvođenju programa pokreti patele ne smeju biti bolni i s krepitacijama. Ako se to dogodi, opterećenje se mora privremeno prekinuti ili smanjiti. Posle dve nedelje doziranje vežbi se povećava i počinju vežbe sa blagim progresivnim otporom. Između četvrte i šeste nedelje povećava se obim pokreta i otpor, kao i trajanje hoda. Posle dva meseca koleno je i dalje zaštićeno ortozom, ali se mogu primeniti sve metode povećanja snage i izdržljivosti kolena. S trčanjem može da se počne posle tri meseca, kada je moguć povratak na normalne aktivnosti. Povratak sportiste na trening i takmičenje treba očekivati između četvrtog i šestog meseca. Hirurško lečenje je metoda izbora za sve povrede II i III stepena, naročito kod sportista. Zbog težeg zarastanja ukrštenih ligamenata mali su izgledi za reparaciju direktnim šavom. Stoga se, u savremenom hirurškom lečenju, primenjuje plastična rekonstrukcija LCA, najčešće vaskularnim kalemom patelarne tetive s gornjim i donjim komadom kosti s njenih insercija. Kalem se sastoji od šnita tetive zajedno sa komadom kosti na svakom kraju. Uzima se iz srednjeg dela tetive i njenih pripoja. Rekonstrukcija je, posle zarastanja, revaskularizacije i jačanja tkiva kalema veoma solidna i dobro zamenjuje prekinut ligament. Kao supstitucija prekinutog ligamenta koriste se tetive m.semitendinosus-a i gracilis-a, kao i tetiva kvadricepsa koje se udvostruče, provuku kroz koštani kanal i fiksiraju na proksimalnom i distalnom kraju kanala.

4.4 Povreda zadnjeg ukrštenog ligamenta (LCP)

Povrede LCP se ređe događaju nego povrede LCA. Mehanizam povrede je ili dejstvo sile na proksimalnu tibiju ili pad na koleno sa stopalom u plantarnoj fleksiji ili pri hiperfleksiji kolena a najčešće u saobraćajnim nesrećama.

Simptomi. Simptomi su minimalni otok i bol sa uadnje strane kolena. Povređeni može da hoda sa različitim stepenom nestabilnosti u kolenu. Izliv nije obilan i u prva 24h kapsula nije zategnuta. Tibija nije subluksirana pozadi tako da se gubi normalan reljef patelarne tetive i tibijalnog platoa. Povrede se razvrstavaju na I, II i III stepen. Prvi stepen – tibija je u fleksiji od 90° ispred kondila femura. Drugi stepen – tibija je u istoj ravni s kondilima i treci stepen – tibija je iza njih.

Lečenje. Neoperativno lečenje se primenjuje kod povreda I i II stepena. Sastoji se od intenzivnog fizikalnog lečenja i osposobljavanje. Cilj lečenja je da se suzbiju inflamacija, otok i bol kao i slabost kvadricepsa koja se javlja brzo po povredi. Primenjuje se zglobna kolena ortoza s ograničenjem amplitudom 0-60° i dozvoljava hod sa štakama do tolerancije. Zapaljenje i otok se smanjuju krioterapijom i primenom analgetika. Odmah se počinje sa izometričnim vežbama i ES kvadricepsa. Postepeno se povećava obim pokreta pasivnim, potpomognutim a kasnije i aktivnim vežbama. Posle dve do tri nedelje kada se normalizuju obim pokreta i kontrola kvadricepsa, program postaje intenzivniji, počinje se sa dinamičkim vežbama. Posle pet do šest nedelja program se nastavlja s povećanjem razdaljine koja se prelazi hodom bez štaka i uz i niz stepenice, vežbe u bazenu s postepenim opterećenjem, pliometrične i PNF vežbe.

10

Posle 8-12 bedelja počinje se s trganjem, doziranjem snage izodinamičkim i izokinetičkim vežbama. Po okončanju programa sportisti se vraćaju na sportski trening. Hirurško lečenje je individualno za povrede III stepena, kada je potpuno prekinut ligament. Hirurška tehnika je slična kao i kod LCA.

11

ZAKLJUČAK

Povreda ligamenta kolena je, u poslednje vreme kod sportista, u porastu. U sportskoj literaturi odomaćio se termin sportsko koleno. Sveže povrede ligamentarnog aparata kolena u suštini predstavljaju teške distorzije kolena, koje ako se neadekvatno leče vremenom izazivaju teška oštećenja kinematike kolena Prema Bousqet-u pod teškom distorzijom kolena podrazumeva se: izolovana povreda LCA; izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg ugla ili popliteusa, izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg ugla sa dezinsercijom meniskusa i najmanje dve ili više povrede kapsulo ligamentarnog aparata kolena.

LITERATURA

12

1. Dr. Žarko Nikolić, ,,Povrede ekstremiteta, lečenje I medicinska rehabilitacija”, Beograd 2009

2. Dr. Marjan S. Bošković, ,,Anatomija čoveka”, Beograd 20033. Slobodan Apostolski, ,,Povrede u sportu”, Beograd 19934. http://edukacija.akademijazakme.edu.rs/5. http://www.stetoskop.info/

13